Det enkelte barns behov. Clara Mohammad

Caries i pædodontien Afdelingstandlæge Dorthe Berenth Madsen Afdeling for Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Sundhedsvidenskabeligt Fakultet, Københavns Universitet 2010

Caries i pædodontien Det enkelte barns behov Clara Mohammad

Caries i pædodontien Carieserfaring Forekomst, progression og behandling af caries Det primære tandsæt ( ca. 0-6 år) Blandingstandsættet g (ca. 6-12 år) Det unge permanente tandsæt (ca. 12-18 år) Indkaldeintervaller Brug af lattergas og sedativer

Cariesfrie 5 årige og 12 årige 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1979 1984 1989 1994 2000 5 år 12 år

DMFS hos 12- og 15 årige 14 12 10 8 6 4 12 år 15 år 2 0 1979 1984 1989 1994 2000

Cariessværhedszoner zone 1

Cariessværhedszoner zone 2

Cariessværhedszoner zone 3

Cariessværhedszoner zone 4

5 årige børn fordelt efter cariessværhedszoner 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1984 1989 1994 2000 zone1 zone2 zone3 zone4

12 årige børn fordelt efter cariessværhedszone 60 50 40 zone 1 30 zone 2 zone3 20 zone4 10 0 1984 1989 1994 2000

defs hos bh-klassebørn i relation til forældres uddannelsesniveau 45 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 05 0,5 0 8-9 år 10 år stud/hf defs

Det primære tandsæt

Børn 0-3års alderen Early Childhood Caries Primære incisiver OK 04 ere og 05 ere 03 ere OK UK 03 ere og incisiver

Første indkald 1 ½ års alderen Anamnese Information /vejledning om Cariesætiologi sutteuvaner Instruktion i tandbørstning

Henholdende behandling Suttevaner Kostinstruktion 0-3 år Instruktion i tandbørstning Fissurforsegling Fluor behandling Percy Howes behandling Delvis excavering + IRM/GI/Dyract

Instruktion i tandbørstning

Instruktion i tandbørstning På DTF hjemmeside link til tandbørste videoer Disse er lavet et samarbejde mellem sse e ve e s bejde e e Frederiksberg Kommunale Tandpleje og 3F

Percy Howe s behandling

Percy Howe s behandling Percy Howe s behandling Amoniakalsk AgNO3 (sølvnitrat) Hydrochinon krystaller Ved anvendelse på carierede tænder forekommer kemisk reaktion, udfældning af frit sølv i dentinkanaler Tænderne farves sorte kun primære tænder behandles 1. Pensling med AgNO3 2. Hydrokinonkrystaller k påføres 3. Proceduren gentages 3 gange med en uges interval

Delvis excavering og IRM

Akutpatienter i 0-3 års alderen Behandlingskrævende d tilstande hvor henholdende behandling ikke er til strækkeligt Traumer Pulpitis Apical parodontitis

Dormicum farmakologi introduceret af Roche Laboratorierne i 1980 erne brugt som sedativum til indledning af GA tilhører gruppen af bensodiazepiner

Klinisk effekt: Farmakologi Sedativ Anxiolytisk i Hypnotisk Muskel relakserende OBS!! Ingen analgetisk effekt

Farmakologi bivirkninger Generelt få komplikationer i form af Svimmelhed Dobbeltsyn Hikke Respirationsdepression Paradoksreaktion kti

Metode Indikation vurderes af den behandlende tandlæge behandlingsumodne børn generel angst indgreb som kræver for meget af barnet i forhold til alder/udviklingstrin

Mtd Metode Dosis Vd Ved oral administration iit ti 0,5mg/kg 05 legemsvægt Ved rektal administration 0,3mg/kg legemsvægt

Generel anæstesi

Underretningspligt Sundhedspersonale har underretningspligt Skal underrette kommunen (børne og ungdomsforvaltningen) hvis Barnet er udsat for alvorlig omsorgssvigt Hvis man har grund til at tro at der forekommer mishandling i hjemmet Hvis barnet vedvarende udviser alvorlige adfærdsvanskeligheder Underretninger bør være skriftlige

Underretningspligt Omsorgssvigt Fysisk hygiejne, påklædning, ernæring fejlernæring, sygdom, caries Gentagende udeblivelser fra behandling/ synlig caries i store mængder/ gentagende henvendelser pga. smerter fordelt over flere tidsperioder/ekstraktioner, der kun kan foretages i GA, mere end en gang Statistik 10-15% af danske børn lever i risikozone for omsorgssvigt. Omsorgssvigt forekommer selvstændigt eller i kombination med vold/mishandling/ seksuelle overgreb Egen kommunes handlingsplan

Cariesprogression i det primære tandsæt 3-7 år (LAN) Undersøgelse 1663 børn 3 årige, 5 årige og 7 årige Gruppe 1 (ca. 70%) ingen caries som 3 årige Gruppe 2 + caries som 3 årige

Primære incisiver og hjørnetænder Kun lille tilvækst af primær caries på incisiverne efter 3 års alderen. Distalfladen på 03 ere carierer først omkring 7 års alderen.

Primære molarer Caries på okklusalflader lfl samt distalt på 04 ere UK>OK Caries mesialt på 05 ere OK>UK

Hvis caries i 3 års alderen Stadig progression frem til 7 års alderen Okklusal caries samt 05 eres oralflade er stort set udviklet i 5 års alderen e Primær caries på 04-04 distalflade først fra 3-4 års alderen.

Indkald 2 1/2 3 års alderen

Indkald 2 1/2 3 års alderen Hvis caries Barnet følges tæt Evt. fissurforsegling af okklusalflader BW hvis muligt Instruktion i tandtråd

Cariesfri i 3 års alderen Samme cariesmønster over tid - men på et lavere niveau Approximal caries ses først efter e 5 års alderen e Ingen caries mesialt på 04+04

Indkald 2 ½ - 3 års alderen

Indkald 2 ½ - 3 års alderen Ingen caries, alle tænder frembrudt, god oral hygiejne og ingen sutteuvaner Undersøgelse i 4 ½ til 5 års alderen Instruktion i tandtråd

Indkald 4 1/2 5 års alderen Klinisk undersøgelse OCR Bitewings på indikation

Indikation for BW 4½-5 års alderen 70% er cariesfri i aldersgruppen Okklusal cariesudvikling eruptionsfasen kiik kritisk Caries udvikling starter når fast approximal kontakt kter etableret t

Cariesprogression i emalje primære tænder Væsentlig hurtigere end i permanent emalje Cariesprogressionshastighed ca.2 år i det primære tandsæts s emalje Når approksimal caries > ¼ inde i dentinen => stor risiko for kavitet

Selektiv brug af BW til diagnostik af approximal caries i primære molarer (LAN/DBM) 65 klinisk cariesfri børn 4-6 år (244 flader) Plak approksimalt Blødning approksimalt Fladekontakt BW

Approximal kontakt

Blødning ved sondering

Indikation for BW i 3-7 års alderen Blødning ved sondering approximalt +blødning 25% af fladerne behov for fyldning samt 25% behov for interceptiv behandling Vurdering af tidligere diagnostiseret emaljecaries

Eksempel 1

Eksempel 1

Eksempel 2

Eksempel 2

Behandling primære incisiver Fluor PH kompomer Plast GI

Behandling primære insiciver

Restorativ behandling primære Kompomer - Dyract Plast GI IRM-cement Stålkroner molarer

Dyractfyldning

Præparation til dyractfyldning

Stålkrone

Pulpabehandling i det primære tandsæt Beholde tanden for optimal funktion frem til fældningstidpunktet id Eller så længe tanden er vigtig for e s æ ge de e v g g o okklusionsudviklingen

Pulpabehandling i det primære tandsæt Pulpadiagnose stilles udefra: Smertebilledet Pulpa perforationens størrelse Pulpas tilstand Blødningens karakter

Pulpabehandling i det primære tandsæt Behandlingsformer i det primære tandsæt Overkapning (OVKA) Pulpotomi (KOVA) Højere amputation (HA) Nekrotisk pulpa

Pulpabehandling i det primære tandsæt Approximale cariesangreb Ved profund caries uden pulpa p eksponering ses inflammation i pulpa Dette afhænger af cariesdestruktionens størrelse bucco-linqualt Irreversibel inflammation i pulpa hos 50% af primære tænder med nedbrudt randcrista

Pulpabehandling i det primære Dårlig prognose tandsæt Overkapning Ved mislykket OVKA ses 6-12 måneder efter fistel Foretages oe gesved lille eperforation o af pulpahorn pup Ca(OH)2

Pulpabehandling i det primære tandsæt Pulpotomi Coronale del af pulpa skønnes inflammeret Ingen symptomer fra de omgivende væv Blødning ved amputation stedet skal være lys og kontrollerbar

Pulpabehandling i det primære tandsæt Amputationspasta generelt Vævs irriterende Fremkalder inflammation Interne resorptioner Resorberbart rodfyldnings materiale

Pulpabehandling i det primære tandsæt Materialevalg Calcium hydroxid + MTA (mineral trioxid aggregate) biologisk i effekt restpulpa skal klvære sund Formocresol carcinogen, toxisk effekt Ferrosulfat danner jern-ion-kompleks som forsegler blodkar og ggiver hæmostase

Pulpabehandling i det primære tandsæt Primære tænder med nekrotisk pulpa Fuldstændig åbning til pulpakammeret 2 seancer med desinficerende materiale 2 seancer med desinficerende materiale Ca(OH)2

Pulpabehandling i det primære tandsæt Hvilke tænder skal vi prioritere? Tidlig ekstraktion tandvandringer Tidspunktet for naturlig fældning Vigtigt at bevare: 2. primære molar Hjørnetænder

Farmakologiske hjælpemidler N 2O/O 2 og Dormicum målet er at få barnet mildt sederet, så det er nemmere at tfåi indflydelse d l på åbarnet gennem behaviour shaping teknikker

Farmakologi oog N 2 O/O 2 Har været kendt siden 1700-tallet benyttet siden 1850 erne til tandbehandling p.g.a. stoffets analgetiske effekt Gasanæstetika.

Farmakologi ikke muligt at opnå anæstesi med N 2 O alene ved alm. atmosfære tryk Anæstesi: manglende følelse tilstand karakteriseret ved bevidstløshed, ophævet smertefølelse og ophævet muskel bevægelighed Analgesi: manglende smerte tilstand karakteriseret ved ophævet smertefølelse

Farmakologi Gassen er farveløs, har en let sødlig lugt og smag ikke eksplosiv/brændbar

Farmakologi Depotfunktion depoter i væv med stor blodgennemstrømning (CNS, nyrer, lunge, hjerte (6-8 min)) i)) muskeldepot (20-30 min) fedtdepot (timer)

Klinisk effekt: Farmakologi analgetisk - optimal effekt opnås, når der er indtrådt ligevægt g sedativ - direkte proportionel med N 2 O koncentrationen

Farmakologi Andre kliniske effekter: dissociativ hyperacusis retrograd amnesi

Metode Administration: tilvænning præoxideringsfase induktionsfase vedligeholdelsesfase udluftningsfase

Metode Ideelt analgesistadium Den virksomme dosis er individuel afslappet position følelse af varme i hænder og fødder rolig vejrtrækning tunge øjenlåg ingen argumentation, ti villighed til at svare hævet smertetærskel amnesi for tid

Metode Til odontologisk brug benyttes kun 1. stadium 1. stadium, plan 1 15-30% N 2 O normalt: åndedræt, muskelspænding, puls, blodtryk, normal pupilrefleks, munden holdes åben, bevidst og afslappet let amnesi, snurren i fingre og tæer 1. Stadium, plan 2 30-50% N 2 O langsommere reaktion, hukommelsestab moderat/komplet, smertereaktion stærkt nedsat, varm fornemmelse i kroppen. 1. Stadium, plan 3 50-70% N 2 O muskelspænding (mandiblen), lukker øjne, komplet amnesi og analgesi iholdes kun ifå min

Metode Indikationområde anlæg af lokalanalgesi mentalt unge patienter mentalt retarderede patienter traumer

Konklusion Både N 2O/O 2 og Dormicum må betragtes som effektive, stort set komplikations frie og let anvendelige farmakologiske hjælpemidler til behandling af børn

Hvornår skal vi anvende/prøve sedativa? Alle behandlinger skal starte med tilvænning Begge sedativer er behandler følsomme Benyt N 2 O/O 2 som første valg Stædige patienter er et problem!!

Blandingstandsættet 6 12 år

Indkald 6 års alderen Klinisk undersøgelse, herunder Frembrud af 6 ere Hypoplasi af 6 ere Evt. fissurforsegling af 6 ere BW på indikation

Kritisk periode fra eruption til okklusion for okklusalfladen af 6 ere og 7 ere 6 ere ( varighed gennemsnit 15 mdr.) 7 ere ( varighed gennemsnit 27 mdr.)

Blandingstandsættet (Mejare og Stenlund Cariesforekomst 6-12 år Stærk sammenhæng mellem ECC og fortsat cariesudvikling i både det primære og det unge permanente tandsæt Hvis der er caries distalt på 05 ere stiger risiko for caries mesialt på 6 ere markant Progression hastighed på 6 ere mesialt fra emaljecaries til dentincaries - 4 gange så hurtig hos 6 til 12 årige som hos 11 til 22 årige.

Fissurforsegling Profylaktisk behandling Hovedindikationsområde Forebygge fissur og pit caries i sunde permanente molarer Individuel indikation Risiko børn Risiko tænder

Indikation for fissurforsegling Profylaktisk behandling/caries Cariesaktivitet Emaljecaries Dårlig mundhygiejne Ustabil okklusion Børn med dårlig accept Superficiel dentincaries - set radiologisk Superficiel dentincaries klinisk brud i emaljeoverfladen - microcavitet Præventive resin restaureringer

Præventiv resinrestaurering

Fissurforsegling g materialevalg Non composit plast resin (Syreæts/Prompt L-pop) Plast (Syreæts/Prompt L-pop) Glasionomer

Indikation for fissurforsegling Optimalt forseglings tidspunkt i frembrudsfasen

Bilag 2 Fig. A Fig. B Fig. C Fig. D

Foramen coecum invaginationsmisdannelser

Molar-Incisor Hypomineralization Definition Kvalitativ defekt/fejl i emaljen opstået under tanddannelsen Ukendt ætiologi betragtes som tilstand forårsaget af andre miljøfaktorer end fluor Meget hyppigt forekommende (op til 20-25% af en årgang) 93

Molar-Incisor Hypomineralization Permanente tandsæt Hyppigst 1. molar, men kan også ses på incisiverne og cuspspidsen af hjørnetænderne Pi Primære tandsæt: t 2. molar 94

Molar-Incisor Hypomineralization 95

Molar-Incisor Hypomineralization 96

Molar-Incisor Hypomineralization Kliniske karakteristika Opaciteter ved frembrud størrelse og dybde i emaljen kan variere meget Tab af tandsubstans efter frembrud Smerter ved frembrud / tandbørstning / spisning 97

Molar-Incisor Hypomineralization 98

Differential Diagnoser Dental fluorosis Fissur caries 99

Molar-Incisor Hypomineralization Behandling hurtigst muligt pga. cariesrisiko Korte kontrolintervaller ll Smertekontrol, evt. sedering + panodil Fissurforsegling/glasionomer Plast Kronebehandling: stålkroner, guldindlæg/kroner, dl porcelæn Ekstraktion 100

Permanente tandsæt kronologisk mineralisering Extraktion af 1. molar når furkaturen af roden på 2. molar er dannet og 3. molar er anlagt 101

Indkald i 7 års alderen Klinisk undersøgelse Bitewings på indikation OCR Evt. fissurforsegling af 6 ere

Indkald 8 års alderen Klinisk undersøgelse Bitewings Diagnostik af caries 6 ere mesialt Parodontalt nedbrud på primære molarer

Indkald 9-10 års alderen Klinisk undersøgelse Bitewings på indikation Palpation 3+3. Uregelmæssigheder og assymmetrier vurderes

Behandling af primære molarer Tæt på fældning henholdende behandling, medmindre d tandfladen d er ikontakt k med permanent flade.

Eksempel 3

Behandlingsplan Akutte tilstande Standsning af sygdomsaktivitet Restorativ behandling Risikovurdering og indkaldeinterval

Restorativ behandling prioritering Barnets acceptgrad d(behov for tilvænning) i Permanente tænder 03 ere og 05 ere Behandlingens sværhedsgrad i.f.t. accept OK før UK

Tidlig tab af primære tænder Medfører trangstilling mesial/distal malokklusion Tandvandringer Omfanget afhænger af Ekstraktionstidspunkt Pladsforhold primate mellemrum Okklusion Tandtypen OK mesialvandring/uk distalvandring

Det unge permanente tandsæt 12 18 år

Cariesprogression i det unge permanente tandsæt Siden 1972 kraftigt fald i caries generelt Øget skævhed i fordeling af caries i populationen En lille gruppe børn står for langs den største e g uppe bø s o gs de s ø s e del af cariesforekomsten

Cariesprogression i det unge permanente tandsæt Caries fordelingen i samfundet hvorfor skævheden? Strukturelle ændringer i samfundet - sammenligneligt med livsstil sygdomme som overvægt/fedme Multikulturelt samfund

Cariesprogression i det unge permanente tandsæt Mejare, Källestål, Stenlund Risikoflader i det permanente tandsæt 2. permanente molars okklusalflade lfl frembrudsfasen Approximalflader på molarer og præmolarer når pp p g p fast kontakt er etableret

Faktorer der påvirker progressionshastigheden Læsionens dybde kavitetsdannelse Carieserfaring Tandfladen Tandens alder posteruptivt Nabotandens status

Cariesprogression i det unge permanente tandsæt Mejare, Källestål, Stenlund 75% sunde approximalflader overlever med en medianværdi på 6,3 år Emaljecaries approximalt overlever 75% med en medianværdi på 4,8 år Caries ved emaljedentingrænsen overlever 75% 1,3 år

Cariesprogression i det unge permanente tandsæt Kavitetsdannelse - progressionshastigheden øges Radiologisk fund af caries i den ydre ½del af dentin ca. 50% har kavitetsdannelse Hvis barnet thar høj cariesakitivitet it topstår kavitetsdannelse hurtigere allerede ved caries på emaljecementgrænsen/i den yderste 1/3 af dentinen

Carieserfaring Risiko for ny approximal caries var 2,5 gange større for 12-13 årige med >1 DMFS Jo flere e emaljelæsioner e jo større risiko for relativ hurtig progression af mindst en af læsionerne

Risiko for emaljecaries progredierer til dentincaries 11 16 år > 17-22 år for 7-7 mesialt, 6-6 distalt og 5+5 distalt

Tandens alder posteruptivt De første 4-5 år efter eruption er risiko for ny caries størst t

Nbt Nabotandens status tt Caries plakakkumulering Fyldning risiko for boretraume

Dentale erosioner Erosion skyldes kemisk proces som ikke involverer bakterier Ætiologi Exogene - kost, drikke, medicin i Endogene spiseforstyrrelser, astma, reflux Ses hyppigst/tydeligst på OK incisiver og første molarer

Indkald 11-12 12 års alderen Klinisk undersøgelse Bitewings på indikation Frembrud af 7 erne Evt. fissurforsegling af 7 ere Orto-visitation

Indkald 15 år Klinisk undersøgelse OCR Bitewings på indikation

Indkaldeinterval 1½ år 3 år 4½ - 5 år 6 år 7 år 8 år 9-10 år 11-12 år 15 år 17 år Hyppigheden af tandlægebesøg udover disse vurderes ud fra det enkelte e ebarns behov

Indkaldeinterval Samlet klinisk vurdering BW intervaller Oral hygiejne Kost Cariesaktivitet risikoflader/ risikoperioder Fluor påvirkning Lav risiko 24-36 mdr. Høj risiko 12 mdr. Hvis ubehandlet caries i dentinen 6 mdr.

Høj risiko Skeie, Raadal, Strand og Espelid - Mere end to flader med carieserfaring på anden primære molar i 5 års alderen => høj risiko for caries i 10 års alderen

Høj risiko Mejare Mere end én approximal dentinlæsion/fyldning Mere end to approximale emaljelæsioner 7-12 års alderen: 6 ere mesialt med caries ½ inde i emaljen

Restorativ behandling permanente tænder Fissurforsegling g Preventiv resinrestaurering Plast Sølvamalgam GI Succesiv excavering + IRM Rodbehandling af ikke rodaflukkede tænder

Pulpabehandling af unge permanente tænder Opretholde fortsat roddannelse/dentin apposition eller Hvis tandens prognose er dårlig bevares tanden til rette tidspunkt for extraktion Fx lukke mellemrum Afvente implantat

Pulpabehandling af unge permanente tænder Succesiv eskavering Partiel pulpotomi Pulpotomi Pulpektomi Nekrotisk pulpabehandling - apexification

Pulpabehandling af unge Materiale valg permanente tænder Calcium hydroxid - ph værdi på 12 danner nekrotisk zone mod det vitale pulpa som responderer med dannelse af hårdvævsbarriere MTA - mineral trioxid aggregate - samme vævsreaktion som calcium hydroxid Ingen helingseffekt ved kronisk inflammeret pulpa - diagnose følsomt -restpulpa skal være sund

Pulpabehandling af rodåbne permanente tænder Nekrotisk pulpa Ved rodåbne tænder er der ingen apex, derfor er apexification med MTA cement en nødvendighed

Pulpabehandling af rodåbne permanente tænder MTA-cement (mineral trioxid aggregate) - Portland cement

Pulpabehandling rodåbne tænder MTA cement 1. Kofferdam, sterile forhold 2. Exstirpation af nekrotiske pulpavæv 3. Skånsom kanal præperation Som normalt! 4. Disinfektion af rodkanalen med natrium hypochlorid efterfulgt af 2-4 ugers indlæg med calcium hydroxid 5. Skylning med natrium hypochlorid, MTA cement indføres og kondenseres 6. MTA proppen skal være mindst 4 mm tyk 7. Fugtig vatpellet over MTA cementen mens den afbinder og temporær fyldning til næste dag 8. Permanent fyldning med guttapercha

SLUT

Hypomineraliserede 1. permanente molar Kliniske i karakteristik k ik Behandling hurtigst muligt pga. caries risiko Opaciteter ved frembrud Korte størrelse og dybde i undersøgelsesintervaller emaljen kan variere Smertekontrol, evt. sedering meget Fissurforsegling Hypoplasier Plast Tab af tandsubstans efter Kronebehandling frembrud ekstraktion Smerter ved frembrud/tandbørstning/ spisning

Hypomineraliserede 1. permanente molar Ukendt ætiologi betragtes som tilstand forårsaget af andre miljøfaktorer end dfluor

Metode Dietylæter anæstesiens 4 stadier (Guedel skema) 1. stadium: analgesistadiet, plan 1, 2, 3 2. stadium: excitationsstadiet 3stadium:anæstesistadietplan1234 3. anæstesistadiet, 1, 2, 3, 4. stadium: kollapsstadiet

Farmakologi Når partiel trykket er ens på begge sider opnås ligevægt. Der strømmer lige meget N 2 Oudogindafpatientens blod via lungealveoler ligevægt er ensbetydende med maksimal koncentration ti af fn 2 Oi cerebrum

Progressionsstadier Stadie 0-2: medianværdi 6,3 år