Natriumbehandling - Intensiv Terapiklinik 4131

Transkript

1 Natriumbehandling - Intensiv Terapiklinik 4131 Mål: 1. PNa mmol/l 2. Udsving på mere end 8 mmol/l på 24 timer bør undgås 3. Undgå hypotone væsker/fald i PNa ved potentielt forhøjet ICP 4. Der vil være patienter som skal behandles anderledes ud fra en lægefaglig vurdering som eksempelvis: Mindre fald i PNa (>130 mmol/l) induceret af Ringer-laktat/acetat kan accepteres ved behov for stor væskeindgift/svær acidose hos patient uden potentielt forøget ICP Hos patient med PNa < 115 mmol/l eller PK < 2.5 mmol/l eller fejlernæring eller svær leversygdom er maks. korrektion af hyponatriæmi 6 mmol/l per døgn Patient med forhøjet ICP kan kræve større stigning i PNa Evt. mindre reduktion i PNa (fx. 4 mmol/l/døgn) hos patient der udtrappes af induceret hypernatriæmi pga tidligere forhøjet ICP Monitorering: 1. PNa måles som minimum i hver vagt 2. PNa korrigeres ved blodsukker > 12 mmol/l: PNa korrigeret = PNa målt x (Blodsukker - 5 mmol/l) 3. Daglig vejning/balancer i komplicerede tilfælde PNa bestemmes af vand-, natrium- og kaliumbalancerne: PNa = Natrium helkrops + Kalium helkrops Total kropsvand Udarbejdet af Christian Overgaard Steensen, Lise Fonsmark og Anders Perner 1.0

2 Hyponatriæmi (PNa < 130 mmol/l) a) Sikre ABCD inkl. hypo- og hyperglykæmi Svære symptomer: Ændret bevidsthedsniveau Kramper Muskelrigiditet Bolus 1 mmol/kg hyperton NaCl b) Bolus 1 mmol/kg hyperton NaCl b) Bolus 1 mmol/kg hyperton NaCl b) Overvej og behandel altid alternative årsager til CNS symptomer samtidig a) Det er den relative ændring i PNa som forårsager hjerneødem, derfor kan der være situationer, hvor bolusterapi er indiceret ved en højere PNa, fx: kramper, forudgående hypernatriæmi, forhøjet ICP b) Bolus = iv/io injektion over få minutter. Respons vurderes efter 5 min: 1) Er symptomerne aftaget gå til Fravær af svære symptomer 2) Ved fortsat svære symptomer gives maksimalt 3 boli Alternativ til 1 mmol/ml NaCl er 2 ml/kg 0.5 mmol/ml (~3%) NaCl Fravær af svære symptomer Undgå overkorrektion Monitorer PNa/diureser Maksimal korrektion per 24 timer: Høj OD risiko c) : 6 mmol/l Andre: 10 mmol/l PNa stiger for hurtigt d) Giv vand po/5% glukose iv/0.45% NaCl Desmopressin kan anvendes til at kontrollere store diureser. Voksne 2µg, børn µg iv evt. igen efter 6-8 timer c) Høj OD (osmotisk demyelinisering) risiko: PNa < 115 mmol/l, fejlernæring (ex. alkoholisme, anorexi, cancer), PK < 2.5 mmol/l og/eller svær leversygdom Undgå udvikling af hypernatriæmi d) Hyppigste årsag til overkorrektion er store vanddiureser (UNa + UK << PNa) En positiv kaliumbalance øger PNa (Se ligning på forsiden)

3 Hyponatriæmi - årsager og korrektion l Generelt: Hyponatriæmi ved ankomst til hospital/uklart sygdomsbillede/vedvarende lav PNa skal oftest udredes Iatrogen fald i PNa til 130 mmol/l pga. hypotone væsker skal sjældent udredes Husk: 1) Oftest flere samtidige årsager 2) Hypovolæmi (Na-tab) og normovolæmi (SIADH) kan sjældent adskilles klinisk 3) Årsagerne er ofte forbigående hos kritisk syge Standardudredning: Væske-/Natrium-/Kaliumbalance (ligning på forsiden), Tørst? Vejning Spoturin Na/K: Ved UNa + UK > PNa bidrager urinen til hyponatriæmien Ved UNa + UK < PNa modvirker urinen hyponatriæmien A. Natrium-tab (ex. blødning, opkast, diaré, urin, sved) oftest erstattet med hypotone væsker po eller iv. Hypovolæmien behandles med 0.9% NaCl/Ringer-laktat/ acetat. Stor risko for overkorrektion (store diureser) når hypovolæmien behandles. Ved renal salt wasting (store diureser med høj UNa + UK) evt. hyperton NaCl iv. B. Hyponatriæmi forværret/udløst af medicin (ex. thiazider/metolazone/ desmopressin/nsaid/voriconazol/antidepressiva/antipsykotika/antiepileptika). Medicinen - der kan - seponeres/dosisreduceres. Kan føre til overkorrektion. C. Natrium- og vandretention ved hjerte- og leverinsufficiens behandles med væske- og natriumrestriktion og optimering af hæmodynamik. Ved nyreinsufficiens væskerestriktion og evt. dialyse (obs korrektionshastighed).

4 Hyponatriæmi - årsager og korrektion ll D. Endokrinologisk sygdom: Binyrebarkinsufficiens og evt. hypothyreose. Kendt endokrin lidelse? Steroidbehandling? CNS-sygdom? På vid indikation udføres synacthentest alternativt spot P-kortisol. Der måles TSH og T4. Behandles med hormonsubstitution. Risiko for overkorrektion. E. Syndrome of inappropriate ADH (SIADH) forårsager hyponatriæmi ved samtidig indtag/infusion af hypotone væsker. I svære tilfælde kan 0.9% NaCl (154 mmol/l Na) forårsage fald i PNa pga UNa > 154 mmol/l. 1. Oftest er SIADH forbigående (ex. kvalme, smerte, postoperativt, infektion, CNS-sygdom, medicin). Behandles med væskerestriktion og evt hyperton NaCl. Der er risiko for overkorrektion når udløsende årsager behandles/forsvinder. 2. Sjældnere er SIADH persisterende (ex. paraneoplastisk fænomen, autoimmun encephalitis, V 2 -receptor gain of function). Behandles med væskerestriktion, Na-tilskud og loop diuretika, evt. hyperton NaCl eller vaptaner. Samtidig udredes for årsager til SIADH (ex. occult cancer bl.a. c. pulmonis, c. oropharyngis). F. Low solute intake/underernæring (ex. alkoholisme, cancer, anorexia nervosa) Stærkt nedsat protein og saltindtag reducerer nyrernes evne til at udskille vand. Behandles med ernæring/substitution. Obs. refeeding syndrom og overkorrektion. G. Polydipsi/overdrevet vandindtag evt. kombineret med A-F. Obs. korrektion. Forebyggelse af iatrogen hyponatriæmi 1. Kritisk syge har ofte non-osmotisk avp (ADH) sekretion og reduceret vandudskillelse: Årsagerne A-E. 2. Infusion af hypotone væsker kan derfor inducere hyponatriæmi og hjerneødem. Hos patient med potentielt forhøjet ICP (ex. meningitis, TBI, SAH, ICH, kramper, cerebral anoxi, CNS-tumor) kan selv lille fald i PNa (4-6 mmol/l) være kritisk. 3. Svært hypotone væsker er ex. 5% Glc, 10% Glc, KNaGlc, Darrow-Glc. 4. Moderat hypotone væsker Ringer-laktat/acetat anvendes ikke ved forhøjet ICP.

5 Hypernatriæmi l Dehydrering/vandmangel: Vægttab, negativ væskebalance, evt. metabolisk alkalose A. Betydende hypovolæmi ( BT, HR, kapillærrespons m.m.) Ringer-laktat/acetat/0.9% NaCl bolus (15-30 min) iv: 10 ml/kg (voksne) ml/kg (børn) Effekt vurderes inden evt. ny bolus B. Ikke-betydende hypovolæmi Vanddeficit korrigeres: 5-10 ml/kg sterilt vand po 5-10 ml/kg 0.45% NaCl eller 5 % glukose iv (obs hyperglykæmi) PNa måles efter indgift PNa > 144 og fald < 8 mmol/l => gentag B PNa < 144. Det sikres at PNa ikke falder > 8 mmol/l Årsager/udredning af dehydrering Udredning: Væske-/Natrium-/Kaliumbalance. Tørst? Vejning. Spoturin Na/K UNa + UK < PNa: Urinen bidrager evt. med andre vandtab - Osmotisk diurese (glukose, karbamid) eller/og furix => Hyperglykæmi behandles, proteinindtag reduceres, evt. furix pause - Diabetes insipidus (ex. organdonor, CNS-skade): TD>4ml/kg, stigende PNa og UNa<20 mmol/l => Desmopressin 2 µg (voksen) µg (børn) UNa + UK > PNa: Urinen modvirker hypernatriæmien - Vandtab som ikke erstattes: Basale-/gastrointestinale-/sårtab Tabet søges reduceret (ex. temperaturkontrol, pauser laxantia) og erstattes

6 Hypernatriæmi ll Natrium-/kaliumoverskud: Vægtøgning, positiv væskebalance 1. Reducér natriumindgift: Væsker, ernæring, medicin 2. Øg natriumudskillelsen: Furix pauseres om muligt, ellers i kombination med: Hydromed mg/zaroxylene mg po dagligt (børn vægtafh.) evt. Spironolacton mg po dagligt (børn vægtafh.) 3. Ved fortsat stigning i PNa trods ovennævnte: Vand po/0.45% NaCl iv/5% glukose iv (obs hyperglykæmi) Ved PNa > 160 mmol/l evt. dialyse (Obs korrektionshastighed) Årsager/udredning af natrium-/kaliumoverskud Generelt: Na/K-overskud er oftest iatrogent: Indgift af hypertone væsker og/eller indgift af Na/K-væsker, hvor vandtab efterfølgede overstiger Na/K-tab (se ligning) Standard:Væske-/Na-/K-balance inkl. NaHCO 3. Tørst? Vejning. Spoturin Na/K UNa + UK < PNa: Urinen bidrager evt. med andre vandtab - Osmotisk diurese/furix/hyperaldosteronisme/nyreinsufficiens UNa + UK > PNa: Urinen modvirker hypernatriæmien Forebyggelse af natrium-/kaliumoverskud Anbefalet Na-indtag er 100 mmol/døgn (0.7 L 0.9% NaCl/0.8 L Ringer), ofte dækket ved medicin/tryksætinfusion. Na anvendes til at øge ECV ved bl.a. septisk shock og brandsårsshock. Overload der langt overstiger et evt. tab er ofte nødvendigt. Det kan give bivirkninger (ex cirkulatorisk, respiratorisk, renalt, sår-/ transplantat-/anastomoseheling, tørst). Derfor doseres og revurderes væske som anden medicin og opvejes i forhold til vasopressor/inotropi.

7 Forhøjet ICP/nedsat CPP (Voksne: ICP > 20/CPP < 60 mmhg. Børn aldersafhængigt) Truende inkarceration Ikke truende inkarceration 1. Kirurgisk intervention? 2. Lejring? Halskrave? EVD funktion? 3. AB: po og pco kpa? 4. C: MAP>80 (CPP>60)? (Aldersafh) 5. D: Tilstrækkelig analgesi/sedation? Evt. bolus thiopental mg/kg Evt. muskelrelaxation 6. Iv bolus 2 mmol/kg hyperton NaCl 1. Kirurgisk intervention? 2. Lejring? Halskrave? EVD funktion? 3. AB: po og pco kpa? 4. C: MAP>80 (CPP>60)? (Aldersafh) 5. D: Tilstrækkelig analgesi/sedation? Evt. muskelrelaxation ved transport 6. Iv bolus 1 mmol/kg hyperton NaCl Effekt vurderes: GCS, pupiller, ICP/CPP Ved manglende effekt: 1. Iv bolus 2 mmol/kg hyperton NaCl gentages straks. Det er effekten, der er afgørende - ikke at opnå en bestemt PNa-værdi 2. Evt. bolus thiopental 3. Evt kortvarig hyperventilation (pco kpa) Ved manglende effekt: 1. Iv bolus 1 mmol/kg hyperton NaCl gentages straks. Det er effekten, der er afgørende - ikke at opnå en bestemt PNa-værdi Ved tilstrækkelig effekt: PNa måles. Denne værdi opretholdes evt. med infusion hyperton NaCl (fx mmol/kg/time) og evt. florinef ( mg/døgn) til ICP/CPP ikke længere er labile PNa måles 3 gange i hver vagt. Yderligere øgning af PNa kan være nødvendigt efter timer. UNa og UK (spot urin) måles dagligt. Stor forsigtighed ved evt. dialyse pga. risiko for inkarceration (dialyse dysequilibrium) Tegn på forhøjet ICP: Ændret GCS ved ex. hovedtraume, intrakraniel blødning, meningitis Tegn på truende inkarceration: Faldende/lav GCS (< 9), evt pupildilatation/kramper/højt MAP