F2010. FællesGruppeliv 2016. Hvem kan etablere FællesGruppeliv: Hvordan etableres FællesGruppeliv: Hvilke dækninger kan etableres i FællesGruppeliv:

Relaterede dokumenter
H E L B R E D S E R K L Æ R I N G

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025

HELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?

Begæring Optagelse i FADL gruppeforsikring 2015

Moduler. Dækning

Hvis der ikke er plads nok i de enkelte rubrikker, kan du vedlægge supplerende oplysninger, som også skal underskrives og påføres dit CPR-nr.

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning.

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025

Gruppeliv og kritisk sygdom forsikring HELBREDSERKLÆRING

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning

Kundevejledning. Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du rette henvendelse til SISA eller FG.

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon Fax

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.

Forenede Gruppeliv Strandboulevarden Økonomiafdelingen

Forsikringsorientering for CS medlemmer 2016

1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.

FORENEDE GRUPPELIV. Vejledning. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på.

FORSIKRINGSBETINGELSER FOR RESTGÆLDSFORSIKRING TEGNET I NYKREDIT LIVSFORSIKRING A/S

FRIVILLIG FORSIKRING FOR MEDLEMMER AF CS

Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE

Hvor mange timer om ugen? Hvilken dato er du raskmeldt? Fra hvornår? Fra hvornår?

Vejledning. - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning.

Frivillig forsikring For CS medlemmer

Vilkår for gruppeforsikring Januar 2015 (01)

Fortsættelse af livsforsikring. aftale i perioden til

TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING)

SKADEANMELDELSE. Personskade/tandskade FORSIKRINGSTAGER TILSKADEKOMNE. Side 1 af 5. Fortsættes på næste side

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse

Helbredserklæring til børn

Gruppelivsordning for tjenestemænd m.fl. og visse overenskomstansatte i staten og folkekirken mv.

Frivillig forsikring For CS medlemmer

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION

Pensionsforsikring. i CS Fonde

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen :

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark

Pensionsregulativ for. 3 i 1 Pension

- for medlemmer af lokale landboforeninger, regionale familielandbrugsforeninger m.fl.

Pensionsforsikring. i CS Fonde

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme

Pensionsforsikring CS-FONDE

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn

Almindelige forsikringsbetingelser for LærerPension 08 i Lærernes Pension. Generelle betingelser

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift:

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen :

Almindelige forsikringsbetingelser for LærerPension i Lærernes Pension, forsikringsaktieselskab, pr. 1. januar Generelle betingelser

f. Får du medicin i forbindelse med din sygdom? f. Hvilken medicin?

Gruppelivsordning for tjenestemænd m.fl. og visse overenskomstansatte i staten og folkekirken mv.

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen :

BankNordiks generelle vilkår for ratepension

I landstingslov nr. 12 af 2. november 2006 om indkomstskat, som senest ændret ved Inatsisartutlov nr. xx af xx. 2015, foretages følgende ændringer:

Sådan er du dækket. Sådan er du dækket. Valg af ordning som nyt medlem. Hvis du vil skifte ordning senere. Dækning ved udvalgte kritiske sygdomme

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.

Tidsbegrænset livrente

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

Kundeforhold Liv og ulykke

Generelle vilkår. for Supplerende Pension og 3 i 1 Opsparing

Føroya Banks generelle vilkår for kapitalpension

1 Har du indenfor de sidste 1 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

Tilvalgsforsikring i DIP Vilkår for forsikringen

Beskyt familiens økonomi, hvis du dør eller bliver for syg til at arbejde. Livsforsikring. Forsikringsbetingelser

Begunstigelsen skal gælde [ ] Danica Pension [ X ] Forenede Gruppeliv (FG aftale 98301_) Skattekode _5

ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE

Hvem skal have pengene, hvis du ikke skal? Version februar 2012

Tillægsforsikring Vilkår for forsikringen Arkitekternes Pensionskasse

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn

Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af erhvervsevne

ANMELDELSE AF ULYKKE

50.11 O.08 */2008 Side 1. Aftale om gruppelivsforsikring pr. 1. april 2008 for lærere m.fl.

Kort helbredserklæring

Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.

Tillægsforsikring i Unipension Vilkår for forsikringen

SAMLEVERPENSION JURISTERNES OG ØKONOMERNES PENSIONSKASSE. joep.dk

50.11 O.11 35/2011 Side 1. Aftale om gruppelivsforsikring pr. 1. april 2011 for lærere m.fl.

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!

DFA/Indigo gruppelivsvilkår 2016

Pensionsordninger for overenskomstansatte

AFSKRIFT PENSIONSFORSIKRINGSORDNING FOR IKKE-TJENESTE- MANDSANSATTE FAGLÆRTE FOTOGRAFER.

Almindelige forsikringsbetingelser for TillægsPension i Lærernes Pension, forsikringsaktieselskab, pr. 1. januar Generelle betingelser

J E G V I L S I K R E M I N S A M L E V E R

Pensionsvilkår. Pensionsvilkår for Pensionskassen for Socialrådgivere, Socialpædagoger og Kontorpersonale CVR-nr

Orientering om Gruppeliv. for ansatte hos. Mejeribrugets Arbejdsgiverforening

TRYGHED VÆKST BALANCE GRUPPELIV for medlemmer af lokale landboforeninger/regionale familielandbrugsforeninger m.fl.

Dansk El-Forbund Gruppelivsforsikring sikrer, hvis det værste sker

Vejledning ved ansøgning om udbetaling af forsikringssum ved visse kritiske sygdomme

Betingelser for Hold Fast gruppeforsikring

Forsikringsbetingelser

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune

GRUPPELIV Hvad udgør dækningen? for medlemmer af lokale landboforeninger/regionale familielandbrugsforeninger m.fl. TRYGHED VÆKST BALANCE

Side 1 REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN KL

Udstationeringsforsikring - begæring

INFORMATION OG TILMELDING 2010

Transkript:

F2010 FællesGruppeliv 2016 Hvem kan etablere FællesGruppeliv: Det kan en virksomhed med mindst 5 ansatte. Alle medarbejdere skal tilmeldes ordningen. Hver medarbejder skal udfylde en helbredserklæring, da det er en betingelse, at de pågældende kan give tilfredsstillende helbredsoplysninger. Forsikringsdækningen skal være ens for alle. FG opkræver præmien én gang årligt hos arbejdsgiveren. Hvordan etableres FællesGruppeliv: FG skal have følgende oplysninger: Begæring i udfyldt og underskrevet stand - se side 7. Liste over samtlige medarbejdere. Helbredserklæring fra hver enkelt medarbejder - se side 8-10. Hvilke dækninger kan etableres i FællesGruppeliv: FællesGruppeliv skal som udgangspunkt indeholde en dødsfaldsdækning. Der er muligt at supplere forsikringen med en dækning ved visse kritiske sygdomme, børnedækning, børnerente og invalidesum. Dødsfaldsdækning Dødsfaldssummen udbetales ved et gruppemedlems død i forsikringstiden. Summen kan maksimalt være 988.200 kr. svarende til 10 moduler á 98.820 kr. Dækningen ophører ved udgangen af den måned, hvor gruppemedlemmet fratræder sin stilling, dog senest ved udgangen af den måned, hvor gruppemedlemmet fylder 70 år. Summen udbetales til medarbejderens nærmeste pårørende, hvis ikke andet er aftalt mellem medarbejderen og FG. Se mere under afsnittet Udbetaling af forsikringssum. Børnedækning Børnesummen udbetales ved et gruppemedlems død i forsikringstiden. Summen gælder for hvert af gruppemedlemmets efterladte biologiske børn eller adoptivbørn under 21 år. Ligestillet hermed er en ægtefælles/samlevers biologiske børn eller adoptivbørn. Summen for hvert barn kan maksimalt være 98.820 kr. svarende til 10 moduler á 9.882 kr. Børnesummen kan kun oprettes i tilknytning til en dødsfaldsdækning. Det er en betingelse for dækning af samlevers biologiske børn eller adoptivbørn, at samleveren lever sammen med gruppemedlemmet på fælles bopæl og 1) venter, har eller har haft et barn sammen med gruppemedlemmet eller 2) har levet sammen med gruppemedlemmet i et ægteskabslignende forhold på den fælles bopæl i de sidste 2 år før dødsfaldet.

Børnerente Det kan også aftales, at hvert barn modtager et årligt beløb på 24.706 kr. svarende til 2 moduler á 12.353 kr. indtil barnet fylder 21 år. Børnerenten kan kun oprettes i tilknytning til en dødsfaldsdækning. Invalidedækning Invalidesummen udbetales, hvis et gruppemedlem varigt får nedsat sin erhvervsevne med mindst 2/3 som følge af sygdom eller ulykkestilfælde i forsikringstiden. Summen kan maksimalt være 494.100 kr. svarende til 10 moduler á 49.410 kr., og summen må ikke overstige forsikringssummen ved død. En udbetalt invalidesum fratrækkes i en eventuel dødsfaldssum. Dækningen ophører ved udgangen af den måned, hvor gruppemedlemmet fratræder sin stilling, dog senest ved udgangen af den måned, hvor gruppemedlemmet fylder 70 år. Visse kritiske sygdomme Summen ved kritisk sygdom udbetales, hvis et gruppemedlem får diagnosticeret en dækningsberettiget kritisk sygdom i forsikringstiden. Summen kan maksimalt være 494.100 kr. svarende til 10 moduler á 49.410 kr. En udbetalt sum ved kritisk sygdom fratrækkes i en eventuel dødsfaldssum, hvis dødsfald sker mindre end 3 måneder efter, at diagnosen for kritisk sygdom er stillet. Dækningen ophører ved udgangen af den måned, hvor gruppemedlemmet fratræder sin stilling, dog senest ved udgangen af den måned, hvor gruppemedlemmet fylder 70 år. Diagnoser, som er omfattet af forsikringen, fremgår af de særlige betingelser for visse kritiske sygdomme. Her er undtagelserne også beskrevet. Efter udbetaling af en sum ved kritisk sygdom opretholdes dækningen, jfr. 3 b i forsikringsbetingelserne for visse kritiske sygdomme. Dækning ved visse kritiske sygdomme til børn Summen ved kritisk sygdom til børn under 18 år udbetales, hvis et gruppemedlems biologiske børn eller adoptivbørn, eller gruppemedlemmets ægtefælles/samlevers biologiske børn eller adoptivbørn, får diagnosticeret en dækningsberettiget kritisk sygdom i forsikringstiden. Summen kan maksimalt være 98.820 kr. svarende til 2 moduler á 49.410 kr. Dækningen ved visse kritiske sygdomme til børn kan kun oprettes i tilknytning til en dækning ved visse kritiske sygdomme hos en voksen. Summen udbetales til forældrene. Det er en betingelse for dækning af ægtefælles/samlevers biologiske børn eller adoptivbørn, at ægtefællen/samleveren og barnet lever sammen med forsikrede på fælles bopæl på diagnosetidspunktet for barnets kritiske sygdom og har gjort det i mindst 6 måneder forud for diagnosetidspunktet. Diagnoser, som er omfattet af forsikringen, fremgår af de særlige betingelser for visse kritiske sygdomme til børn. Her er undtagelserne også beskrevet. Efter udbetaling af en sum ved kritisk sygdom opretholdes dækningen, jfr. 3 b i forsikringsbetingelserne for visse kritiske sygdomme.

Præmiefri dækning FG betaler præmien i indtil 3 år - jfr. forsikringsbetingelser for Gruppelivsforsikring 12 - ved mindst 2/3 nedsættelse af erhvervsevnen med de summer, der var gældende ved erhvervsevnetabet. Pristalsregulering Forsikringssummerne pristalsreguleres - jfr. forsikringsbetingelser for Gruppelivsforsikring 17. Skatteregler Reglerne om fradragsret og beskatning af gruppelivsforsikringer fremgår af Pensionsbeskatningsloven. En arbejdsgiver, der betaler gruppelivsforsikringen for sine medarbejdere, har fradragsret for indbetalingerne, uanset hvilken beskatningsform der er valgt. Indbetalingerne er en fradragsberettiget driftsudgift. Beskatningsformer (valg af beskatningsform skal være ens for alle medarbejdere): Livsforsikring uden fradragsret: Arbejdsgiver lægger gruppelivspræmien til medarbejderens lønindkomst inden beregning af skat og arbejdsmarkedsbidrag. Medarbejderen har ingen fradragsret. Udbetaling til den/de begunstigede sker som et skattefrit engangsbeløb. Rateforsikring i pensionsøjemed: Arbejdsgiver ser bort fra indbetalingen ved medarbejderens lønopgørelse. Udbetaling til den/de begunstigede, som sker ratevis over 10 år, er som udgangspunkt personlig indkomst. Den/de begunstigede kan konvertere udbetalingerne til et engangsbeløb mod en afgift til staten på 40 %. Indbetalingerne medregnes i det beløb, som maksimalt kan indbetales til rateforsikring i pensionsøjemed. Se mere på www.skat.dk Pensionsordning med løbende udbetalinger kun børnerente: Arbejdsgiver ser bort fra indbetalingen ved medarbejderens lønopgørelse. De løbende udbetalinger er personlig indkomst for modtageren.

Arbejdsmarkedsbidrag FG skal fratrække arbejdsmarkedsbidrag for præmier med fradragsret, som indbetales under Pensionsordning med løbende udbetalinger. Det betyder, at forsikringssummerne reduceres tilsvarende. Reduktionen på dødsfaldsdækningen bliver i 2016 på 1,67 %. Undtaget er indbetalinger, som overføres til FG fra et pengeinstitut i henhold til Pensionsbeskatningslovens 41. Her sker der ingen reduktion i forsikringssummerne. Indberetning FG indberetter præmier, der vedrører Pensionsordning med løbende udbetalinger. Udbetaling Forsikringssummen ved død udbetales til medarbejderens nærmeste pårørende. Nærmeste pårørende er i den angivne rækkefølge: 1. Ægtefælle, dog ikke hvis separation foreligger ved dødsfaldet. 2. En samlever. Samlever skal leve sammen med forsikrede på fælles bopæl og a) vente, have eller have haft et barn sammen med forsikrede, eller b) have levet sammen med forsikrede i et ægteskabslignende forhold på den fælles bopæl i de sidste 2 år før dødsfaldet. 3. Livsarvinger. 4. Arvinger ifølge testamente. 5. Arvinger ifølge loven. Ønsker medarbejderen, at forsikringssummen ved død skal udbetales til andre end nærmeste pårørende, er der mulighed for at indsætte særligt begunstigede. Det sker ved, at medarbejderen logger sig på Mit Gruppeliv (www.fg.dk) via NemID eller ved skriftlig henvendelse til FG. Ved Rateforsikring i pensionsøjemed, skal man være opmærksom på, at der er begrænsninger i mulighederne for indsættelse af begunstigelse. Forsikringssummen ved invaliditet og kritisk sygdom udbetales til medarbejderen. Børnesummer for umyndige fællesbørn, som har ophold i afdødes hjem hos dennes ægtefælle/samlever, udbetales til ægtefællen/samleveren. I andre tilfælde tilfalder forsikringssummen det pågældende barn. Børnerenten udbetales til barnet. Summen ved kritisk sygdom for børn under 18 år udbetales til medarbejderen. Hvis medarbejderen er afgået ved døden på udbetalingsdatoen, udbetales summen til den længstlevende forælder under forudsætning af, at den længstlevende forælder er værge for barnet. Subsidiært udbetales summen til barnet. Er begge forældre gruppemedlemmer og er begge forældre afgået ved døden på udbetalingsdatoen, udbetales summerne til barnet.

Boafgift For forsikringssummer udgør boafgiften: 1. Ægtefæller betaler aldrig boafgift. 2. Der skal betales 15 % af forsikringssummen i boafgift, når summen tilfalder: a) livsarvinger og stedbørn samt disses afkom, b) forældre, c) afdødes barns eller stedbarns ægtefælle, uanset om barnet lever eller er afgået ved døden, d) samlever, der har/har haft eller venter barn med den forsikrede, og personer, der har haft fælles bopæl med forsikrede i de sidste 2 år før dødsfaldet, e) frasepareret eller fraskilt ægtefælle, f) plejebørn, der har haft bopæl hos afdøde i en sammenhængende periode på mindst 5 år, når opholdet er begyndt, inden plejebarnet fyldte 15 år, og højst en af plejebarnets forældre har haft bopæl hos afdøde sammen med plejebarnet. 3. Tilfalder summen andre end de ovenfor nævnte, betales en boafgift på 36,25 % af summen. Dog er visse godkendte institutioner fritaget for boafgift. Ikrafttrædelse og ophør Forsikringen træder i kraft på den aftalte dato. Fremtidige medarbejdere forsikres straks fra ansættelsen - under forudsætning af, at helbredsbetingelserne er opfyldt. Oplysning om nye medarbejdere sendes til FG sammen med en helbredserklæring, gerne via FGnet eller mail. Forsikringsdækningerne ophører senest ved udgangen af den måned, hvor medarbejderen fylder 70 år eller fratræder sin stilling. Opsigelse Såvel gruppeledelsen som FG kan opsige aftalen med 3 måneders varsel. Rådighedsforhold Forsikringen kan ikke afhændes, pantsættes eller på anden måde gøres til genstand for omsætning. Forsikring ved fratrædelse fortsættelsesforsikring Hvis et gruppemedlem udtræder af gruppelivsaftalen før forsikringens udløb, er der mulighed for at oprette en fortsættelsesforsikring i FG til individuel præmie. Fortsættelsesforsikringen kan oprettes med de forsikringsdækninger, forsikringssummer og den udløbsalder, som er fastsat i gruppelivsaftalen undtagen dækning ved kritisk sygdom til børn, børnerente, invaliderente og ægtefælledækning. Gruppemedlemmet har mulighed for at fravælge forsikringsdækninger, samt at nedsætte forsikringssummer og udløbsalder. Der skal ikke gives helbredsoplysninger. Lovgivning Lov om forsikringsvirksomhed samt dansk rets almindelige regler gælder, med mindre andet er bestemt i aftalen med tilhørende forsikringsbetingelser.

Klager Hvis en medarbejder vil klage over FG, skal medarbejderen i første omgang kontakte den medarbejder eller afdeling i FG, som har behandlet sagen. Hvis medarbejderen fortsat mener, vi har truffet en forkert afgørelse, kan den pågældende kontakte FGs klageansvarlige på mail direktionen@fg.dk eller ved brev til FG, direktionen, Krumtappen 4, 1. sal, Postboks 442, 2500 Valby. Hvis medarbejderen ikke er tilfreds med den klageansvarliges afgørelse, kan den pågældende klage til Ankenævnet for Forsikring, Anker Heegaards Gade 2, 1572 København V, www.ankeforsikring.dk Yderligere oplysninger Ønsker I yderligere oplysninger, er I velkomne til at kontakte os: Forenede Gruppeliv Krumtappen 4, 1. Postboks 442 2500 Valby Tlf. 39 16 78 00 Fax. 39 16 78 01 E-mail: fg@fg.dk Hjemmeside: www.fg.dk

Begæring - udfyldes af virksomheden Virksomhedens navn: Adresse: Telefon nr.: Postnr.: By: Cvr. nr.: Ønsker aftale om gruppelivsforsikring for samtlige virksomhedens medarbejdere på vilkår fastsat for FællesGruppeliv i FG. Modul i Antal Præmie i Præmie 2016 moduler 2016 i alt Dødsfaldsdækning 98.820 kr. max. 10 á 195 kr. Børnedækning 9.882 kr. max. 10 á 21 kr. Invalidedækning 49.410 kr. max. 10 á 168 kr. Visse kritiske sygdomme 49.410 kr. max. 10 á 263 kr. Visse kritiske sygdomme for børn 49.410 kr. max. 2 á 42 kr. Børnerente 12.353 kr. max. 2 á 273 kr. Årlig præmie i alt pr. medarbejder Valg af beskatningsformer: Livsforsikring uden fradragsret (kan vælges på dødsfaldsdækning, børnedækning, visse kritiske sygdomme og invalidedækning) Rateforsikring i pensionsøjemed (kan vælges på dødsfaldsdækning, børnedækning og invalidedækning) Sæt x Pensionsordning med løbende udbetalinger (børnerente) Forsikringen ønskes i kraft den / 2016 Virksomhedens underskrift

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Gruppelivsaftale nr. Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG. Er du i tvivl om besvarelsen af spørgsmålene, f.eks. med hensyn til diagnoser og datoer, kan du kontakte din læge, inden du udfylder erklæringen. Lægen har ofte oplysningerne i journalen. Du er dog selv ansvarlig for oplysningerne. Lægens evt. honorar betales ikke af FG. Hvis der ikke er plads nok i de enkelte rubrikker, kan du vedlægge supplerende oplysninger, som også skal underskrives og påføres dit cpr.nr. Fornavn og efternavn Stilling Cpr.nr. Adresse Postnr. By Har du inden for de sidste 3 år konsulteret, været undersøgt/behandlet af læge, kiropraktor, fysioterapeut, psykolog/psykiater, fået foretaget laboratorieundersøgelse, fået udskrevet receptpligtig medicin eller været indlagt på sygehus, ambulatorium e.l.? Nej Ja Er du under revalidering eller indstillet til/ansat i fleksjob? Hvor? For hvad? Hvornår? Hvor længe? Evt. følger? Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Nej Ja Er du indstillet til eller får du pension, eller invaliditetsydelse fra det offentlige på grund af dit helbred? Nej Ja Har du nogensinde været syg eller sygemeldt i mere end 1 måned? Nej Ja Hvilken lidelse? Hvornår? Hvor længe? Evt. følger? Ja Nej Hvis nej: Hvorfor ikke? Er du fuldstændig rask? Er du fuldt arbejdsdygtig? Hvem er din læge? (anfør navn og adresse) Jeg erklærer, at alle spørgsmål er besvaret efter bedste overbevisning, og at jeg ikke har fortiet noget. Jeg er klar over, at urigtige eller manglende oplysninger, som kan være af betydning for Forenede Gruppelivs vurdering af den forsikringsmæssige risiko, kan medføre at forsikringen ikke dækker, hvis jeg får behov for at rejse krav om udbetaling fra selskabet. Jeg er indforstået med at andre forsikringsselskaber, pensionskasser, Arbejdsskadestyrelsen samt andre autoriserede sundhedspersoner, der involveres i sagens behandling, kan gøres bekendt med de indhentede oplysninger. Jeg er bekendt med, at Forenede Gruppeliv forbeholder sig ret til at opbevare de anførte oplysninger også i tilfælde af afslag på ansøgning om forsikring den / underskrift

Kundevejledning Hvorfor skal jeg give oplysninger om mit helbred? Du skal besvare en række spørgsmål om dit helbred så Forenede Gruppeliv kan vurdere om dine helbredsforhold udgør en forøget forsikringsrisiko på optagelsestidspunktet. Det er meget vigtigt, at du besvarer alle spørgsmål nøjagtigt, ellers risikerer du i værste fald at stå uden dækning, hvis skaden sker. Hvorfor skal jeg give samtykke? Forenede Gruppeliv overtager med tegningen af forsikringen en økonomisk risiko. Forenede Gruppeliv har behov for at kende denne risiko, så vilkårene for forsikringen kan fastsættes. Forenede Gruppeliv kan ofte ikke nøjes med de oplysninger, som forsikringstageren selv er i besiddelse af og kan huske. Forenede Gruppeliv har derfor behov for at få samtykke til, at indhente oplysninger fra f.eks. indlæggelser, behandlinger mv. Forenede Gruppeliv indhenter kun de oplysninger der er nødvendige for at kunne vurdere sagen, og behandles i overensstemmelse med Persondatalovens regler. Hvilke oplysninger skal jeg give? Når du vil oprette en gruppelivsforsikring, skal du udfylde en helbredserklæring og eventuelt supplerende skemaer. Når du udfylder helbredserklæringen og de andre spørgeskemaer, er det meget vigtigt: At du besvarer alle spørgsmål At du giver oplysning om nuværende sygdomme At du giver oplysning om tidligere sygdomme At du giver oplysning om varigt eller midlertidigt forbrug af medicin At du giver oplysning om undersøgelser og behandlinger hos autoriserede sundhedspersoner (f.eks. læger, kiropraktorer eller fysioterapeuter), sygehuse og sundhedsmæssige institutioner. Hvis du er i tvivl om besvarelsen af spørgsmålene, f.eks. med hensyn til diagnoser og datoer, kan du kontakte din læge, inden du udfylder erklæringen. Lægen har ofte oplysningerne i journalen. Lægens evt. honorar betales ikke af Forenede Gruppeliv. Du skal dog ikke oplyse om resultatet af gentests, dvs. undersøgelser der kan belyse dine arveanlæg og deraf følgende risiko for fremtidige sygdomme. Ansvaret for at skemaet udfyldes korrekt er dit og dit alene. Du skal være særlig opmærksom på ryglidelser og psykiske lidelser og på alkoholmisbrug. Nogle er tilbøjelige til at bagatellisere problemer med ryggen eller fortie brug af piller. Andre har svært ved at fortælle om f.eks. psykiske lidelser og kønssygdomme, men du kan trygt give følsomme oplysninger. Kun de personer, der skal behandle din sag, ser dine oplysninger, og de har alle tavshedspligt ifølge loven. Hvis du ønsker det, kan du skrive de følsomme oplysninger i et brev og lægge det i en lukket kuvert, stilet til Forenede Gruppelivs læge. Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du rette henvendelse til Forenede Gruppeliv. Hvad sker der med mine helbredsoplysninger? Dine helbredsoplysninger bliver behandlet fortroligt og opbevares under sikre forhold. Så længe du har forsikringen beholder Forenede Gruppeliv dine helbredsoplysninger. Når din forsikring ophører slettes dine helbredsoplysninger efter reglerne i Persondataloven. Hvis skaden sker? Hvis der sker en skade og der ansøges om, udbetaling fra forsikringen, kan Forenede Gruppeliv indhente oplysninger om dine helbredsforhold. Helbredsoplysningerne indhentes med din eller dine efterladtes tilladelse fra autoriserede sundhedspersoner (f.eks. læger, kiropraktorer eller fysioterapeuter), sygehuse og sundhedsmæssige institutioner. Helbredsoplysningerne sammenholdes med de svar, du gav, da du oprettede din gruppelivsforsikring. Hvis du gav urigtige helbredsoplysninger, da du oprettede gruppelivsforsikringen, kan din erstatning i værste fald bortfalde. FG maj 2014

FP 601 - Samtykke til indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger tegning eller ændring af gruppelivsforsikring Cpr.nr.: Navn: Aftalenr: Jeg giver hermed samtykke til, at Forenede Gruppeliv må indhente, anvende og videregive de oplysninger om mig, som Forenede Gruppeliv finder nødvendige for at kunne vurdere min aktuelle sag om tegning/ændring af forsikring de, som Forenede Gruppeliv indhenter oplysninger fra, kan videregive de oplysninger, som Forenede Gruppeliv har anmodet om. Hvem kan der indhentes oplysninger fra/videregives oplysninger til? Sygehuse, læger og andre autoriserede sundhedspersoner Offentlige myndigheder, fx kommuner og Arbejdsskadestyrelsen Forsikringsselskaber, pensionskasser og Videncenter for Helbred & Forsikring Hvilke oplysninger kan udveksles? Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet, Oplysninger om sociale, økonomiske og andre forhold Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor Forenede Gruppeliv har taget stilling til min sag. Samtykket omfatter ikke oplysninger om genetiske test, der alene belyser risikoen for at udvikle sygdom på et senere tidspunkt. Tidsbegrænsning, underretning mv. Samtykket gælder for et år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage og/eller få berigtiget/slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. De, der involveres i min sag, informeres om mit samtykke. Jeg får besked hver gang Forenede Gruppeliv indhenter oplysninger. Jeg bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og videregives, og for hvilken periode, samt hvem oplysningerne indhentes fra. den (underskrift) Sendes sammen med helbredserklæringen til: Forenede Gruppeliv, Krumtappen 4, 2500 Valby Samtykkeerklæringen er aftalt mellem Lægeforeningen og Forsikring og Pension

Særlig begunstigelseserklæring Forsikredes navn Cpr.nr. Adresse Postnr./by Telefon nr. E-mail adresse Gruppelivsaftale nr. og navn Har du ikke gruppelivsaftale nr., og er forsikringen tegnet via arbejdsgiver, kontakt da evt. lønkontoret. Jeg ønsker, at forsikringssummen i tilfælde af min død i forsikringstiden udbetales til: Anfør navn og cpr.nr., adresse samt evt. slægtskab Skal flere begunstiges, angives fordeling mellem disse, f.eks. til lige deling eller procentfordeling. Vær opmærksom på de særlige regler, der gælder, hvis præmien til gruppelivsforsikringen er fradragsberettiget, se afsnittet Fradragsberettiget forsikring på næste side. den / 20 Underskrift Erklæringen indsendes i udfyldt stand til Forenede Gruppeliv, Krumtappen 4, Postboks 442, 2500 Valby. Vi bekræfter modtagelsen skriftligt.

Arveforholdene ved Gruppelivsforsikring Hvem tilfalder forsikringssummen? Gruppelivsaftalen indeholder bestemmelse om, at forsikredes nærmeste pårørende er indsat som begunstigede. Begrebet nærmeste pårørende blev pr. 1. januar 2008 ændret til også at omfatte en samlever. Har du tegnet forsikringen før 1. januar 2008 er en samlever ikke en del af nærmeste pårørende, medmindre det særligt er aftalt for den enkelte gruppelivsaftale. Kontakt FG, hvis du er i tvivl. Nærmeste pårørende Nærmeste pårørende er i den angivne rækkefølge: 1. Ægtefælle, dog ikke hvis separation foreligger ved dødsfaldet. 2. En samlever. (Samlever skal leve sammen med forsikrede på fælles bopæl og a) vente, have eller have haft et barn sammen med forsikrede eller b) have levet sammen med forsikrede i et ægteskabslignende forhold på den fælles bopæl i de sidste 2 år før dødsfaldet). 3. Livsarvinger. 4. Arvinger ifølge testamente. 5. Arvinger ifølge loven. Særlig begunstiget IKKE fradragsberettiget forsikring (skattekode 5) Ønsker forsikrede, at summen ved død skal tilfalde andre end nærmeste pårørende, sker dette ved skriftlig meddelelse til FG. Fradragsberettiget forsikring (ratepension, skattekode 2) Ønsker forsikrede, at summen ved død skal tilfalde andre end nærmeste pårørende, kan følgende begunstiges: Ægtefælle, fraskilt ægtefælle eller livsarvinger, herunder stedbørn og disses livsarvinger. Endelig kan en samlever eller dennes livsarvinger begunstiges (med en samlever forstås en navngiven person, der har fælles bopæl med forsikrede. Der er således ikke krav om et egentligt samlivsforhold). I alle tilfælde gælder, at begunstigelseserklæringen skal indeholde den begunstigedes navn, cpr.nr. og adresse. Hvis forsikringen kommer til udbetaling til ægtefælle/samlever eller til livsarvinger under 24 år, kan udbetalingen ske i rater over 10 år, udbetalingen beskattes som personlig indkomst. Ved udbetaling til andre udbetales beløbet som et engangsbeløb, og der skal betales en engangsafgift på 40 %. Tilsvarende mulighed gælder også for de førstnævnte. I nogle tilfælde skal der også betales boafgift. Boafgift For forsikringssummer udgør boafgiften: 1. Ægtefæller betaler aldrig boafgift. 2. Der skal betales 15 % af forsikringssummen i boafgift, når summen tilfalder: a) livsarvinger og stedbørn samt disses afkom, b) forældre, c) afdødes barns eller stedbarns ægtefælle, uanset om barnet lever eller er afgået ved døden, d) samlever, der har/har haft eller venter barn med den forsikrede, og personer, der har haft fælles bopæl med forsikrede i de sidste 2 år før dødsfaldet, e) frasepareret eller fraskilt ægtefælle, f) plejebørn, der har haft bopæl i en sammenhængende periode på mindst 5 år, når opholdet er begyndt, i den plejebarnet fyldte 15 år og højst en af plejebarnets forældre har haft bopæl hos afdøde sammen med plejebarnet. 3. Tilfalder summen andre end de ovenfor nævnte, betales en boafgift på 36,25 % af summen. Dog er visse godkendte institutioner fritaget for boafgift. Forenede Gruppeliv Krumtappen 4 Postboks 442 2500 Valby Tlf. 39 16 78 00 CVR-nr. 64015028 fg@fg.dk www.fg.dk Forenede Gruppeliv ejes af: Forsikringsselskabet Alm. Brand Liv & Pension A/S, cvr-nr. 64145711 Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, cvr-nr. 24256146 Nordea Liv & Pension, Livsforsikringsselskab A/S, cvr-nr. 24260577 Sampension KP Livsforsikrings a/s, cvr- nr. 55834911 SEB Pensionsforsikring A/S, cvr-nr. 16420018 Skandia Link Livsforsikring A/S, cvr-nr. 20952237