Ansvarlig myndighed Samsø Kommune Indsendt af Karin Andersen E-mail: link@linkhuse.dk CVR / RID CVR:29509174-RID:14047396 Indsendt: 18-03-2016 11:15 Ansøgningsnr.: byg-2016-68424 Indsendelse nr.: 1 Fase: Ansøgning Enfamiliehuse, større carporte, garager m.v. Projekt: Klassifikation: Brundby Hovedgade 17, 8305 Samsø KLnr: 02.34.02 P19 B Aktiviteter Enfamiliehus - nyt Sted(er) Adresser Brundby Hovedgade 17, 8305 Samsø Ejendomme Ejendomsnr.: 044285 Matrikler Brundby By, Tranebjerg - 29ø Ansøgere Karin Andersen E-mail: link@linkhuse.dk Kontaktoplysninger på ejeren Formularfelt Navn Vejnavn Husnummer værdi Signe & Carsten Moustgaard Birkhøjterrasserne 429F Etage Dørbetegnelse Postnummer 3520 By Farum Telefon S.22702322 C.29921646 Email signe@moustgaard.net Side 1 ud af 6
Evt. CVR-nr Samlet oversigt over bilag i indsendelsen med versionskode 98 Brundby 13.03. Beliggenhed.PDF SHA1:D28D06FB1A54065EF94A42D6FA83059A058518FE 98 Brundby 13.03._Facade.PDF SHA1:00355A7EADF9487F6188C83C21973FC33BE1D823 98 Brundby 13.03._Plan.PDF SHA1:F0C7B22B3CAE127D16BCB4579D81B6D2B19B72B2 Certifikat 2016.pdf SHA1:409DF28D0DA5694F4BAC3C6B4D2BB5ED0E071C8D Fuldmagt, byggetilladelse.pdf SHA1:F344A0A0494307F6C0E04C8EE6AF1FA151681C22 Refereret fra Situationsplan Facadetegninger/facadeskitser Plantegninger (etageplaner) Byggeskadeforsikring, tilbud Fuldmagt Oversigt over dokumentation pr. fase Som del af ansøgningen Kontaktoplysninger på ejeren Bygningsreglement Planlagt arbejde Fuldmagt BBR-oplysninger om byggearbejde (blanket 215) Byggeskadeforsikring, tilbud Situationsplan Plantegninger (etageplaner) Facadetegninger/facadeskitser Byggearbejde i forhold til lokalplan(er) og byplanvedtægt(er) (i) Tinglyste deklarationer Orientering om autorisation Landzonetilladelse Dispensation fra bygningsreglementet Håndtering af jord Tilladelse efter vejlovgivningen Forhold til anden lovgivning Vælg matrikel(er) Orientering om bygge- og anlægsaffald samt PCB-holdigt affald Før arbejdet igangsættes Anmeldelse om påbegyndelse af byggeri Side 2 ud af 6
Når arbejdet udføres er iht. Byggetilladelsen Efter endt arbejde Færdigmelding af byggearbejdet Byggeskadeforsikring, endelig police Erklæring vedrørende teknisk dokumentation Energimærke Måling af lufttæthed Byggelinje- og servitutattest Bygningsreglement Formularfelt Ansøgningen ønskes behandlet efter værdi Det gældende Bygningsreglement (BR15) [Kode: BR15] Planlagt arbejde Nyt 1 plans træhus på 129m2 med 16 m2 integreret overdækket terrasse. Fuldmagt Underskrift: en er ikke underskrevet. Fuldmagt, byggetilladelse.pdf BBR-oplysninger om byggearbejde (blanket 215) Formularfelt værdi Bygningens anvendelse Parcelhus, fritliggende (120) [Kode: 120] Byggeskadeforsikring, selskab Danske Forsikring Bebygget areal (stueetage) i m² 129 - Heraf indbygget garage - Heraf indbygget carport - Heraf indbygget udhus - Heraf udestue (uopvarmet) Side 3 ud af 6
- Heraf affaldsrum (i terrænniveau) Antal etager, stue, 1. sal, 2. sal osv. (men ekskl. tagetage og kælder) Samlet bygningsareal af disse etager i m² Areal af tagetage i m² - Heraf udnyttet tagetage Samlet areal af kælder i m² - Heraf kælderareal med loft mindre end 1,25 m over terræn - Heraf kælderareal, der må anvendes til beboelse Samlet boligareal i m² 129 Samlet erhvervsareal i m² Areal, der hverken benyttes til bolig eller erhverv i m² Samlet areal af lukkede, uopvarmede overdækninger på bygningen (f udestuer og lukkede altaner) i m² Areal af åbent, overdækket areal i stueetage i m² 16 Samlet areal af åbne overdækninger i øvrige etager i m² Byggematerialer, ydervæg (Vælg det mest anvendte materiale) 5. Træbeklædning [Kode: 5] Hvis andet materiale, angiv hvilket Asbest i ydervæg Supplerende ydervægsmaterialer Hvis andet supplerende materiale, angiv hvilket Byggematerialer, tagdækning (Vælg det mest anvendte materiale) 4. Cementsten [Kode: 4] Hvis andet materiale, angiv hvilket Varmeinstallation 5. Varmepumpe [Kode: 5] Opvarmningsmiddel Hvis andet opvarmningsmiddel, angiv hvilket Supplerende varmeinstallationer Hvis anden supplerende varme, angiv hvilken Boligens indretning - Samlet antal værelser 3 - Heraf antal værelser til erhverv - Antal toiletter 2 - Antal badevær. 2 Eget køkken Vandforsyning Ja [Kode: ja] 1. Alment vandforsyningsanlæg. Vandværk under kommunalbestyrelsens tilsyn (tidligere offentligt) [Kode: 1] Afløbsforhold 1 Fælleskloakeret: spildevand + tag- og overfladevand tilsluttet kloak [Kode: 1] Bemærkninger/beskrivelse af byggearbejdet Lavenergi træhus Byggeskadeforsikring, tilbud Certifikat 2016.pdf Situationsplan Side 4 ud af 6
98 Brundby 13.03. Beliggenhed.PDF Plantegninger (etageplaner) 98 Brundby 13.03._Plan.PDF Facadetegninger/facadeskitser 98 Brundby 13.03._Facade.PDF Byggearbejde i forhold til lokalplan(er) og byplanvedtægt(er) Tinglyste deklarationer Orientering om autorisation Orientering På Sikkerhedsstyrelsens hjemmeside kan du både tjekke, om din håndværker er autoriseret, og hvad du selv må lave af arbejde. Læs mere på Sikkerhedsstyrelsens hjemmeside. Landzonetilladelse Dispensation fra bygningsreglementet Håndtering af jord Orientering Bygherre eller det firma, der skal flytte jorden, er ansvarlig for at jorden kommer det rigtige sted hen. Markeret: Jeg har læst og forstået ovenstående Tilladelse efter vejlovgivningen Side 5 ud af 6
Forhold til anden lovgivning Vælg matrikel(er) Valgte matrikler Brundby By, Tranebjerg - 29ø Tidligere indsendelser Side 6 ud af 6