KNÆET

Transkript

1 KNÆET Menisklæsion Menisker beskadiges især ved rotationstraumer. Baghornet af mediale menisk rammes hyppigst. Klinik: Hyppigt intermitterende aflåsninger og ansamlinger, smerter ved belastning eller smertejag i bestemte stillinger. Positive menisktest: Smerter ved tryk på ledlinien, ved max fleksion /ekstension, og ved rotation i forskellige grader af fleksion, McMurray s test, Appley s test. Diff.diagnose: mus, arthrose, ligamentskade. Ved gentagne aflåsninger/ansamling subakut vurdering af ortopædkirurg mhp evt. sutur.. Ellers må knæet aflastes i 2-3 mdr med undgåelse af især belastning af knæet i fleksion og rotation. Hvis menisken ikke heler af sig selv herved, må patienten vurderes af reumatolog eller ortopæd kirurg mhp evt arthroskopi. Ligamentskader De mediale og laterale kollaterale ledbånd stabiliserer knæet på henholdsvis yderside og inderside. Korsbåndene stabiliserer knæets rotation-glide bevægelse i sagittal retning. Skader på ledbåndene giver varierende grader af instabilitet (1-3) Grad 1 distorsion: ømhed over ledbåndet, men ingen løshed Grad 2 distorsion: ømhed og let løshed med fast stop Grad 3 distorsion: ømhed og udtalt løshed uden stop. Svarende til total ruptur. Klinik: pt. klager over smerter og instabilitets følelse, evt. med svigt af benet (giving way). Objektivt testes for ømhed, sideløshed, og løshed af korsbåndene (skuffeløshed på 90 gr flekteret knæ, Lachmann test på 20 gr flekteret knæ, Pivot shift) Diff.diagnose: meniskskader, pes anserinus tendinit, tractus iliotibilais friktionssyndrom, arthrose, mus. De første døgn: RICE (Ro, Is (afkøling), Compression, Elevation) - Skader på mediale collaterale ligament (MCL læsion) Fra 3.dagen: Hurtig mobilisering Stabiliserende træning evt via fysioterapeut. Hvis knæet er løst bør man stabilisere med tape eller en bandage de første 1-3 mdr ifm belastninger hvor man risikerer yderligere stress og evt ødelæggelse af MCL. Grad 3 forstuvninger (dvs totale rupturer) bør vurderes af ortopæd kirurg. - Skader på laterale collaterale ligament (LCL læsion) Er altid alvorligt og bør straks visiteres til ortopædkirurg mhp evt operation. - Skader på forreste korsbånd (ACL læsion) Stabiliserende knætræning via fysioterapeut i 3 mndr. Er der fortsat instabilitetssymptomer med svigt af knæet (giving way) bør pt vurderes af ortopædkirurg mhp evt rekonstruktion. Arthrose Arthrose er en degeneration af den hyaline ledbrusk, som gradvis udvikles med alderen. Infektion, inflammation, traumer mod brusken og uhensigtsmæssige belastninger på instabile led disponerer eller fremskynder arthrose udviklingen.

2 Klinik: Patienten klager over primært belastningssmerter, smertetriade, senere kan der også være generende hvilesmerter. Ind imellem ses aflåsninger og ansamlinger i leddet. Arthrosetegn: Crepitus ved knæbevægelse. Smerter ved tryk direkte på brusken. Evt indskrænket bevægelighed, Evt ansamling Diff.diagnose: arthritis, meniskskade, mus Bruskvæv bliver kun ernæret gennem bevægelse. Det er derfor vigtigt at udføre daglige bevægeøvelser, men uden den store belastning. Således er svømning og cykling godt, men løb og gymnastik med hop skidt. Patienten instrueres i stabiliserende knæøvelser, udspændig af stramme muskler: i reglen adduktorer og hasemuskler. Glukosamin, chondroitin har begge dokumenteret effekt med ca 20% smertereduktion på patientens smerteoplevelse. Nye studier har vist en betydelig additiv effekt, idet indtagelse af begge stoffer samtidig har lige så stor effekt som NSAID behandling på moderat til svær slidgigt. Ingefær og hyben bruges også tit, men har begrænset dokumentation for effekt. Hyaluronsyre injektioner Akupunktur NSAID ved ansamling Analgetika Ved ansamling: Udtømmelse og dernæst injektion af steroid (højst 3 gange om året). Ved væsentlig indskrænket funktion og/eller hvilesmerter kan operation overvejes: Aflastende osteotomi, hemialloplastik, total alloplastik. Arthritis Arthritis er en inflammation i synovia med væskeansamling i leddet. Dette kan udløses af arthrose, infektion, traumer eller af generel inflammatorisk sygdom Klinik: feber, ansamling i leddet, patella anslag, fortykket synovia. Blodprøver: mindst Hgb, Leuk + Diff, SR, CRP, Ledpunktur: sendes til mikroskopi (krystaller) og dyrkning. Diff.diagnose: arthrose, meniskskade, ligamentskade, mus Behandlingsstartegi: Ved mistanke om inflammatorisk reumatisk sygdom bør patienten henvises til reumatolog til relevant undersøgelse og behandling. Ved mistanke om infektion skal patienten akut indlægges på ortopæd kirurgisk afdeling. Patello-femorale smerter De diffuse smerter omkring knæskallen tilskrives forøget tryk og træk, som kan skyldes en eller flere faktorer: overbelastning (under knæfleksion) malalignment (dårlig styring af patella) dårlig brusk (chondromalacia, arthrose) Klinik: smerter diffust omkring knæskallen, smerter eller stivhedsfornemmelse efter længere tids stillesidden (movie sign, teatersyndrom), smerter ved knæfleskionsbelastninger. Smerter ved direkte tryk på patella brusken, smerter ved kompression af patella brusk mod femur. Diff.diagnose: arthrose, meniskskade, mus Overbelastning må søges begrænset. Især hop og spring eller langvarig knæflekteret belastning.

3 Træning med kontrollerede øvelser er dog vigtig for at stimulere brusken. Patella styrende træning. Patella mobilisering, hvor et evt for stramt lateralt kapsel apparat udspændes via fysioterapeut. Patella styrende tape. Hvis effekt heraf kan patella styrende knæbandage anbefales. Sidste udvej er henvisning til ortopæd kirurg mhp evt lateral release Tractus iliotibialis friktionssyndrom Tilstanden kaldes langdistanceløberknæ, da årsagen oftest er gentagne næfleksioner/ekstensioner under belastning, hvorunder tractus iliotibialis gnider henover laterale femur epicondyl. Dette medfører en knogleirritation. Klinik: smerter på knæets yderside ifm belastninger især langdistanceløb. I reglen er der ingen smerter i hvile, men ved en given distance opstår smerterne som hurtigt forværres og umuliggør videre løb. Ofte kan man i klinikken ikke udløse smerterne, men de sidder hvor tractus glider hen over femur kondylen. Diff.diagnose: lateral menisk skade, arthrose, lateral ligamentskade. Årsagen til overbelastningen skal begrænses Tractus skal udspændes. Dette kan evt superviseres og suppleres af bløddelsbehandling af fysioterapeut NSAID gel kan forsøges for at begrænse inflammationen. NSAID tabl kan forsøges 1-2 uger Cortison injektion profundt for tractus Ved manglende succes bør pt vurderes af reumatolog mhp korrektion af evt disponerende malalignment (forkert bevægemønster) Sidste udvej henvisning til ortopæd kirurg med spaltning af tractus. Pes anserinus syndrom De distale sener fra musklerne sartorius, gracilis og semitendinosus sammenvæves og danner en flad vifteformet insertionssene (pes anserinus). De er vigtige for stabiliteten af knæet. Belastninger på ujævnt underlag eller belastninger med mange retningsskift kan medføre overbelastning. Klinik: Smerter på knæets inderside. Ofte både hvile og belastningssmerter. Smerterne kan i reglen udløses ved direkte tryk og/eller ved resisteret indadrotation af underben. Diff.diagnose: Medial meniskskade, medial ligamentskade, arthrose. Årsagen til overbelastningen skal begrænses. Musklerne skal udspændes. Dette kan evt superviseres og suppleres af bløddelsbehandling af fysioterapeut NSAID gel kan forsøges for at begrænse inflammationen. NSAID tabl kan forsøges 1-2 uger Cortison injektion profundt for pes anserinus Ved arthrose er tilstanden ofte recidiverende. Ved manglende succes bør pt vurderes af reumatolog mhp korrektion af evt disponerende malalignment (forkert bevægemønster) Lig.patellae tendinitis

4 Hele quadriceps apparatet fungerer primært som stødabsorber ved landinger. Ved uvant mange og/eller hårde landinger kan der opstå en tendinit, som derfor kaldes springer knæ. Tendiniten er oftest placeret ved lig patellae hæftet på patella, men ses også proksimalt på patella og ved hæftet på tuberositas tibiae. Klinik: Belastningssmerter ved knæfleksionsarbejde, løb, hop og spring. Ømhed svt afficerede sene. Diff.diagnose: Patello femoral smertesyndrom, bursitis på knæets forside. Årsagen til overbelastningen skal begrænses. Patienten instrueres i selvudspænding Patienten instrueres i gradvis optræning af vævets styrke. Dette kan evt superviseres og suppleres af bløddelsbehandling af fysioterapeut NSAID gel kan forsøges for at begrænse inflammationen. NSAID tabl kan forsøges 1-2 uger Cortison injektion profundt for seneaffektionen Ved manglende succes bør pt vurderes af reumatolog mhp korrektion af evt disponerende malalignment (forkert bevægemønster) Sidste udvej er ortopæd kirurgi med excission af arvæv og /eller sene længde incision. Bursitis Slimsække indskydes hvor der foregår friktion eller tryk, for derigennem at begrænse risikoen for skader. Men slimsækkene kan ved overbelastning også blive inflammerede. Slimsækkene foran knæet bliver i reglen inflammerede ved direkte tryk eller stød. Klinik: Lokaliserede smerter og evt synlig eller palpabel hævelse. Smerter udløses ved direkte tryk. Diff.diagnose: Lig. patellae tendinitis, patello femoral smertesyndrom. Årsagen til overbelastningen skal begrænses (knæpuder bør anvendes ved knæliggende arbejde) NSAID kan overvejes. Oftest er der momentan effekt af steroid injektion i bursaen. Ved manglende succes kan bursaen fjernes via ortopæd kirurg.

5 Patella anslag Test for Ledansamling Patienten i rygleje. Patienten ligger afslappet med strakt knæ. Hvis patella konturene er væk og der er hævelse over patella er der tydelig ansamling i knæleddet. Lettere ansamling i knæleddet testes ved at samle væsken under patella ved med den ene hånd med gaffelgreb at presse evt væske i bursa supra patellaris distalt og med den anden hånd med finger 1 og 3 på hver sin side af lig. patella at presse proksimalt og med pegefingeren på samme hånd at skubbe patella ind mod femur Hvis der er væske i knæleddet vil patella flyde ovenpå en sø af væske og herved presses ind mod femur med et anslag. Menisktest: Ledliniesmerter Patienten i rygleje. Den mest sensitive test for meniskskade er ledliniesmerter. Med 90 gr flekteret knæ palperes ledlinien blidt Ledlinien findes ud for den distale patella pol. Menisken kan blottes ved at rotere tibia plateauet lidt frem henholdsvis lateralt og medialt.

6 Smerter ved max ekstension og/eller max fleksion Patienten i rygleje Patientens knæ strækkes og flekteres passivt. Ved meniskskade kan der udløses smerter i max ekstension og/eller max fleksion. Smerter ved forskellige grader af fleksion med samtidig rotation. I forskellige grader af fleksion foretages rotation af knæet ved at dreje foden udad og indad. Udløser dette smerter er det tegn på meniskskade McMurrays test Patienten i rygleje fra maksimal flekteret stilling foretages en rolig ekstension under samtidig valgisering af knæet og henholdsvis indad/udad rotation af underbenet. Derefter foretages fra maksimal flekteret stilling en rolig ekstension under samtidig varisering af knæet og henholdsvis indad/udad rotation af underbenet. Hvis der herved fremkommer smerter og evt et klik er testen positiv. Apleys test Patienten ligger i bugleje. Undersøgeren placerer patientens fod i sin armhule. Undersøgeren lægger sin vægt over på patientens fod hvorved knæleddet og meniskene komprimeres. I denne stilling kan man så rotere knæet blidt både indad og udad. Testen kan gentages i flere fleksionsgrader.

7 Lachmann skuffeløshed Pt. s stilling: rygleje Udføres på ca 15 grader flekteret knæ. På billedet bruger undersøgeren ve. hånd til at trække crus i retning bagfra-fortil. Højre hånd er placeret over knæet og yder modhold. Skuffeløshed Pt. s stilling: rygleje Pt. s knæ flekteres 90 grader. Undersøgeren sidder på pt s fod. Der udføres et fast træk i sagittal retning, først fortil, derefter bagtil. NB: pt. skal være afslappet! Pivot shift Pt. s stilling: rygleje På billedet holder undersøgeren patientens ve. ankel i ve. aksil. Ve. underarm understøtter pt. s underben, og griber om hø. underarm. Knæet valgiseres, samtidig med at hø. hånd presser tibia i indadrotation. Forsigtigt flekteres og ekstenderes knæet. Ved total læsion af forreste korsbånd vil laterale tibiakondyl subluksere når crus indadroteres. Den sublukserede tibiakondyl fanges af tractus iliotibialis. Spændingen i denne struktur øges i takt med at knæet flekteres, og når spændingen er stor nok glider tibia på plads under et ryk (shift)

8 Sideløshed Pt. s stilling: rygleje Undersøgeren holder knæet ca. 20 grader flekteret, og holder pt. s ankel stabilt i axillen. Knæet valgiseres (undersøgelse for læsion af mediale kollaterale ligament) og variseres (undersøgelse for læsion af laterale kollaterale ligament). Smerter uden løshed er grad 1 distorsion. Løshed ved 20 gr fleksion: grad 2 Løshed ved strakt knæ: grad 3 distorsion, som er total ruptur = henvisning til ortopæd kirurg.

9 BEHANDLING AF KNÆ. Ledpunktur ved ansamling Patienten ligger i rygleje. Det kan være svært for patienten at ligge afslappet, hvis ikke man placerer en pude under knæhasen. Patella udpalperes og 1 cm posteriort for patellas underste del midt på patella foretages indstikket sigtende op mod patellas proksimale pol. Efter punkturen aspireres væsken, og efterfølgende injiceres evt steroid. Ledpunktur uden ansamling (til injektion) Patienten sidder på briksen med underbenene hængende frit. Lig patella udpalperes. Femur kondylen og tibiakondylen udpalperes. Ca. 1 cm proksimalt for tibiakondylen foretages indstik lige lateralt for lig patella i et plan parallelt med tibia plateauet. Der kan aspireres lidt væske ved dette indstik, men i reglen er der for mange synovialis folder, og indstikket egner sig derfor bedst til injektion (eks af Hyaleronsyre).

10 Jumpers knee, blokade Som supplement til aktiv aflastning af lig.patellae. Pt. s stilling: rygliggende Indstik lateralt og profundt for lig. Patellae. 1 ml lidokain, 1 ml steroid Runners knee, blokade Som supplement til aktiv aflastning af tractus iliotibialis friktionssyndrom. Pt. s stilling: liggende på siden Indstik posteriort og profundt for tractus iliotibialis. 1 ml lidokain, 1 ml steroid Pes anserinus, blokade Som supplement til aktiv aflastning af pes anserinus. Pt. s stilling: liggende på siden Indstik posteriort og profundt for pes anserinus. 1 ml lidokain, 1 ml steroid