Effekt af bracebandagering hos patienter med scapula alata Bachelorprojekt i fysioterapi Navne: Mette Bielefeldt Larsen (141084) Gitte Toustrup Hansen (141383) Carina Guldbrand Jensen (141367) Jakob Nyborg Sørensen (120415) Hold: FH80 Afleveringsdato: 9/1-2014 VIA University College Holstebro Vejledere: Karen Frederiksen Camilla Lundquist Anslag: 83.593 Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro. Den er udtryk for forfatterens egne synspunkter, der ikke nødvendigvis falder sammen med Fysioterapeutuddannelsens. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatterens tilladelse.
Indhold 1. Abstract - Dansk... 3 2. Abstract - English... 5 3. Problembaggrund... 7 4. Problemformulering... 10 5. Begrebsafklaringer... 10 5.1 Scapula alata... 10 5.2 Bracebandagering... 11 5.3 Skulderfunktion (stipulativ definition)... 11 5.4 Scapulas bevægeretninger... 11 6. Projektets design og videnskabsteoretiske grundlag... 13 7. Teori... 14 7.1 N. Thoracicus longus og nervebeskadigelse... 14 7.2 M. serratus anterior... 15 7.3 Scapulas optimale hvilestilling... 16 7.4 Den scapulohumerale rytme... 16 7.5 Scapulas hvilestilling og den scapulohumerale rytme ved scapula alata... 17 7.6 Kendall og Janda... 17 7.7 Muskellængde... 19 8. Metode... 20 8.1 Testmetode... 20 8.1.1 Måling af her-og-nu effekt... 21 8.1.2 Måling af effekt over tid... 22 8.2 Constant Shoulder Score... 24 8.3 Forberedelse til test... 25 8.4 Litteratursøgning... 27 9. Resultater... 29 1
9.1 Demografiske data... 30 9.2 Her-og-nu målinger... 31 9.3 Målinger over tid... 32 10. Diskussion... 35 10.1 Her-og-nu effekt... 36 10.2 Bracens effekt over tid... 39 10.2.1 Perioden uden brace... 39 10.2.2 Perioden med brace... 40 10.2.3 Den objektive del af Constant Shoulder Score vs. den subjektive del... 41 10.2.4 Anvendelse af bracen... 42 10.3 Metodekritik... 42 10.3.1 Overvejelser i forhold til brug af Constant Shoulder Score... 42 10.3.2 Øvrige overvejelser i forhold til metoden... 46 10.4 Sammenligning med andres resultater... 48 11. Konklusion... 50 12. Perspektivering... 51 13. Litteratur... 53 Bilag I Antal scapula alata patienter på landsplan... 57 Bilag II Kiblers manøvre... 58 Bilag III Patientinformation - Generelle oplysninger... 59 Bilag IV Tidsregistrering - brug af brace... 62 Bilag V Constant Shoulder Score... 64 Bilag VI CAT skabelon... 66 Bilag VII Ansvarsfordeling... 82 2
1. Abstract - Dansk Titel: Effekt af bracebandagering hos patienter med scapula alata. Forfattere: Mette Bielefeldt Larsen, Gitte Toustrup Hansen, Carina Guldbrand Jensen og Jakob Nyborg Sørensen. Vejledere: Karen Frederiksen og Camilla Lundquist. Baggrund: Scapula alata er en tilstand med nedsat/ophævet funktion af n. thoracicus longus, og er en længerevarende og invaliderende lidelse. Lidelsen er karakteriseret ved en fejlstilling af scapula, som medfører nedsat skulderfunktion. På Regionshospitalet Viborg har man udviklet en brace, der har til formål at holde scapula i sin rette stilling under hvile samt bevægelse. Selvom bracebandageringen er blevet brugt i flere år, er effekten ikke tilstrækkeligt undersøgt. Formål: Projektet undersøger, hvilken effekt bracebandagering har på skulderfunktionen hos patienter med scapula alata forårsaget af nedsat eller ophævet funktion af n. thoracicus longus. Metode: Til effektmåling benyttes Constant Shoulder Score. Der er inkluderet 12 patienter til en her-og-nu måling, som testes både med og uden brace. 8 af disse patienter fortsætter til målinger over tid, som kun udføres uden brace. Målingerne over tid foretages ved projektets start, efter to uger, hvor patienterne ikke har anvendt bracen, samt efter to uger, hvor patienterne har anvendt bracen under aktivitet. Resultater: I forhold til her-og-nu effekten var patienternes skulderfunktion imod forventning en anelse bedre uden brace kontra med brace. Som forventet viste resultaterne for målingerne over tid, at patienternes skulderfunktion blev forværret i perioden uden brace og forbedret i perioden med brace. Fælles for resultaterne for bracens her-og-nu effekt og effekten over tid er dog, at udsvingene er meget små. Diskussion: Projektet har en række kritikpunkter i forhold til valg af metode. Det er muligt, man vil se et tydeligere resultat, hvis tidsperioden forlænges, 3
samt hvis patienterne inkluderes løbende, så de følges fra behandlingens start. Derudover kunne det være relevant at udvikle et mere sensitivt måleredskab til vurdering af bracens effekt. Konklusion: På baggrund af vores resultater er det ikke muligt at konkludere på bracens effekt. Det er dog relevant at udføre flere studier på området. Emneord: Scapula alata, m. serratus anterior, n. thoracicus longus, Constant Shoulder Score, bracebandagering, brace. 4
2. Abstract - English Title: The effect of brace treatment of patients with scapula alata. Authors: Mette Bielefeldt Larsen, Gitte Toustrup Hansen, Carina Guldbrand Jensen og Jakob Nyborg Sørensen. Supervisers: Karen Frederiksen and Camilla Lundquist. Background: Scapula alata is characterised by reduced/eliminated function of the long thoracic nerve, and is an invalidating and prolonged disorder. Scapula alata is characterised by malalignment of the scapula and reduces shoulder function. The hospital in Viborg has developed an orthotic device, which has the purpose of keeping scapula in its right position during rest and motion. The brace treatment has been used for several years but the effect has not been tested adequately. Purpose: To examine the effect of brace treatment on shoulder function in patients with scapula alata caused by reduced or eliminated function of the long thoracic nerve. Method: Constant Shoulder Score is used to measure outcome. 12 patients were included for an immediate measurement both with and without brace. 8 of the patients were tested over a period of time: when the project began, after 2 weeks where the patients did not use the brace, and after 2 weeks where the patients used the brace during activity. These tests were performed without brace. Results: Unexpectedly the results of the immediate measurement showed that the patients shoulder function was marginally better without the brace. As expected the results over time showed that the patients shoulder function was aggravated in the period without brace and improved in the period with brace. The deviations in all results are very small. Discussion: The project has numerous weaknesses as to choice of method. A clearer result might be obtained if patients were included continuously from the beginning of the treatment and if the time period was extended. It would be 5
beneficial to develop a more sensitive measurement tool for estimating the effectiveness of the brace. Conclusion: Based on our results it is not possible to conclude whether the brace has an effect. However we find it relevant to perform further studies on the subject. Keywords: Scapula alata, m. serratus anterior, long thoracic nerve, Constant Shoulder Score, brace, orthotic device. 6
3. Problembaggrund Scapula alata er defineret som en tilstand med nedsat eller ophævet funktion af n. thoracicus longus, hvilket medfører paralyse eller parese af m. serratus anterior (Blenstrup et al. 1999). Scapula alata kan også skyldes hel eller delvis nedsat funktion af n. accessorius eller n. dorsalis scapula, som innerverer henholdsvis m. trapezius og mm. rhomboideii. Dog tyder det på, at incidensen er størst, hvad angår paralyse eller parese af m. serratus anterior (Martin & Fish 2008). Desuden er det hovedsageligt patienter med påvirkning af m. serratus anterior, der behandles på Regionshospitalet Viborg. Derfor finder vi det mest relevant at beskæftige os med den type scapula alata, hvor m. serratus anterior er afficeret. Denne muskels primære opgave er at holde scapula ind til thorax og at bidrage til upward rotation af scapula under fleksion og abduktion af humerus (Bojsen- Møller 2009, side 177-178). Ved scapula alata formår m. serratus anterior ikke at udføre disse opgaver, hvilket rent klinisk viser sig ved, at scapula står downward roteret samt protraheret i hvile. Under fleksion og abduktion af humerus vinger margo medialis ud fra thorax (Blenstrup et al. 1999; Martin & Fish 2008). På grund af den nedsatte funktion af m. serratus anterior og scapulas ændrede hvilestilling påvirkes den scapulohumerale rytme, og bevægeligheden ses derfor ofte markant nedsat (Blenstrup et al. 1999). Desuden oplever patienterne nedsat styrke i den berørte skulder samt en ringere dagligdagsfunktion. Nogle patienter er også plagede af smerter i skulderen (Klebe et al. 2003). Dette kan blandt andet skyldes impingement på grund af scapulas uhensigtsmæssige stilling, som skaber mindre plads mellem humerus og acromion. Mange forskellige ætiologiske faktorer spiller ind i forhold til debuten af scapula alata, og der dukker hele tiden nye op, men fælles for dem alle er, at der er sket en form for påvirkning af n. thoracicus longus. Denne påvirkning kan blandt andet skyldes traume, muskeloverbelastning, iatrogene årsager, infektionssygdomme og idiopatiske årsager (Klebe et al. 2003; Vastamäki & Kauppila 1993; Martin & Fish 2008). 7
På landsplan er det ikke opgjort, hvor mange patienter, der rammes af scapula alata (Klebe et al. 2003). Fysioterapeuterne på Regionshospitalet Viborg anslår dog, at de behandler ca. 40 patienter årligt. Ved rundringning til de øvrige fire behandlingssteder i Danmark anslås det, at der årligt behandles ca. 133-143 scapula alata patienter i Danmark (bilag I, side 57). Det formodes dog, at langt flere har behov for behandling, da ikke alle tilfælde diagnosticeres på grund af manglende kendskab til tilstanden (Klebe 2003). Scapula alata har som regel en vis spontan remission inden for de første par år. Derfor har den tidligere holdning til behandling af scapula alata været at afvente spontan remission og eventuelt supplere med analgetika og fysioterapi. I nogle tilfælde vælger man også operation som en behandlingsmulighed (Klebe et al. 2003). På Regionshospitalet Viborg anvender man dog bracebandagering. Bracen blev udviklet på stedet i starten af 1990 erne, da fysioterapeuterne opdagede, at Kiblers manøvre (bilag II, side 58) øgede bevægeligheden i skulderen hos patienter med scapula alata. Samtidig gav patienterne udtryk for, at den manuelle stabilisering af scapula var en lettelse. På den baggrund opstod tanken om at udvikle en brace, der kunne erstatte fysioterapeuternes hænder. Bracens formål er at stabilisere og holde scapula ind til thorax for at genoprette dets normale hvilestilling og dermed sikre, at alle muskler omkring scapula står i en optimal længde. Formålet med at stabilisere scapula er at bedre vilkårene for bevægelighed i skulderen samt for udvikling af kraft (Aalkjær & Rejsenhus). Bracebandageringen anvendes i kombination med målrettet og individuel tilpasset fysioterapeutisk træning. Den fysioterapeutiske behandling består blandt andet af holdningskorrektion, udspænding samt stabilitets- og styrketræning af relevante muskler. Et gennemsnitligt behandlingsforløb varer ca. 1 år med 10-11 behandlinger hos en fysioterapeut (Aalkjær & Rejsenhus). Fysioterapeuterne på Regionshospitalet Viborg har god erfaring med brug af bracen i form af tidlig remission af symptomer og hurtig tilbagevenden til arbejde (Klebe et al. 2003). Der er dog ingen evidens for brugen af brace. I teorien ved man derfor ikke, om det er bracen, der har en afgørende effekt. Det kunne også være manuel fysioterapi, træning eller spontan remission eller en 8
kombination der udgør de gode resultater. Det er derfor interessant at undersøge, om bracen har den effekt, erfaringen tyder på. Set fra en samfundsøkonomisk synsvinkel kan scapula alata være en bekostelig affære. Det kan være en langvarig og invaliderende lidelse (Ibid.), og nogle patienter er derfor ikke i stand til at passe deres arbejde, hvilket kan koste samfundet dyrt i form af sygedagpenge og eventuelle udgifter til førtidspension. Desuden kan lidelsen medføre udgifter til langvarig behandling hos blandt andre læger og fysioterapeuter. En udgift som må formodes reduceret, hvis bracen har en klinisk relevant effekt. Ydermere skal det tages i betragtning, at hvis bracen har en effekt, kan den være medvirkende til en øget livskvalitet for patienterne, hvilket ikke kan gøres op i penge. Viser det sig derimod, at bracen ikke har en effekt, bør de samfundsmæssige ressourcer anvendes anderledes. En brace koster trods alt samfundet ca. 12.000 kr. Derudover skal tillægges udgifterne til fysioterapi i genoptræningsperioden. Viser det sig, at bracen ikke er en afgørende del af behandlingen, bør patienterne fremover tilbydes en anden behandling end bracebandagering. På ovenstående baggrund er det relevant at undersøge, om bracen har en positiv effekt og dermed en samfundsøkonomisk berettigelse. Desuden kan yderligere viden på området være med til at kvalitetssikre behandlingen af patienter med scapula alata. Dette vil først og fremmest være til gavn for patienterne, da de herved sikres bedst mulig kvalitet i behandlingen. Ny viden på området vil derudover kunne give fysioterapien et mere solidt grundlag for den behandling, der ydes disse patienter og i sidste ende en øget faglig tilfredsstillelse for de terapeuter, som arbejder inden for dette felt. Bracen har til formål at normalisere scapulas og de omkringliggende musklers hvilestilling. Musklerne får derved, som nævnt, et bedre udgangspunkt for udvikling af muskelkraft. Samtidig fremmes den scapulohumerale rytme samt bevægeligheden i glenohumeralleddet. 9
På den baggrund har vi følgende hypotese: Bracebandagering har en positiv effekt på skulderens funktion hos patienter med scapula alata. Denne hypotese leder os til følgende problemformulering. 4. Problemformulering Hvilken effekt har bracebandagering på skulderens funktion hos patienter med scapula alata forårsaget af nedsat eller midlertidig ophævet funktion af n. thoracicus longus? 5. Begrebsafklaringer 5.1 Scapula alata Dette projekt beskæftiger sig med spapula alata forårsaget af nedsat eller midlertidig ophævet funktion af n. thoracicus longus, hvilket medfører parese eller paralyse af m. serratus anterior. Påvirkningen af n. thoracicus longus kan blandt andet skyldes traume, muskeloverbelastning, iatrogene årsager, infektionssygdomme og idiopatiske årsager (Klebe et al. 2003; Vastamäki & Kauppila 1993; Martin & Fish 2008). Ved scapula alata står scapula downward roteret og protraheret i hvile. Under fleksion og abduktion af humerus vinger margo medialis ud fra thorax (Blenstrup et al. 1999; Martin & Fish 2008). Under bevægelse ses scapulas upward rotation desuden nedsat, hvilket kan hæmme den scapulohumerale rytme (Blenstrup et al. 1998). Figur 1 Kilde: Regionshospitalet Viborg. 10
5.2 Bracebandagering Den type brace, der anvendes i dette projekt, er udviklet på Regionshospitalet Viborg i et samarbejde mellem fysioterapeuter, læger og bandagister. Det er en skulderbandage, som er udformet hos en bandagist. Bracen består af en individuel støbt plastikform, som lukkes ved hjælp af velcrobånd. Plastikformen er forstærket af en metalstiver. På indersiden af plastikformen er placeret en pelotte, som skal forebygge downwardrotation af scapula. Bracen tillader bevægelighed af scapula. Den har til formål at genoprette scapulas normale hvilestilling og at fiksere margo medialis til thorax under bevægelse (Klebe et al. 2003). Figur 2 Kilde: Aalkjær & Rejsenhus. 5.3 Skulderfunktion (stipulativ definition) Skulderens funktion defineres ud fra en biomekanisk funktion og en selvoplevet dagligdagsfunktion. Skulderens biomekaniske funktion er en forudsætning for patientens selvoplevede dagligdagsfunktion af skulderen. Den biomekaniske funktion dækker over muskelstyrke, bevægelighed, nerveinnervation, som alle er forudsætninger for stabilitet af skulderen. Den selvoplevede dagligdagsfunktion er patientens subjektive oplevelse af en given aktivitet, der involverer bevægelse af skulderen (Læssøe 2011). 5.4 Scapulas bevægeretninger Scapulas bevægeretninger defineres med udgangspunkt i cavitas glenoidalis. Bevægelserne sker ikke i deres rene form, men der vil altid ske en kombination af flere bevægelser. Eksempelvis vil der på grund af thorax facon ske en vis grad af rotation af scapula under ab- eller adduktion. 11
Upward rotation: Downward rotation: Abduktion: Adduktion: Elevation: Depression: Anteriort tilt: Scapula bevæges omkring en sagittal akse, således at cavitas glenoidalis bevæges cranialt, og angulus inferior bevæges lateralt. Scapula bevæges omkring en sagittal akse, således at cavitas glenoidalis bevæges kaudalt, og angulus inferior bevæges medialt. Scapula bevæges i transversal retning væk fra columna. Scapula bevæges i transversal retning tættere på columna. Scapula bevæges kranialt. Scapula bevæges kaudalt. Scapula bevæges omkring en frontal akse, således at processus coracoideus bevæges anteriort og kaudalt, mens angulus inferior bevæges posteriort og kranialt. (Kendall 2005, side 303). Figur 3 Kilde: Kendall 2005, side 303. 12
6. Projektets design og videnskabsteoretiske grundlag Dette projekt designes som et prospektivt casestudie med intervention. Det har et overvejende naturvidenskabeligt grundlag, men i bearbejdningen af vores data inddrages også en hermeneutisk tilgang, der har sit grundlag i humanvidenskaben. Traditionelt kan videnskaben deles op i tre hovedområder: Natur-, human- og samfundsvidenskab. Sundhedsvidenskaben har elementer fra alle tre områder. Man kan have en natur-, human- eller samfundsvidenskabelig tilgang til patienter og til det sundhedsfaglige felt i det hele taget, men det er svært at adskille de tre perspektiver fuldstændigt (Birkler 2005, side 44-49). Som tidligere nævnt tager vi udgangspunkt i det naturvidenskabelige felt, som er karakteriseret ved, at naturens fænomener kan måles og undersøges empirisk (Birkler 2005, side 33-49). Dette studie bygger hovedsageligt på egen empiri, men andres empiri inddrages så vidt muligt undervejs. Der anvendes en positivistisk tilgang i projektet. Traditionelt har moderne medicin været baseret på positivismen, hvor man stræber efter at afdække lovmæssigheder i naturen. Idealet inden for den positivistiske retning er en objektiv videnskab, hvor alt kan tælles, måles og vejes (Thornquist 2006, side 17-19). Denne tilgang er også kendetegnende for dette projekt, hvor der anvendes en kvantitativ metodetilgang. Positivismen er dog blevet kritiseret for, at det ikke er muligt at være fuldstændig objektiv (Thornquist 2006, side 71-75), og vi er således også bevidste om, at fuldstændig objektivitet ikke vil være muligt i dette projekt. Her spiller hermeneutikken ind, idet vi inddrager en hermeneutisk tilgang i fortolkningen af projektets data (Birkler 2005, side 95). Allerede i formuleringen af projektets hypotese er det umuligt at være fuldstændig objektiv. Vores baggrundsviden og for-forståelse vil få betydning for projektets fokus og dermed for projektets metode (Birkler 2005, side 101). Som forsker vil man altid gå ind i et projekt med en vis for-forståelse, og i forskningsøjemed er det dermed svært at være fuldstændig objektiv. Man kan ikke undgå at være præget af både sin faglighed og sine erfaringer men også 13
af den situation og samtid, man lever i (Frederiksen & Beedholm 2011). I dette projekt kan vi ikke undgå at være prægede af vores viden fra fysioterapeutstudiet samt af den viden, vi i vores søgeproces finder omkring scapula alata og bracebandagering. Ligeledes vil der i dette projekt være risiko for, at vi kan være prægede af den positive holdning, som terapeuterne på Regionshospitalet Viborg har til bracens effekt. Vi vil dog så vidt muligt tilstræbe, at projektet bliver så objektivt som muligt. 7. Teori 7.1 N. Thoracicus longus og nervebeskadigelse Årsagen til scapula alata hos de patienter, der indgår i dette projekt, er nedsat eller midlertidig ophævet funktion af n. thoracicus longus, og derfor er det vigtigt at have en viden om nervens forløb og funktion. N. thoracicus longus innerverer kun m. serratus anterior. Nerven er ren motorisk, og stresspåvirkning registreres derfor ikke, før de sekundære symptomer optræder (Kendall 2005, side 476). Udsættes nerven for eksempel for gentagne stræk eller kompression, får patienten derfor ingen advarsler i form af smerte. Først når nervebeskadigelsen er sket, kan det registreres i form af manglende innervation af m. serratus anterior og dermed vingning af scapula. Nerven udspringer fra C5-C7, hvorefter den perforerer m. scalenius medius. Herefter løber den profund for clavicula lige over costa 2 og videre over m. pectoralis minor. Her er nerven beskyttet anteriort af m. pectoralis major og posteriort af m. subscapularis. Mellem costa 4 og 5 bryder den frem i aksillen og løber i sit kaudale forløb meget superficielt, hvilket gør den meget sårbar overfor direkte traume (Blenstrup et al. 1999). 14
Figur 4 Kilde: Aalkjær & Rejsenhus. Beskadiges de perifere nervecellers udløbere, er det muligt, at disse kan regenerere. Regeneration af en nervebeskadigelse er dog en meget langsom proces. Nerver regenererer ca. 1 mm pr. døgn, så det kan tage måneder eller år, før en beskadiget nerve igen fungerer (Schibye & Klausen 2010, side 44). Dette gælder kun, hvis nervens omkringliggende støttevæv forbliver intakt. Men ved fuldstændig overrivning af både nerve og støttevæv, kan nervens funktion kun genvindes via operation (sundhed.dk 2010). 7.2 M. serratus anterior Ved scapula alata påvirkes m. serratus anterior på grund af den nedsatte eller ophævede funktion af n. thoracicus longus. Musklen udspringer fra costa 1-9 og hæfter på scapulas margo medialis, angulus inferior og angulus superior. Dens primære opgaver er at holde scapula ind til thorax i samarbejde med mm. rhomboideii samt at bidrage til scapulas upward rotation under fleksion og abduktion af humerus. Dette sker i samarbejde med m. trapezius superior og inferior (Bojsen-Møller 2009, side 177-178). Mere specifikt kan m. serratus anterior opdeles i tre dele: De øverste fibre udspringer fra costa 1-2 og hæfter på scapulas angulus superior. Denne del fungerer som fikspunkt i forbindelse med scapulas rotation, når humerus eleveres (Martin & Fish 2008). De midterste fibre, som udspringer fra costa 3-5 og hæfter på scapulas margo 15
medialis, laver abduktion (Ibid.). De nederste fibre, som udspringer fra costa 6-9 og hæfter på scapulas angulus superior, laver en abduktion og depression af scapula. Derudover bidrager disse fibre til en upward rotation af scapula (Ibid.). 7.3 Scapulas optimale hvilestilling Hos patienter med scapula alata har scapula en asymmetrisk hvilestilling i forhold til det optimale. Scapulas hvilestilling er optimal, når margo medialis er parallel med columna. En smule upward rotation er acceptabelt, men downward rotation øger risikoen for impingement. scapula er placeret mellem T2 og T7. der er ca. 7,5 cm mellem margo medialis og columna. scapula er 30 grader anteriort roteret, og dermed ligger fladt mod thorax. (Sahrmann 2001, side 193-216) Det skal pointeres, at ovenstående er det anatomisk korrekte, og at det er de færreste personer, der opfylder disse punkter fuldt ud. Det vil altid være individuelt fra person til person, hvorledes scapula er placeret, og disse individuelle forskelle behøver ikke at være til gene for den enkelte. Derfor sammenlignes altid med det kontralaterale scapula, når scapulas hvilestilling vurderes. 7.4 Den scapulohumerale rytme Ved optimal bevægelighed i skulderen skal scapula foretage en upward rotation under fleksion og abduktion af humerus. Normal bevægelighed i disse retninger er ca. 180 grader. Når vilkårene er optimale, bidrager scapulas upward rotation med ca. 60 grader, og glenohumeralleddet med ca. 120 grader (Sahrmann 2001, side 193-216; Kaltenborn 2007, side 202). En bevægelighed på ca. 180 grader kræver dog, at scapula har et godt udgangspunkt. Er scapulas hvilestilling ikke optimal, vil det gå ud over scapulas upward rotation, og dermed give nedsat bevægelighed. Upward rotation foretages primært af m. serratus anterior, m. trapezius superior og inferior, og 16
disse muskler har ligeledes de bedste arbejdsforhold, når scapula har en god hvilestilling (Blenstrup 2003). 7.5 Scapulas hvilestilling og den scapulohumerale rytme ved scapula alata Ved scapula alata er n. thoracicus longus beskadiget, og m. serratus anterior fungerer derfor ikke optimalt. M. serratus anterior har normalt til opgave at holde scapula ind til thorax, men da innervationen til musklen er beskadiget, formår musklen ikke længere at holde scapula på plads. Derfor bliver scapulas hvilestilling asymmetrisk i forhold til det kontralaterale scapula (Blenstrup et al. 1998). Typisk er scapula downward roteret og protraheret (Martin & Fish 2008; Klebe et al. 2003). Ved fleksion og abduktion af humerus vinger margo medialis ud fra thorax i større eller mindre grad, hvilket medfører, at m. serratus anterior kommer på stræk (Blenstrup et al. 1998). M. serratus anterior er desuden vigtig i forhold til scapulas upward rotation under fleksion og abduktion. Da musklen ikke fungerer optimalt ved scapula alata, ses en nedsat eller eventuel helt ophørt upward rotation af scapula. Scapula alata påvirker derfor den scapulohumerale rytme, hvilket medfører en nedsat bevægelighed over skulderen (Blenstrup et al. 1998). 7.6 Kendall og Janda En optimal hvilestilling af scapula er afhængig af, at musklerne omkring scapula har den optimale længde. Muskelimbalance opstår, når en muskel er svag, og dens antagonist er stærk. Den stærke muskel har tendens til at forkorte sig, og den svage har tendens til forlængelse. Jævnfør Kendall skaber en forkortet muskel en fejlstilling, mens en forlænget muskel tillader en fejlstilling (Kendall 2005, side 17). Ved scapula alata er m. serratus anterior svag og forlænget, hvorfor den tillader en fejlstilling. M. serratus anterior og m. pectoralis minor er antagonister, da m. pectoralis minor trækker scapula i elevationsretning, og de nederste fibre af m. serratus anterior trækker scapula i depressionsretning. M. trapezius inferior er dog den mere direkte antagonist til pectoralis minor, da fiberretningen er den samme. Derfor bliver den ofte forlænget, idet pectoralis minor trækker scapula i en protraktion. Scapulas alignment er dermed ændret, idet m. serratus anterior 17
og m. trapezius inferior tillader en fejlstilling, og pectoralis minor skaber en fejlstilling. Janda beskriver ligesom Kendall, at nogle muskler typisk reagerer med forlængelse, mens andre muskler typisk reagerer med forkortelse. I forhold til skulderen taler Janda om Det krydsede skuldersyndrom, hvor følgende muskler typisk bliver forlængede: Rhomboidererne Trapezius inferior De dybe nakkefleksorer Serratus anterior Når musklerne bliver forlængede, bliver de hypotone og får en øget innervationstærskel. De aktiveres ikke hensigtsmæssigt, og der ses nedsat kraft i disse muskler. Derimod reagerer følgende muskler typisk med forkortelse: Levator scapula Trapezius superior Pectoralis minor/major Sternocleidomastoideus Disse muskler bliver hypertone og får en nedsat innervationstærskel. De rekrutteres dermed hurtigere, end det er hensigtsmæssigt, hvilket har en negativ effekt på muskelsamspillet (Carstensen & Kleinert 1987). Det krydsede skuldersyndrom stemmer til en vis grad overens med scapulas typiske hvilestilling hos en patient med scapula alata, hvor m. serratus anterior bliver forlænget i kraft af manglende eller nedsat innervation. Desuden ses m. trapezius inferior ofte forlænget på grund af scapulas protraktion og downward rotation. Som tidligere nævnt ses m. pectoralis minor forkortet, hvilket medfører et protraheret scapula. På grund af scapulas asymmetriske stilling kan de øvrige muskler omkring scapula selvfølgelig også være påvirkede i form af forkortelse eller forlængelse. Det drejer sig for eksempel om mm. rhomboideii, m. levator scapula og m. trapezius superior. Scapulas hvilestilling kan dog variere fra 18
patient til patient, og det kan derfor være forskelligt, hvorledes disse muskler er påvirkede. Janda har en hypotese om, at man først skal udspænde de hypertone, forkortede muskler, før man kan træne de hypotone, forlængede muskler (Carstensen & Kleinert 1987). Set i forhold til scapula alata og behandlingen på Regionshospitalet Viborg spænder terapeuterne af og til ud på for eksempel m. pectoralis minor. Hvis denne muskel fortsat får lov at stå forkortet, vil den fortsætte med at trække scapula i en protraktion. Træningen af de andre muskler omkring scapula vil dermed være mere eller mindre nytteløs, da m. pectoralis minor fortsat vil skabe en fejlstilling. 7.7 Muskellængde Hvis en muskel er forkortet eller forlænget, har den ikke optimale arbejdsforhold. Graden af overlapning mellem actin og myosin i sakomererne er nemlig bestemmende for muskelfibrenes evne til at kontrahere sig. Er en muskel forlænget, vil der kun være en smule overlap af actin og myosin, og tværbrodannelse er derfor kun mulig til en vis grad. Ved en muskellængde på 170% af ligevægtslængden er actin og myosin trukket så langt fra hinanden, at tværbrodannelse slet ikke er mulig, da der ikke er overlap i sarkomererne (Schibye & Klausen 2010, side 169-181). Hvis en muskel derimod er forkortet, vil actinfilamenterne overlappe hinanden. Dermed er der nedsat mulighed for dannelse af tværbroer. Figur 5 Kilde: Schibye & Klausen 2010, side 169. 19
En muskel har optimale arbejdsforhold, hvis den arbejder i en lidt forlænget tilstand. Der er størst mulighed for at udvikle kraft, når musklens længde er 110% af sin ligevægtslængde. Her har actin og myosin de bedste betingelser for at skabe en kontraktion (Ibid.). Ved scapula alata står m. serratus anterior forlænget (Blenstrup et al. 1998), hvilket kan forringe muligheden for kontraktion, og i forvejen er der ikke gode arbejdsforhold på grund af den nedsatte eller fraværende innervation (Blenstrup et al. 1999). Figur 6 Kilde: Schibye og Klausen, side 181. 8. Metode 8.1 Testmetode Projektet er et casestudie, som har til formål at undersøge, hvilken effekt bracebandagering har på skulderens funktion hos patienter med scapula alata. For at komme med et muligt svar på dette undersøges både, om bracen har en her-og-nu effekt og en effekt over længere tid. Til effektmålingen benyttes Constant Shoulder Score (CSS), som har både en objektiv del og en subjektiv del. Den objektive del relaterer sig til kropsniveau i forhold til ICF, og den subjektive del relaterer sig til aktivitet og deltagelse (Schiøler & Dahl 2009). Målgruppen for projektet er patienter med scapula alata, men undersøgelsesgruppen er begrænset til patienter med scapula alata, hvor n. thoracicus longus og dermed m. serratus anterior er afficeret. 20
Inklusionskriterierne er, at patienterne skal være diagnosticerede med scapula alata. De skal ligeledes være i stand til at bære bracen uden de store gener, da det er nødvendigt for at teste bracen. Hvis tilstanden skyldes et overrivningstraume af n. thoracicus longus, ekskluderes patienterne fra projektet, da det ofte er en permanent tilstand (Gjerris 2010). Lider patienterne af facioscapulohumeral muskeldystrofi (FSH), plexus brachialis-traume eller konkurrerende lidelser såsom frossen skulder, ekskluderes de ligeledes fra projektet. I sådanne tilfælde skal der tages højde for andre faktorer, da tilstanden vil være mere kompleks. For eksempel kan den frosne skulder sløre billedet ved bevægelighedstesten, da det her ikke er muligt at opnå yderligere bevægelighed med bracen på. Derudover er FSH en degenerativ lidelse, hvor patienten over en længere periode bliver dårligere til trods for brug af brace. Der er ikke fastsat nogen aldersgrænse for deltagerne, da scapula alata uanset alder vil give en uhensigtsmæssig hvilestilling af scapula og dermed et dårligt udgangspunkt for muskelarbejde. 8.1.1 Måling af her-og-nu effekt Her-og-nu effekten undersøges udelukkende på kropsniveau ved hjælp af den objektive del af CSS. Her måles styrke og bevægelighed både med og uden brace for at efterprøve, om der er en umiddelbar effekt af bracebandageringen. Vi udelader dermed den subjektive del af CSS i vurderingen af her-og-nu effekten. I den subjektive del spørges til en forudgående periode. Denne information er overflødig, da vi i denne måling udelukkende er interesserede i, om bracen har en øjeblikkelig effekt. Det formodes, at patienterne generelt vil have en forbedret styrke og bevægelighed med bracen, idet scapulas hvilestilling forbedres. Dette har en positiv effekt på den scapulohumerale rytme og dermed bevægeligheden. Desuden normaliseres muskellængden, hvilket giver et bedre udgangspunkt for udvikling af muskelkraft. 21
8.1.2 Måling af effekt over tid Effekten af bracebandagering over tid undersøges både på kropsniveau samt på aktivitets- og deltagelsesniveau ved hjælp af hele CSS. Hvad angår aktivitet og deltagelse undersøges patientens egen oplevelse af dagligdagsfunktioner, smerter samt søvnpåvirkning. Der laves en startmåling, en måling efter to uger, hvor patienterne ikke har anvendt brace samt en måling efter to uger (figur 7), hvor patienterne har anvendt brace efter anvisningerne (bilag III, side 59). For at vurdere effekten over tid sammenlignes målinger foretaget uden brace. Det er klinisk relevant, at målingerne foretages uden brace, idet patienterne gerne skulle genvinde en bedre skulderfunktion og på sigt kunne fungere i en dagligdag uden brug af brace. Efter første måling, som foretages i forbindelse med her-og-nu målingen, seponeres bracen i to uger, hvorefter der måles på de samme parametre igen - dog kun uden brace. Bracen opbevares på Regionshospitalet Viborg for at optimere compliance. Når patienterne testes efter denne periode, formodes det, at der generelt vil ses en forringelse af deres skulderfunktion, fordi de ikke har haft bracen til at holde scapula på plads i en optimal hvilestilling. Dermed har musklerne haft et ringe udgangspunkt for kontraktion, hvilket antages at forringe muskelstyrken på sigt. Derudover formodes det, at den ændrede hvilestilling kan påvirke bevægeligheden, da scapulas upward rotation kan være nedsat. Desuden er der risiko for impingement. Samtidig formodes det, at patienterne vil opleve en ringere skulderfunktion i deres dagligdag på grund af den manglende stabilisering af scapula. Det er dog usikkert, om en periode på to uger vil være nok til at se en målbar nedsat styrke og/eller bevægelighed. Grundet manglende teori på området er det svært at konkludere, hvor lang tid der går, før muskler påvirkes af at være i forkortet eller forlænget tilstand. Af hensyn til patienterne ønskes det på denne baggrund ikke at udsætte dem for forringelse over længere tid. Desuden har terapeuterne på Regionshospitalet Viborg gjort sig erfaringer om, at patienternes skulderfunktion forringes under korte ferieperioder, hvor bracen ikke anvendes. Efter de to uger uden brace får patienterne bracen tilbage, og skal i de efterfølgende to uger anvende den, når de er på job, udfører fritidsaktiviteter 22
samt dagligdagsaktiviteter i hjemmet (bilag III, side 59). Patienterne skal i denne periode registrere, hvor mange timer bracen anvendes dagligt (bilag IV, side 62). Herefter gentages testproceduren for sidste gang uden brace. Når patienterne testes efter denne periode, formodes det, at der generelt vil ses en forbedring af deres skulderfunktion, fordi de har haft bracen til at stabilisere scapula. Forholdene for muskelkontraktion og udgangspunktet for bevægelse har dermed været forbedrede. På den baggrund formodes det, at skulderfunktionen vil bedres. Det kan dog ikke udelukkes, at en eventuel forbedring i skulderfunktion, helt eller delvist kan skyldes en placeboeffekt af bracebandageringen. Placeboeffekten kan for eksempel fremkomme ved de informationer, patienterne får, som dermed kan påvirke deres tro på effekten af bracebandageringen. I forhold til projektets tidsperiode bør det nævnes, at der mangler teori om, hvordan og hvor hurtigt muskler påvirkes, når de bringes tilbage til en optimal hvilestilling efter en periode i forlænget eller forkortet tilstand. Derfor er det ligeledes usikkert, om en periode på to uger vil være tilstrækkelig til at opnå en målbar effekt på muskelstyrken. To uger er en relativ kort periode i forhold til at øge muskelstyrken, og der vil formentlig ikke ses en øget styrke i form af hypertrofi. Men det formodes, at den neurale adaptation vil påvirkes i positiv retning inden for to uger, idet den neurale adaptation finder sted allerede efter en kort periode med styrketræning (Folland & Williams 2007). Derudover har man set øget muskelstyrke hos patienter med scapula alata efter at have båret brace i minimum to uger i et casestudie af Marin (Marin 1998). Det vurderes desuden, at to uger med bracen vil være tilstrækkeligt til, at patienterne vil opleve en bedring i deres daglige aktiviteter, da scapula er tilbage i sin rette hvilestilling. 23
Figur 7 Tidsplan for projektet Under hele forløbet udfører patienterne så vidt muligt deres eget individuelle træningsprogram. Nogle må dog udelukke enkelte øvelser i den periode, hvor de ikke har bracen, da de ikke vil være i stand til at udføre disse øvelser korrekt uden brace. 8.2 Constant Shoulder Score CSS (bilag V, side 64) er en testmetode, som bruges til at vurdere skulderens funktion hos patienter med forskellige skulderlidelser. Jo bedre skulderfunktion patienten har, jo flere point scores der i testen. Man kan maksimalt score 100 point. Testen består af både en subjektiv og en objektiv del. I den subjektive del skal patienten svare på, hvor meget smerte vedkommende har i skulderen, om skulderen generer nattesøvnen, om skulderen forhindrer vedkommende i at udføre hele eller dele af sine arbejds- samt fritidsaktiviteter, og i hvilken højde vedkommende kan bruge hånden uden ubehag. Smerten samt graden af begrænsning i daglige arbejds- og fritidsaktiviteter måles ved hjælp af en ratio-intervalskala, hvor patienten markerer sit svar ved at sætte et kryds på en linie. I den subjektive del kan patienten maksimalt score 35 point. I testens objektive del måles ledbevægelighed i skulderen. Der måles på fleksion, abduktion samt indad- og udadrotation. Fleksion og abduktion måles 24
ved hjælp af et goniometer, mens indad- og udadrotation måles ved at se på, hvorledes patienten er i stand til at udføre forskellige bevægelser. Den objektive del af CSS indeholder desuden en muskelstyrkemåling, hvor man ved hjælp af en kraftmåler måler den isometriske muskelstyrke i 90 graders abduktion i scapulas plan. I den objektive del af CSS kan patienten maksimalt score 65 point (Ban et al. 2013). CSS anses for at være den mest anvendte skuldertest i Europa (Constant et al. 2008), og anbefales af The European Society for Surgery of Shoulder and Elbow samt The Journal of Shoulder and Elbow Surgery (Ban et al. 2013). Testen er nem og hurtig at udføre, og kan anvendes uden de store omkostninger. Dog kræves det, at man har en isometrisk kraftmåler til rådighed. CSS er i mange år blevet kritiseret for mangelfuld standardisering, hvilket har haft negativ effekt på reliabiliteten. Derfor er der i 2011 udarbejdet en standardiseret testprotokol, som er oversat til dansk, hvor validitet og reliabilitet dog endnu ikke er testet (Ban et al. 2013). Et studie fra 2012 viser da også, at standardisering af testen øger både inter- og intratesterreliabiliteten signifikant (Blonna et al. 2012). På trods af den manglende test af validitet og reliabilitet af CSS, er testen generelt accepteret og bør derfor stadig anvendes, indtil et mere validt og reliabelt alternativ er udviklet (Ban et al. 2013). 8.3 Forberedelse til test Inden påbegyndelse af test af patienterne på Regionshospitalet Viborg har vi delt os i to hold. Hvert hold består af en tester samt en administrator. Testeren instruerer patienten undervejs i testen, og foretager målinger af ledbevægelighed samt styrke. Administratoren noterer testresultaterne i CSS samt aflæser og nulstiller myometeret under styrketesten. Ved at vælge to testere, frem for at oplære hele gruppen som testere, opnås en større reliabilitet. Et optimalt scenarie ville være at have én tester, men af hensyn til fleksibiliteten, er det nødvendigt at have to hold, da nogle af patientaftalerne overlapper hinanden. For at bedre reliabiliteten tilstræbes det, at re-test af patienterne foretages af den samme tester. 25
Vi har anvendt Testmanual for Constant-Murley Score (Møller et al. 2012) for at ensarte vores testmetode. Til styrketesten er anvendt et myometer Mecmesin AFG (Advanced Force Gauge) 1000N. Ifølge Testmanual for Constant-Murley Score skal der anvendes et dynamometer, men vi har kun haft adgang til et myometer. Begge apparater måler dog isometrisk muskelstyrke (Mecmesin; Aagaard & Bojsen- Møller 2010), som skal bruges i testen. I testmanualen er armens akse beskrevet som et af pejlepunkterne i bevægelighedsmålingen. Her har vi vedtaget at sigte efter den laterale epicondyl på humerus, således at vi pejler efter samme punkt. Til måling af ledbevægeligheden er anvendt et goniometer, og ledmålingen er forsøgt synkroniseret via en test. Her er 5 personer blevet målt. Hver person er, i den samme stilling, blevet målt af begge testere, og resultatet er efterfølgende sammenlignet. Under disse målinger er det lykkes at opnå et interval på 1-4 graders forskel mellem de to testere, hvilket vi finder tilfredsstillende. Ligeledes er graden af den verbale opmuntring under styrketesten forsøgt ensartet, således at testerne ligger den samme pondus i opmuntringen af alle patienterne. Efterfølgende har vi ud fra testmanualen afprøvet hele CSS på gruppemedlemmerne og undervejs diskuteret detaljerne i testen. Herefter har hvert hold afprøvet testen på 7 medstuderende, således at udførelsen af testen så vidt muligt er blevet ensartet, og tester og administrator er blevet fortrolige med metoden og opgavefordelingen. Dermed har vi finjusteret udførelsen af CSS, og stræbt efter en acceptabel inter- og intratesterreliabilitet. Den objektive del af CSS skal ved her-og-nu målingen gennemføres to gange på hver patient indenfor ca. en halv time en test med brace og en test uden brace. Dette kan medføre bias. Under styrketesten skal patienten nemlig udføre maksimal kraftudfoldelse tre gange. Det medfører risiko for, at 2. styrketest kan blive påvirket i negativ retning på grund af muskeludtrætning. Testes patienterne først med bracen, vil de alt andet lige have større mulighed for kraftudvikling, da musklerne endnu ikke er udtrættede og det vil give en unfair favorisering af bracen. Derfor har vi valgt, at patienterne ved 1. måling trækker lod, om testen skal startes med eller uden brace. 26
8.4 Litteratursøgning I dette studie er der søgt litteratur om scapula alata og effekten af bracebandagering både for at indsamle baggrundsviden og om muligt sammenligne vores resultater med lignende studier. Derudover er der søgt litteratur omkring validitet og reliabilitet af CSS, som anvendes til effektmåling. Der er indledt med en bred søgning inden for begge områder med henblik på at finde baggrundsviden om emnet. Herefter er der lavet en systematisk søgning på baggrund af vores CAT-skabelon (bilag VI, side 66) for søgeprocessen (Rienecker & Jørgensen 2008). Der er udarbejdet en søgematrix til de enkelte databaser, da emneordene i databaserne er forskellige, men vi har så vidt muligt benyttet os af databasernes emneord (MeSH, Headings og Subject terms). Der er søgt i følgende databaser: Academic Search Premier, AMED, CINAHL Plus, Cochrane Library, PEDro og PubMed. Ud fra vores spørgsmål har vi haft et ønske om at finde litteratur, som ligger højt i evidenshierarkiet. Derfor udvalgte vi PEDro og Cochrane Library, da begge indeholder systematiske oversigter og RCT-studier. De resterende databaser dækker ligesom PEDro i større eller mindre grad det fysioterapeutiske felt og inkluderer et bredt udvalg af tidsskrifter (Hørmann 2011; Jamtvedt et al. 2003, kap. 3). Nedenstående tabel er et eksempel på en søgematrix udarbejdet til PubMed: Hvem/hvad Intervention Relevante studietyper Resultat Scapula alata [Title/Abstract] Shoulder pain [MeSH] Braces [MeSH] Practice guidelines Pain Orthotic devices Reviews Range of [MeSH] motion Scapula [MeSH] Physical therapy RCT Muscle modalities [MeSH] strength Winged scapula Kohorte studier Function [Title/Abstract] Scapula winging Case-kontrol rehabilitation (PubMed) 27
Nerve compression syndromes [MeSH] Quasieksperimentielle studier Long thoracic nerve [Title/Abstract] Thoracicus longus [Title/Abstract] Serratus anterior [Title/Abstract] Tabel 1 Søgematrix til PubMed I hver database er der søgt med OR mellem ordene i samme kolonne og AND mellem hvem/hvad-kolonnen og interventionskolonnen. I forbindelse med litteratursøgning omkring CSS, er det dog hvem/hvad-kolonnen og resultatkolonnen, der er kombineret med AND. Under søgningen er der kommet nye søgeord til på baggrund af fundne artikler og deres emneord. Disse nye søgeord er undervejs tilføjet i søgematrixerne. På baggrund af relevante fund har vi udarbejdet en kædesøgning (Hørmann 2011), hvor vi ved hjælp af referencerne i den fundne litteratur har søgt yderligere litteratur. Desuden har vi vurderet de relaterede artikler, som dukkede op under vores søgning. På baggrund af den systematiske søgning er der ikke fundet nogle artikler, som er fuldstændig sammenlignelige med metoden i vores projekt. Derfor er de fleste artikler anvendt som understøttelse til vores problembaggrund, teori og metode. Mange artikler er dog fravalgt på grund af en mangelfuld eller dårlig beskrevet metode. Vi har dog fundet studier af Marin (Marin 1998) og Klebe et al. (Klebe et al. 2003), som på enkelte punkter minder om vores metode. Vi har inkluderet en del dansk litteratur i projektet, som omhandler netop den brace, vi tester. Denne litteratur er skrevet af læger og fysioterapeuter fra Regionshospitalet Viborg. Det er de samme personer, som har været med til at udvikle den brace, vores studier omhandler. Vi er derfor opmærksomme på, at de kan have svært ved at være fuldstændig objektive i deres vurdering af 28
bracen. Blandt andet skriver de, at de har fundet gode resultater, men ikke hvad disse gode resultater består i, eller hvordan det er målt. Der mangler derfor yderligere undersøgelser af bracen til at underbygge deres formodning om effekten. Konklusionen på søgningen omkring effekt af bracebandagering hos scapula alata patienter er, at der er sparsom litteratur på området. Derudover befinder den fundne litteratur sig forholdsvist lavt i evidenshierarkiet. Vi har derfor været nødsaget til at benytte den tilgængelige litteratur med en lavere styrke. Der er fundet enkelte reviews, men her er metoden i udvælgelsen af materialet ikke beskrevet. Ellers er det primært casestudier og beskrivende tekster, der er fundet. Det skal dog nævnes, at med en anden søgematrix er der mulighed for, at resultatet af litteratursøgningen havde været anderledes. Vi har dog nogle styrker i vores søgeproces i og med, at vi både har foretaget en systematisk søgning samt en kædesøgning og derudover forholdt os til relaterede artikler. Desuden har vi udarbejdet flere søgematrixer og brugt databasernes emneord. Vi kunne dog have søgt i flere databaser såsom SweMed og EMBASE for at have fundet yderligere litteratur. Litteratursøgningen omkring CSS gav efter kritisk vurdering fire brugbare artikler. Disse artikler er udvalgt, fordi de beskriver reliabiliteten og validiteten af hele CSS samt omhandler standardisering af testen. Derudover er mange fravalgt på grund af dårlig metode. Desuden har vi anvendt obligatorisk litteratur fra uddannelsen i forhold til den teoretiske viden i projektet samt videnskabsteorien. 9. Resultater Vores resultater er indsamlet på baggrund af en lille population. De kan derfor ikke bære en statistisk analyse, hvorfor vi har valgt at tage udgangspunkt i gennemsnitlige værdier. 29
9.1 Demografiske data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Køn Alder 34 28 46 35 52 12 52 23 15 18 62 60 Afficeret side Varighed af scapula alata (mdr.) Periode med brace (mdr.) H H H V H H H H H V H H 9,5 8,5 18 14 23 18 9 180 15 27 22 39 6 11 11 4,5 15 11 2,5 2 6,5 14 4 12 Årsag S T S T S S S U T S U T Tabel 2 Demografiske data Blå tekst: Patienter, der kun har deltaget i her-og-nu målinger. Sort tekst: Patienter, der har deltaget i alle målinger. Kvinde, Mand H: Højre, V: Venstre S: Spontant opstået, T: Traumatisk opstået, U: Ukendt årsag. 14 patienter blev på baggrund af inklusionskriterierne tilbudt at deltage i projektet, hvoraf to takkede nej af personlige årsager. Tilbage var 12 patienter, hvoraf 10 accepterede at deltage i alle tre målinger, mens to kun havde mulighed for at deltage i første måling på grund af stor geografisk afstand. Undervejs i projektet blev yderligere to ekskluderet fra at deltage i alle tre målinger, da der på grund af praktiske omstændigheder ville gå for lang tid imellem målingerne, til at deres data ville være sammenlignelige med resten af forsøgsgruppen. Disse to patienter indgår derfor i den gruppe, som kun har deltaget i en her-og-nu måling. Patientgruppen består af ni mænd og tre kvinder med en gennemsnitlig alder på 36,4 år (12-62 år). Størstedelen har en højresidig scapula alata (10 ud af 12). 30
Der er stor forskel på, hvor i forløbet patienterne befinder sig, men i gennemsnit har de lidt af scapula alata i 31,9 måneder (8,5-180 måneder) og båret bracen i gennemsnitligt 8,3 måneder (2-15 måneder). Halvdelen (6 patienter) af tilfældene er opstået spontant, mens fire er opstået på grund af et traume. I to tilfælde er det ikke muligt at konkludere, om deres scapula alata er opstået spontant eller traumatisk. I 2006 opgjorde Regionshospitalet Viborg oplysninger om 94 af deres scapula alata patienter for at se, om der var nogle tendenser hos disse patienter (Aalkjær & Rejsenhus). De demografiske data opsamlet på vores patientgruppe falder meget godt i tråd med denne opgørelse, som viste, at scapula alata opstår med overvægt hos mænd (ratio 2:1). Der indgår dog ni mænd og tre kvinder i vores projekt svarende til en ratio på 3:1. Derudover stemmer ratioen for sideaffektion tilnærmelsesvis overens med opgørelsen af Aalkjær & Rejsenhus (ratio 6:1), idet der i vores projekt er en overvægt af højresidige scapula alata frem for venstresidige med en ratio på 5:1. 9.2 Her-og-nu målinger Ved her-og-nu målingen har vi kun fokus på den objektive del af CSS, da det er irrelevant at inddrage den subjektive del til denne måling. I den subjektive del handler flere af spørgsmålene om en forudgående periode, hvilket i denne sammenhæng er uvæsentligt, da her-og-nu målingen udelukkende fokuserer på bracens øjeblikkelige effekt. Målingerne med og uden brace sammenlignes for at se, om der er en forskel på bevægeligheden og styrken hos patienterne. Gennemsnitsscoren for målingerne med brace er 47,8 point (20-61 point) og målingerne uden brace er 48,3 point (30-63 point). Den samlede måling uden brace er altså 0,5 point højere end målingen med brace. Men ved at udelade patient 8, som ikke var i stand til at gennemføre styrkemålingen med brace, ville gennemsnitsscoren med brace blive 50,35 point (40 61 point), og uden brace 50 point (39-63 point). Gennemsnittet for målingerne med brace ville dermed være 0,35 point højere end målingerne uden brace. Der er i alt testet 12 patienter i forbindelse med her-og-nu målingen. Det viste sig, at fire af disse patienter scorede højere i CSS med brace kontra uden brace, 31
én patient klarede sig lige godt med og uden brace, mens 7 patienter scorede færre point med brace. Forskellen på scoren med og uden brace ligger mellem 0-11 point hos hele gruppen. Men hos størstedelen af deltagerne (9 patienter) ligger denne forskel mellem 0-2 point. Patient Måling med brace Måling uden brace 1 47 48 2 49 51 3 49 49 4 56 45 5 40 41 6 49 51 7 40 39 8 20 30 9 59 63 10 61 62 11 53 51 12 51 50 Gennemsnit 47,8 48,3 Tabel 3 Patienternes samlede score på den objektive del af CSS med og uden brace. Patient 8 skiller sig ud fra resten af gruppen, da han som den eneste ikke var i stand til at udføre muskelstyrketesten med brace. Derfor scorede han 0 ud af 25 mulige point i styrkedelen. Han er den af patienterne, som har haft scapula alata længst tid. Samtidig har han haft bracen kortest tid (tabel 2, demografiske data). 9.3 Målinger over tid I projektet følges 8 patienter over tid. De er testet tre gange med CSS: Ved projektets start, efter to uger, hvor bracen har været seponeret, og efter yderligere to uger, hvor de har anvendt bracen efter anvisningerne (bilag III, side 59). 32
I den første måling scorede patienterne i gennemsnit 74 point (50-86 point) på CSS. Efter to uger uden brace scorede de i gennemsnit 73,75 point (45-94 point), og ved sidste måling scorede de 78,5 point (53-94 point) i gennemsnit. Det vil altså sige, at patienterne gennemsnitligt scorede 0,25 point mindre ved anden måling i forhold til første måling, og at de scorede 4,75 point mere ved tredje måling i forhold til anden måling. Patient 1. måling 2. måling 3. måling 1 78 74 81 2 86 94 94 3 76 80 80 4 74 71 85 5 70 73 74 6 84 78 84 7 74 75 77 8 50 45 53 Gennemsnit 74,00 73,75 78,5 Tabel 4 Patienternes samlede score på CSS ved alle tre målinger. Ser man nærmere på pointene for de enkelte deltagere viser det sig, at fire personer er faldet i point på CSS fra første til anden måling (3-6 point). De samme fire personer er steget i point fra anden til tredje måling (6-14 point). Det vil altså sige, at disse fire personer har oplevet et fald i funktionsniveau efter perioden uden brace, og en stigning i funktionsniveau efter perioden med brace. Disse fire personers udvikling følger altså det mønster, vi på forhånd forventede at se. Tre ud af disse fire har haft bracen i højst et halvt år (2-6 måneder). De sidste fire personer er steget i point og dermed funktionsniveau på CSS fra første til anden måling (1-8 point). Fra anden til tredje måling er to af disse personer steget yderligere i point (1-2 point), mens de andre to scorer det samme ved anden og tredje måling. Tre af disse fire personer har haft bracen i en længere periode (11-15 måneder). 33
Ingen af de 8 deltagere er faldet i point fra anden til tredje måling. Derudover er der ingen af patienterne, som er faldet i point fra første til tredje måling. 1.-3. måling af hele CSS 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 1. måling 2. måling 3. måling Figur 8 X-aksen repræsenterer de 8 patienter, mens y-aksen repræsenterer point på CSS. Hvis man udelukkende ser på den objektive del af CSS (tabel 5), fremgår det, at patienterne i gennemsnit har scoret 44,25 point (30-51 point) ved første måling og 46,13 point (31-59 point) ved anden måling. Ved tredje måling er der sket en yderligere stigning, så gennemsnittet her ligger på 47,75 point (34-59 point). I forhold til den objektive del af CSS er patienterne dermed steget i funktionsniveau i begge perioder både efter perioden uden brace (1,88 point) og perioden med brace (1,62 point). Men da vi så på hele CSS konstaterede vi, at der var sket et fald på 0,25 point efter perioden uden brace. Bag dette fald gemmer der sig altså en stigning i den objektive del på 1,88 point og et fald i den subjektive del på 2,13 point. Efter perioden med brace ses en stigning i hele CSS på 4,75 point, som bygger på en stigning i både den objektive del på 1,62 point og i den subjektive del på 3,13 point. Den objektive del stiger dermed i hele perioden, mens den subjektive gør som forventet, da den falder efter perioden uden brace og stiger efter perioden med brace. 34
Patient 1. måling 2. måling 3. måling 1 48 49 50 2 51 59 59 3 49 54 53 4 45 45 54 5 41 40 41 6 51 49 49 7 39 42 42 8 30 31 34 Gennemsnit 44,25 46,13 47,75 Tabel 5 Patienternes samlede score på den objektive del af CSS ved 1.-3. måling Patienterne har mellem anden og tredje måling selv registreret, hvor mange timer de har brugt bracen dagligt. I gennemsnit har de anvendt den i 10,1 timer dagligt (5,5-14,75 timer). Ud af de fire patienter, som har brugt bracen mest, er tre steget i point på CSS fra anden til tredje måling. Den sidste af disse fire personer scorer det samme ved anden og tredje måling. Tidsregistrering 16 14.75 14 12 10 12.5 11.5 10.5 12 8 6 7 5.5 7 Gennemsnit timer/dag 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Figur 9 Gennemsnitlig brug af brace. X-aksen repræsenterer de 8 patienter, mens y-aksen repræsenterer timer/dag. 10. Diskussion I dette afsnit vil vi først diskutere vore resultater i forhold til bracens her-og-nu effekt samt bracens effekt over tid. Vi vil diskutere vores resultater på baggrund 35
af projektets overordnede hypotese, som er, at bracen har en positiv effekt på skulderens funktion hos scapula alata patienter. Relateret til denne overordnede hypotese havde vi ved projektstart følgende antagelser i forhold til bracens effekt og vore resultater (jf. metodeafsnittet): Bracen vil have en positiv her-og-nu effekt på styrke og bevægelighed, hvilket vil komme til udtryk ved en pointstigning med brace i den objektive del af CSS. En periode uden brace vil medføre en forringelse af patienternes skulderfunktion, hvilket vil komme til udtryk ved et fald i point i hele CSS. En periode med brace vil medføre en forbedring af patienternes skulderfunktion, hvilket vil komme til udtryk ved en pointstigning i hele CSS. Efterfølgende vil vi stille os kritiske i forhold til vores måleredskab samt vores metode generelt herunder blandt andet bias samt projektets tidsperiode. Afslutningsvis vil vi forsøge at sammenligne vores resultater med den sparsomme fundne litteratur om effekt af bracebandagering samt forholde os kritisk til brugbarheden af vores resultater. 10.1 Her-og-nu effekt Bracens her-og-nu effekt er vurderet på baggrund af den objektive del af CSS, da den subjektive del, som tidligere nævnt, er irrelevant i forhold til vurdering af en her-og-nu effekt. Patienterne har gennemgået den objektive del af CSS to gange umiddelbart efter hinanden med og uden brace i vilkårlig rækkefølge. Dermed kan den samlede score for bevægelighed og styrke med og uden brace sammenlignes ved hjælp af den objektive del af CSS. Gennemsnitligt scorer patienterne en smule højere i den objektive del af CSS uden bracen, end de gør, når de har den på. Men stigningen er kun på 0,5 point, hvilket ikke er ret meget i forhold til de 47,8 point, som er den gennemsnitlige score med brace. Det er derfor ikke muligt at konkludere noget endeligt om bracens her-og-nu effekt. En enkelt patient var dog ikke i stand til at abducere til 90 grader, da han skulle styrketestes med bracen på, hvorfor han blev tildelt nul point i denne del af 36
testen. Hvis denne patient holdes ude af gennemsnitsberegningerne, viser det sig, at resten af patienterne samlet set klarer sig bedre med bracen, end de gør uden. Forskellen er dog stadig så lille (0,35 point), at der på den baggrund fortsat ikke kan konkluderes noget endeligt om bracens her-og-nu effekt. Bracens formål er at genoprette scapulas normale hvilestilling med henblik på at optimere muskellængde og dermed arbejdsvilkår for de thoracoscapulære muskler. Desuden har bracen til formål at holde margo medialis ind til thorax under bevægelse. Den forbedrede hvilestilling kombineret med stabiliseringen af scapula under bevægelse burde medføre en øget styrke samt forbedret scapulohumeral rytme og dermed også øget bevægelighed. På den baggrund havde vi på forhånd forventet, at patienterne ville score flere point med brace, end de ville uden. Men resultaterne viste ikke denne tendens. Der kan dog være flere årsager til dette: Eksempelvis er der risiko for, at bracen hos nogle af patienterne har trængt til justering. Hvis den ikke er optimalt tilpasset, er den ikke i stand til at opfylde sit formål. Scapula vil dermed ikke være i sin optimale hvilestilling, hvilket kan svække udgangspunktet for muskelarbejde. En brace, der ikke passer optimalt, vil formentlig heller ikke være i stand til at holde margo medialis ind til thorax under bevægelse, hvilket kan svække bevægeligheden. Flere af vores patienter var på testtidspunktet forholdsvis langt i deres behandlingsforløb. Det er derfor muligt, at disse patienter er blevet bedre til at placere og styre scapula og dermed kan klare sig lige så godt uden brace som med brace i hvert fald inden for den korte tid, testen varer. Der er forskel på, om patienterne testes med eller uden brace først, da man i her-og-nu målingen tester maksimal styrke to gange kort efter hinanden. Dermed er der risiko for udtrætning under anden testgennemgang, hvilket kan påvirke resultaterne af testene enten i bracens favør eller i modsat retning. Hvis en patient testes uden brace først, kan det således ske, at han er udtrættet, når han efterfølgende skal 37
testes med brace. Det er muligt, at der er tale om sådan en udtrætning hos den føromtalte patient, som ikke kunne gennemføre styrketesten med brace. Han blev netop testet uden sin brace først, og her var han i stand til at abducere armen 90 grader og holde armen i denne position under testen. Ved den efterfølgende styrketest med brace, var han ikke i stand til at abducere armen 90 grader, og kunne dermed ikke gennemføre testen. I vores projekt trak patienterne lod om, hvorvidt de skulle testes med eller uden brace først. Vi har derfor set på resultaterne af begge målinger og sammenholdt dem med, om patienterne er startet med eller uden brace for at se, om der er en sammenhæng. Syv af patienterne scorede lavere med brace end uden brace. Ud af disse syv patienter blev fem testet med bracen i anden testgennemgang. Der kan derfor være tale om udtrætning, og på den baggrund skal vi passe på med at konkludere, at bracen ikke har en effekt. Samtidig scorede fire patienter højere med bracen, hvoraf tre af disse blev målt med brace i anden testgennemgang. De har dermed allerede udført testen en gang tidligere, men har formodentlig så god gavn af bracen, at den dog stadig i anden omgang medvirker til en øget styrke og bevægelighed med brace kontra uden brace. Det kan dog også skyldes, at patienterne under første gennemgang ikke har givet sig fuldt ud i styrkedelen, og dermed ikke er blevet helt så udtrættede til anden gennemgang. Flere patienter gav under bevægelighedstestene udtryk for, at de blev hæmmet af bracen. De følte i nogle tilfælde, at scapula stødte på bracen og i andre tilfælde, at det var caput humerus, der blev stoppet af bracen. Det var i mange tilfælde de patienter, som i forvejen havde en forholdsvis god bevægelighed uden brace, der fortalte om denne følelse af bevægeindskrænkning med bracen. På den baggrund vil det være relevant at overveje, om bracen i nogle tilfælde bør seponeres tidligere i forløbet, end det sker i den nuværende behandling. 38
10.2 Bracens effekt over tid Bracens effekt over tid er vurderet på baggrund af hele CSS. Patienterne er testet uden bracen, da det har større klinisk relevans end at teste dem med bracen. De har gennemgået hele CSS tre gange: Ved projektets start, efter en periode på to uger uden brug af bracen og efter yderligere en periode på to uger, hvor de har brugt bracen efter vores anvisninger (bilag III, side 59). Gennemsnitligt faldt patienternes score i CSS en anelse efter perioden uden brace (0,25 point), mens de steg en smule efter perioden med brace (4,75 point). Denne tendens stemmer overens med, hvad vi på forhånd havde forventet, men forskellene mellem målingerne er alt for små til, at vi kan konkludere noget om bracens effekt over tid. 10.2.1 Perioden uden brace Ser man nærmere på tallene bag gennemsnitsresultaterne, viser det sig, at halvdelen af patienterne imod forventning steg i point efter perioden uden brace. Det har medvirket til, at det samlede gennemsnitlige fald i skulderfunktion, som sagt, er meget lille. Der kan være flere årsager til, at disse patienter har fået en bedre score i CSS trods det, at de skulle undvære bracen: To uger er en forholdsvis kort periode. Det kan ikke afvises, at det meget lille fald i det gennemsnitlige funktionsniveau ville være større, hvis patienterne havde undværet bracen i en længere periode. Det kunne have medført en større påvirkning af muskelsamspillet, som på den måde kunne have medført et klinisk relevant fald i skulderens funktion. Som tidligere nævnt var en del af patienterne på testtidspunktet forholdsvis langt i deres behandlingsforløb. Det er derfor tænkeligt, at nogle på grund af træningen har opnået så god kropsbevidsthed og fået tilstrækkelig kontakt til m. serratus anterior til, at de er blevet bedre i stand til at placere og styre scapula. Dermed er deres behov for bracen blevet mindre. 39
Det kan ikke udelukkes, at der er sket en vis spontan remission, således at skulderfunktionen hos nogle af patienterne under alle omstændigheder ville være forbedret i den periode, hvor de ikke anvendte bracen. Man ved, at når patienter medvirker i et forsøg, og på den måde er genstand for opmærksomhed, kan det medføre, at de reagerer positivt. Dette fænomen kaldes Hawthorne effekten, og siger altså noget om, hvordan det at blive testet i sig selv kan have effekt på resultatet (Aadahl & Lund 2003). I dette tilfælde kan det betyde, at der er risiko for, at patienternes skulderfunktion i realiteten er ringere, end resultaterne umiddelbart giver udtryk for. På den baggrund kan det altså tænkes, at det reelle gennemsnitlige fald i skulderfunktion efter perioden uden brace er større, end resultaterne afspejler. Dét, at patienterne ved anden og tredje måling skal igennem nøjagtig samme test som ved første måling, kan også have en positiv effekt på testresultaterne. Der kan nemlig være en vis læringseffekt forbundet med at teste en patient med samme test flere gange. Patienten får simpelthen nemmere ved at gennemføre testen, fordi han kender den på forhånd (Aadahl & Lund 2003). 10.2.2 Perioden med brace Selvom den gennemsnitlige pointstigning (4,75 point) efter perioden med brace var forholdsvis stor i sammenligning med faldet (0,25 point) efter perioden uden brace, er det stadig en forholdsvis lille stigning. Der kan derfor fortsat ikke konkluderes noget på baggrund af resultaterne. Vi havde forventet en større stigning efter perioden med brace, men der kan være flere årsager til, at stigningen blev så lille: Bracens formål er at placere scapula optimalt og derved bringe de muskler, som har stået i en forkortet eller forlænget position, tilbage til en ideel længde. De forkortede muskler får dermed ikke lov til at skabe en fejlstilling, og de forlængede muskler bliver bragt i en mere optimal 40
længde, hvor de har bedre mulighed for at skabe kontraktion. Men det er ikke lykkedes os at finde litteratur, der siger noget om, hvor lang tid det tager at bringe muskler tilbage til deres optimale længde efter at have været forlængede eller forkortede i en periode. Derfor er det muligt, at den forholdsvis korte periode på to uger med bracen, ikke er tilstrækkelig lang tid til at se en væsentlig effekt af bracebandageringen. Ligesom det kan være tilfældet i forhold til bracens her-og-nu effekt, så kan en eventuel mangelfuld justering af bracen også her have en betydning for resultaterne. Hvis bracen ikke er tilpasset godt nok, vil den i sidste ende ikke være i stand til at optimere bevægelighed og muskelstyrke, hvilket vil medføre færre point i CSS. Men selvom vi ikke har set så stor en stigning efter perioden med brace, som forventet, er der trods alt ingen af patienterne, der er faldet i point efter denne periode. Der er altså ingen, som har fået et ringere funktionsniveau af at gå med bracen. 10.2.3 Den objektive del af Constant Shoulder Score vs. den subjektive del Ser man på den gennemsnitlige udvikling i den objektive del af CSS, viser det sig, at patienterne faktisk stiger i point efter begge perioder. De er altså blevet bedre i forhold til styrke og/eller bevægelighed uanset, om de har brugt bracen eller ej. Det modsiger de forventninger, vi havde på forhånd om, at patienterne ville score færre point både i den samlede CSS og i den objektive del. Det kan muligvis forklares med spontan remission, læringseffekt og/eller Hawthorne effekten (Aadahl & Lund 2003). Dog skal det siges, at det også her drejer sig om nogle meget små stigninger på henholdsvis 1,88 point og 1,62 point. Men på baggrund af resultaterne af den samlede CSS, konstaterede vi, at der var sket et fald på 0,25 point i løbet af perioden uden brace. Det lille gennemsnitlige fald i hele CSS skyldes altså, at der er sket et fald i den subjektive del af CSS i løbet af perioden uden brace (2,16 point). Patienterne har altså oplevet en lille gennemsnitlig forværring i forhold til smerte, nattesøvn og dagligdagsaktiviteter. Tilsvarende har de oplevet en forbedring af disse faktorer i løbet af perioden med brace (3,16 point). 41
Det står altså klart, at der er sket større forandringer i den subjektive del af CSS, end der er i den objektive del. Og set fra patienternes synspunkt, er det absolut relevant og af stor betydning, at disse faktorer ændrer sig. Det drejer sig om smerter, nattesøvn og dagligdagsfunktion, som kan have stor effekt på livskvaliteten. Det, at der sker mest i den subjektive del, kan ligeledes skyldes: Selve det at deltage i et forsøg og få opmærksomhed kan, som tidligere nævnt, gøre, at patienterne får det bedre (Hawthorne effekten). Desuden er patienterne i dette projekt på forhånd informerede om, hvad formålet med projektet er, og på den baggrund kunne de regne ud, hvilke resultater, vi forventede at se. Derudover har flere givet udtryk for, at de også er klar over, hvad man i fysioterapien på Regionshospitalet Viborg ønsker sig resultatmæssigt. På den baggrund er der risiko for, at patienterne mere eller mindre bevidst har forsøgt at please både os og deres terapeut ved eksempelvis at tilpasse deres svar i den subjektive del af CSS. Set i lyset af disse uvisheder kan det ikke konkluderes, om den lille stigning, der har fundet sted, i den subjektive del af CSS efter perioden med brace er et reelt udtryk for forbedring. Ligeledes er det uvist om det lille fald, der er sket i perioden uden brace, reelt set er et udtryk for forringelse. 10.2.4 Anvendelse af bracen Tre ud af de fire patienter, som har brugt bracen mest, er, som tidligere nævnt, steget i point på CSS i løbet af perioden med brace, hvilket umiddelbart kunne tyde på, at jo mere man bruger bracen, jo større effekt har den. Men på den anden side er den patient, som har brugt bracen allermest, ikke steget i løbet af denne periode. På den baggrund er det altså ikke muligt at konkludere noget endeligt om sammenhængen mellem anvendelse af bracen og effekten af denne. 10.3 Metodekritik 10.3.1 Overvejelser i forhold til brug af Constant Shoulder Score I dette projekt ville vi gerne have anvendt en test med en høj grad af validitet og reliabilitet. Som nævnt i afsnit 8.2 omkring CSS er der brug for yderligere 42
undersøgelser af testens validitet og reliabilitet, men testen anbefales dog, indtil et mere validt og reliabelt alternativ er udviklet (Ban et al. 2013). Testen måler på relevante parametre som smerte, nattesøvn, dagligdagsfunktion, bevægelighed og styrke, og vi har derfor vurderet, at det på nuværende tidspunkt er den bedste test til projektets formål. Under vores forberedelser til testen har vi forsøgt at optimere reliabiliteten ved hjælp af en standardiseret testmanual (Møller 2013), afprøvning af testen samt diskussioner undervejs. Vi har dog følgende overvejelser omkring yderligere optimering af reliabiliteten: Vi har øvet testen i det omfang, det var muligt, og mener selv, at udførelsen og dermed reliabiliteten i den forbindelse blev forbedret. Dog ville flere testforsøg højst sandsynlig øge reliabiliteten endnu mere. Det kunne desuden optimere reliabiliteten at udføre et pilotstudie inden igangsætning af selve projektet. Under styrketesten har vi forsøgt at ensarte den pondus, vi ligger bag, når der heppes på patienten. En eventuel forskel i denne pondus kunne vi have elimineret ved alternativt at have afspillet heppe-seancen for patienten. Under de første målinger blev vi opmærksomme på, at nogle af patienterne ikke kunne føre den afficerede arm op over hovedet i udadrotationstestene. De kompenserede for dette ved at støtte håndfladerne mod hinanden, således at den afficerede arm fik en smule hjælp. Vi opdagede heldigvis dette så tidligt i forløbet, at det vurderes, at patienterne ikke har snydt med dette. Undervejs i forløbet har vi diskuteret følgende punkter i CSS samt den anvendte testmanual: Den objektive del af CSS fylder mest. Her kan man nemlig opnå 65 point ud af testens maksimale 100 point. Spørgsmålet er, om dette er en fair 43
fordeling. Den subjektive del er trods alt udtryk for patienternes egen oplevelse af deres skulderfunktion og dermed en vigtig del. Under målingerne har vi fået oplevelsen af, at CSS ikke er så sensitiv, som vi kunne ønske os. I styrketesten gives der point efter patientens maksimale isometriske muskelstyrke. Der kan dog maksimalt gives 25 point på trods af, at patienten eventuelt genererer en styrke, der vil svare til flere point. Under projektet havde vi en patient, som hver gang overskred den maksimale score. Ser vi på den reelle styrkemåling, blev patienten 2 point ringere efter perioden uden brace, og 4 point bedre efter perioden med brace men hver gang var scoren over 25 point, og patientens styrke kommer derfor til at syne som uændret i hele perioden. Der er altså tale om en såkaldt ceiling effect (Roy et al. 2010), hvor styrkeforskellen ikke blev registreret på grund af loftet i pointgivningen. En enkelt gang stødte vi også på floor effekten (Roy et al. 2010). Som tidligere nævnt havde vi en patient, som ikke kunne abducere til 90 grader, da han i forbindelse med her-og-nu målingen skulle styrketestes med brace. Han blev derfor tildelt 0 point i styrketesten, og det kommer dermed til at se ud som om, han slet ikke kan generere styrke. Hvad angår bevægelighedsmålingen i fleksion og abduktion anvendes der i CSS intervaller på 30 grader. Her oplevede vi nogle gange en forbedring eller en forringelse i bevægeligheden, som dog ikke kom til udtryk i den endelige pointgivning, da målingen fortsat befandt sig i det samme interval som ved den tidligere måling. Dog kan det være en fordel med disse intervaller, da man ellers kan ende med små ubetydelige ændringer i resultaterne, som lige så vel kan skyldes usikkerhed i målingen med goniometeret. Styrketesten i CSS måler den isometriske styrke. Efter vores mening ville det være mere funktionelt at udføre en styrkemåling under en aktiv bevægelse altså en koncentrisk styrkemåling. Dette vil dog kræve andet og mere avanceret måleudstyr. 44
Bevægeligheden i CSS måles i abduktion samt fleksion. Vi har diskuteret, om en måling i scaption ville være mere funktionel, da man oftere bruger armen i den retning frem for eksempel en ren abduktion. Dog kan målinger i scaptionretning give yderligere udfordringer i udførelsen af testen, da scapula er asymmetrisk hos en patient med scapula alata. Dermed er scapulas plan ikke nødvendigvis 30 grader anteriort roteret som det anatomisk korrekte. Hvis scapulas plan ved hver måling skal vurderes individuelt, er der risiko for en forringelse af reliabiliteten. CSS tager ikke højde for patienternes alder og køn. Ældre er ofte svagere og har knap så stor bevægelighed som yngre, og derfor kan de ikke præstere den samme score. Det samme er gældende for en eventuel kønsforskel, hvor kvinder ofte er svagere end mænd (Constant et al. 2008; Roy et al. 2010). Når CSS anvendes, skal man derfor være varsom med at sammenligne unge og ældre, såvel som kvinder og mænd. Vi har dog ikke haft interesse i at sammenligne patienterne med hinanden, men er derimod interesserede i bracens effekt på den enkelte og udviklingen over tid hos de enkelte testpersoner. Derfor har vi for eksempel heller ikke fastsat en aldersgrænse i projektet, da effekten af bracebandagering bør kunne måles på alle aldersgrupper. I selve testmanualen er det oplyst, at patienten skal stå med skulderbreddes afstand mellem fødderne. Det var derfor også denne besked, vi gav til patienterne under testen, men vi oplevede, at der var stor forskel på patienternes vurdering af skulderbredden. Vi har selvfølgelig forsøgt at rette dem ind, men der vil stadig være en risiko for, at stillingen vil variere fra gang til gang. Man kunne eksempelvis optimere standardiseringen ved, at testeren anvender sin egen fod som måleafstand mellem patienternes fødder, således at afstanden bliver den samme fra gang til gang. Undervejs i dette projekt har vi tre gange gennemført CSS på de samme personer i et forsøg på at vurdere effekten af bracebandagering over tid. Hos en stor del af testpersonerne er forskellen i scoren på CSS dog så lille, at vi ikke 45
kan tillade os at konkludere noget endeligt. Det ville dog være interessant at vide, hvor stor en ændring der skal til i CSS, før det er klinisk relevant, og patienten dermed reelt vil mærke en forbedring eller forringelse i dagligdagen. Der er dog ikke lavet undersøgelser på dette (Roy et al. 2010). 10.3.2 Øvrige overvejelser i forhold til metoden I forskning er selve udvælgelsesproceduren vigtig, da man gerne skulle ende med en undersøgelsesgruppe, som er repræsentativ for den population, man ønsker at opnå viden om. Vores undersøgelsesgruppe er udvalgt via Regionshospitalet Viborg og ud fra vores inklusionskriterier: Patienter med scapula alata, hvor n. thoracicus longus er afficeret, og som er i stand til at anvende bracebandagering uden gener. Nogle få patienter i denne målgruppe takkede dog nej til at deltage i projektet. Derfor kan der være tale om selektionsbias, og dette kan give en skævhed af resultaterne (Jørgensen 2007). For hvilken type patienter afviste at deltage i projektet? Var det patienter, som er meget hårdt ramt af deres scapula alata, og dermed ikke har overskud til at deltage? Eller måske patienter som er langt i behandlingsforløbet, og dermed ikke har så store gener af deres scapula alata længere? I dette projekt har vi indtryk af, at de fleste patienter, som takkede nej til deltagelse, gjorde det af geografiske årsager. Vi har dog ingen viden om disse patienter, så der kan fortsat være tale om selektionsbias. Dette projekt kan også være påvirket af informationsbias, idet hverken patienterne eller vi som testere, har været blindede. Patienterne er informerede om, at bracen er udviklet af Regionshospitalet Viborg, og at man i praksis har positive erfaringer med brug af bracen. Den er dog aldrig blevet testet. Dermed kan patienterne godt regne ud, hvilket resultat fysioterapeuterne på stedet ønsker. Denne viden kan bevidst eller ubevidst påvirke patienterne, når de skal måles. Dette gælder både i den subjektive del, hvor de skal besvare spørgsmål omkring deres skulderfunktion og i styrke- og bevægelighedstesten, hvor det kan påvirke deres indsats. Hvis vi havde haft en større undersøgelsesgruppe, ville det give mening at lave en interventions- og kontrolgruppe. I den forbindelse ville det være relevant at blinde patienterne. 46
Her kunne man give en kontrolgruppe placebo (Kampmann & Christensen 2007) i form af en effektløs brace eller en ubrugelig tape omkring skulderen. En mulighed var også at blinde os som testere. For eksempel kunne patienterne starte vilkårligt med perioder, hvor bracen seponeres, og perioder hvor bracen anvendes optimalt. Ved målingerne skulle vi som testere ikke informeres om, hvorvidt patienten netop havde anvendt brace eller ej. Dermed kunne vi helt undgå at blive påvirket i retning af et ønske om et bedre eller dårligere resultat af testen. Vi har under udførelse af testen forsøgt at være objektive, men vi er dog også klar over, at vi ubevidst kan have været påvirkede under måling af eksempelvis ledbevægelighed, eller når der under styrketesten skulle heppes på patienten. Undervejs i projektet har patienterne gået i perioder henholdsvis med og uden brace, og i hele forløbet skulle patienterne fortsætte med deres øvelser. Dermed har vi forsøgt kun at ændre på et enkelt parameter nemlig bracen. Dette var dog ikke fuldt ud muligt, da flere af patienterne havde nogle få øvelser, som de kun kunne udføre med brace. Dermed er der ikke udelukkende ændret på brugen af brace, men også en anelse på træningsprogrammet. Trods det, at vi har forsøgt kun at ændre på brugen af brace hos patienterne, er vi også afhængige af deres compliance. I perioden med brace, hvor patienterne skulle angive, hvor mange timer de bruger bracen dagligt er der risiko for, at tidsregistreringen ikke er korrekt. Det kan skyldes forglemmelse, eller at de gerne vil please os, og derfor har skrevet flere timer på, end bracen reelt er brugt. Samtidig kan deres indsats på øvelsesområdet være påvirket. De er med i et projekt, hvor de får ekstra opmærksomhed og derved sandsynligvis vil yde en ekstra indsats med deres øvelser. Omvendt er der risiko for, at fratagelsen af bracen kan have påvirket deres indsats i forhold til hjemmeøvelserne. Undervejs i projektet har vi erfaret, at patienternes gøren og laden inden en test, kan påvirke testresultatet. En af patienterne arbejder ved Forsvaret, og havde op til den første test været på øvelse i længere tid, stort set uden søvn og med et minimum af mad. Efterfølgende kan vi se, at denne test også gav det ringeste resultat han var langt bedre ved de efterfølgende tests, uanset om det var efter en periode uden eller med brace. Derfor kunne det have optimeret 47
resultaterne, hvis vi havde opstillet vilkår for søvn, mad med mere inden projektets start. Perioderne med og uden brace har i dette projekt varet to uger, og som tidligere nævnt er det spørgsmålet, om disse tidsperioder var lange nok til at måle en effekt af bracebandagering. I hvert fald har udsvingene på vore målinger været så små, at vi ikke kan tillade os at konkludere noget på den baggrund. Hvis perioderne var længere, ville resultaterne måske være mere tydelige. Dermed ville vi være bedre i stand til at be- eller afkræfte vores hypotese. Af etiske årsager gik vi dog forsigtigt til værks med to uger uden brace. Men ud fra den minimale påvirkning af patienternes skulderfunktion, vurderes det nu, at længere perioder uden brace vil være etisk forsvarligt. I projektet havde vi 12 patienter til en her-og-nu-måling, og 8 af disse patienter fortsatte i forløbet og indgik derved i vurderingen af bracens effekt over tid. Med denne lille undersøgelsesgruppe skal vi være påpasselige med at konkludere noget endeligt ud fra vore resultater. Der kan ligeledes sås tvivl om det repræsentative i undersøgelsesgruppen, da en lille undersøgelsesgruppe ikke nødvendigvis giver et godt billede af scapula alata patienter generelt. Dette projekt er designet som et casestudie, og ligger derfor forholdsvist lavt i evidenshierarkiet. I forhold til metoden er vi opmærksomme på, at meget kunne være gjort anderledes og mere optimalt. For eksempel vil en længere tidsperiode med og uden brace muligvis give et mere tydeligt resultat. Desuden er CSS ikke så valid, reliabel og sensitiv, som vi kunne ønske os. Det har dog ikke været muligt at finde et bedre alternativ, som måler på både subjektive og objektive parametre. Som nævnt tidligere er CSS dog anbefalet til vurdering af skulderproblematikker, indtil der er udviklet et mere validt og reliabelt måleredskab (Ban et al. 2013). 10.4 Sammenligning med andres resultater Det er ikke lykkedes os at finde studier, der er fuldstændig sammenlignelige med vores projekt i forhold til vurdering af en her-og-nu effekt af bracebandagering. Marin har dog testet en læderbrace, som ligeledes havde til formål at stabilisere scapula (Marin 1998). Han fandt, at patienterne havde en 48
øget muskelstyrke med brace kontra uden brace. Muskelstyrken er dog testet i fleksionsretning i modsætning til CSS scaptionretning. Derudover er styrken vurderet manuelt, så der er tale om en subjektiv vurdering. Desuden undersøger Marin ikke, hvilken effekt bracen har på patienternes bevægelighed. Så alt i alt er hans resultater ikke sammenlignelige med vores. Ud fra her-og-nu målingerne i vores projekt, er det ikke muligt at konkludere, hvorvidt bracen har en effekt på styrke og bevægelighed. Forskellen mellem scoren i CSS med og uden brace er simpelthen for lille. Med hensyn til bracens effekt over tid er det ligeledes ikke lykkedes os at finde studier, der er fuldstændig sammenlignelige med vores projekt. Marin har dog testet effekten over tid af den førnævnte læderbrace. Patienterne blev testet uden brace, som i vores effektmåling over tid. Han fandt, at de patienter, som udviste god compliance, opnåede en øget muskelstyrke eller nedsat smerte. Men igen er Marins studie ikke helt sammenligneligt med vores projekt, da hverken metode eller brace er magen til. Klebe et al. har dog forsøgt at vurdere effekten af den samme brace, som vurderes i vores projekt (Klebe et al. 2003). Her vurderede man, at efter endt behandling havde 90% af patienterne normal skulderfunktion og ingen subjektive klager. Der er dog hverken testet bevægelighed eller styrke hos patienterne, så igen er resultaterne ikke fuldstændig sammenlignelige med vores. Desuden har forfatterne selv været med til at udvikle bracen, og kan derfor ikke være helt objektive. Metode og effektmål er ligeledes ikke klart formulerede. I forhold til bracens effekt over tid er det ikke muligt at konkludere noget endeligt på baggrund af vores resultater. De fulgte den tendens, vi på forhånd havde forventet nemlig en forringelse af patienternes skulderfunktion efter perioden uden brace og en forbedring efter perioden med brace. Udsvingene viste sig dog at være så små, at vi på den baggrund ikke kan tillade os at konkludere, om bracen har en effekt over tid. Til en opsummering fandt Marin, at bracebandagering har en positiv her-og-nu effekt. Og både Klebe et al. og Marin konkluderer, at bracebandagering har god 49
effekt over tid. Resultaterne af vores projekt er desværre ikke tydelige nok til hverken at be- eller afkræfte dette. 11. Konklusion Dette projekt er et prospektivt casestudie med intervention. Projektet har haft til hensigt at undersøge, hvilken effekt bracebandagering har på skulderfunktionen hos patienter med scapula alata forårsaget af nedsat eller ophævet funktion af n. thoracicus longus. For at finde svar på dette har vi indsamlet egen empiri samt foretaget en systematisk litteratursøgning. Litteratursøgningen viste, at det er yderst begrænset, hvad der findes af relevant forskning om effekten af bracebandagering. Derfor er litteraturen primært anvendt som baggrundsviden. Ved hjælp af måleredskabet Constant Shoulder Score har vi haft til hensigt at vurdere bracens her-og-nu effekt og bracens effekt over tid. Bracens her-og-nu effekt er undersøgt ved at teste patienterne med og uden brace. Resultatet af Constant Shoulder Score viser, at patienternes skulderfunktion imod forventning var en anelse bedre uden brace kontra med brace. Effekten over tid er vurderet ved at teste patienterne ved start, efter en periode uden brug af brace og igen efter en periode, hvor bracen er anvendt under aktivitet. Resultaterne viste, som forventet, at patienternes skulderfunktion blev forværret i perioden uden brace og forbedret i perioden med brace. Fælles for resultaterne for bracens her-og-nu effekt og effekten over tid er dog, at udsvingene er meget små. Derfor kan det ikke lade sig gøre at konkludere, hvilken effekt bracebandagering har, og det er således ikke muligt hverken at be- eller afkræfte vores hypotese om, at bracebandagering har en positiv effekt på skulderens funktion hos patienter med scapula alata. Projektet har ligeledes givet anledning til en række kritikpunkter af både Constant Shoulder Score såvel som egen metode. Det er nødvendigt med nye studier på området, før der kan konkluderes på effekten af bracebandagering. Dette projekt giver anledning til overvejelser i forbindelse med udformningen af sådanne fremtidige studier, hvilket der perspektiveres til i det følgende afsnit. 50
12. Perspektivering Regionshospitalet Viborg har givet udtryk for, at de i fremtiden gerne vil lave et større studie omkring effekten af bracebandagering i behandlingen af scapula alata patienter. I den forbindelse kan de formentlig gøre brug af de erfaringer, vi har gjort os i dette projekt. I et fremtidigt projekt bør man først og fremmest forlænge tidsperioden med og uden brace. Det vil muligvis give et tydeligere resultat, som gør det mulligt at konkludere på bracens effekt. Derudover vil det være optimalt at følge patienterne fra starten af deres behandlingsforløb. I vores projekt var nogle af patienterne meget langt i deres behandlingsforløb, da de blev testet måske så langt, at bracen faktisk har hæmmet deres bevægelighed. Derfor kunne det være relevant at inkludere patienterne i projektet løbende. Et fremtidigt studie kan ligeledes optimeres ved at inddele patienterne i flere grupper, hvor nogle anvender bracebandagering, mens andre kun får fysioterapeutisk behandling, og andre igen får placebobehandling. Disse grupper bør randomiseres for at undgå confoundere. Desuden bør man blinde både patienter og testere i det omfang, det er muligt, for at undgå informationsbias (Jørgensen 2007). I et fremtidigt projekt bør der ligeledes anvendes et mere sensitivt måleredskab end CSS. Det er ikke lykkedes os at finde et brugbart alternativ, så det er formentlig nødvendigt at udvikle et nyt måleredskab, som er mere validt, reliabelt og sensitivt. CSS har dog i modsætning til andre skuldertests den fordel, at den både indeholder en subjektiv og en objektiv del. Det ser vi som en styrke, der er værd at fastholde i et eventuelt nyt måleredskab. Udviklingen af et sådan måleredskab kan være en relevant opgave for fremtidige bachelorstuderende. Validiteten, reliabiliteten og sensitiviteten af måleredskabet kan ligeledes testes af bachelorstuderende, inden Regionshospitalet Viborg eventuelt sætter et større projekt i gang. Der mangler, som tidligere nævnt, evidens omkring effekt af bracebandagering, og dette projekt har heller ikke været i stand til hverken at be- eller afkræfte, om bracebandagering har en klinisk relevant effekt i behandlingen af patienter med scapula alata. Det er således fortsat relevant med yderligere forskning på 51
området. For at kvalitetssikre behandlingen er det vigtig at få klarlagt, om bracebandagering er den mest optimale behandling til denne patientgruppe. Dermed kan man sikre, at de samfundsmæssige ressourcer anvendes hensigtsmæssigt. Desuden kan evidens på området bidrage til at sikre et solidt fysioterapeutisk grundlag og dermed en øget faglig tilfredsstillelse for de terapeuter, som arbejder med disse patienter. Set fra patienternes synsvinkel er det ligeledes vigtigt med forskning på området. Scapula alata kan have en stor indflydelse på patienternes liv. Lidelsen påvirker patienterne på kropsniveau, idet skulderfunktionen hæmmes. Dette kan påvirke patienterne på aktivitet- og deltagelsesniveau, hvilket kan have stor betydning for deres dagligdag - og ikke mindst deres livskvalitet. Derfor er det vigtigt via forskning, at sikre patienterne den bedst mulige behandling. 52
13. Litteratur Aadahl M, Lund H. Grundliggende principper for valg og anvendelse af test og målemetoder i fysioterapi. Forskning i fysioterapi: ww.ffy.dk. 2003. Aagaard P, Bojsen-Møller J. Biomekaniske aspekter ved træning. I: Beyer N, Lund H, Klinge K (reds.). Træning - i forebyggelse, behandling og rehabilitering. København: Munksgaard, 2. udg. 2010. Aalkjær G, Rejsenhus L. Scapula alata eller winging scapula. (u.å.). http://www.skulderklinikkenviborg.dk/scapula%20artikel_dk.pdf (hentet d. 22. november 2013). Andersen LH. 6.3.8. Fys - Scapula Alata Englevinge. Region Midtjylland. http://e-dok.rm.dk/edok/admin/gui.nsf/desktop.html?open&openlink=http://edok.rm.dk/edok/enduser/portal.nsf/main.html?open&unid=x3dafffb234cd242 AC12577D500333515&dbpath=/edok/editor/HOMITE.nsf/&windowwidth=1100& windowheight=600&windowtitle=s%f8g (hentet d. 14. november 2013). Ban I, Troelsen A, Christiansen DH et al. Standardised test protocol (Constant Score) for evaluation of functionality in patients with shoulder disorders. Danish medical journal, 2013; 60(4): A4608. Birkler Jacob. Videnskabsteori en grundbog. København: Munksgaard 2005. Blenstrup T. Scapula og skulderfunktion - to uadskillelige størrelser. Dansk sportsmedicin, 2003; 7 (1): 6-9. Blenstrup T, Nielsen-Ferreira J, Aalkjær G, Klebe T. Scapula alata, kan Du se det? Månedsskift for praktisk lægegerning, august 1999; 77: 1007-12. Blenstrup T, Nielsen-Ferreira J, Aalkjær G, Klebe T. Scapula alata. Danske Fysioterapeuter, 1998; 20: 4-6. Blonna D, Scelsi M, Marini E et al. Can we improve the reliability of the Constant-Murley score? Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 2012; 21: 4-12. Bojsen-Møller F. Bevægeapparatets anatomi. København: Munksgaard, 12. udg. 2009. 53
Carstensen B, Kleinert HH. Bevægelsesmønstre - og deres betydning. Danske Fysioterapeuter 1987; 69(4): 4-11. Constant CR, Gerber C et al. A review of the Constant score: Modifications and guidelines for it use. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 2008; 17: 355-61. Frederiksen K, Beedholm K. Analyse af forskellige former for tekstmateriale. I: Glasdam S (red.). Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck 2011. Folland JP, Williams AG. The Adaptions to Strength Training Morphological and Neurological Contributions to Increased Strength. Sports Medicine, 2007; 37: 145-68. Gjerris F. Traumatiske læsioner af nervesystemet. I: Sørensen PS, Paulson OB, Gjerris F (reds.). Nervesystemets sygdomme neurologi for fysioterapeuter, ergoterapeuter og andet neurologisk personale. Gads Forlag, 3. udg. 2010. Hørmann E. Litteratursøgning. I: Glasdam S (red.). Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck 2011. Jamtvedt G, Hagen KB, Bjørndal A. Kunnskapsbasert fysioterapi - metoder og arbeidsmåter. Gyldendal Akademisk 2003. Jørgensen T. Klinisk epidemiologi. I: Jørgensen T, Christensen E, Kampmann JP (reds.). Klinisk forskning metode en grundbog. København: Munksgaard, 2. udg. 2007. Kaltenborn FM. Manual Mobilization of the Joints. Oslo: Norli, 6. Rev. udg. 2007. Kampmann JP, Christensen E. Den randomiserede kliniske undersøgelse. I: Jørgensen T, Christensen E, Kampmann JP (reds.). Klinisk forskning metode en grundbog. København: Munksgaard, 2. udg. 2007. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG, Rodgers MM, Romani WA. Muscles - Testing and Function with Posture and Pain. Lippincott Williams & Wilkins, 5. udg. 2005. 54
Klebe TM, Døssing K, Blenstrup T et al. Scapulae alatae - englevinger. Ugeskrift for læger, 2003; 165: 1779-82. Læssøe U. Forudsætninger for bevægelse: Kropsfunktionsniveau. I: Kissow AM, Lisby H, Læssøe U (reds.). Bevægelse - En grundbog. København: Munksgaard 2011. Marin R. Scapula Winger's Brace: A Case Series on the Management of Long Thoracic Nerve Palsy. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 1998; 79: 1226-30. Martin RM & Fish DE. Scapular Winging: Anatomical review, diagnosis, and treatments. Current reviews in Muscoloskeletal Medicine, 2008; 1: 1-11. Mecmesin. http://www.mecmesin.com/myometer. (hentet den 1. oktober 2013). Møller AD, Thorsen RR, Torabi TP, Nielsen AS. Testmanual for Constant-Murley Score. 2012. http://corh.dk/cs%20metode%20guideline_dansk.pdf. (hentet den 1. oktober 2013). Regionshospitalet Viborg, Fysioterapien. Englevinge (Scapula Alata). (Pjece) Rienecker L, Jørgensen PS. Den gode opgave. Forlaget Samfundslitteratur, 3. udg. 2008. Roy J, MacDermid JC, Woodhouse LJ. A systematic review of the psychometric properties of the Constant-Murley score. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2010; 19: 157-64. Sahrmann SA. Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. Elsevier - Health Sciences Division, 2001. Schibye & Klausen K. Menneskets fysiologi - hvile og arbejde. København: FADL's Forlag, 2. udg. 2010. Schiøler G, Dahl T (reds.). ICF International Klassifikation af Funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand. Munksgaard Danmark 2009. 55
Sundhed.dk. 2010. Nervekompressionssyndromer. https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/neurologi/tilstandeog-sygdomme/nervelaesioner/nervekompressionssyndromer/. (hentet den 5. Januar 2014). Thornquist, Eline. Videnskabsfilosofi og videnskabsteori for sundhedsfagene. Gads Forlag 2006. Vastamäki M, Kauppila L. Etiologic factors in isolated paralysis of the serratus anterior muscle: A report of 197 cases. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 1993; 2: 240-3. 56
Bilag I Antal scapula alata patienter på landsplan Vi har ringet rundt til de 5 behandlingssteder i Danmark, der behandler patienter med scapula alata. Nogle steder har de haft statistiske data og andre steder har de ikke haft mulighed for at give os et nøjagtigt tal, men kun et skøn. Desuden dækker tallene over alle typer af scapula alata. Aalborg Glostrup Odense Vejle Viborg I alt 5-12 patienter per år. 56 patienter per år. 20 patienter per år. 12-15 patienter per år. 40 patienter per år. 133-143 patienter per år 57
Bilag II Kiblers manøvre Kilde: Bak K. Skulderundersøgelser - et mini-kompendium. http://www.ortopaedi.dk/fileadmin/dssak/kurser/skulder_kompendium.pdf. (hentet d. 4. dec. 2013) 58
Bilag III Patientinformation - Generelle oplysninger Kære 24. Oktober 2013 Vi henvender os til dig for at spørge, om du vil være med i vores videnskabelige forsøg. På næste side vil vi beskrive, hvad forsøget går ud på, og hvordan du skal deltage, hvis du vil være med. Vi håber, at du vil være med i forsøget. Men vi vil gerne med det samme sige, at det er frivilligt, om du vil deltage eller ej. Selv hvis du har besluttet, at du gerne vil deltage, kan du altid vælge at træde ud af forsøget uden at du skal komme med nogen forklaring på, hvorfor du alligevel ikke vil være med. Det gælder også, selv om du har skrevet under på at ville deltage. Hvis du ikke vil være med, er du selvfølgelig alligevel sikker på at få en anerkendt behandling. Tag dig god tid til at læse alle papirerne, før du beslutter dig. Med venlig hilsen Carina Jensen, Jakob Sørensen, Gitte Hansen og Mette Larsen Du kan rette henvendelse på nedenstående telefonnummer eller e-mail, hvis du har spørgsmål. Tlf.: 22 85 74 42 Carina Jensen. Mail: 141367@viauc.dk Hvis du vil være med i forsøget, bedes du skrive under nedenfor, og vi beder så om at få papiret tilbage med din underskrift. Hvis du ønsker at modtage den endelige rapport pr. e-mail, bedes du venligst oplyse din e-mailadresse her: 59
Jeg bekræfter herved, at jeg efter at have modtaget ovenstående information såvel mundtligt og skriftligt indvilger i at deltage i det beskrevne forsøg. Jeg er informeret om, at det er frivilligt at deltage, og jeg når som helst kan trække mit tilsagn om at deltage tilbage, uden at dette vil påvirke min nuværende eller fremtidige behandling. Dato: Underskrift: Patientinformation - Om forsøgets forløb Du modtager behandling for din englevinge. En del af denne behandling er at bære en brace. Vi er i gang med et forsøg, der har til formål at vurdere effekten af denne brace. Forsøget er tilrettelagt således, at du ved forsøgets start skal svare på nogle spørgsmål og gennemgå test af muskelstyrke samt bevægelighed i skulderleddet. Disse tests skal udføres både med og uden brace. Herefter skal du gå uden brace i 2 uger, hvorefter du igen møder op på Regionshospitalet Viborg, hvor samme testprocedure gentages. Ved denne måling får du din brace med hjem igen og skal bruge den efter nedenstående anvisninger i 2 uger. Du får desuden et skema med hjem, hvor du løbende skal registrere, hvor mange timer du anvender bracen. Herefter udfører vi testproceduren for sidste gang på Regionshospitalet Viborg. Under hele forløbet skal du fortsætte dit normale øvelsesprogram som anvist af din fysioterapeut. Selve testen tager ca. 30 minutter. Alle personfølsomme data vil blive sløret i forhold til offentliggørelse af forsøget. 60
Anvisninger for brug af bracen i projektets 3. og 4. uge Bracen anvendes når du er på job. når du udfører fritidsaktiviteter. under dagligdags aktiviteter i hjemmet, fx opvask, rengøring, madlavning mm. Du behøver ikke at anvende bracen når du slapper af hjemme i sofaen. når du sover. 61
Bilag IV Tidsregistrering - brug af brace Dag Timer og minutter 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 62
Medbring venligst dette skema og din brace til næste måling. Anvisninger for brug af bracen i projektets 3. og 4. uge Bracen anvendes når du er på job. når du udfører fritidsaktiviteter. under dagligdags aktiviteter i hjemmet, fx opvask, rengøring, madlavning mm. Du behøver ikke at anvende bracen når du f.eks. slapper af hjemme i sofaen. når du sover. Eksempel Dag Timer og minutter 1 2 timer + 30 minutter + 6 timer 2 8 timer + 25 minutter 3 1 time + 2 timer + 30 minutter + 4 timer 63
Bilag V Constant Shoulder Score 64
65
Bilag VI CAT skabelon CAT skabelon skridt i opgave og søgeprocessen www.flickr.com%2fsearch%2f%3fw%3d68524387%40n02%26q%3dlars%2bcat%26m%3dtext Titel på projektets emne Navn eller gruppens navn Dato og klokkeslæt for sidste søgning Effekt af bracebandagering hos patienter med scapula alata. Carina Guldbrand Jensen, Jakob Nyborg Sørensen, Gitte Toustrup Hansen og Mette Bielefeldt Larsen. 3. december 2013 kl. 15:00. 66
Baggrund for undersøgelsess pørgsmålet Man har på Regionshospitalet Viborg udviklet en brace, som bruges i behandlingen af patienter med scapula alata. Effekten af denne type brace er aldrig blevet videnskabelig testet. Derfor er der et behov for at undersøge effekten nærmere. Vi har en hypotese om, at bracebandagering har en positiv effekt på skulderens funktion hos patienter med scapula alata, fordi bracen har til formål at normalisere scapulas og de omkringliggende musklers hvilestilling. Dette fører os frem til følgende problemformulering: Problemformulering Hvilken effekt har bracebandagering på skulderens funktion hos patienter med scapula alata forårsaget af nedsat eller midlertidig ophævet funktion af n. thoracicus longus? Effektmåling Dette forsøges belyst ved hjælp af egen og andres empiri. Til effektmåling anvendes Constant Shoulder Score. Derfor er der udført litteratursøgning i forhold til validitet og reliabilitet af denne. Inklusionskriter ier Skal være diagnosticeret med scapula alata. Skal være i stand til at bære bracen uden store gener. Eksklusionskrit erier Facioscapulohumeral muskeldystrofi (FSH), da det er en degenerativ sygdom, som involverer flere muskler. Overrivningstraume af n. thoracicus longus, da disse patienter ikke har det samme udgangspunkt for træning som de patienter, hvor nerven ikke er mekanisk skadet. Plexustraume (plexus brachialis), da der er involveret flere nerver i overekstremiteten, og symptombilledet derfor er meget komplekst. Konkurrerende lidelser såsom en frossen skulder, da det kan 67
sløre billedet og hæmme genoptræningen. Søgestrategi og udvælgelsesprocedure Vi har søgt litteratur omkring scapula alata og effekt af bracebandagering. Desuden har vi søgt litteratur omkring validitet og reliabilitet af Constant Shoulder Score. Indenfor begge områder er vi startet med en bred søgning, for at blive klogere på feltet samt blive skarpere på vores søgeord. På baggrund af disse brede søgninger har vi udarbejdet nedenstående søgematrixer, som er anvendt til en systematisk søgning. Derudover har søgt på relaterede artikler samt gennemgået litteraturlister i de fundne artikler for at finde anden relevante litteratur (kædesøgning). For begge søgningers vedkommende er der søgt i følgende databaser: Cinahl Plus: Artikeldatabase indenfor sygepleje, sundhed, ergoterapi, fysioterapi og patientpleje. PubMed: Omfattende sundhedsfaglig database. Pedro: Faglig database indenfor fysioterapi. Amed: Artikeldatabase indenfor blandt andet fysioterapi, rehabilitering, ergoterapi, palliativ pleje m.v. Academic Search premier: En emnemæssigt bred base, der indeholder artikler fra en lang række akademiske emneområder. Cochrane: Udarbejder systematiske reviews, som er udarbejdet på baggrund af RCT er indenfor det sundhedsfaglige felt. Ud fra vores spørgsmål havde vi et ønske om at finde litteratur, som ligger højt i evidenshierarkiet. Derfor udvalgte 68
vi PEDro og Cochrane Library, da begge indeholder systematiske oversigter og RCT-studier. De resterende databaser dækker i større eller mindre grad det fysioterapeutiske felt og inkluderer mange forskellige tidsskrifter. Vi har anvendt flere forskellige søgematrixer, da der er forskel på, hvad emneordene dækker over i de forskellige databaser. Vi har brugt følgende søgematrixer i forhold til scapula alata og effekt af bracebandagering: Cinahl Hvem/hvad Intervention Relevante studietyper Scapula Orthoses Practice [Headings] [Headings] guidelines Scapula alata Braces Reviews [Keyword]/ [Keyword]/ [Title/abstract] [Title/abstract] Winged scapula Physical RCT [Keyword]/ Therapy [Title/abstract] Practice, Evidence- Based [Headings] Resultat Pain Range of motion Muscle strength Scapula winging Physical Kohorte Function [Keyword]/ therapy studier [Title/abstract] [Headings] 69
Thoracic nerves - injuries [Full text]/ [Title/abstract] Thoracic Injuries [Headings] Thoracic nerves [Headings] Case-kontrol Quasieksperi mentielle studier Thoracic nerve palsy [Keyword]/ [Title/abstract] Nerve compression syndromes [Headings] Peripheral Nervous System Diseases [Headings] Long thoracic nerve [Keyword]/ [Title/Abstract Thoracicus longus [Keyword]/ [Title/abstract] 70
Brachial Plexus Neuritis [headings] Serratus anterior muscles [Headings] Serratus anterior palsy [keyword]/ [Title/abstract] Academic Search Premier Hvem/hvad Intervention Relevante studietyper Scapula Orthopedic Practice [Subject term] braces guidelines [Subject term] Scapula Braces Reviews wounds and [Keyword]/ injuries [Title/abstract] [subject term] Scapula alata Physical RCT [Keyword]/ therapy [Title/abstract] [Subject term] Winged scapula Physical Kohorte [Keyword]/ Therapy studier [Title/abstract] Practice [Subject term] Resultat Pain Range of motion Muscle strength Function 71
Scapula winging [Keyword]/ [Title/abstract] Thoracic nerves - injuries [Keyword]/ [Title/abstract] Thoracic nerve [Keyword]/ [Title/abstract] Thoracic nerve palsy [Keyword]/ [Title/abstract] Long thoracic nerve [Keyword] [Title/Abstract] Thoracicus longus [Keyword]/ [Title/abstract] Entrapment neuropathies [Subject term] NERVES, Peripheral - Diseases [Subject term] Case-kontrol Quasieksperi mentielle studier 72
Nervous system wounds and injuries [subject term] Brachial Plexus wounds and injuries [Subject term] Brachial plexus neuritis [keyword]/ [title/abstract] Serratus anterior muscles [Subject term] Serratus anterior palsy [keyword]/ [Title/abstract] Paralysis [subject term] PubMed Hvem/hvad Intervention Relevante studietyper Scapula alata Braces [MeSH] Practice [Title/Abstract] guidelines Shoulder pain Orthotic Reviews [MeSH] devices [MeSH] Resultat Pain Range of motion 73
Scapula Physical RCT Muscle [MeSH] therapy strength modalities [MeSH] Winged scapula Kohorte Function [Title/Abstract] studier Scapula Case-kontrol winging rehabilitation (PubMed) Nerve Quasieksperi compression mentielle syndromes studier [MeSH] Long thoracic nerve [Title/Abstract] Thoracicus longus [Title/Abstract] Serratus anterior [Title/Abstract] 74
Vi har brugt følgende søgematrix i forhold til validitet og reliabilitet af Constant Shoulder Score (denne søgematrix er gældende for alle de ovennævnte databaser): Hvem eller hvad Constant shoulder score (Title, abstract, keywords - Cochrane) Hvilken studietype er relevant? RCT Resultat/outcome Reliability (Cinahl Headings) (Title/Abstract - PubMed) (Title/Abstract PubMed) Constant Murley shoulder assessment (Title, abstract, keywords - Cochrane) Reviews (systemetic) Validity (Cinahl Headings) (Title/Abstract - PubMed) (Title/Abstract PubMed) Constant Murley score (Title, abstract, keywords - Cochrane) (Title/Abstract - PubMed) Case-kontrol Studier Sensitivity and Specificity (MeSH Cochrane + PubMed, Cinahl Headings) 75
Kohorte studier Reproducibility of Results (MeSH Cochrane + PubMed, Cinahl Headings) Reliability and Validity (Cinahl Headings) I hver database er der søgt med OR mellem ordene i samme kolonne og AND mellem hvem/hvad-kolonnen og interventionskolonnen. I forbindelse med litteratursøgning omkring Constant Shoulder Score, er det dog hvem/hvadkolonnen og resultatkolonnen, der er kombineret med AND. Der er kun søgt efter dansk- og engelsksproget litteratur. Studier som omhandler scapula alata forårsaget af nedsat eller ophævet funktion af n. thoracicus longus. Studier som omhandler effekt af bracebandagering. Scapula alata og brace Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Artikler omhandlende patienter med konkurrerende lidelser, fx FSH. Casestudier, hvor der kun er inkluderet én person, da resultatet vil være svært at overføre til en større population. Studier som hovedsagelig omhandler operation som behandling af scapula alata. 76
Constant Shoulder Score Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Studier som omhandler Constant Shoulder Score. Studier som omhandler validitet, reliabilitet og sensitivitet af Constant Shoulder Score. Studier som kun omhandler dele af Constant Shoulder Score. Resultat Vi har i vores søgning ikke fundet nogle studier, hvis metode er fuldstændig sammenlignelige med vores metode. Vi har kun fundet få studier som på enkelte punkter kan minde om vores. Derfor har vi hovedsagligt anvendt resultatet af vores søgning til at understøtte vores problembaggrund og teorien bag emnet. Resultatet af søgningen omkring Constant Shoulder Score har vi anvendt til vurdering af kvaliteten af testen. Desuden fandt vi i den brede søgning en testmanual ift. udførelsen af Constant Shoulder Score, og vi har anvendt denne til yderligere standardisering af vores udførelse af testen. Kritisk bedømmelse: Generelt har vi forsøgt at forholde os kritisk overfor den anvendte metode i de forskellige studier både ift. søgningen på scapula alata og effekten af bracebandagering samt Constant Shoulder Score. Vi havde håbet at finde artikler med høj styrke i evidenshierarkiet, men på baggrund af vores søgematrix er det ikke lykkedes. Vi har derfor været nødsaget til at benytte den tilgængelige litteratur med en lavere styrke. 77
Scapula alata og brace Ift. scapula alata og effekt af bracebandagering har vi inkluderet en del dansk litteratur, som omhandler netop den brace vi tester. Denne litteratur er skrevet af læger og fysioterapeuter fra Regionshospitalet Viborg. Det er de samme personer, som har været med til at udvikle den brace, vores studier omhandler. Vi skal derfor være opmærksomme på, at de kan have svært ved at være fuldstændig objektive i deres vurdering af bracen. De skriver, at de har gode resultater med bracen, men ikke hvad et godt resultat er, eller hvordan de har målt på det. En enkelt artikel (Klebe et al 2003) forsøger dog at opgøre effekt i form af tilbagevenden til job, subjektive klager og normal skulderfunktion her konkluderes det, at bracen har en positiv effekt, men metoden er uklar. Desuden har Marin undersøgt både her-og-nu effekt og effekten over tid af en læderbrace, men hverken metode eller brace er fuldstændig sammenlignelige med vores (Marin 1998). Generelt er metoden i den fundne litteratur ikke sammenlignelig med vores projekt, hvorfor størstedelen af litteraturen er anvendt som baggrundsviden. Derudover er en del litteratur fravalgt på grund af dårlig eller mangelfuld beskrevet metode. Constant Shoulder Score Den ene artikel (Blonna et al) undersøger reliabiliteten af Constant Shoulder Score, og de kommer frem til, at testen bør standardiseres. Den anden artikel (Ban et al) udvikler netop en standardisering af Constant Shoulder Score. I disse artikler er forskerne bevidste om deres valg af metode. Der er dog små fejl i studierne, men forskerne gør opmærksom 78
på disse. En tredje artikel omhandler standardisering af Constant Shoulder Score og danner delvist baggrund for den danske standardisering af testen. Denne artikel er skrevet af Constant selv, og vi er derfor opmærksomme på, at der er risiko for, at han ikke kan være helt objektiv. Desuden har vi fundet et review af Roy et al., som blandt andet beskriver floor og ceilingeffekten i Constant Shoulder Score. Vi har desuden fravalgt flere artikler omkring Constant Shoulder Score pga. mangelfuld metode. Konklusion Der findes sparsom litteratur omkring scapula alata og effekten af bracebandagering. Derudover er det, der findes ikke så højt i evidenshierarkiet og er forholdsvis gammelt. Den fundne litteratur omkring Constant Shoulder Score påpeger, at der er behov for yderligere afdækning af validitet og reliabilitet. Referencer Udvalgte artikler ift. scapula alata og effekt af bracebandagering: Aalkjær G, Rejsenhus L. Scapula alata eller winging scapula. (u.å.). http://www.skulderklinikkenviborg.dk/scapula%20artike l_dk.pdf (hentet d. 22. november 2013). Blenstrup T, Nielsen-Ferreira J, Aalkjær G, Klebe T. Scapula alata, kan Du se det? Månedsskift for praktisk lægegerning, august 1999; 77: 1007-12. Blenstrup T, Nielsen-Ferreira J, Aalkjær G, Klebe T. Scapula alata. Danske Fysioterapeuter, 1998; 20: 4-6. Klebe TM, Døssing K, Blenstrup T et al. Scapulae alatae - englevinger. Ugeskrift for læger, 2003; 165: 1779-82. 79
Marin R. Scapula Winger's Brace: A Case Series on the Management of Long Thoracic Nerve Palsy. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 1998; 79: 1226-30. Martin RM & Fish DE. Scapular Winging: Anatomical review, diagnosis, and treatments. Current reviews in Muscoloskeletal Medicine, 2008; 1: 1-11. Vastamäki M, Kauppila L. Etiologic factors in isolated paralysis of the serratus anterior muscle: A report of 197 cases. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 1993; 2: 240-3. Udvalgte artikler ift. validitet og reliabilitet af Constant Shoulder Score: Ban I, Troelsen A, Christiansen DH et al. Standardised test protocol (Constant Score) for evaluation of functionality in patients with shoulder disorders. Danish medical journal, 2013; 60(4): A4608. Blonna D, Scelsi M, Marini E et al. Can we improve the reliability of the Constant-Murley score? Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 2012; 21: 4-12. Constant CR, Gerber C et al. A review of the Constant score: Modifications and guidelines for it use. Journal of Shoulder and Elbow Surgery Board of Trustees. 2008; 17: 355-61. Roy J, MacDermid JC, Woodhouse LJ. A systematic review of the psychometric properties of the Constant- Murley score. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2010;19:157-64. Evaluering af søgeprocessen Vi har i udarbejdelsen af søgematrixen forsøgt at finde den mest optimale sammensætning af søgeord ved også at tilføje ord undervejs i søgningen. Desuden har vi udarbejdet forskellige søgematrixer til de forskellige databaser, da der anvendes forskellige emneord i de forskellige databaser. Vi er dog opmærksomme på, at med en anden søgematrix kunne vi 80
muligvis have fundet anden litteratur. CAT-skabelonen er udarbejdet med inspiration fra CAT-skabelon til masteruddannelsen i Rehabilitering udarbejdet af Hans Lund, lektor, ph.d Syddansk Universitet og Skabelon til Skriftlig Redegørelse af søgeprocessen udarbejdet af Karen Frederiksen, ph.d og Mai Aggerbeck, master i biblioteks-og informationsvidenskab VIA UC. 81
Bilag VII Ansvarsfordeling 3. Problembaggrund: Fælles 4. Problemformulering: Fælles 5. Begrebsafklaringer 5.1 Scapula alata: Gitte 5.2 Bracebandagering: Carina 5.3 Skulderfunktion (stipulativ definition): Jakob 5.4 Scapulas bevægeretninger: Mette 6. Projektets design og videnskabsteoretiske grundlag: Fælles 7. Teori 8. Metode 7.1 N. Thoracicus longus og nervebeskadigelse: Mette 7.2 M. serratus anterior: Carina 7.3 Scapulas optimale hvilestilling: Gitte 7.4 Den scapulohumerale rytme: Gitte 7.5 Scapulas hvilestilling og den scapulohumerale rytme ved scapula alata: Carina 7.6 Kendall og Janda: Jakob 7.7 Muskellængde: Mette 8.1 Testmetode: Carina 8.2 Constant Shoulder Score: Mette 8.3 Forberedelse til test: Jakob 8.4 Litteratursøgning: Carina 9. Resultater : Jakob 10. Diskussion 10.1 Her-og-nu effekt: Mette 10.2 Bracens effekt over tid: Mette 10.3 Metodekritik: Gitte 10.4 Sammenligning med andres resultater: Gitte 82
11. Konklusion: Fælles 12. Perspektivering : Fælles 83