Aggregerede mål for klinisk kvalitet: proces og mortalitet Søren Paaske Johnsen Forskningsoverlæge, klinisk lektor, ph.d. Christian Fynbo Christiansen Kompetencecenterleder Afdelingslæge, klinisk lektor, ph.d. Kompetencecenter for Epidemiologi og Biostatistik Nord Klinisk Epidemiologisk Afdeling Aarhus Universitetshospital Indhold Hvad er det og hvad skal vi med det? Proceskvalitet: Typer af mål Styrker og svagheder Mortalitet
Definition Et samlet mål baseret på en kombination af 2 eller flere indikatorer. Formålet er at summere forskellige aspekter/dimensioner af den ydede kvalitet og facilitere sammenligninger. Rationale for aggregerede mål Data reduktion: Et meget stort antal individuelle indikatorer gør det vanskeligt at opnå overblik. Bredere sigte: Information som formidles via et aggregeret mål er kondenseret, hvilket medfører mulighed for at følg udviklingen inden for et større antal af mål og sygdomsområder.
Proceskvalitet: Typer af mål Kongeindikatoren All-or-none Opportunity based Kongeindikatoren Angiver, hvor stor en andel af indikatorerne der er opfyldt (i henhold til de opsatte standarder) ud af alle indikatorer. Udregnes på flg. måde: Summen af alle indikatorer, hvor standarden er opfyldt Summen af alle indikatorer, der har en fastsat standard Alle databaser vægtes ens uanset størrelse. Databasernes individuelle andel summeres og divideres med antallet af databaser med henblik på at undgå at små databaser med mange indikatorer vægter uforholdsmæssigt meget.
Kongeindikatoren Kongeindikatoren er således udtryk for i hvilket omfang et land/region/hospital opfylder de opsatte standarder på tværs af sygdomsområder. -Kan nedbrydes på forskellige organisatoriske niveauer -Indgår i det nye nationale kvalitetsprogram Kongeindikatoren
Kongeindikatoren All-or-none Beregnes som andel af patienter, som får den komplette behandlingspakke, d.v.s. den perfekte ydelse. Målet blev i dansk sammenhæng introduceret i forbindelse med NIP og har været anvendt i en årrække i en række databaser. Internationalt udbredt mål
Udvikling i andelen af patienter med akut stroke, som opfylder alle procesindikatorer i DK All-or-none( perfekt behandling ) Opportunity-based Angiver, hvor stor en andel af indikatorerne der er opfyldt ud af alle indikatorer. Udregnes på flg. måde: Summen af alle indikatorer, der er opfyldt Summen af alle indikatorer, der er relevante Alle indikatorer vægter ens.
Opportunity-based: eksempel Data udtrukket fra følgende sygdomsområder (10. januar 2016): Akut stroke, Kronisk Obstruktiv Lungesygdom Diabetes Hjertesvigt Hoftenær fraktur Blødende og perforeret ulcus Opportunity-based: eksempel Alle databaser 2015 N Opfyldt % Danmark 540610 400569 74.1 Region Nordjylland 51110 39345 77.0 Region Midtjylland 106915 80659 75.4 Region Syddanmark 111116 81158 73.0 Region Hovedstaden 176603 127819 72.4 Region Sjælland 75209 56734 75.4
Opportunity-based: eksempel N Opfyldt % Region Hovedstaden 176603 127819 72.4 Amager Hospital 8805 6134 69.7 Amager og Hvidovre Hospital 26757 18945 70.8 Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler 28028 21619 77.1 Bornholms Hospital 4991 3894 78.0 Frederiksberg Hospital 2524 1473 58.4 Gentofte Hospital 3578 2674 74.7 Glostrup Hospital 14035 11963 85.2 Herlev og Gentofte Hospital 28762 22459 78.1 Hospitalerne i Nordsjælland, Frederikssund 1290 773 59.9 Hospitalerne i Nordsjælland, Helsingør 1451 888 61.2 Hospitalerne i Nordsjælland, Hillerød 27898 21358 76.6 Rigshospitalet 8868 7531 84.9 Steno Diabetes Center 19616 8108 41.3 Region Sjælland 75209 56734 75.4 Holbæk 12850 9084 70.7 Køge 11262 7377 65.5 Nykøbing Falster 12981 9721 74.9 Næstved 7543 5128 68.0 Roskilde 13469 12268 91.1 Slagelse 17104 13156 76.9 N Opfyldt % Region Nordjylland 51110 39345 77.0 Aalborg Universitetshospital 37420 28823 77.0 Sygehus Himmerland 1536 894 58.2 Sygehus Thy - Mors 4716 3526 74.8 Sygehus Vendsyssel 7438 6102 82.0 Region Midtjylland 106915 80659 75.4 Aarhus Universitetshospital 38236 28429 74.4 Hospitalsenhed Midt 20786 14762 71.0 Hospitalsenheden Horsens 12166 9256 76.1 Hospitalsenheden Vest 22734 18317 80.6 Regionshospitalet Randers 12993 9895 76.2 Region Syddanmark 111116 81158 73.0 Fredericia og Kolding Sygehuse 16434 12015 73.1 OUH Odense Universitetshospital 42076 31327 74.5 Privathospitalet Mølholm 10 5 50.0 Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg 19306 14546 75.3 Sydvestjysk Sygehus, Grindsted 2470 1889 76.5 Sygehus Sønderjylland 8031 5937 73.9 Sygehus Sønderjylland, Aabenraa 2664 1384 52.0 Sygehus Sønderjylland, Haderslev 1747 939 53.7 Sygehus Sønderjylland, Sønderborg 4191 2540 60.6 Sygehus Sønderjylland, Tønder 1172 684 58.4 Vejle Sygehus 13015 9892 76.0 Overvejelser vedr. aggregerede mål Kongeindikator Baserer sig på indikatorer, men disse er ikke fastsat ud fra samme princip (forskellig ambitionsniveauer) Kan potentielt give manglende incitament for yderligere forbedringer, såfremt standard er opfyldt All or none Ingen vægtning af inidkatorer og stiller derfor store krav til relevansen af de enkelte indikatorer og mulighederne for at opfylde disse Omvendt et mål som er nemt at formidle og som har vist sig at have politisk gennemslagskraft
Overvejelser vedr. aggregerede mål Opportunity-based Størrelsen af de enkelte sygdomsområder slår igennem, d.v.s. områder med mange patienter og mange indikatorer vil fylde meget Uafhængig af de anvendte standarder Har for en række sygdomsområder dokumenteret stærk dosisrespons sammenhæng med patient outcomes, f.eks. 30-dages mortalitet Konklusion Rapportering af klinisk kvalitet er en udfordring- ikke mindst på ledelsesniveau, hvor mængden af datapunkter hurtig kan blive uoverskuelig. Der findes en række aggregerede mål for behandlingskvalitet, som alle muliggør sporbarhed, d.v.s. nedbrydning af resultater på regionalt, hospitals, afdelings og (såfremt det er nødvendigt og brugeren har tilladelse) patientniveau. De forskellige mål har individuelle styrker og svagheder. Ingen mål har hidtil opnået forrang set i et internationalt perspektiv. Målene er i et vist omfang komplementære og det kan være meningsfuldt at overveje adgang til alternative aggregerede mål i samme rapportværktøj.
Mortalitet er i sig selv et sammensat mål Case-mix RKKP rapport: Risikojustering af mortalitetsestimater Tidligere aggregerede mortalitetsmål Hospitalsstandardiseret mortalitetsratio (HSMR) kvalitetsmål i ét tal? Metoden vanskelig at formidle Kan være svært at finde årsag til afvigelse
Tidligere aggregerede mortalitetsmål Hospitalsstandardiseret mortalitetsratio (HSMR) kvalitetsmål i ét tal? Metoden vanskelig at formidle Kan være svært at finde årsag til afvigelse Der er behov for et mere transparent mål Fra enkelttilstande til hospitalsperformance? Dansk Register for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (akut KOL) Medicinsk afdeling Akutmodtagels e Dansk Tværfagligt Register for Hoftenære lårbensbrud Kirurgisk afdeling Akut Kirurgi Databasen (blødende + perforeret ulcus) Neurologisk afdeling Dansk Apopleksiregister (iskæmisk og hæmoragisk apopleksi) Kardiologisk afdeling Aggregeret 30-dages mortalitet
Hvad gjorde vi? Alle patientforløb fra 1. januar til 31. december 2015 for følgende databaser: Akut Kirurgi Databasen Perforeret ulcus Blødende ulcus Dansk Apopleksiregister Hæmoragisk apopleksi Iskæmisk apopleksi Dansk Register for Hoftenære Lårbensbrud Dansk Register for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom Databasens egen indikator for 30-dages mortalitet Risikojustering med køn, alder, komorbiditet, men databasens model vil kunne appliceres Aggregereret 30-dages mortalitet for de 6 tilstande beregnet ved indirekte standardisering, som i tidligere studier af aggregeret mortalitet McCrum et al. JAMA Intern Med. 2013;173(14):1351-1357. Resultat: Eksempler på komposit mortalitet vs. mortalitet for sygdomsområderne
Resultat: Eksempel på aggregeret tabel Tæller (dødsfald indenfor 30 dage) Antal døde (Mortalitet) % Forventet antal dødsfald Nævner N SMR(95% CI) Standardiseret mortalitets % Danmark 38208 3838 10.0 3838.0 1.00(0.97-1.03) 10.0 Region Nordjylland 4199 441 10.5 400.3 1.10(1.00-1.21) 11.0 Region Midtjylland 7613 752 9.9 760.1 0.99(0.92-1.06) 9.9 Region Syddanmark 6957 719 10.3 716.8 1.00(0.93-1.08) 10.0 Region Hovedstaden 12161 1199 9.9 1256.4 0.95(0.90-1.01) 9.5 Region Sjælland 6584 665 10.1 638.7 1.04(0.96-1.12) 10.4 Region Nordjylland 4199 441 10.5 400.3 1.10(1.00-1.21) 11.0 Aalborg Universitetshospital 2949 302 10.2 265.5 1.14(1.01-1.27) 11.4 Sygehus Himmerland 10 2 20.0 1.1 1.77(0.21-6.39) 17.7 Sygehus Thy - Mors 413 42 10.2 41.6 1.01(0.73-1.37) 10.1 Sygehus Vendsyssel 827 95 11.5 92.1 1.03(0.83-1.26) 10.3 Region Midtjylland 7613 752 9.9 760.1 0.99(0.92-1.06) 9.9 Aarhus Universitetshospital 2507 247 9.9 245.5 1.01(0.88-1.14) 10.1 Hospitalsenhed Midt 1254 117 9.3 134.6 0.87(0.72-1.04) 8.7 Hospitalsenheden Horsens 933 89 9.5 100.2 0.89(0.71-1.09) 8.9 Hospitalsenheden Vest 1765 164 9.3 162.4 1.01(0.86-1.18) 10.1 Regionshospitalet Randers 1154 135 11.7 117.4 1.15(0.96-1.36) 11.5 Region Syddanmark 6957 719 10.3 716.8 1.00(0.93-1.08) 10.0 Komposit mortalitet pro et contra Pro: Højere præcision af estimater pga. flere patienter Veldefinerede patientgrupper indgår Årsager til signaler kan eftersøges i databasernes indikatorer Risikojustering på samme niveau som i enkeltdatabaser Contra: Gennemsnit giver mindre information Kan skjule afvigelser på enkeltområder Tallet kræver indsigt i bagvedliggende databaser og klinik for at give anvendelige forklaringer Giver ingen information om patientforløb udenfor de inkluderede sygdomsgrupper (derfor behov for tværgående databaser som Akutte Hospitalskontakter og DanArrest)
Tak for opmærksomheden