Hyponatriæmi No table of contents entries found.definition Hyponatriæmi: P-Natrium < 136 mmol/l SIADH (syndrome of inappropiate ADH secretion): Hypoosmolalitet i plasma U-osmolalitet >100 mosmol/l U-Na >20 mmol/l Normal nyre, leverfunktion Ingen hjerteinsufficiens Ingen myxødem eller binyrebarkinsufficiens Ingen generaliserede ødemer Symptomer Symptomerne afhænger af hyponatriæmiens sværhedsgrad (mild, moderat, svær) og dens udvikingshastighed (akut,kronisk). Mild hyponatriæmi (P-Na 130-135 mmol/l) har sædvanligvis ingen symptomer. Ved moderat hyponatriæmi (P-Na 115-130 mmol/l) opstår der kvalme, almen utilpashed, træthed, hovedpine, sløvhed og desorientering. Endvidere gangusikkerhed og kognitiv dysfunktion hos den ældre patient. Ved svær hyponatriæmi (P-Na<115 mmol/l) kan der opstå kramper, bevidstløshed, respirationsstop og død. Akut hyponatriæmi (<48 timer): koma, kramper, respirationsstop. Langsomt udviklende hyponatriæmi (>48 timer): Symptomfattig, almen utilpashed, træthed, anoreksi, kvalme, hovedpine, koncentrationsbesvær, konfusion, delir med hallucinationer og forvirring. Årsager Pseudohyponatriæmi (non-hypoton): Hyperlipidæmi triglycerid, paraproteinæmi Translokationshyponatriæmi (hyperton): Øget plasmaosmolalitet: hyperglycæmi, idet p-na falder med ca. 1,7 mmol/l ved en stigning i p-glucose på 5,6 mmol/l. Kan dog udvikle sig til hypernatriæmi (hyperosmolært diabetisk koma) ved forværring af glukosuri og medføre osmotisk diurese. Hypoton hyponatriæmi (>90% hyponatriæmitilfælde, fig 1.) Øget natriumindhold (hypervolæmi): Hjerte-, lever-, nyreinsufficiens medføre væskeophobning i form af generaliserede ødemer, lungestase, ascites. 1
Nedsat natriumindhold (hypovolæmi): Tab af natrium fra hud: Sved, brandsår. Tab fra gastrointestinal-kanalen eller diuretikaforbrug, samtidig erstatte med væskeindtagelse uden tilsvarende tilførsel af natrium ( eller har fået infusion af hypoton væske). Normalt natriumindhold (euvolæmi): Myksødem, binyrebarkinsufficinens, SIADH*, lægemidler**, psykoser, koloskopi, Stor vandindtagelse: psykogen polydipsi, øldrikkersyndromet, ringe proteinindtag hos ældre. * SIADH: Malign sygdom, lungesygdom, sygdomme i centralnervesystemet (apopleksi, intrakraniel blødning eller infektion), postoperative fase. **Mange medikamenter forårsager hyponatriæmi via en SIADH mekanisme: tricykliske antidepressiva, SSRI, oxacarbamazepin m.fl. Diuretika: thiazider (Centyl) er den hyppigste enkelstående årsag til hyponatriæmi. Thiazider virker i den distale del af nefronet og nedsætter herved nefronets evne til vandudskillelse. Figur 1 Årsager til hypoton hyponatriæmi med nedsat renal vandudskillelse se bilag Diagnose Anamnesen vil ofte ligge til grund for hyponatriæmi. Volumenstatus må vurderes klinisk, ved objektiv undersøgelse samt paraklinisk for at afgøre, om der foreligger hypo-, eu- eller hypervolæmi. Diagnosen er ofte vanskelig at stille ved hypo- eller euvolæmi, som kræver systematisk vurdering (fig 2). Objektiv undersøgelse Hydreringsgrad: Hudturgor, ødemer, acites, puls, BT. Cerebral status: Tegn på koma, kramper, hallucinationer, forvirring. Symptomer på myksødem eller binyrebarkinsufficinens Respirationsstatus Paraklinik Plasma Na, K, Cl, kreatinin, karbamid, blodglukose, plasma-osmolalitet, TSH, kortisol, levertal, nyretal, infektiontal. Urin Na, urin-osmolalitet (pauser diuretika 1 døgn forud for urinundersøgelsen). Fig 2. Differentialdiagnose ved hyponatriæmi med dehydrering eller normohydrering (oftest SIADH) Dehydrering Normohydrering Kognitiv påvirkning + + Legemsvægt Reduceret i forhold til habituelle uændret 2
Lavt blodtryk eller ortostatisk + - blodtryksfald Tørre slimhinder + - U-Na ved renale tab> 20mmol/L ved ekstrarenale tab <20 mmol/l 20 mmol/kg (sjældent <20) U-osmolalitet <100 mosmol/l 100 mosmol/l Creatinin/karbamid ratio <12 >12 Behandling Generelle spørgsmål Der er flere generelle spørgsmål, der skal besvares før behandling. 1. Er hyponatriæmi akut (<48 timer) eller kronisk (>48 timer)? 2. Er patienten symptomatisk eller asymptomatisk? 3. Hvad er den optimale hastighed for korrektion? Principielt 1. Patienter med akut hyponatriæmi er mere tilbøjelig til at udvikle neurologiske symptomer som følge af cerebral ødem induceret af vandbevægelse i hjernen (akut adaptation), og skal således behandles hurtigt. 2. Behandling af hyponatriæmien (fig. 3-5, Formlen 1-2) afhænger af symptomer sværhedsgrad. 3. Undgå for hurtig korrektion. Der er risiko for osmotisk demyeliniserende hjerneskade (cerebral pontin myelinolyse, CPM), som kan føre til irreversibel hjerneskade eller død. Mål for behandlingen er at P-Na med mindre end 10 mmol / L i de første 24 timer og mindre end 18 mmol / L i de første 48 timer. 4. Behandle den underliggende sygdom. 3
Figur 3 Behandling af hypo- og hypervolæmisk hyponatriæmi se bilag Figur 4 Behandling af euvolæmisk hyponatræmi se bilag Formlen 1. Beregningen af natriumdeficit Δ natrium = 0,5 x V x (140-Na(obs)) V = målte vægt Total kroppens vand = 0,5 x V (hos ældre) Na(obs) = målte P-Na Eks. V= 70 kg og Na (obs)= 125 mmol/l Δ natrium = 0,5 x 70 x (140-125) = 525 mmol/l Formlen 2. Vurdering effekten af 1 liter af infusionsvæsken på P-Na Ændring i P-Na = (infusion Na - P Na)/(total kroppen vand+1) Total kroppens vand = 0,5 x V (hos ældre) V = målte vægt Eks. V= 70 kg og Na (obs)= 120 mmol/l, ved i.v. 1 liter af 3% saltvand: Ændring i P-Na = (513-120)/(0,5 x 70 + 1) = 10,9 mmol/l Hvis det første påkrævede mål er, at forøge P-Na 5 mmol/l i løbet af 12 timer således: 0,46 liter af 3% NaCl (5/10,9) eller 38 ml/time. Fig. 5 Natriumforhold i forskellig infusion væske Infusion Infusion Na (mmol/l) 5% saltvand 855 100 3% saltvand 513 100 0,9% saltvand 154 100 Ringer s lactate solution 130 97 0,45% saltvand 77 73 0,2% Nacl i 5% Glucose 34 55 5% Glucose 0 40 Adrogue HJ, Madias EN. Hyponatremia. NEJM 2000; 342: 1581-9 Ekstracellulær væske distribution (%) Forebyggelse 1. Omkring halvdelen af de patienter, som indlægges med hyponatriæmi, har haft hyponatriæmi tidligere, men ikke nødvendigvis af samme årsag. 4
2. Patienter med tidligere hyponatriæmi har behov for særlig kontrol, hvis man finder indikation for, at ét af de mange medikamenter, kan påvirke vandudskillelsen. 3. Patienter som har haft hyponatriæmi ifm. thiazid, bør opfattes som cave thiazid. 4. Anbefalinger om væskeindtagelse til ældre mennesker skal gives med omtanke, f.eks. småt spisende patienter samt patienter med ringe proteinindtag, ikke have store væskemængder. 5. Indikation for diuretika behandling og dosering skal jævnlig revurderes. 6. Infusion af hypotone væsker (isotonglukose bliver hypoton, når glukose forbrændes), specielt per- og postoperativt, bør kun ske under fortløbende elektrolytkontrol. Referencer 1. Holm EA, Faber JO, Jespersen B. Hyponatriæmi. Ugeskr Læger 2004; 166: 4023-6. 2. Adrogue HJ, Madias EN. Hyponatremia. NEJM 2000; 342: 1581-9. 3. Engquist A, Brandstrup B. Rationel væske-, elektrolytbehandling og ernæring. 2. udgave.2009; 81-93. 4. Muckadell O et al. Medicinsk kompendium. 17. udgave. Bind 1. 224-231. 5. Sterns R. Causes of hyponatremia. UpToDate. 6. Sterns R. Evaluation of the patient with hyponatremia. UpToDate. 7. Sterns R. Overview of the treatment of hyponatremia. UpToDate. 5