21-3-216 1 -et non-profit projekt under ledelse af postdoc Søren Thorgaard Skou og professor Ewa Roos Godt Liv med Artrose i Danmark Evidensbaseret behandling af knæ- og hofteartrose i klinisk praksis GLAiD.dk Behandlingsanbefalinger Træning er den mest effektive nonoperative behandling af knæartrose Danske (212) og internationale kliniske retningslinjer for knæ- og hofteartrose anbefaler information, træning og vægttab (ved behov) som den første behandlingsindsats i en samlet pakke Effect size:.2 = Lille.5 = Moderat.8= Stor Fernandes et al. 213; McAlindon et al 214; SST 212; Roos & Juhl 212 McAlindon et al. 214; Juhl et al. 214; Bannuru et al. 215 Error bars: 95% CI (+) 4 1
21-3-216 Træning Effect size:.2 = Lille.5 = Moderat.8= Stor Implementering mangler, men er nødvendig! Klinisk praksis afspejler ikke retningslinjerne Ned mod 1% af patienter har trænet før knæalloplastik/ henvisning til ortopædkirurg 5 Effekten af træning er IKKE afhængig af graden af artrose på røntgen eller smerte forud for træning Juhl et al. 214 Error bars: 95% CI (+) DeHaan et al. 27; Snijders et al. 211; Runciman et al. 212; Dhawan et al. 214; Skou et al. 215a og 215b Fra evidens til klinisk praksis For at ændre klinisk praksis og implementere evidens skal man involvethe relevant people; develop a proposal for change that is evidence based, feasible, and attractive; study the main difficulties in achieving the change, and select a set of strategies and measures at different levels linked to that problem For artrose = 7 8 2
21-3-216 1. Kursus for fysioterapeuter på SDU Formål: Alle patienter med artrose skal tilbydes patientuddannelse og træning i henhold til kliniske retningslinjer Kirurgi skal kun overvejes når ikke-kirurgisk behandling ikke giver tilfredsstillende resultater Mål: Færre besøg i sundhedssektoren, og lavere omkostninger for individet og samfundet Forøget livskvalitet og fysisk aktivitetsniveau Samme muligheder og forudsætninger for evidensbaseret behandling uanset bopæl og sundhedssektor 2. Patienter uddannes og træner i 8 uger + Patientuddannelse (3 sessioner) Hensigten er, at deltagerne selv er aktive i uddannelsen Erfaringer Problemer Refleksion Mål for deltageren Får indsigt i artrose Får indsigt i, hvordan artrose behandles Får motivation til selv at gøre noget for at forbedre sin situation Får information og motivation til også at gennemføre den superviserede NEMEX-træning 3
21-3-216 6 ugers neuromuskulær træning 3. Evaluering og registrering Deltagerne evalueres bl.a. på smerte, funktion og livskvalitet Ved første besøg og efter 3 og 12mdr. GLA:D dengang og nu Januar 213 Marts 216 RESULTATER FRA GLA:D ÅRSRAPPORT 215 TO BE PUBLISHED 82 Patienter i GLA:D 36 havde været til 3mdr. til 1 års follow-up 1 GLA:D-enhed og 2 fysioterapeuter 11.816 Patienter i GLA:D 6.93 har været til 3mdr. 2.761 til 1 års follow-up 323 GLA:D-enheder og +65 fysioterapeuter Næsten 1. patienter Mindre smerte, bedre funktion & øget fysisk aktivitetsniveau Færre sygemeldte og færre der tager smertestillende medicin 16 4
21-3-216 17 Antal patienter 5 45 4 35 3 25 2 15 1 5 I GLA:D deltager alle aldre 15 21 26 29 32 35 38 41 44 47 5 53 56 59 62 65 68 71 74 77 8 83 86 89 94 Alder Middelalder 64,4 år 74 % er kvinder og 26 % er mænd TKA: 67,6 år og 6% kvinder THA: 68,5 år og 58% kvinder 18 I GLA:D deltager alle niveauer af smerte Antal patienter 3 25 2 15 1 5 4 8 12 16 2 24 28 32 36 4 44 48 52 56 6 64 68 72 76 8 84 88 92 96 1 Smerteintensitet (VAS -1) Middelsmerte ved start 47,1 for hofte og 48,2 for knæ Varighed af smerte 41 mdr. for hofte og 55 mdr. for knæ Før GLA:D Andre lidelser hos patienter i GLA:D 75% har primært knæproblemer og 25% har primært hofteproblemer 6% af hofte- og 72% af knæpatienterne med BMI 25 (21% og 33% med BMI 3) 6% har problemer med minimum et andet hofte- eller knæled 81% har gangproblemer som følge af hofteartrose 79% pga. knæartrose Forhøjet blodtryk 35,7 Neurologisk lidelse 4,2 Leddegigt 8, Depression 4,3 Kræft 2,5 Anæmi eller anden blodsygdom 1,2 Nyre- eller leversygdom 1,3 Mavesår eller mavesygdom 5,4 Diabetes 6,5 Lungesygdom 6,3 Hjertesygdom 8, Anden medicinsk lidelse 17,6, 2, 4, 6, 8, 1, Antal patienter (%) 19 2 5
21-3-216 21 Reduktion i smerte efter GLA:D Reduktion i Smerte (VAS -1) -2-4 -6-8 -1-12 -14-16 Hofte Knæ Første besøg til 3mdr. -1,6-13,5 Første besøg til 12mdr. -12,3-13,4 22 Antal oprejsninger på 3 sek. Forbedring i funktion 16 14 12 1 8 6 4 2 Hofte Knæ Første besøg 12,6 12,2 3mdr. 14,7 14,5 32 % havde øget deres fysiske aktivitetsniveau efter 3mdr. og 31 % havde øget deres fysiske aktivitetsniveau efter 12mdr. sammenlignet med første besøg. Antal i procent 23 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Sygemelding og brug af ledrelaterede lægemidler Sygemeldt pga. knæ-/hofteled 3, Før GLA:D 19,5 12mdr. Follow-up Antal i procent 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Smertestillende medicin (paracetamol, NSAID eller et opioid/opioidlignende) 58,1 55,9 Hofte 44,6 Knæ Før GLA:D 3mdr follow-up 36,7 6
21-3-216 GLA:D i fremtiden Sundhedsøkonomisk analyse af GLA:D Er GLA:D omkostningseffektiv? Andre muskel- og ledlidelser Tak for opmærksomheden Spørgsmål? GLA:D i andre lande GLA:D Canada er startet Internationalt netværk for registre med fokus på ikke-kirurgisk behandling af artrose C A N A D A Steder der tilbyder GLA:D og info om kurser for fysioterapeuter: www.glaid.dk Søren Thorgaard Skou: stskou@health.sdu.dk 25 Hvad er den ekstra effekt af et kunstigt knæled i tillæg til nonoperativ behandling? KOOS forbedringer efter 12mdr. hos pt., der er kandidater til kunstigt knæled 45 4 35 3 25 2 15 1 5 Skou et al. NEJM 215 Den ikke-kirurgiske gruppe Ekstra effekt af kunstigt knæ forbedredes med 32% i KOOS 4 og de fleste gennemgik ikke kirurgi indenfor 12 mdr. (74%) Knæ-relaterede uønskede hændelser var mere hyppige i operations-gruppen (7 vs. 1) MEDIC MEDIC: 12 ugers ikke-kirurgisk behandling bestående af: træning, uddannelse, vægttab, indlægssåler og smertestillende medicin MEDIC+TKR Pain Symptoms ADL Sport/Rec QOL 27 7
21-3-216 Enhed for Akut Smertebehandling Optimering af smertebehandlingen efter kæbekorrektion v/ Overlæge, Ph.d. Pernille Lykke Petersen Optimering af den perioperative smertebehandling på hele Rigshospitalet ½ overlæge og en projektsygeplejerske Opstart forbedringsprojektet Interviews Patienter + postoperative dagbøger Anæstesipersonale Tandlæger Sygeplejersker, ambulatorie og sengeafsnit Journal audits 1
21-3-216 Personas Ung, rask Svær kvalme problematik Synkeproblemer Lette til svære smerter Udskrivelse POD 1 eller 2 Rod i EPM Smerter efter udskrivelsen Forstår ikke hvordan smertestillende tages Løsninger Sammenhængende smerteplan 3-stof kvalmeprofylakse Mulighed for IV første døgn Skriftlig patientinformation Identificere problempatienter Implementering traditionel tilgang Planlægge Planlægge Planlægge Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (28) 8 2
21-3-216 Implementering gennem tilpasning til lokal kontekst Forbedringsmodellen Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Teste og modificere Teste og modificere Teste og modificere Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (28) Kvalme på POTA 3 3 Smerter på POTA Sommerferie Kvalmescore 2 Fuuuuuuuuck!!!! Smertescore 2 1 Goal 1 Median Goal Median 1 3 5 7 9 111315 171921 232527 2931 333537 394143 4547 495152 545658 66264 6668 77274 76788 828486 889 1 3 5 7 9 111315171921232527293133353739414345474951525456586626466687727476788828486889 Fortløbende patientnumre Fortløbende patientnumre 3
21-3-216 Kvalme på sengeafsnittet 1 Andel af patienter med svære smerter i POTA 9 1 9 8 Andel af patienter med svære smerter i procent 8 7 6 5 4 3 2 Median Procent patienter med kvalme 7 6 5 4 3 Median Goal 1 Goal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Grupper af 1 fortløbende patienter 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Fortløbende grupper med 1 patienter Morfin i mg (perorale morfinækvivalenter) PN opioidforbrug POD 1 6 5 4 3 2 1 Median Goal 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 56 58 6 62 64 66 68 7 72 74 76 78 8 82 84 86 88 9 Fortløbende patientnummre Udtalelser fra patienterne Kl. 12 forkert for mig om aftenen smertescore på 8-1 Siden udskrivelsen har jeg konsekvent taget smertestillende x 5 Ville være rart med en seddel på det smertestillende Smerter om natten har taget 4 gang 5 mg Panodil og resten om natten 4
21-3-216 Smerte behandling efter Tand-, Mund-, og Kæbekirurgi. Label: Fast medicin: Paracetamol (Kan også hedde Pinex, Pamol eller Panodil) 5 mg, 2 stk tages 4 gange om dagen i 14 dage, derefter efter behov. Ibuprofen (Kan også hedde Ibumetin, Ibumax, Ipren, Brufeneller Burana) 4 mg tages 4 gange om dagen i max. 14 dage. Tramadol (kan også hedde Dolol, Mandolgin, Nobligan, Todol eller Tradolan). Ikke alle har behov for dette. Det vurderes under indlæggelsen. Ved udtrapningfølges vejledningen nedenfor. Efter behov: Tramadol tages efter behov, når den faste smertestillende ikke synes at dække(gælder også hvis du tager fast Tramadol). Du må max tage 1 tbl. a 5 mg 3 gange på et døgn. 5
21-3-216 Udtrapningsskema for Tramadol 5 mg x 3 (Kun relevant, hvis du bliver udskrevet med fast Tramadol) Du skal tage Tramadol 5 mg, tre gange dagligt, indtil du føler dig klar til at begynde udtrapning, typisk 3 dage efter operationen. Herefter følger du nedenstående skema, idet du selv skriver dato for start på udtrapning: Følg skema og suppler med smertestillende Tramadol efter behov. Dato Morgen Eftermiddag Til natten 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg Du kan have behov for afføringsmiddel, mens du tager Tramadol. Dette fås i håndkøb på apoteket, som også kan vejlede dig i at vælge det rette afføringsmiddel.? Pointer ved optimering af smertebehandlingen Identificer problemer Tværfaglighed Patientinvolvering Løbende justeringer Tidstro data Smertebehandling til hele forløbet 6