Ansøgning om medlemskab 1 Personlige oplysninger Cpr-nummer Navn Post og by Telefon E-mail 2 Oplysninger om ansættelsessted Ansættelsessted Privat virksomhed Offentlig Selvejende institution Andet Branche Ansættelsesstedets navn Post og by Telefon 3 Oplysninger om stilling Titel Ansættelsesdato Eventuel kort funktionsbeskrivelse Månedsløn inkl. pension, tillæg m.v. kr. Er din stilling omfattet af en overenskomst se evt. i din kontrakt? Hvis ja, hvilken overenskomst? 4 Ledernes lokalafdelinger Du bliver automatisk tilknyttet den lokalafdeling, som din bopæl geografisk hører under. Hvis du i stedet ønsker tilknytning til den lokalafdeling, som din arbejdsplads hører under, skal du sætte kryds her 5 Ledernes A-kasse Ønsker du medlemskab af Ledernes A-kasse 6 Hvis ja: Jeg vedlægger udfyldt overflytningsblanket Jeg ønsker overflytningsblanket tilsendt Jeg ønsker blanket til nyoptagelse i A-kassen tilsendt og underskrift Ledernes Hovedorganisation Vermlandsgade 65 2300 København S Telefon 3283 3283 Telefax 3283 3284 E-mail: lh@lederne.dk www.lederne.dk Vend
Sådan bliver du medlem Du kan blive medlem af Ledernes Hovedorganisation, hvis du er leder eller særlig betroet medarbejder f.eks. hvis du har et ansvar, en kompetence eller en dispositionsret, der forpligter virksomheden. Du har mulighed for at blive medlem af både Ledernes Hovedorganisation og/eller Ledernes A-kasse. Sådan gør du 1. Udfyld Ansøgningen om medlemskab 2. Ønsker du medlemskab af A-kassen? udfyld overflytningsblanketten og tag en kopi af din ansættelseskontrakt eller lønseddel 3. Send papirerne til: Ledernes Hovedorganisation Vermlandsgade 65 2300 København S Generelt Hvis du ønsker at blive overflyttet til Ledernes A-kasse fra en anden a-kasse, skal du udfylde overflytningsblanketten. Overflytning af a-kasse sker automatisk ved udfyldelse af blanketten, som vi videre sender til din tidligere a-kasse. Ved overflytning beholder du ancienniteten fra din tidligere a-kasse. Hvis du har valgt at betale efterlønsbidrag i din tidligere a-kasse, vil du automatisk blive opkrævet dette i Ledernes A-kasse. Det er vigtigt for din ret til at modtage efterløn. Du skal betale kontingent til din hidtidige a-kasse, indtil du er blevet overflyttet. For meget indbetalt kontingent bliver tilbagebetalt. Er du ikke medlem af en a-kasse, men ønsker du medlemskab af Ledernes A-kasse, skal du sætte kryds i Jeg ønsker blanket til nyoptagelse i A-kassen tilsendt Har du spørgsmål? Du er velkommen til at kontakte medlemsoptagelsen på telefon 3283 3283, lh@lederne.dk eller læs mere på www.lederne.dk
Ansøgning om optagelse for lønmodtagere, nyuddannede og værnepligtige AR 50 Sæt X her Husk at læse vejledningen på side 3, før De udfylder blanketten. Lønmodtagere mfl. Nyuddannede Værnepligtige Navn mv. Navn Telefonnummer E-mail Post By Jeg ønsker optagelse som: Fuldtidsforsikret Deltidsforsikret Har De varig opholds- og arbejdstilladelse i Danmark? (Udfyldes kun, hvis De ikke er statsborger i Danmark) Deres arbejdsforhold, uddannelse eller værnepligt Virksomhedens, uddannelsesstedets eller tjenestestedets navn Telefonnummer Stillingen eller uddannelsen Havde De bopæl i Danmark, indtil De begyndte uddannelsen? Arbejdet, uddannelsen eller tjenesten er begyndt den Uddannelsen er gennemført eller tjenesten er afsluttet den Får De eller arbejdsgiveren tilskud til Deres løn? Arbejder De i Deres egen eller Deres ægtefælles selvstændige virksomhed? Ejer De eller Deres ægtefælle anparter eller aktier i det selskab, hvor De er ansat? Er De eller Deres ægtefælle momsregistreret? Får De førtidspension efter lov om social pension? Er De i fleksjob? Side 1 af 3
Udfyldes kun med oplysninger om arbejde før værnepligten Har De haft arbejde før værnepligten? Stilling Hvis I hvilken periode har De haft dette arbejde? Arbejdsgivers eller virksomhedens navn Fra Til Post By Tidligere medlemskab af en a-kasse Har De tidligere været medlem af en a-kasse? Hvilken a-kasse har De senest været medlem af? Eventuelle bemærkninger Skriv Deres eventuelle bemærkninger: Jeg erklærer på tro og love, at oplysningerne er rigtige, jf. 86, stk. 1, og 87, stk. 1 og 2, i lov om arbejdsløshedsforsikring m.v. Jeg erklærer også, at jeg har læst vejledningen på side 3. Husk Bemærk: - at dokumentation for arbejde skal vedlægges, fx i form af en lønseddel. - at a-kassen skal have modtaget ansøgning om optagelse senest 2 uger efter, at uddannelsen er afsluttet og senest 5 uger efter, at arbejdet eller tjenesten har fundet sted. - at De først kan optages fra den dato, hvor a-kassen har modtaget Deres skriftlige ansøgning om optagelse. A-kassens noteringer om Ansøgningen modtaget den Optaget med virkning fra Dagpengeret tidligst fra F = fuldtid D = deltid 41, stk. 1, 3, litra a eller b 41, stk. 1, 3, litra e 41, stk. 1, 3, litra f Erhvervsgruppe Faggruppe A-kasse Afdeling Arbejdet er dokumenteret ved Lønseddel Oplysninger fra arbejdsgivere A-kassens stempel og underskrift Andet Side 2 af 3
Vejledning Statsborgerskab Hvis De ikke er dansk statsborger, kan opholds- og arbejdstilladelse have betydning for, om De kan få udbetalt dagpenge. Hvis De ikke er dansk statsborger, skal De derfor oplyse, om De har varig opholds- og arbejdstilladelse i Danmark. Lønmodtager De er lønmodtager, når De har lønnet arbejde hos en arbejdsgiver. Når De arbejder som lønmodtager, indbetaler arbejdsgiveren A-skat og bidrag til ATP, og ferieloven gælder for Dem. Nyuddannet De er nyuddannet, hvis De har taget en erhvervsmæssig uddannelse inden for en a-kasses faglige område. Uddannelsen skal have varet mindst 1 1/2 år eller 3 semestre. De skal have bopæl i Danmark umiddelbart før, De begyndte på uddannelsen og senest 2 uger efter uddannelsens afslutning. Uddannelsens afslutning Med afsluttet uddannelse menes, at alle karakterer er givet, og al studieaktivitet er ophørt. en på eksamensbeviset kan altid være uddannelsens afslutning, hvis beviset er udstedt ved studieaktivitetens ophør. Offentlige tilskud Hermed menes fx tilskud eller støtte efter lov om en aktiv arbejdsmarkedspolitik, lov om en aktiv beskæftigelsesindsats eller den sociale lovgivning. Selvstændig virksomhed Der er tale om selvstændig virksomhed, når den drives som enkeltmandsvirksomhed, og når den drives som et selskab. De er selvstændig, hvis De ved arbejde for Dem selv eller Deres ægtefælle driver eller er med i en selvstændig virksomhed. Det gælder også, hvis De arbejder i et selskab, hvor De eller Deres ægtefælle ejer hele eller en del af selskabskapitalen. De skal altid svare på spørgsmålene om selvstændig virksomhed, hvis - De eller Deres ægtefælle har ansatte, - De er registreret hos Told og Skat som medarbejdende ægtefælle, - De har bortforpagtet virksomheden, - De har en maskinstation til at udføre arbejdet, eller - De i sæsonen eller ind imellem arbejder som selvstændig. Husk dato og underskrift. Bemærk, at De skriver under på tro og love. Oplysninger, der viser sig at være urigtige, kan medføre krav om tilbagebetaling af dagpenge mv. og tab af rettigheder. Det står i 86, stk. 1, og 87, stk. 1 og 2, der er gengivet nedenfor. De kan også blive meldt til politiet. Kontrol De oplysninger, som De giver på denne blanket, kan blive kontrolleret. Det kan fx ske ved hjælp af oplysninger fra arbejdsgivere og myndigheder. Kontrol kan også ske ved registersamkøring. Er De i tvivl? - Spørg a-kassen. Uddrag af lov om arbejdsløshedsforsikring m.v. 86, stk. 1. Et medlem, som uberettiget har modtaget dagpenge eller andre ydelser fra kassen, skal betale ydelsesbeløbet tilbage, hvis medlemmet har givet kassen urigtige oplysninger eller fortiet omstændigheder, der er af betydning for retten til ydelserne, eller hvis medlemmet i øvrigt indså eller burde have indset, at modtagelse af beløbet var uberettiget. Godtgørelse efter lov om godtgørelse ved deltagelse i erhvervsrettet voksen- og efteruddannelse er ikke omfattet af bestemmelsen. 87, stk. 1. Har et medlem gjort sig skyldig i svig eller forsøg på svig over for kassen, kan direktøren for bestemme, at medlemmet skal gennemgå en effektiv karantæne på højst 962 timer. Hvis beløbet, der er udbetalt eller søgt udbetalt med urette, højst svarer til 5 gange dagpengenes højeste beløb for en uge, jf. 47, træffer arbejdsløshedskassen dog afgørelse. Er medlemmet tidligere pålagt en sanktion for svig, kan direktøren bestemme, at pågældende slettes som medlem af kassen, hvis den seneste forseelse er begået mindre end 5 år efter den første administrative afgørelse i den tidligere sag. Et medlem, som slettes af kassen, kan genoptages som nyt medlem. 87, stk. 2. Har et medlem gjort sig skyldig i anden forseelse over for kassen, kan kassen bestemme, at medlemmet skal gennemgå en effektiv karantæne på højst 37 timer. Side 3 af 3