1. Dokumentation af brugerforløb Der udfyldes et skema for hver bruger i Forandringsgruppen. Der foretages registrering i skemaet i forbindelse med forsamtalen samt ved hver statussamtale (ca. hver 3. måned) samt ved afslutning/udskrivning. Stamdata udfyldes i forbindelse med forsamtalen. Hvis der senere fremkommer stamoplysninger, der ikke var kendt fra starten, føres de nye/supplerende oplysninger ind når de fremkommer. Page 1
2. Stamdata Her registreres nogle grundlæggende data om brugeren. 1. Navn 2. Nummer 3. Civilstand Gift Fraskilt Samlever Kæreste Enlig Enke/enkemand Uoplyst 4. Børn (evt. flere markeringer) Hjemmeboende børn under 18 år Udeboende børn under 18 år Hjemmeboende børn over 18 år Udeboende børn over 18 år Ingen børn Uplyst Page 2
5. Boligforhold Ejerbolig Lejebolig Lejet værelse Familie/venner Institutionsophold Støttebolig/bofællesskab Familiepleje Herberg/pensionat Gaden/ingen bolig Andet Uoplyst Evt. uddybning/kommentar 6. Forsørgelsesgrundlag Kontanthjælp Sygedagpenge Flexydelse Lønindkomst Andet, uddyb neden for Evt. uddybning/kommentar Page 3
7. Uddannelse 7. kl. folkeskolen 8. kl. folkeskolen 9. kl. folkeskolen 10. kl. folkeskolen Efterskoleuddannelse Studenter/HF eksamen EFG basisår Erhvervsfaglig uddannelse Kortere videregående uddannelse Mellemlang videregående uddannelse Lang videregående uddannelse Uoplyst Evt. kommentar/uddybning 8. Vanskeligheder med at læse/skrive Ja Nej Ønsker ikke at oplyse Ved ikke Kommentar 9. Modtaget dom for kriminalitet Ja Nej Ønsker ikke at oplyse Ved ikke Kommentar Page 4
3. Brugers misbrug af rusmidler De følgende spørgsmål omhandler brugerens anvendelse af alkohol og stoffer og perspektiver for at komme ud af afhængighed 10. Hvilken type rusmidler indtager brugeren ved indskrivning? Alkoholmisbrug Benzodiasepiner Hash Heroin Metadon Kokain Svampe Skunk Andet, uddyb nedenfor Intet misbrug Ved ikke Uddybning 11. Brug af rusmidler Debutalder for forbrug Alder ved problematisk forbrug Typer af rusmidler ved alder for problematisk forbrug Page 5
12. Forbrug af rusmidler ved indskrivning Gnsn. om ugen (sidste måned) Gnsn. pr. dag - intensiv periode Gnsn. pr. dag - moderat periode Alkohol (genstande) Hash (gram) Heroin (ml) Metadon (ml) Andre opiater Benzo Kokain Amfetamin Hallucinoger Inhalater Andet 13. Forbrug af rusmidler ved udskrivning Gnsn. om ugen (sidste måned) Gnsn. pr. dag - intensiv periode Gnsn. pr. dag - moderat periode Alkohol (genstande) Hash (gram) Heroin (ml) Metadon (ml) Andre opiater Benzo Kokain Amfetamin Hallucinoger Inhalater Andet 14. Har bruger tidligere været i behandling for stof/alkoholmisbrug? ja nej uoplyst/ved ikke Hvis ja, hvor: Page 6
15. Hvis bruger tidligere har været i stof/alkoholbehandling - hvor mange gang? Antal gange i behandling Antal gange i behandling 16. Brugers motivation for forandring med hensyn til brug af rusmidler Bruger giver udtryk for ønske Bruger er motiveret for at Bruger ikke interesseret i at få om at stoppe med brug af reducere brug af rusmidler ændret brug af rusmidler rusmidler Ved forsamtale Ved første statussamtale Ved anden statussamtale Ved tredje statussamtale Ved afslutning Evt. uddybning/kommentar Page 7
4. Ydelser i forandringsgruppen 17. Hvilken ydelser har bruger modtaget i forandringsgruppen Gruppeforløb Individuelt forløb Hjemmebesøg Transport (hente/bringe) Brobygning Efterværn Netværksmøder Lægefaglig udredning Bistand til anden udredning Andet, uddyb nedenfor Evt. uddybning/kommentar, herunder ved evt. ændring af forløbstype 18. På hvilke punkter er der sket en afklaring af bruger (kan udfyldes efterhånden som der foreligger afklaring) Afklaret Ikke relevant Afholdt statusmøder Udarbejdet fremmødestatistik Afhængighedsbiografi jf. WHO Afklaring af motivation for forandring Afdækning af personlige ressourcer (statusbeskrivelsen) Livssituation (visitationsskema) Lægefaglig screening Inddragelse af relevante samarbejdspartnere Afrusning/afgiftning undervejs i forløb Andet, uddyb Uddybning/kommentar Page 8
19. Brugers motivation ved afslutning Motiveret for ændring af misbrug (evt. behandling) Motiveret for beskæftigelse Motiveret for pension Motiveret for anden behandling Andet, uddyb Uddybning 20. Årsag til afslutning/udskrivning Gennemført forløb Udskrevet imod råd fra forandringsgruppen Udeblevet Bortvist Udskrevet til fængsel Fraflyttet kommunen Død Andet, uddyb nedenfor Uoplyst Evt. uddybning Page 9
21. Registrering af, hvilke tiltag Jobcentret har videresendt bruger til (uddybes på baggrund af kvartalsmøder med Jobcentret) Misbrugsbehandling Psykiatrisk undersøgelse eller behandling Somatisk undersøgelse eller behandling Forsorgshjem Omsorgstilbud Virksomhedspraktik eller anden form for beskæftigelse Indstilling til pension Andet Uddybnning/kommentar Page 10