Psykiatrien i Region Syddanmark Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 03-10-2014 Gyldig til 27-11-2017 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder tillægges en særlig betydning ved vurdering af akkrediteringsstatus, da manglende opfyldelse af disse standarder kan indebære umiddelbar risiko for patienten. Begrundelse for akkrediteringsstatus, ved Akkkrediteringsnævnet Der er fundet mangler i en patientsikkerhedskritisk indikatorer på trin 2, der er vurderet i nogen grad opfyldt. Ud fra en konkret vurdering finder Akkrediteringsnævnet imidlertid ikke, at disse mangler udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden. Der kan derfor tildeles midlertidig akkreditering, indtil der kan ske en fornyet vurdering ved fokuseret genbesøg inden for 6 måneder efter Akkrediteringsnævnets afgørelse. Surveyteamets sammenfattende konklusion, ved ledende surveyor Lone Valbak Psykiatrien i Region Syddanmark har en velimplementeret kultur for at arbejde med kvalitet både overordnet og i den daglige kliniske praksis. Faglig udvikling og forskning prioriteres højt, og patienter og pårørende inddrages både i planlægning og udvikling, samt i den enkelte patients udredning, pleje og behandling. Der er fokus på hele mennesket, og vi har set eksemplet på innovative tiltag i forhold til varetagelse af patienternes mulighed for fysisk udfoldelse og nedbringelse af tvang. Der er gode fysiske rammer. Der er fundet enkelte ting, der kræver særlig opmærksomhed herunder blandt andet patientjournalen og patientidentifikation. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 1 af 39
1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt 1.1.5 Datasikkerhed (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 2 af 39
1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.2.1 Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 3 af 39
Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt 1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 4 af 39
Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt 1.2.7 Patientidentifikation (5/8) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der foretages ikke billedoptagelse i psykiatrien. Side 5 af 39
Indikator 4 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad opfyldt Arbejdsgangen er undersøgt på 25 enheder og er fundet svag eller manglende på 5 af disse. På de retspsykiatriske afsnit i Middelfart identificeres patienterne korrekt ved 1. kontakt. Dette er dokumenteret i journal. Efter mere end 2 måneders indlæggelse bærer patienten ikke længere armbånd iht. undtagelse beskrevet i retningsgivende dokument 93712/R.1.2.7.1. I forbindelse med medicingivning efter 2 måneders indlæggelse identificeres patienten ikke som angivet i punkt 2.3 i samme dokument. Praksis er, at medicin udleveres på baggrund af genkendelse af patienten. Fokuseret genbesøg Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der foretages ikke billedoptagelse i psykiatrien. 1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 6 af 39
Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.3.1 Dokumentstyring (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der er set få enkeltstående afvigelser, som ikke på afgørende vis ændrer opfattelsen af, at sygehuset anvender et dokumentstyringssystem i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. Side 7 af 39
1.3.2 Patientjournalen (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der er ikke håndskrevne notater i journalen. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 8 af 39
1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret 1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 9 af 39
Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 10 af 39
Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret 1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 11 af 39
1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Anlægger og plejer ikke blærekateter. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt venekateter. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Yder ikke respiratorbehandling. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der indebærer risiko for, at patienter pådrager sig infektioner. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Genbehandler ikke utensilier. Side 12 af 39
Indikator 3 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Genbehandler ikke utensilier. 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.5.6 Rengøring (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 13 af 39
1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 14 af 39
Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 15 af 39
1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Overvågningen er gennemført systematisk, men med huller. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret 1.7.4 Forsyning af utensilier (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 16 af 39
Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.8.3 Håndtering af affald (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 17 af 39
1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 18 af 39
2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 19 af 39
2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 20 af 39
Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 21 af 39
2.4.1 Henvisninger (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 22 af 39
2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Smertebehandlig forekommer så sjældent, at det ikke er relevant at foretage monitorering på så få data. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Smertebehandlig forekommer så sjældent, at det ikke er relevant at foretage monitorering på så få data. 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 23 af 39
Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 24 af 39
Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt 2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 25 af 39
2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt 2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 26 af 39
2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 27 af 39
2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 28 af 39
2.9.7 Medicingennemgang (6/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 29 af 39
2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Indikator 2 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Indikator 3 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Indikator 4 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. 2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 30 af 39
2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 2.11.5 Sikker kirurgi (3/4)# Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 2 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 3 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 4 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Side 31 af 39
Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 2 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 3 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 4 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der gives ikke blodtransfusioner. 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 3 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 4 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Side 32 af 39
Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. 2.13.1 Hjertestopbehandling (1/1) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 33 af 39
Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt 2.15.1 Rehabilitering (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret 2.15.2 Genoptræningsplaner (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 34 af 39
Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt 2.17.2 Epikrise (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 35 af 39
Indikator 2 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Arbejdsgangen er svagt implementeret, da den kun ses implementeret på 6 ud af 10 afsnit. Sygehusets retningslinje anfører en række oplysninger for eksempel sygeplejestatus, der skal foreligge i journalen ved overflytning. Dette genfindes ikke. 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 36 af 39
2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Indikator 1 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 2 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 3 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 4 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. 2.19.2 Værdig omgang med afdøde (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 37 af 39
3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 2 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 3 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 4 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Side 38 af 39
Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Er ikke omfattet de nationale pakkeforløb - hjerte- og kræftpakker. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Er ikke omfattet de nationale pakkeforløb - hjerte- og kræftpakker. Side 39 af 39