Målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private neurologiske behandlingssteder 16. januar 2015 1 Parkinsons sygdom 1.1 Journal: Udredning Det blev ved gennemgang af et antal journaler undersøgt, om patienter henvist på mistanke om Parkinsons sygdom blev udredt patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt. Anamnese omfattende o oplysninger om symptomernes karakter, debut, varighed, hyppighed og progression. o Oplysninger om depressive symptomer o Oplysninger om komorbiditet, herunder psykiatriske og kardiovaskulære sygdomme klinisk neurologisk undersøgelse parakliniske undersøgelser omfattende EKG, lever-nyretal, TSH, CRP, hgb og BS/HbA1c ved uafklaret diagnose var der tilbudt henvisning til scanning af hjernen Ved klinisk neurologisk undersøgelse skal også negative fund være journalført, fx i overordnede termer som normale forhold ved undersøgelse af kranienerver. Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at udredningen af patienter henvist på mistanke om Parkinsons sygdom var patientsikkerhedsmæssigt forsvarlig i henhold til målepunktet. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at udredningen af mindst en patient henvist på mistanke om Parkinsons sygdom ikke var patientsikkerhedsmæssigt forsvarlig i henhold til målepunktet. Ikke relevant: Der blev ikke udredt patienter henvist på mistanke om Parkinsons sygdom på behandlingsstedet - eller der var ikke foretaget udredning af denne patientgruppe indenfor det seneste år. Reference Dansk Selskab For Bevægeforstyrrelser, Klinisk vejledning for Parkinsons Sygdom, 2. udgave 2011. Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9584 af 10. oktober 2013, om vurdering af helbredskrav til førere af motorkøretøjer. 1.2 Journal: Medicinsk behandling Det blev ved gennemgang af et antal journaler undersøgt, om patienter med Parkinsons syg- 1
dom blev behandlet patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt. Behandling af Parkinsons sygdom MAO-B (monoamonooxidase-b) hæmmer anbefales i den tidlige sygdomsfase med lette symptomer. Senere i sygdomsforløbet anbefales dopaminagonister og/eller levodopa. Det anbefales som udgangspunkt at behandle med dopaminagonister hos yngre patienter (under 70 år) og levodopa hos ældre. Kontraindikationer (relative) er fx: Alvorlig svimmelhed hjertesygdom (insufficiens og rytmeforstyrrelser) psykoser / tidligere konfusionstilstande alvorligt nedsat lever- og nyrefunktion ulcus ventrikuli/duodeni aktuel apopleksi glaukom alvorlige lungesygdomme/astma samtidig behandling med non-selektive MAO hæmmere eller selektive MAO-A hæmmere. Eventuel afvigelse fra den anbefalede behandling var begrundet i journalen forud for medicinsk behandling var der taget stilling til, om der var kontraindikationer (eksempelvis angivet som ingen kontraindikationer ) ved behandling med dopaminagonister var der målt BT før behandlingsstart. Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at behandlingen af patienter med Parkinsons sygdom var patientsikkerhedsmæssigt forsvarlig i henhold til målepunktet. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at behandlingen af mindst en patient med Parkinsons sygdom ikke var patientsikkerhedsmæssigt forsvarlig i henhold til målepunktet. Ikke relevant: Der blev ikke behandlet patienter med Parkinsons sygdom på behandlingsstedet - eller der var ikke foretaget behandling af denne patientgruppe indenfor det seneste år. Reference Dansk Selskab For Bevægeforstyrrelser, Klinisk vejledning for Parkinsons Sygdom, 2. udgave 2011. 1.3 Journal: Kontrol af medicinsk behandling Det blev ved gennemgang af et antal journaler undersøgt, om patienter i behandling for Parkinsons sygdom blev kontrolleret patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt. Der var planlagt kontrol af behandlingen hver 6.-12. måned Ved kontrol var der foretaget vurdering af behandlingseffekt og bivirkninger, herunder: o neuropsykiatriske symptomer (fx adfærds- og impulskontrolforstyrrelser) 2
o søvnforstyrrelser (f.eks. pludselige søvnanfald) o lunge-, gastrointestinale-, urogenitale- eller cardiovaskulære symptomer Ved behandling med levodopa omfattede kontrollen desuden oplysninger om dyskinesier samt blodprøver for lever- og nyrefunktion, perifert blodbillede, vitamin B12, folat og methylmalonat Ved forekomst af ovenstående symptomer var der taget stilling til, om der var behov for yderligere udredning og behandling, herunder henvisning til specialafdeling. Ved kontrol skal negative fund være journalført i fx overordnede termer som fx øvrige organsystemer: ingen klager. Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at kontrol af behandlingen af Parkinsons sygdom var patientsikkerhedsmæssigt forsvarlig i henhold til målepunktet. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at kontrol af behandlingen af Parkinsons sygdom for mindst en patient ikke var patientsikkerhedsmæssigt forsvarlig i henhold til målepunktet. Ikke relevant: Der blev ikke behandlet patienter med Parkinsons sygdom på behandlingsstedet - eller der var ikke foretaget behandling af denne patientgruppe indenfor det seneste år. Reference Dansk Selskab For Bevægeforstyrrelser, Klinisk vejledning for Parkinsons Sygdom, 2. udgave 2011. 2 Hovedpine 2.1 Journal: Udredning Det blev ved gennemgang af et antal journaler undersøgt om patienter, der blev henvist med nyopstået- eller progredierende hovedpine, blev udredt patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt. Anamnesen omfattede: o tidsforløb og karakter af smerten, hyppighed og provokerende faktorer. o ledsagende symptomer (f.eks. kvalme, opkastninger, synsforstyrrelser, lammelser, føleforstyrrelser og balanceproblemer) o familiær disposition o tidligere hovedtraumer o analgetika- og øvrige medicinforbrug o hos kvinder i fertil alder oplysninger om menstruation, p-piller og/eller anden antikonception. Objektiv undersøgelse omfattede måling af blodtryk Klinisk neurologisk undersøgelse inklusive oftalmoskopi. 3
Ved klinisk neurologisk undersøgelse skal også negative fund være journalført fx i overordnede termer som normale forhold ved undersøgelse af kranienever. Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at udredningen af patienter henvist med nyopstået eller progredierende hovedpine var patientsikkerhedsmæssigt forsvarlig i henhold til målepunktet. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at udredningen for mindst en patient henvist med nyopstået eller progredierende hovedpine ikke var patientsikkerhedsmæssigt forsvarlig i henhold til målepunktet. Ikke relevant: Der blev ikke udredt patienter henvist med nyopstået eller progredierende hovedpine på behandlingsstedet - eller der var ikke foretaget udredning af denne patientgruppe indenfor det seneste år. Referencer: Dansk Hovedpine Selskab, Referenceprogram for Diagnostik og Behandling af hovedpinesygdomme og ansigtssmerter, 2. udgave 2010. 3 Epilepsi Behandling af epilepsi Behandlingsmål er primært et ophør af anfald uden nævneværdige bivirkninger af den medicinske behandling, sekundært en patientsikkerhedsmæssig forsvarlig balance mellem anfald og bivirkninger af medicinen. Behandling af epilepsi omfatter rådgivning om betydningen af livstilsfaktorer inkl. anfaldsudløsende forhold, forebyggende medikamentel behandling og rådgivning om håndtering af enkeltanfald. Ved opfølgning af behandling vil det ved en stabil, anfaldsfri situation som regel være tilstrækkeligt med kontrol en gang om året eller mindre. Patienten bør dog sikres adgang til rådgivning med få dages varsel. Gravide patienter med epilepsi kræver særlig opfølgning, både med hensyn til kontrol af medicineringen og af fosteret, og den gravide skal tilbydes opfølgning på specialiseret afdeling. Rådgivning om forhold ved graviditet skal gives til alle kvinder i den fødedygtige alder i god tid før evt. graviditet. Hvis patienten ikke bliver anfaldsfri efter første eller andet antiepilepetikum skal patienten tilbydes henvisning til vurdering på specialiseret afdeling. 3.1. Journal: Udredning 4
Der blev ved gennemgang af et antal journaler undersøgt, om patienter henvist på mistanke om epilepsi blev udredt patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt. Anamnesen omfattede beskrivelse af anfaldene, herunder debut, varighed og hyppighed oplysninger om familiære dispositioner, tidligere anfaldsfænomener (herunder feberkramper), tidligere hjerneskade (herunder fødselsskader) eller tegn på tidlig udviklingshæmning Klinisk neurologisk undersøgelse EEG og desuden neuroradiologisk undersøgelse (MR-skanning), hvis fokal epilepsi ikke kunne udelukkes, eller det fremgik af journalen, hvorfor undersøgelserne ikke var fundet indiceret. Der bør som minimum foreligge et standard EEG ved udredning af patienter med epilepsi. Hvis dette er normalt bør der suppleres med søvn EEG eller det skal fremgå af journalen, hvorfor dette ikke er fundet indiceret. Ved klinisk neurologisk undersøgelse skal også relevante negative fund være journalført fx i overordnede termer som normale forhold ved undersøgelse af kranienever.. Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at udredningen af patienter henvist på mistanke om epilepsi var patientsikkerhedsmæssigt forsvarlig i henhold til målepunktet. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at udredningen for mindst en patient henvist på mistanke om epilepsi ikke var patientsikkerhedsmæssigt forsvarlig i henhold til målepunktet. Ikke relevant: Der blev ikke udredt patienter henvist på mistanke om epilepsi på behandlingsstedet - eller der var ikke foretaget udredning af denne patientgruppe indenfor det seneste år. Referencer: Sundhedsstyrelsen, Referenceprogram for epilepsi, 2005 3.2. Journal: Medicinsk behandling Det blev ved gennemgang af et antal journaler undersøgt, om patienter med epilepsi blev behandlet patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt. Første-valgspræparater med mindst risiko for alvorlige bivirkninger er som udgangspunkt carbamazepin, gabapentin, lamotrigin, levetiracetam, topiramat og valproat, dog afhængigt af epilepsitypen. Lægemidler som ethosuximid, phenobarbital, phenotyion, retigabin, rufinamid, stiripentol, vigabatrin og midler markedsført inden for de seneste fem år bør som udgangspunkt kun ordineres af læger tilknyttet specialiserede neurologiske 5 afdelinger.
At patienten var tilrådet at føre anfaldskalender mhp. dokumentation af anfald og optimal anfaldskontrol vurdering af effekt og bivirkninger til behandlingen ved manglende anfaldskontrol, var der senest efter afprøvning af to antiepileptika (som regel indenfor 1 år ved vedvarende anfald) taget stilling til eventuel henvisning til vurdering på specialiseret afdeling eller klinik at kvinder i den fertile alder var informeret om at kontakte behandlingsstedet/neurolog om muligt i god tid inden planlagt graviditet ellers snarest efter indtrådt graviditet grundet risiko for fostermisdannelser, og at gravide patienter med epilepsi var tilbudt henvisning til specialiseret afdeling kvinder med graviditetsønske var informeret om behovet for folinsyretilskud Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at behandlingen af patienter med epilepsi var patientsikkerhedsmæssigt forsvarlig i henhold til målepunktet. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at behandlingen af mindst en patient med epilepsi ikke var patientsikkerhedsmæssigt forsvarlig i henhold til målepunktet. Ikke relevant: Der blev ikke behandlet patienter med epilepsi på behandlingsstedet - eller der var ikke foretaget behandling af denne patientgruppe indenfor det seneste år. Referencer: Sundhedsstyrelsen, Referenceprogram for epilepsi, 2005 Sundhedsstyrelsens årsrapport for overvågning af bivirkninger 2013 6
Notat: Specialespecifik vejledning til de generiske målepunkter på neurologiske behandlingssteder De generiske målepunkter benyttes ved alle tilsyn med private behandlingssteder, uanset speciale. Følgende punkter er en støtte til tolkning af de generiske målepunkter ved tilsynsbesøg på private neurologiske behandlingssteder. De generiske målepunkter 1.6 og 1.7, Henvisninger og Henvendelser Følgende er akutte eller alvorlige tilstande, der kræver at lægen involveres umiddelbart, eller at patienten får en tid indenfor en nærmere defineret tidshorisont: Nyopstået fokalt neurologisk udfaldssymptom (f.eks. halvsidig lammelse, styringsbesvær, føleforstyrrelse eller afasi) progredierende over dage/uger Nyopstået epileptisk anfald hos voksne Nyopstået adfærds-/personlighedsændring eller kognitive deficits, progredierende over uger/få måneder Nyopstået hovedpine eller markant ændring i tidligere hovedpinemønster, som er progredierende over 3-4 uger. Eksempler på nyopstået hovedpine er: o tordenskraldshovedpine (svær pludseligt indsættende hovedpine) o hovedpine med atypisk aura (over 1 time eller inkluderende motorisk udfald) o nyopstået hovedpine hos en patient kendt med cancer eller HIV o hovedpine/ansigtssmerter ledsaget af feber eller neurologiske udfald o nyopstået hovedpine hos patienter under 10 år eller over 40 år Referencer: Sundhedsstyrelsens Pakkeforløb for Kræft i Hjernen, 2012. Det generiske målepunkt 4.3, Journalføring af indikationen Hovedpine Indikation for behandling med botox: Ved hovedpine er behandling med botox aldrig førstevalg. Inden behandling med botox skal der foreligge en grundig udredning, der omfatter amnestiske oplysninger om effekt og evt. bivirkninger ved tidligere behandlingsforsøg. Det generiske målepunkt 4.4, Journalføring af informeret samtykke. Kørekort - Parkinsons sygdom og epilepsi: Ved behandling af patienter, som har kørekort eller ønsker at tage kørekort, og som har Parkinsons sygdom, nydiagnosticeret epilepsi, epilepsilignende anfald eller ændringer i bestående epilepsi skal følgende indgå i informationen til patienten: Lægens vurdering af patientens evne til at føre motorkøretøj i henhold til helbredskravene til de relevante kørekortskategorier samt information om eventuelt kørselsforbud. Behandling af epilepsi: Ved behandling med nedenstående præparat skal patienterne informeres om mulige risici ved behandlingen. Følgende skal, som minimum, indgå i informationen til patienten: Valproat: Fertile kvinder skal informeres om at lægemidlet er fosterskadende. 7
Behandling af Parkinsons sygdom: Ved behandling med nedenstående præparater skal patienterne informeres om mulige risici ved behandlingen. Følgende skal, som minimum, indgå i informationen til patienten. Dopaminagonister: Der kan forekomme udvikling af patologiske vane- og impulshandlinger. Der er risiko for søvnanfald. Patienten skal være orienteret om ikke at føre motorkøretøj under opstartsfasen af behandlingen. Ved behandling med ergotderiverede dopaminagonister skal patienten informeres om straks at henvende sig til læge ved lungesymptomer. Levodopa: Der kan forekomme udvikling af visuelle hallucinationer og patologiske vane- og impulshandlinger. 8