Motivationssamtalen - En kommunikationsmetode v/ Jonna Pólsdóttir Houen Cand.psych.aut
Motivationssamtalen Forfattere: William R. Miller & Stephen Rollnick Motivationssamtalen er en rådgivningsteknik, hvor den grundlæggende tanke er at fremkalde klientens egentlige indre motivation for ændring Er oprindelig udviklet indenfor misbrugsområdet men kan anvendes på en lang række andre problemtyper, hvor ambivalens er et tema Er en konkret metode til dem, der møder umotiverede klienter i deres arbejde
Motivationscirklen handling forberedelse vedligeholdelse førovervejelse overvejelse tilbagefald permanent udgang
Stadierne Førovervejelse: Alle forsøg på forandring er formentlig formålsløse. Overvejelse: Man overvejer at ændre sin adfærd. Forberedelse: Man planlægger, hvordan man skal gribe det an. Hvad er risikosituationer? Hvad gør man? Hvordan kommer man tilbage, hvis man falder? Handling: Man begynder aktivt at foretage en ændring, fx bryde en vane. Vedligeholdelse: Man arbejder aktivt med at vedligeholde ændringen. Tilbagefald: Skal ses som en del af processen Permanent udgang: Ændringen er blevet en del af ens livsstil.
Set fra siden. Det skal ses som en spiral; man gentager stadierne, men ikke på samme niveau. Man har altid lært noget.
Centrale antagelser Motivation er flydende og forstås bedst som en persons aktuelle tilstand eller stadium i forhold til forandringsparathed Motivation består af parathed, villighed (vigtighed) og evne (tro) Motivation kan påvirkes af en lang række faktorer Bevægelsen mellem stadierne kan ske hurtigt Det er normalt, at man bevæger sig rundt i cirklen flere gange, før der opnås stabil forandring En persons parathedsstadium kan påvirkes gennem interviewstil Modstand forekommer, når der anvendes metoder, der er upassende i forhold til personens aktuelle forandringsstadium
Villighed: vigtighed af forandring Hvor stærkt ønsker, begærer eller vil personen forandringen. Dette omtales som den selvoplevede vigtighed af en given forandring Det kan også betragtes som graden af diskrepans/uoverensstemmelse mellem det, der gælder nu, og det, man ønsker sig for fremtiden Det er, når tingene ligger tilstrækkeligt fjernt fra det ønskede eller forventede ideal, at motivationen for forandring sætter ind. Det, at der er for lav diskrepans til at iværksætte forandring, er et normalt stadie i forandringsprocessen. I så fald må man tydeliggøre diskrepansen for at opnå forandring; dvs. styrke personens selvopfattede vigtighed af forandringen.
Evne: tro på succes Sommetider kan man være villig men mangle evnen til forandring; udsagnet jeg ville ønske, jeg kunne beskriver en kombination af høj vigtighed og lav tro på forandring Hvis vigtigheden er stor nok, og folk finder en fremgangsmåde, som de tror vil virke (tiltro til metoden), og som de tror, de kan gennemføre (tiltro til egne evner), vil de ofte forfølge den ved at ændre deres adfærd Hvis en person ikke ser nogen mulighed for forandring sker der noget andet; i stedet for at ændre adfærden reduceres ubehaget ved at ændre sin tankegang og opfattelser på en måde, der ofte kaldes defensiv. De klassiske forsvarsmekanismer er: benægtelse ( så slemt er det heller ikke ), bortforklaring ( jeg var alligevel ikke interesseret og projektion ( det er ikke mit problem, det er deres )
Parathed: et spørgsmål om prioritering Man kan være både villig og i stand til at forandre sig, men ikke parat; jeg vil gerne, men ikke lige nu. Relative prioriteringer er en del af normal menneskelig funktion, og lav parathed bør ikke nødvendigvis betragtes som en beskyttelsesmekanisme, men som information om, hvad der er næste skridt mod forandring
Alle tre elementer parathed, vigtighed og evne kan være kilder til jamen -dilemmaet fænomenet ambivalens.
Praktisk øvelse Identificér en adfærd (bredt forstået) hos dig selv, som du synes, du har for lidt eller for meget af rygning, sport, madvaner, arbejde, fritid, osv. Overvej hvilken fase i motivationscirklen, du befinder dig i lige nu? Overvej, hvor du befinder dig henne i forhold til: villighed, evne og parathed. Overvej desuden, hvilke faktorer, der evt. kunne øge din motivation for ændring?
4 profiler Gruppe A: Lav vigtighed, lav tro på forandring; Disse personer betragter ikke forandring som vigtig og tror heller ikke, at de ville kunne gennemføre ændringen, hvis de prøvede Gruppe B: Lav vigtighed, høj tro på forandring; Disse personer er sikre på, at de ville kunne gennemføre ændringen, hvis de betragtede det som vigtigt, men er ikke overbevist om, at de ønsker at ændre sig Gruppe C: Høj vigtighed, lav tro på forandring; Her ligger problemet ikke i villigheden til forandring, for disse personer udtrykker et ønske om at ændre sig. Problemet er lav tro på forandring, dvs. lav tiltro til, at de kunne klare det, hvis de forsøgte Gruppe D: Høj vigtighed, høj tro på forandring; Disse personer ser det som vigtigt at ændre sig og tror også på, at de ville kunne gennemføre ændringen
Hvad udløser forandring? En ofte generel opfattelse: forandring motiveres primært af ønsket om at undgå ubehag. Hvis man bare kan gøre en situation tilstrækkelig ubehagelig for folk (fx via straf, ydmygelse, skam, skyld), vil de ændre sig. Ud fra denne tankegang er grunden til, at folk ikke forandrer sig, at de endnu ikke har lidt tilstrækkeligt. Men: mange af de personer, der fx er misbrugere, har ikke manglet lidelse. Ydmygelse, skam, skyld og angst er ikke forandringens primære drivkræfter men kan ironisk nok lamme personen og gøre ændringen endnu mere vanskelig at gennemføre. Konstruktive adfærdsændringer forekommer, når personen forbinder forandring med noget af indre værdi, noget vigtigt, noget højt skattet, dvs. at arbejde mod noget positivt i stedet for at undgå noget negativt. Indre forandringsmotivation opstår i en accepterende, støttende atmosfære, hvor det er trygt for personen at udforske det potentielt smertefulde nu i forhold til hvad han/hun ønsker for sig selv i fremtiden.
Ambivalens Jeg vil gerne, og jeg vil ikke Fænomenet ambivalens spiller ofte en vigtig rolle i psykiske vanskeligheder, som fx angst. En person, der lider af agorafobi, kan fx sige: Jeg vil gerne ud, men jeg er så bange for, at jeg skal miste kontrollen. Det er let at misfortolke en ambivalent konflikt som sygelig og konkludere, at der er noget galt med en persons motivation, dømmekraft, viden eller mentale tilstand. Ambivalens kan også betragtes som et normalt aspekt af menneskets natur. Det er, når folk sidder fast i ambivalensen, at problemerne kan bide sig fast og forværres. Der er ikke noget galt i at besøge stedet Ambivalens, men det er et dårligt sted at slå sig ned. Ambivalens kan således være et kernetema, der skal afklares, for at der kan ske forandring. Indtil man får afklaret dilemmaet jeg vil gerne, og jeg vil ikke, vil forandring formentlig kun ske langsomt og være af forbigående karakter.
Ambivalens En side af selvet, som vil ændre adfærden En side af selvet, som vil bevare adfærden, eller ikke kan se anden udvej Man kan meget sjældent være begge steder på samme tid
Beslutningsbalance Ambivalens kan betragtes som en vægt eller vippe; på den ene side har man omkostninger ved status quo og udbytte ved forandring, på den anden side har man omkostninger ved forandring og udbytte ved status quo I modsætning til en virksomheds regnskab kan elementerne i dette regnskab dog ikke bare lægges sammen, så regnskabet går op
Analyse of fordele og ulemper Fordele Ulemper Fortsætte vane Ændre vane
Praktisk øvelse Fortsæt med de samme problemstillinger, som I arbejdede med i forhold til motivationscirklen. Udfyld skemaet over fordele og ulemper ved henholdsvis at fortsætte adfærden eller at ændre den. Hvad vejer tungest?
Parathed til hvad? Det korrekte spørgsmål er ikke, hvorfor er denne person ikke motiveret, men snarere Hvad er denne person motiveret til?
Motivation som interpersonel kontekst Motivation kan betragtes som et produkt af mellemmenneskelige interaktioner; det at udforske og forbedre motivation for forandring er en opgave i sig selv i hjælperelationer som rådgivning, sundhedspleje og undervisning Der skal arbejdes imod, at personen selv formulerer argumenterne for forandring frem for at få dem at vide; når man er havnet i en rolle som den, der argumenterer for forandring, mens klienten argumenterer imod, er man havnet i den forkerte rolle En relation af denne art føles som brydning, hvor hver part maser på for at få overtaget; brydning ender med, at begge deltagere er udmattede, og mindst en af dem føler sig slået Motivationssamtalen minder mere om dans; i stedet for at kæmpe mod hinanden bevæger parterne sig sammen i flydende bevægelser. Det, at den ene fører, foregår diskret og er ikke nødvendigvis synligt for andre
Lader man sig styre af en ordnerrefleks risikerer man at ende med at stille de helt forkerte spørgsmål, som fx hvorfor vil du ikke ændre dig?, hvordan kan du påstå, at du ikke har noget problem?, hvad får dig til at tro, at det ikke er farligt for dig?, hvorfor gør du ikke bare?, hvorfor kan du ikke?. Det bogstavelige svar på ethvert af disse spørgsmål er et forsvar for status quo, en forklaring på, hvorfor forandring ikke er vigtig eller mulig Motivationssamtalen bygger på et samarbejde. Rådgiveren undgår at tage en autoritær, overordnet position, men kommunikerer i stedet, at der er tale om et partnerskab I overensstemmelse med rollen som samarbejdsparter optræder rådgiveren ikke som en person, der videregiver noget (visdom, indsigt, virkelighed), men snarere som en, der fremkalder, finder frem til disse indre ting, og trækker dem ud af personen
Motivationssamtalens ånd Grundlæggende tilgang i motivationssamtalen Samarbejde. Rådgivning indebærer et partnerskab, der respekterer klientens ekspertise og perspektiver. Rådgiveren skaber en atmosfære, der kan fremme, ikke fremtvinge, forandring. Fremkaldelse. Det antages, at ressourcer og motivation for forandring findes hos klienten selv. Indre motivation for forandring fremmes, ved at man trækker på klientens egne opfattelser, mål og værdier. Autonomi. Rådgiveren bekræfter klientens ret og evne til at vælge selv og støtter et oplyst valg. Stik modsatte tilgang til rådgivning Konfrontation. Rådgivning indebærer, at man tilsidesætter klientens mangelfulde perspektiver ved at gennemtrumfe erkendelse og accept af realiteter, som klienten ikke kan se eller ikke ønsker at erkende. Undervisning. Det antages, at klienten mangler afgørende viden, indsigt og/eller færdigheder, som er nødvendige for forandring. Rådgiveren søger at afhjælpe disse mangler ved at bibringe klienten den nødvendige indsigt. Autoritet. Rådgiveren fortæller klienten, hvad han eller hun skal gøre
Fire overordnede principper 1. Udtryk empati; accept fremmer forandring, gode evner i reflekterende lytning er altafgørende, ambivalens er normalt 2. Tydeliggør diskrepansen; forandring motiveres af en selvopfattet diskrepans mellem nuværende adfærd og væsentlige personlige mål eller værdier. Det bør være klienten, ikke rådgiveren, der fremsætter argumenter for forandring 3. Gå med modstanden; undgå at argumentere for forandring, modstand mødes ikke direkte med modstand, nye perspektiver er velkomne men påtvinges ikke. Modstand er et signal om, at rådgiveren bør forholde sig anderledes 4. Understøt klientens mestringsforventning; klientens tro på muligheden for forandring er en vigtig motivationsfaktor. Det er klienten, ikke rådgiveren, der er ansvarlig for at vælge og gennemføre en forandring. Rådgiverens tro på personens evne til forandring bliver en selvopfyldende profeti
Tidlige faldgruber, rådgiveren bør undgå 1. Spørgsmål svar. Her er det ekspert - rådgiveren, der kontrollerer forløbet, mens klienten blot giver korte svar. Det kan betyde, at klienten ikke kommer med den uddybning, der er er behov for i motivationssamtalen. Den optimale fremgangsmåde er at stille åbne spørgsmål og derefter besvare klientens svar, ikke med endnu et spørgsmål, men med reflekterende udsagn. Som generel retningslinje bør man undgå at stille tre spørgsmål i træk. 2. At vælge side. Jo stærkere rådgiveren argumenterer for den ene side, jo varmere vil klienten tale for den anden. Klienter i denne situation kan bogstavelig talt tale sig selv fra forandring.
Tidlige faldgruber, rådgiveren bør undgå 3. At optræde som ekspert. Det kan medføre, at klienten skubbes over i en passiv rolle, som ikke stemmer overens med de grundlæggende mål med motivationssamtalen. Der kan komme en tid, hvor ekspertråd er på deres plads, men i det tidlige forløb fokuseres der først på at opbygge klientens egen motivation. 4. Etiketter. Nogle mener, at det er forfærdelig vigtigt for klienten at acceptere rådgiverens diagnose (eks. du er alkoholiker, du vil ikke se realiteterne i øjnene, osv.). Det kan resultere i en magtkamp, hvor rådgiveren søger at udøve kontrol og ekspertise. Hvis klienten ønsker at påberåbe sig en etiket, er det ok, men man bør undgå en kamp om etiketter.
5. For tidlig fokus. Rådgivere ønsker ofte at identificere og fokusere på, hvad de ser som klientens problem. Klienten har måske andre mere presserende bekymringer. Faldgruben er, at rådgiveren vedholdende forsøger at trække klienten tilbage til at tale om rådgiverens opfattelse af problemet. Ved at udforske de ting, klienten er bekymret for, når man meget ofte tilbage til de om råder, der bekymrer rådgiveren. 6. Bebrejdelse. Klienten være optaget af bebrejdelser. Hvis skyld er problemet? Hvis dette spørgsmål ikke håndteres korrekt, kan man spilde meget tid og energi på unødigt defensiv adfærd. En oplagt mulighed er at gøre skyld irrelevant i rådgivningsforløbet. En rådgivers mål er at finde ud af, hvad der bekymrer dig, og hvad du kan gøre ved det. Tidlige faldgruber, rådgiveren bør undgå
Nogle nyttige metoder Åbne spørgsmål; dvs. spørgsmål, der ikke indbyder til korte svar Reflekterende lytning; det springende punkt i reflekterende lytning er rådgiverens reaktion på det, klienten siger. Nogle reaktioner, der ikke er reflekterende lytning: at beordre, styre eller kommandere at advare eller true at give råd, stille forslag eller opstille løsninger at overtale med logik, argumenter eller belæring at fortælle folk, hvad de bør gøre; at moralisere at være uenig, dømme, kritisere eller bebrejde at fortolke eller analysere at snakke efter munden eller skifte emne at berolige, udtrykke medlidenhed eller trøste at gøre sig til ekspert overfor klienten
3. Bekræftelse; direkte bekræftelse af og støtte til klienten er også en måde at opbygge fortrolighed og understøtte en åben udforskning på 4. Opsummering; opsummering kan bruges til at sammenknytte og styrke det materiale, der har været diskuteret 5. Fremkaldelse af forandringsudsagn; er bevidst styrende fx ved ledende spørgsmål. Mulige teknikker/redskaber: vigtighedsskalaen (på en skala fra 0-10) udforskning af beslutningsbalancen uddybning, ekstreme konsekvenser (ved manglende motivation for forandring her og nu) tilbageblik fremtidsforestillinger udforskning af mål og værdier
Rådgiverens reaktion på forandringsudsagn Når der er et klart mål om forandring, indebærer motivationssamtalen ikke blot, at man fremkalder forandringsudsagn, men også at man reagerer på dem på bestemte måder med det overordnede mål at fremme og styrke dem.
Fire generelle strategier Uddybning Refleksion Opsummering Bekræftelse
Rådgiverens reaktion på modstand Modstand opstår i et vidt omfang som følge af det, der sker mellem klienten og rådgiveren. Forskning viser, at ændring i rådgivningsstil kan have direkte effekt på grad af modstand hos klienten.
To kategorier Reflekterende svar Simpel refleksion besvare modstand med ikke-modstand Forstærket refleksion overdrivelse (uden sarkasme) Dobbeltsidet refleksion indfange begge sider Andre reaktioner udover refleksion Fokusskift Omfortolkning Vinkling en lille drejning eller ny vinkel Understregning af det personlige valg og personlig kontrol Enighed omvendt psykologi
Fase 2 at styrke klientens beslutning om forandring Den indledende fase handler om at opbygge den indre motivation for forandring styrke personens vigtighed og tro på forandring Fase 2 handler om at styrke beslutningen om en forandringsplan, når personen er villig og i stand til at ændre sig Det er vigtigt at kunne se, hvornår åbningen er der, for at hjælpe personen igennem det
Tegn på parathed til forandring 1. Mindsket modstand 2. Mindre diskussion om problemet 3. Beslutsomhed 4. Forandringsudsagn 5. Spørgsmål om forandring 6. Fremtidsforestilling 7. Eksperimenter (mellem samtalerne)
Tak for jeres opmærksomhed Jonna Pólsdóttir Houen Cand.psych, autoriseret Email: j.houen@rn.dk