Forskning (II b) Af Jakob Linnet, Per Nielsen, og Steffen Røjskjær ILLUSTRATIONER: LISBETH E. CHRISTENSEN 26 Nr. 20. 2003
LUDOMANI SAMFUND Pengene fra spil fosser ind i statskassen, og omsætningen ved spil er tidoblet siden 1988. Endnu bruger staten dog kun minimale beløb på forebyggelse og behandling af ludomani. Ludomani er den danske betegnelse for spilleafhængighed (på engelsk pathological gambling). Der er tale om en adfærdsforstyrrelse, hvor den ludomane er ude af stand til stoppe eller reducere sit forbrug af spil. Personer, der lider af ludomani, vil som oftest have gentagne og fejlslagne forsøg på at kontrollere deres spil bag sig og en overordentlig stor spillegæld (i gennemsnit 4-500.000 kr.), når de henvender sig for behandling. Center for Ludomani (CfL) er Danmarks største og indtil for nylig eneste behandlingssted for ludomani. Her behandler man på årsbasis ca. 600 personer, og tallet er stigende. Ludomani er steget i takt med, at spillelovgivningen i Danmark er blevet lempet og revideret, hvilket er et velbelyst fænomen i lande, vi kan sammenligne os med (Røjskjær & Nielsen, 1999). Ifølge Finansministeriets rapport Spil i Danmark (1999) var det frem til 1989 inden for lovens rammer stort set kun muligt at tippe eller spille i klasselotteriet. Begge former var begrænset til ugentlige eller kvartalsmæssige udtrækninger og krævede, at man aktivt opsøgte dem. Omfanget af spil var relativt begrænset. I 1989 fik Tipstjenesten adgang til at udbyde Lotto, og dette øgede omsætningen markant. I 1992 fik Tipstjenesten lov til at udbyde de fleste spilformer og har siden introduceret i gennemsnit ét nyt spil om året. Den samlede spilleomsætning er steget i Danmark fra omkring 1 mia. i 1988 til omkring 10 mia. om året i dag. I 1990 blev loven om kasinoer vedtaget og i 2001 blev loven om spilleautomater ændret. Senest er internetgambling blevet føjet til det i forvejen eskalerede spillemarked. De første strukturerede behandlingstiltag for ludomani i Danmark blev iværksat i 1992, hvilket dokumenteres i rapporten Spil uden grænser (Jørsel, Mamsen, & Nielsen, 1993). Siden har Center for Ludomani (tidligere Ringgården) årligt behandlet et støt stigende antal personer, der lider af ludomani. Udviklingen på spillemarkedet vækker derfor bekymring hos forskere og behandlere. Ikke alene ændrer den spillevanerne og spilleforbruget i befolkningen, den ændrer også rollefordelingen mellem forbrugeren og spiludbyderen: Hvor forbrugeren tidligere aktivt skulle opsøge spillet, er det nu spiludbyderen, der aktiv opsøger en ofte passiv forbruger. Det er i dag ikke muligt at åbne en avis, handle i supermarkedet, se tv eller Nr. 20. 2003 27
browse på internettet uden at blive opsøgt af spillereklamer. I denne udvikling er der færre og færre lag af beskyttelse mellem forbrugeren og spilleren. Når vi ikke længere behøver at vente en uge på tips eller Lotto-udtrækningerne, når vi ikke længere skal gå i specialforretninger for at købe vores spillekuponer, når vi kan følge med i spillet fra vores tv, eller når vi bliver opsøgt af spillet gennem computer, skal vi som forbrugere i stadig større grad aktivt fravælge at spille. Gemt i semantikken En af grundende til at omfanget og alvorligheden bag ludomani i lang tid har været relativt upåagtet samfundsmæssigt, kunne være den sprogbrug, vi anvender, når vi taler om at spille om penge. På dansk skelner vi nemlig ikke mellem at spille for sjov (playing eller gaming), såsom matador, ludo, skak osv., og at spille for penge (gambling). Det giver en glidende overgang i sproget mellem underholdningsaktiviteter, vi foretager for sjov, og aktiviteter, der involverer penge. Den korrekte oversættelse til dansk af at spille om penge er at spille hasard. Det er muligt, at denne betegnelse lyder mere drastisk i daglig tale, og at dette skyldes et samfundsmæssigt holdningsskift, som rækker fra en afstandtagen over for at spille om penge til en accept af pengespillet som aktivitet og underholdningsform. Endvidere er det muligt at dette holdningsskift er gået ubemærket hen, men så meget desto mere er der grund til at gøre opmærksom på det. På dansk findes der ikke noget verbum for at spille om penge, og den tætteste sprogbrug er det engelske gamble, fx han går på kasino og gambler. Igen lyder denne sprogbrug mere hasarderet end han går på kasino og spiller, som kan betyde alt fra at stå for den musikalske underholdning til at more sig eller have en eller anden fritidsinteresse (som at spille fodbold). At spille udtrykker i langt mindre grad det faktum, at på bundlinjen af ethvert pengespil står spilleren og ikke spiludbyderen som taber. Det er givet, at mange mennesker, som ikke lider af ludomani, anvender spil som underholdning, og netop dette gør ofte overgangen fra social spiller til problemspiller og ludoman glidende og usynlig. Når vi ser på den potentielle og reelle skadeeffekt af udbuddet af pengespil i Danmark, er det derfor vigtigt ikke blot at se på ludomani når skaden er sket, men på, hvilke faktorer der er hensigtsmæssige og uhensigtsmæssige i forhold til forbrugeren. Er det fx hensigtsmæssigt, at børn og unge kan købe skrabelodder, at man kan reklamere for lotterier uden at oplyse sandsynligheden for gevinst og tab, at man reklamerer for pengespil på tv, eller at man lancerer pengespil som tv-quizshows? I dag er det lettere for forbrugeren at spille end nogen sinde. Vi ved, at en lettere spilleadgang giver en forøget spilleadfærd, og at en forøget spilleadfærd medfører en større risiko for ludomani (Ladouceur, Jacques, Ferland, & Giroux, 1999; Productivity Commission, 1999; Volberg, 1994). En lettere adgang til at spille bør derfor kombineres dels med en klar skelnen mellem pengespil og ikke-pengespil (morskabsspil), dels med tilstrækkelig oplysning både om den mindre gevinstsandsynlighed og den større tabsrisiko. Undersøgelser har vist, at folk er langt mindre motiverede for at spille om penge, hvis sandsynligheden formuleres som en tabsrisiko end som en gevinstchance, uanset at sandsynligheden er den samme (Kahneman & Tversky, 1986). Løsningen er ikke nødvendigvis flere forbud og mere regulering i denne sammenhæng, da forbud kan lede til ulovligt spil snarere end en løsning af problemet. Derimod er bedre regulering, der oplyser og uddanner forbrugeren central. For os som psykologer er der en vigtig opgave i at gøre opmærksom på de psykologiske mekanismer ved spil, samt hvad der konkret kan gøres for at skabe et bedre spiludbud og spilregulering, som forebygger udbredelsen af ludomani. 28 Nr. 20. 2003
Mange har, når de henvender sig på Center for Ludomani, et årelangt misbrug bag sig (gennemsnitligt 4-5 år), som i perioder er tiltagende og til andre tider er aftagende. De fleste skjuler eller forsøger at skjule omfanget af spillet for ægtefæller, familie, venner og arbejdskolleger. Derfor er ludomani ofte forbundet med stor skam og skyld hos den ludomane og et desperat ønske om at kunne få styr på økonomien, spilletrangen og spilleadfærden. Ofte bliver årsagen også løsningen til problemet: Den ludomane forsøger at komme ud af en akut pengemangel ved at gamble, hvorved han risikerer yderligere gæld og fastlåsthed i spilleadfærden. Vi vil i denne sammenhæng ikke i detaljer komme ind på behandlingen af ludomani, men i stedet fokusere på de samfundsmæssige aspekter, der kan udbrede og begrænse forekomsten af ludomani. Fra synd til sygdom Det var først i 1980, at ludomani blev klassificeret som en impulskontrol forstyrrelse (impulse control disorder) i DSM-III under navnet pathological gambling. Som det ofte ses med introduktionen af psykiske lidelser i de diagnostiske manualer, var der tale om et tveægget sværd. Før ludomani blev klassificeret som en psykologisk adfærdsforstyrrelse, var den anset som en moralsk eller karaktermæssig brist navnlig af de religiøse organisationer i USA. Gennem introduktionen af ludomani som en psykisk lidelse skiftede fokus fra at være en synder, der ikke kunne tage sig sammen til at være en person med en sygdom, der kan behandles. For mange gav dette en ny forståelse og et nyt håb. På den anden side introducerede diagnosticeringen af ludomani som en psykiatrisk lidelse en ny form for stigmatisering, samtidig med at klassifikationen af ludomani endnu var og er i sit afklarende stadium. Som impulskontrol forstyrrelse er ludomani kategoriseret med adfærdsforstyrrelser som kleptomani og pyromani. I mange behandlingsmæssige sammenhænge verden over opfattes ludomani ud fra en misbrugs- eller afhængighedsvinkel ( addictive behavior ) (Legg England & Gotestam, 1991). Der drages her paralleller til adfærden og psykodynamikken kendt fra mere traditionel rusmiddelafhængighed. Det har været foreslået, at ludomani også kunne være en slags OCD (Obsessive Compulsive Disorder), hvor det mere er de tvangsmæssige tanke- og adfærdstræk, der fremhæves. Ligeledes lægges der vægt på ludomanes co-morbiditet til personlighedsforstyrrelserne (navnlig den narcisistiske og den antisociale personlighedsforstyrrelse). Hvor ludomani som diagnose bør ende med at være placeret, må yderligere forskning og erfaringsopsamling være med til at afgøre. Forskellene indtil nu skyldes formentlig ikke kun akademiske præferencer, men i lige så høj grad, at ludomani er en heterogen lidelse, der omfatter flere forskellige psykologisk-psykiatriske fænomener, som kan være mere eller mindre prominente hos forskellige sub-grupper. Samtidig med at ludomani blev legitimeret som en psykisk lidelse, er der sket en tilsvarende samfundsmæssig legitimering af pengespil. Hvor udviklingen gik fra synd til sygdom hvad angår ludomani, gik udviklingen fra underlødig til underholdning, hvad angår pengespil. Kasinoerne i Las Vegas markedsfører sig nu i stigende grad til familier, pensionister og folk, der kommer for at blive underholdt. Hovedga- Nr. 20. 2003 29
den i Las Vegas The Strip ligner i dag mere Disneyland end Monte Carlo, med rutschebaner og gondolsejlads. Stripshowene er suppleret med cirkus shows (Cirque Du Soleil), Pirates of Treasure Island, og senest har Celine Dion fået bygget sin egen koncertsal. Pengespil bliver på denne måde introduceret til et stor udsnit af befolkningen i en subtil form, pakket ind i underholdning. Vi har længe kendt denne form for markedsføring i Danmark, hvor fx spilleautomater findes i forlystelsesparker, men graden af markedsføring er ganske givet tiltaget, og vores (under-)holdning til pengespil er gået hånd i hånd med denne udvikling. Forebyggelse og behandling af ludomani Spørgsmålet melder sig derfor: Hvad kan vi som psykologer gøre i denne sammenhæng? Vi mener, der er to svar på dette spørgsmål: 1) Vi kan udvikle bedre psykologiske behandlingsmetoder; og 2) Vi kan øge den forskningsmæssige indsats, så vi har en bedre forståelse af samspillet mellem spilleudbud, spilleadfærd og spilleafhængighed. I det følgende vil vi først give et overblik over de politiske og lovgivningsmæssige tilgange til ludomani, derefter redegøre for, hvilke konkrete psykologiske tiltag der kan iværksættes for at begrænse udbredelsen af ludomani. Der findes hovedsagelig to rapporter, som beskæftiger sig med udbydelsen af pengespil i Danmark: Spil i Danmark udgivet af Finansministeriet (1999) og Spil i Fremtiden udgivet af Skatteministeriet (2001). Kommissoriet i arbejdsgruppen bag Finansministeriets rapport bestod i at fremkomme med forslag til en ny lov om regulering og kontrol af spil i Danmark, herunder en vurdering af forslagenes effekt over for ludomani og det sorte spillemarked. Baggrunden for rapporten var, at det stigende antal pengespil blev forvaltet af forskellige love og cirkulærer af ældre dato, som ikke længere var hensigtsmæssige i pengespilsreguleringen. Hovedkonklusionerne i rapporten er, at en ny spillelovgivning 1) Bør være mere ensartet, hvad angår spilleregulering og spilleafgifter. 2) Bør lægge vægt på begrænsning af sort aktivitet og ludomani samt fremme offentlige og almenvelgørende formål. 3) Bør samles under et ministerium, Skatteministeriet. Specifikt om ludomani hedder det: Det er vigtigt at finde en balance mellem et konkurrencedygtigt reguleret, nationalt spilleudbud og hensynet om at begrænse ludomani, hvor en for restriktiv og forbudsorienteret regulering kan tilskynde spillerne til at opsøge de sorte eller udenlandske spillemarkeder med væsentligt farligere spil i forhold til ludomani. Det er hensigtsmæssigt, at danskerne spiller på spilletilbuddene reguleret af dansk lovgivning, hvor hensyn om at begrænse ludomani prioriteres. (s. 26). Finansministeriets rapport blev fulgt op af en spilleautomatlovning, som indeholder initiativer til behandling og forskning i ludomani. Denne er beskrevet i Skatteministeriets rapport af 2001: Der har hidtil ikke været forsket nævneværdigt i ludomani i Danmark, og forskningen i udlandet har ligeledes været begrænset. Betydningen af markedsføringen af spil for udviklingen af ludomani kendes derfor heller ikke på nuværende tidspunkt. Fra ikrafttrædelsen af lov om gevinstgivende spilleautomater pr. 1. januar 2001 vil 1 pct. af bruttospilleindtægten fra disse automater blive anvendt til forskning og behandling af ludomani. På denne baggrund finder arbejdsgruppen det mest hensigtsmæssigt at afvente resultaterne af inden- og udenlandsk forskning på området, inden der tages stilling til, om der bør fastsættes strengere krav til markedsføringen af spil end til andre produkter. (Spil i fremtiden, s. 140-41). Der kan ikke herske tvivl om, at spilleautomatlovgivningen er et første vigtigt skridt i opfyldelsen af hensigtserklæringerne om dels en balance mellem spiludbud og begrænsning af ludomani, dels et forskningsbaseret beslutnings- 30 Nr. 20. 2003
Selv om ludomani ser ud til at vedblive med at stige over de næste år, er de første vigtige skridt til en national indsats over for ludomani taget. grundlag for regulering af markedsføringen af pengespil. Det er imidlertid også klart, at den nuværende lovgivning er utilstrækkelig til at opfylde disse hensigtserklæringer. For at tilvejebringe det vidensgrundlag, som efterlyses i Skatteministeriets rapport, er der behov for specifikt målrettede studier. Med den nuværende indsats vil det ikke være forskningsmæssigt muligt at holde trit med spiludviklingen hverken typen af nye spil eller nye teknologier (såsom mobiltelefon markedet), der introduceres. Det vil endvidere tage årtier at dokumentere effekten af allerede introducerede spil, såsom skrabespil, spilleautomater og tv-baserede pengespil. Sådanne begrænsninger behøvede ikke være tilfældet, hvis man koordinerede ressourcerne til bekæmpelse af ludomani i ét samlet nationalt ludomaniråd, på samme måde som spillelovgivningen blev samlet under ét ministerium. Et sådant råd kunne målrette forskning, forebyggelse, oplysning og behandling af ludomani samt tilvejebringe sådan ekspertise for Spillemyndigheden og Spilleankenævnet. En samling af ludomaniekspertisen er ikke kun nødvendig forhold til evalueringen af markedsføringen af spil, men også i forhold til udvikling af behandlingsmetoder, identifikation af risikogrupper og forebyggelse af udbredelsen af ludomani. En sådan indsats ville kunne gennemføres, hvis den nuværende ene procent af omsætningen på spilleautomaterne blev udvidet til at omfatte flere former for pengespil, herunder Tipstjenestens spiludbud. Dette ville være en overordentlig beskeden pris for de store samfundsmæssige konsekvenser af ludomani og de store indtægter, der genereres fra pengespillene i Danmark. Det vil føre for vidt i denne sammenhæng at komme ind på alle de områder, som berøres af ludomani. Nogle af de psykologiske mekanismer af ludomani er beskrevet andetsteds i den tidligere artikel. Her vil vi blot pege på fem forestående forsknings- og behandlingsmæssige opgaver, som vi mener er blandt de vigtigste: Nr. 20. 2003 31
Identifikation af heterogene (forskelligartede) undergrupper af ludomane, som har forskellige kliniske eller ætiologiske karakteristika eller behandlingsbehov. Der kan fx være tale om forskelle i spillepræferencer (hvilke spil foretrækkes), afhængighedsmønstre, udbytte at behandling, personlighedstræk, neurofysiologiske eller genetiske forskelle. Identifikation af risikogrupper, som er særligt udsatte for potentiel spilleafhængighed, samt oplysnings- og forebyggelseskampagner over for disse (fx børn og unge, personer der arbejder i spillemiljøet, marginaliserede enlige, personer med bestemte personlighedstræk såsom sensation seeking). En vurderingen af de psykosociale omkostninger forbundet ved pengespil. En sådan undersøgelse bør naturligvis se på de sociale konsekvenser af ludomani, såsom skilsmisser, tab af hjem, job- og uddannelsesmuligheder samt tabt arbejdsfortjeneste. Derudover bør det dokumenteres, hvordan den samlede årlige spilleomsætningen på 10 milliarder kroner påvirker danskerne privatøkonomi, og hvad sådanne ressourcer kunne gøre for danske familier, hvis de fx i stedet blev brug til opsparing. En konkret undersøgelse af de psykologiske effekter af markedsføring af forskellige typer af penge spil samt en samlet vurdering af ansvarligheden af den nuværende spillelovgivning. Udvikling af behandlingsmetoder for ludomani. De ludomane kommer med vidt forskellig baggrund og forskellige typer af spilleafhængighed. Nuværende studier tyder på en god behandlingseffekt af ludomani, men fremtidig udvikling af behandlingsmetodologi er nødvendig. Selv om ludomani ser ud til at vedblive med at stige over de næste år, er de første vigtige skridt til en national indsats over for ludomani taget. En opfølgning på denne indsats, som vi har beskrevet Referencer: Finansministeriet. (1999). Spil i Danmark Overvejelser om en ny regulering. København: Schultz Information. Jørsel, M.B., Mamsen, P., & Nielsen, P. (1993). Spil uden grænser en evalueringsrapport fra Ringgården Middelfart omhandlende behandling af spilleafhængighed. Middelfart: Ringgården. Kahneman, D., & Tversky, A. (1986). Choices, values, and frames. In Arkes, Hal R. (Ed); Hammond, Kenneth R. (Ed.) (1986) Judgment and decision making: An interdisciplinary reader (pp 194-210) xiv, 818pp. Ladouceur, R., Jacques, C., Ferland, F., & Giroux, I. (1999). Prevalence of problem gambling: a replication study 7 years later. Can J Psychiatry, 44(8), 802-804. Legg England, S., & Gotestam, K.G. (1991). The nature and treatment of excessive gambling. Acta Psychiatr Scand, 84(2), 113-120. Productivity Commission. (1999). Australia s ambling Industries: Final Report. Canberra: Government Press. Røjskjær, S., & Nielsen, P. (1999). Ludomani prævalens og manifestationer. En gennemgang af international litteratur med henblik på belysning af forholdene i Danmark. Middelfart: Ringgården. Skatteministeriet. (2001). Spil i fremtiden. København: Statens Information. Volberg, R.A. (1994). The prevalence and demographics of pathological gamblers: implications for public health. Am J Public Health, 84(2), 237-241. her, vil kunne indhente markant på den nuværende udvikling. Vores arbejde som psykologer er overordentligt vigtigt for forebyggelse og behandling af ludomani, og vi håber, at der på dette arbejdsområde vil åbnes for flere psykologer i fremtiden. Jakob Linnet er ph.d., autoriseret psykolog og forsker i ludomani. Han er tilknyttet Afd. For Forskning og Formidling, Ringgården og Institut for Psykologi, Københavns Universitet. Per Nielsen er lic.psych., autoriseret, specialist og supervisor i psykoterapi. Afdelingsleder i Afd. For Forskning og Formidling, Ringgården. Forsker i alkoholafhængighed og ludomani. Steffen Røjskjær er cand.phil. i kulturarbejde og formidling. Amanuensis i Afd. for Forskning og Formidling, Ringgården. Forsker i alkoholafhængighed og ludomani. 32 Nr. 20. 2003