ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din uarbejdsdygtighed? Hvilken læge/sygehus/ speciallæge har behandlet dig? Behandler: Navn / adresse Årsag: 2 Hvornår er du blevet uarbejdsdygtig/sygemeldt? mdr/år 3 Er du fratrådt din pensionsgivende stilling? Ja Nej Modtager du sygedagpenge? Er du i fleksjob? Hvis Ja, fra hvilken dato har du været i fleksjob? Har du søgt offentlig pension? Navn og adresse på Kommunen 4 Andet Dato: Underskrift:
FP 601 Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger Tegning/Ændring i forsikringstiden Jeg giver hermed samtykke til, at JØP må indhente, anvende og videregive de oplysninger om mig, som JØP finder nødvendige for at kunne vurdere min aktuelle sag om tegning/ændring af forsikring de, som JØP indhenter oplysninger fra, kan videregive de oplysninger, som JØP har anmodet om. Hvem kan der indhentes oplysninger fra/videregives oplysninger til? Sygehuse, læger og andre autoriserede sundhedspersoner Offentlige myndigheder, fx kommuner og Arbejdsskadestyrelsen Forsikringsselskaber, pensionskasser og Videncenter for Helbred & Forsikring. Hvilke oplysninger kan udveksles? Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet Oplysninger om sociale, økonomiske og andre forhold. Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor JØP har taget stilling til min sag. Samtykket omfatter ikke oplysninger om genetiske test, der alene belyser risikoen for at udvikle sygdom på et senere tidspunkt. Tidsbegrænsning, underretning mv. Samtykket gælder for et år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage og/eller få berigtiget/slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. De, der involveres i min sag, informeres om mit samtykke. Jeg får besked hver gang JØP indhenter oplysninger. Jeg bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og videregives, og for hvilken periode, samt hvem oplysningerne indhentes fra. Cpr-nummer: Navn: Dato Underskrift Samtykkeerklæringen er aftalt mellem Lægeforeningen og Forsikring & Pension.
FP 401 Lægeattest ved nedsat erhvervsevne 1 - anvendes ved ansøgning om udbetaling og/eller præmiefritagelse ved tab af erhvervsevne Udfyldes af forsikringsselskabet/rekvirenten Navn: CPR-nr.: Stilling: Skadenummer: Skadedato: Udfyldes af den undersøgende læge 1 Hvor længe har du været patientens læge? Siden: 2 Hvad oplyser patienten om erhverv og arbejdsopgaver? Erhverv: Arbejdsopgaver: 3 a) Diagnose angivet på dansk og latin: 1. Dansk: 1. Latin: 2. Dansk: Hvad oplyser patienten om? 2. Latin: Ved flere sygdomme/symptomer/skader kan supplerende ark vedlægges. 4 b) Hvornår opstod sygdommen eller skaden ifølge patienten? c) Hvornår der blev ydet lægehjælp første gang ifølge patienten? a) Oplyser patienten, at behandling er påbegyndt? Dato: Dato: Klokken: Hvilken behandling? Hvor? Besvares kun, hvis ja til 4 a) b) Oplyser patienten, at behandlingen følges? Behandlingens forventede varighed? (uger/mdr/år) Hvis NEJ, hvorfor ikke? 5 a) Hvad vurderer du, årsagen er til sygdommen eller skaden? _ b) Har patienten dig bekendt tidligere haft sygdomme, klager eller symptomer i samme region? Hvis JA, hvilke? c) Skønner du, at tidligere sygdomme eller andre forhold har haft nogen form for indflydelse på den nuværende skade eller sygdom eller har forværret dens følger? Hvis JA, hvilke? Dato for tidligere sygdom/skade:
FP 401 Lægeattest ved nedsat erhvervsevne side 2 af 3 CPR-nr: 6 Har patienten i forhold til det oplyste i spørgsmål 3 a) været: a) indlagt, behandlet eller undersøgt på sygehus, hospital, privatklinik, laboratorium, ambulatorium eller andet behandlingssted (herunder røntgenklinik og fysiurgisk klinik)? Hvor? Hvor længe? (dage/uger/mdr) b) i behandling, henvist til eller undersøgt af læge, speciallæge, kiropraktor, fysioterapeut eller anden behandler? Hvor? 7 a) Oplyser patienten at have været sygemeldt i det aktuelle forløb? Hvor længe? (dage/uger/mdr) 1) Fra: Til: På fuld tid På deltid: 2) Fra: Til: På fuld tid På deltid: Ved yderligere perioder kan supplerende ark vedlægges. b) Oplyser patienten at have genoptaget arbejdet? Mener patienten at kunne: Hvornår? 8 a) deltage i sit hidtidige arbejde? b) varetage sine daglige funktioner i øvrigt? c) føre tilsyn med virksomheden? (Besvares kun for selvstændige eller personer i ledende stilling) På fuld tid På deltid: Fuldt ud Delvist På fuld tid På deltid: 9 a) Hvilke funktioner af sit hidtidige arbejde eller daglige funktioner mener patienten, han/hun ikke kan udføre? Nærmere beskrivelse: d) Hvad er den lægelige eller medicinske årsag til, at patienten ikke kan udføre disse funktioner? (Besvares kun hvis patienten har oplyst, at der er nedsat funktion) Nærmere beskrivelse: c) Hvor mange timer daglig vurderer du, patienten kan arbejde? Antal timer daglig:
10 a) Hvordan vurderer du prognosen for patientens tilstand? God Dårlig Ved ikke b) Er der tilstødt komplikationer, der har påvirket sygdommens/skadens forløb? Hvilke, hvordan og hvorfor? c) Forventer du, at patienten helt eller delvist genvinder erhvervsevnen i forhold til nuværende arbejde? Hvornår? Forventet arbejdstid ugentlig 11 Har du udstedt attest/erklæring om patientens sygdom eller skade til andre forsikringsselskaber, kommuner eller lign.? Attest/erklæring udstedt til: 12 Eventuelle bemærkninger? Der kan evt. vedlægges kopi af udskrivningsbreve og undersøgelsesresultater m.v. de lægelige oplysninger og skøn, der fremgår af denne attest, har snæver sammenhæng med attestens formål. Medmindre andet er anført, er jeg indforstået med, at selskabet kan udlevere en kopi af attesten til patienten eller dennes repræsentant. Denne attest er udfærdiget af mig i overensstemmelse med mine optegnelser og mit kendskab til patienten, mine spørgsmål til patienten og min undersøgelse. Attesten sendes i lukket kuvert mærket "Attest" til: Dato Lægens underskrift Nøjagtig adresse (stempel): CPR-nr./CVR-nr.: Giro/Bank reg.nr. Kontonr.: 04.05.01.03 Godkendt af Lægeforeningens Attestudvalg og Forsikring & Pension Attesten honoreres efter indsendelse af regning og i henhold til gældende overenskomst