MR Scanner Viborg Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 27-05-2015 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 21-07-2018 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder tillægges en særlig betydning ved vurdering af akkrediteringsstatus, da manglende opfyldelse af disse standarder kan indebære umiddelbar risiko for patienten. Begrundelse for akkrediteringsstatus, ved Akkkrediteringsnævnet Alle indikatorer er helt opfyldt. Surveyteamets sammenfattende konklusion, ved ledende surveyor Jens Jacob Krintel Ved det eksterne survey blev det vurderet, at alle indikatorer var helt opfyldte (HO). 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 1 af 58
Helt opfyldt Helt opfyldt 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Helt opfyldt Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 5 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Side 2 af 58
Indikator 8 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 9 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 0 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 1.1.5 Datasikkerhed (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 5 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 3 af 58
Er ikke relevant for MR, røntgen og scanningsklinikker. Er ikke relevant for MR, røntgen og scanningsklinikker. 1.2.1 Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Helt opfyldt Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Side 4 af 58
Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Side 5 af 58
Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Side 6 af 58
Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Ikke relevant, mål opfyldt Effekten af konkrete tiltag (metalskema og blodprøvetagning før kontrast) er vurderet tilfredsstillende. 1.2.7 Patientidentifikation (5/8) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Side 7 af 58
Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udgår for små klinikker med ét Udgår for små klinikker med ét 1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Helt opfyldt Side 8 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 8 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Ikke relevant, mål opfyldt Ris og ros fra postkasse i venteværelse og på hjemmeside, patienttilfredshedsundersøgelser samt evt. klager er blevet gennemgået hvert kvartal. 1.3.1 Dokumentstyring (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 9 af 58
Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 1.3.2 Patientjournalen (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Side 10 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Der er ikke håndskrevne notater i journalen. Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant, mål opfyldt Alle mål for kvaliteten af journalføring er opfyldt. 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Side 11 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant, mål opfyldt Mål på 95 % for dokumentation af allergi og intolerans opfyldt. 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Helt opfyldt Side 12 af 58
Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 6 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Helt opfyldt Helt opfyldt Side 13 af 58
Indikator 5 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 6 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udgår for små klinikker med ét Udgår for små klinikker med ét Udgår for små klinikker med ét Udgår for små klinikker med ét 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Side 14 af 58
Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 6 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Helt opfyldt Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Side 15 af 58
Helt opfyldt Helt opfyldt 1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udgår for små klinikker med ét Udgår for små klinikker med ét Udgår for små klinikker med ét Udgår for små klinikker med ét 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Side 16 af 58
Helt opfyldt Ikke relevant Anlægger og plejer ikke blærekateter. Indikator 5 Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt venekateter. Indikator 6 Ikke relevant Yder ikke respiratorbehandling. Indikator 7 Ikke relevant Der foretages ikke kirurgiske indgreb. Indikator 8 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 9 Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift. 0 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Side 17 af 58
Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Indikator 5 Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Indikator 6 Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Side 18 af 58
Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.5.6 Rengøring (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt 1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Side 19 af 58
Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 5 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 6 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 7 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 8 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Side 20 af 58
Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udgår for små klinikker med ét Udgår for små klinikker med ét 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Side 21 af 58
Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Alle radiografer har ved ansættelse minimum 2 års erfaring og skal gennemgå basis- og udvidet MR-kursus. 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Side 22 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant, mål opfyldt Alt apparatur til klinisk brug er kontrolleret,vedligeholdt og repareret. 1.7.4 Forsyning af utensilier (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udgår for små klinikker med ét Udgår for små klinikker med ét Udgår for små klinikker med ét Udgår for små klinikker med ét Indikator 5 Udgår for små klinikker med ét Indikator 6 Udgår for små klinikker med ét 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 23 af 58
Helt opfyldt Helt opfyldt Ikke relevant Bor til leje. Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Bor til leje. Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Ikke relevant Der er ikke foretaget større om- eller nybygninger. 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 24 af 58
Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. 1.8.3 Håndtering af affald (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Håndterer, opbevarer og bortskaffer ikke kemikalier og isotoper. Helt opfyldt Ikke relevant Håndterer, opbevarer og bortskaffer ikke kemikalier og isotoper. 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 25 af 58
Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Ikke relevant Der bruges ikke vand til procedurer. Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver disse anlæg. Indikator 5 Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver disse anlæg. Indikator 6 Ikke relevant Der bruges ikke vand til procedurer. Indikator 7 Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver disse anlæg. Indikator 8 Ikke relevant Alle trin 3 indikatorer er ikke relevante. 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Side 26 af 58
Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Indikator 5 Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Indikator 6 Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. 2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Helt opfyldt Side 27 af 58
Helt opfyldt skema skannes ind i RIS Indikator 5 Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant, mål opfyldt Mål på 100 % for indhentning og dokumentation af informeret samtykke for alle kontrast patienter er opfyldt. 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Der udføres ikke behandling, men udelukkende diagnosticering. Helt opfyldt Helt opfyldt Side 28 af 58
Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant, mål opfyldt Mål på 80% tilfredshed blandt patienter vedr. inddragelse af dem og pårørende er nået. 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Der udføres ikke pleje og behandling. Ikke relevant Patienter tilbydes ikke kost. Helt opfyldt Ikke relevant Der er ikke indlagt patienter. 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Overleverer ikke undersøgelsesresultater til patienter. Overleverer ikke undersøgelsesresultater til patienter. Side 29 af 58
Overleverer ikke undersøgelsesresultater til patienter. Overleverer ikke undersøgelsesresultater til patienter. Indikator 5 Overleverer ikke undersøgelsesresultater til patienter. Indikator 6 Overleverer ikke undersøgelsesresultater til patienter. Indikator 7 Overleverer ikke undersøgelsesresultater til patienter. 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Helt opfyldt Helt opfyldt Side 30 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke relevant, mål opfyldt Mål på 80% tilfredshed blandt patienter med information og formulering i skriftligt materiale nået. 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der udføres ikke behandling, men udelukkende diagnosticering. Der udføres ikke behandling, men udelukkende diagnosticering. Der udføres ikke behandling, men udelukkende diagnosticering. Der udføres ikke behandling, men udelukkende diagnosticering. Indikator 5 Der udføres ikke behandling, men udelukkende diagnosticering. Side 31 af 58
Indikator 6 Der udføres ikke behandling, men udelukkende diagnosticering. 2.4.1 Henvisninger (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. 2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. Side 32 af 58
Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 5 Har ikke psykiatriske patienter. 2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udgår for små klinikker med ét Udgår for små klinikker med ét Udgår for små klinikker med ét Udgår for små klinikker med ét 2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Side 33 af 58
Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Indikator 5 Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling. 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 5 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 6 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Side 34 af 58
Indikator 7 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 8 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 9 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Har ikke ansvar for patientforløb. Har ikke ansvar for patientforløb. Har ikke ansvar for patientforløb. Har ikke ansvar for patientforløb. Indikator 5 Har ikke ansvar for patientforløb. Indikator 6 Har ikke ansvar for patientforløb. Side 35 af 58
Indikator 7 Har ikke ansvar for patientforløb. Indikator 8 Har ikke ansvar for patientforløb. Indikator 9 Har ikke ansvar for patientforløb. 0 Har ikke ansvar for patientforløb. 1 Har ikke ansvar for patientforløb. 2 Har ikke ansvar for patientforløb. 2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Udtager ikke prøver til undersøgelser. Ikke relevant Udtager ikke prøver til undersøgelser. Side 36 af 58
Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Udtager ikke prøver til undersøgelser. Indikator 6 Ikke relevant Udtager ikke prøver til undersøgelser. 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 5 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 6 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Side 37 af 58
2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 8 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 38 af 58
Helt opfyldt Ikke relevant Udsteder ikke recepter. Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Udsteder ikke recepter. 2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Side 39 af 58
Helt opfyldt 2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Der opbevares ikke lægemidler medbragt af patienter eller patientadministrerede lægemidler. Side 40 af 58
Helt opfyldt Ikke relevant Der opbevares ikke lægemidler medbragt af patienter eller patientadministrerede lægemidler. Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke relevant, mål opfyldt Mål for ugentlig kontrol af temperatur ved akutkasse, holdbarhed af medicin og rengøring af områder med opbevaring af medicin nået. 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Side 41 af 58
Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant, mål opfyldt Mål for ugentlig kontrol af temperatur ved akutkasse, holdbarhed af medicin og Mål for ugentlig kontrol af temperaturved akutkasse, anbrud og holdbarhedaf medicin nået. 2.9.7 Medicingennemgang (6/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udfører kun konkrete enkeltstående undersøgelser. Udfører kun konkrete enkeltstående undersøgelser. Udfører kun konkrete enkeltstående undersøgelser. Udfører kun konkrete enkeltstående undersøgelser. Indikator 5 Udfører kun konkrete enkeltstående undersøgelser. 2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udgår for små klinikker med ét Side 42 af 58
Udgår for små klinikker med ét Udgår for små klinikker med ét Udgår for små klinikker med ét Indikator 5 Udgår for små klinikker med ét 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt 2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Side 43 af 58
Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Indikator 5 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. 2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Side 44 af 58
Indikator 5 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 5 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 6 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.5 Sikker kirurgi (3/4) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Side 45 af 58
Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 5 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 5 Der gives ikke blodtransfusioner. Side 46 af 58
Indikator 6 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 7 Der gives ikke blodtransfusioner. 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Side 47 af 58
Indikator 7 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. 2.13.1 Hjertestopbehandling (1/1) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Side 48 af 58
Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Indikator 5 Har ikke indlagte patienter. Indikator 6 Har ikke indlagte patienter. Indikator 7 Har ikke indlagte patienter. 2.15.1 Rehabilitering (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for rehabilitering. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for rehabilitering. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for rehabilitering. Side 49 af 58
Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for rehabilitering. 2.15.2 Genoptræningsplaner (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 5 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 6 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. 2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der udføres ikke behandling, men udelukkende diagnosticering. Side 50 af 58
Der udføres ikke behandling, men udelukkende diagnosticering. Der udføres ikke behandling, men udelukkende diagnosticering. Der udføres ikke behandling, men udelukkende diagnosticering. Indikator 5 Der udføres ikke behandling, men udelukkende diagnosticering. Indikator 6 Der udføres ikke behandling, men udelukkende diagnosticering. Indikator 7 Der udføres ikke behandling, men udelukkende diagnosticering. 2.17.2 Epikrise (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Har ikke behandlingsforløb. Har ikke behandlingsforløb. Side 51 af 58
Har ikke behandlingsforløb. Har ikke behandlingsforløb. Indikator 5 Har ikke behandlingsforløb. Indikator 6 Har ikke behandlingsforløb. 2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 52 af 58
Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Indikator 5 Har ikke indlagte patienter. 2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patienter ledsages aldrig under transport. Patienter ledsages aldrig under transport. Patienter ledsages aldrig under transport. Side 53 af 58
Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 5 Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 6 Patienter ledsages aldrig under transport. 2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 5 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. 2.19.2 Værdig omgang med afdøde (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Dødsfald erklæres ikke. Side 54 af 58
Dødsfald erklæres ikke. Dødsfald erklæres ikke. 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Helt opfyldt Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. Indikator 6 Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 55 af 58
Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Har ikke intensiv terapi. Indikator 9 Har ikke intensiv terapi. 0 Har ikke intensiv terapi. Side 56 af 58
1 Har ikke intensiv terapi. 2 Har ikke intensiv terapi. 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Har ikke ansvar for patientforløb. Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Ikke relevant Har ikke ansvar for patientforløb. Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Indikator 5 Ikke relevant Har ikke ansvar for patientforløb. Indikator 6 Ikke relevant Har ikke ansvar for patientforløb. Side 57 af 58
Indikator 7 Ikke relevant Har ikke ansvar for patientforløb. Side 58 af 58