Patientsikkert Sygehus

Transkript

1 Patientsikkert Sygehus

2 Præsentation 2. min Øvelse Hvad er PSS Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2

3 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 3

4 Mål og delmål 15% reduktion i 30 dagsmortalitet (HSMR) 30% reduktion af utilsigtede skader (målt med GTT) Eksempler på delmål: 50% reduktion i tryksår 30% reduktion i uventede hjertestop 20% reduktion i postoperativ mortalitetsrate 20% reduktion i genindlæggelser hos opererede patienter Afskaffe respiratorrelateret lungeinfektion, mindst 300 dage mellem Afskaffe CVK-infektioner, mindst 300 dage mellem Dansk Selskab for Patientsikkerhed 4

5 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 5 5

6 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel = forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide Dansk Selskab for Patientsikkerhed 6

7 Faktorer der påvirker forbedring Vilje Ideer Handling Dansk Selskab for Patientsikkerhed

8 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 8

9 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel = forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide Dansk Selskab for Patientsikkerhed 9

10 PDSA Cirkel til læring og forbedring Hvad er næste skridt? Act Hvad skal sættes i værk? Ny test? Næste test? Implementering? Plan Formål Spørgsmål og arbejdshypotese Hvem Hvad Hvor Hvornår Hvad vil der ske hvis vi prøver noget anderledes? Hvordan gik det? Study Analyse gennemføres og afsluttes Resultat sammenholdes med spørgsmål og arbejdshypotese Do Plan gennemføres Data indsamles Problemer dokumenteres Analyse begyndes Lad os prøve det! Dansk Selskab for Patientsikkerhed

11 PDSA Afdeling IFM Formål: At teste om vejledningen for medicinafstemning ved udskrivelse fungere for læge og sygeplejerske Spørgsmål: Kan vejledningen om medicinafstemning ved udskrivelse anvendes som en hjælp til medicinafstemning? Arbejdshypotese: Vejledningen gør det lettere at udføre medicinafstemning da sygeplejerske og læge ved hvad de skal gøre. Dato: B: Study Dataanalyse gennemføres, og resultatet sammenlignes med hypotesen. Det var ikke lettere for lægen at udføre medicinafstemning ved at anvende den udskrevne ordinationsliste. Da den var uoverskuelig. Dette førte i stedet til forvirring. Sygeplejersken foreslår at det i stedet for er indlæggelses medicinen eller medicinlisten fra hjemmeplejen der udskrives og afstemmes med. B: Det var let for lægen at udføre medicinafstemning, ved at følge instruksen. Det var vanskeligt for sygeplejersken, at nå at skrive en medicinliste i dag tiden efter medicinafstemningen, inden patienten skulle udskrives, da dette normalt gøres af nattevagten. For sygeplejersken er det vigtigt at medicinafstemningen laves dagen før udskrivelsen, således at nattevagten kan klargøre medicinlisten. Hvordan skal cirklen gennemføres? Plan Hvem: Sygeplejerske Karina. Læge Sofie B:Sygeplejerske Lene, Læge Sandra Hvad: De skal følge vejledningen omkring medicinafstemning ved udskrivelse i forbindelse med udskrivelse af en patient og vurdere om vejledningen er nem at følge. Hvor: Stuegang på IFM i hvid gruppe B:Stuegang på IFM Rød Gruppe Hvornår: B: Act Hvilke handlinger skal sættes i værk på baggrund af analysen? Der skal kigges på om der skal laves nogle små ændringer i vejledningen, således at den bliver lettere at anvende. B: Det foreslås at anvende ordinationslisten som medicinliste, dette tages med til næste tavlemøde. Do Data indsamles, og analyse påbegyndes Skemaet blev fulgt, således af Karina udskrev en ordinationsliste og lagde den til Sofie. Sofie mente at ordinationslisten besværlig gjorde medicinafstemningen, den var forvirrende at læse. Hun vil hellere anvende uddelingslisten i EPJ. Sgpl mener: Bedre at udskrive medicinlisten fra hjemmeplejen eller medicinlisten i indlæggelses journalen også afstemme denne med nuværende medicin. B: Lene udskrev ordinationslisten efter vejledningen og afleverede den til Sandra Sandra brugte ordinationslisten til at afstemme medicinlisten. Dette fungerede fint for Sandra. Lene udskrev en ny ordinationsliste, som hun brugte til at skrive medicinen over på medicinskemaet som patienten skulle have med hjem. Sgpl: mener at det er besværligt for dagvagten at nå at skrive medicinlisten inden patienten skal udskrives. Det er vigtigt at medicinafstemningen sker dagen før udskrivelse, således at nattevagten kan klargøre medicinlisten. Sygeplejersken foreslår at vi anvender ordinationslisten som medicinliste og giver denne med hjem. Dansk Selskab for Patientsikkerhed 11

12 Everyone in healthcare really has two jobs when they come to work everyday: to do their work and to improve it Dr. Paul Batalden

13 Implementering traditionel tilgang Planlægge Planlægge Planlægge Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008) Dansk Selskab for Patientsikkerhed 13

14 Implementering gennem tilpasning til lokal kontekst Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Teste og modificere Teste og modificere Teste og modificere Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008) Dansk Selskab for Patientsikkerhed 14

15 PDSA lav en P Formål: Spørgsmål: Hypotese: P: Hvem Hvad Hvor Hvornår Svar på spørgsmålene på 7 minutter.

16 Pause kl 11 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 16

17 Sikker kirurgi Dansk Selskab for Patientsikkerhed 17

18 Procent patienter som genindlægges indenfor 30 dage Elementer: SIKI Hypotermi Hårafklip Betablokker Antibiotika Blodsukkerkontrol

19 Hypotermi, OP Næstved Temperaturmåling Varmemadras og varmetæpper på OP samt OPV Kontinuerlig opvarmet skyllevæsker (OP) Iv-væsker i varmeskab Undertrøjer 19

20 PVK god klinisk praksis med patientinvolvering. Task og Test

21 Udvikling af et PVK patient informationskort. Forslag i TEST uge 47.

22 PVK Pt. info.kortet klargøres sammen med utensilierne ved PVK anlæggelse. Kortet ligger på dropvognen, klar til udlevering til patient.

23 Antal 120 AMI-indlæggelser mellem AMI-dødsfald Indlæggelse nr Dansk Selskab for Patientsikkerhed

24 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 27

25 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 28

26 Direktion Sengeafsnit Afdeling

27 Data og Målinger Forskning Forbedring Kontrol Formål Skabe ny viden Implementere eksisterende viden Dokumentere, bedømme og sammenligne Hypotese Statisk Dynamisk Ingen hypotese Variation Kontrollér Studér Justér Stikprøve Stor Lille Ingen stikprøve Målehyppighed En eller få målinger Dage, uger, måneder Statistiske metoder Komparative metoder (t-test, chi2, regression, ) Procesanalyser (statistisk processtyring) Kvartaler, år Deskriptive metoder (gennemsnit, spredning, ) Kilde: Solberg et al. Jt Comm J Qual Improv Mar;23(3): Side 30

28 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 31

29

30 Hvem står bag? Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed og udføres med ekspertbistand fra Institute for Healthcare Improvement. Dansk Selskab for Patientsikkerhed

31 Side Dansk Selskab for Patientsikkerhed 34