Indholdsfortegnelse Indledning... 1 Formål:... 1 Problemformulering:... 1 Resume... 2 Abstract... 3 Introduktion... 4 Ætiologi af caries... 4 Klinisk fund ved carieslæsion... 4 Radiologisk fund ved carieslæsion... 5 Diagnoser og behandlinger... 6 SEAL-behandling... 7 Indikationsområderne for SEAL-behandling... 7 Proceduren af SEAL-behandling... 7 SEAL-behandling versus fissurforsegling... 8 Fordele ved SEAL-behandling... 9 Ulemper ved SEAL-behandling... 10 Undersøgelse 1 Radiologisk cariesdiagnostik... 11 Materialer... 11 Metode:... 11 Resultater... 11 Undersøgelse 2- Spørgeskema... 13 Materialer... 13 Metode... 13 Resultater... 13 Diskussion... 14 Konklusion... 17 Reference List... 18 Side 0 af 20
Indledning SEAL-behandling er en behandling, man anvender ved overgangen fra en non-operativ behandling til operativ cariesbehandling. Behandlingen består af lakering af fyldningskrævende cariesangreb på okklusalfladerne, der radiologisk maksimalt strækker sig halvvejs ind i dentinen (1). Emnet er interessant, fordi den er til gavn for patienterne ved at bevare sund tandsubstans og forlænger dermed tandens levetid i modsætning til fyldningsterapi, hvor tandens levetid forkortes på grund af svækkelse under cariesekskavering og præparation (1;2). I opgaven lægges der vægt på fordele og ulemper ved SEAL-behandling. Herunder beskrives forskelle mellem fissurforsegling og SEAL-behandling og derefter analyseres ved brug af en spørgeskemaundersøgelse kendskab og anvendelse af SEAL-behandling hos 16 kliniske lærer på Tandlægeskolen, KU, som også arbejder i privat praksis og/eller Den Kommunale Tandpleje. I opgaven ses bort fra approksimale carieslæsioner, forsegling i det primære tandsæt samt anvendelse af forskellige materialer. Formål: Formålet med opgaven er at se på fordelene og ulemperne ved SEAL-behandling. Dermed undersøges effektiviteten af behandlingen og indikationsområderne herfor. Problemformulering: Denne opgave udarbejdes ved at opklare nedenstående hypoteser: Hypotese 1: SEAL-behandling er en effektiv måde at behandle okklusale carieslæsioner i det permanente tandsæt ved at standse cariesprogressionen. Hypotese 2: SEAL-behandling har flere fordele end ulemper i forhold til fyldningsterapi. Hypotese 3: Der findes tilstrækkelig evidens for at anbefale SEAL-behandling til alle patienter. Side 1 af 20
Resume SEAL-behandlingen er endnu ikke den hyppigst anvendte behandlingsmetode i Danmark, selvom det er en effektiv behandling til at standse progression af fyldningskrævende okklusale carieslæsioner. I dette projekt undersøges klinisk relevante fordele og ulemper, der skal tages i betragtning inden udførelse af en SEAL-behandling baseret på litteraturgennemgang, en radiologisk undersøgelse og en spørgeskemaundersøgelse. Formålet med spørgeskemaundersøgelsen er at belyse, hvor mange der er velinformeret om denne behandlingsmulighed, hvor ofte de har udført behandling på deres patienter samt deres meninger om SEAL-behandlingen. En SEAL-behandling skal kontrolleres for at opretholde effektiviteten, som består af at lukke for tilførsel af næringsstoffer fra mundhulen til de cariogene bakterier, der har angrebet furrefossasystemet på tændernes okklusalflader. Projektet belyser anvendelsesmulighederne inden for SEAL-behandlingen, som er en bro mellem den non-operative og operative behandling. Der skal foreligge en klinisk undersøgelse for at vurdere de kliniske billeder suppleret med radiologiske undersøgelser for at vurdere læsionens udstrækning. Inter- og intra-undersøgernes Kappa-værdier bruges til at bestemme den radiologiske diagnosticering af carieslæsionen på okklusalfladerne af 25 BWs imellem tre studerende. Den radiologiske undersøgelse viser, at der er middel enighed mellem de tre undersøger ved første vurderingsseance af røntgenbillederne, mens der er svag enighed hos den samme undersøger med en uges mellemrum. Resultaterne fra spørgeskemaundersøgelsen på Tandlægeskolen, Københavns universitet, viser at der generelt er positiv indstilling til SEAL-behandling. Det viser sig, at der er brug for mere information og viden blandt tandlæger om behandlingsmuligheden samt indikationerne herfor. Side 2 af 20
Abstract SEAL-treatment is not yet the most used treatment in Denmark, even though it is shown that this treatment is effective in stopping occlusal caries progression. This project investigates clinical relevant pros and cons, which must be taken into consideration before performing a SEAL-treatment, based on literature review, a radiological examination and a questionnaire survey. The purpose of this questionnaire survey is to analyze how many dentists are well informed about this treatment, how often they perform this treatment on their patients and their opinion about this treatment. A SEAL-treatment must be checked annually to maintain optimal effectiveness of this treatment. These checks consist of ensuring that the sealing is intact and doesn t allow leakage of nutrients from the oral cavity to the cariogenic bacteria, which has attacked the fossa-fissure system on the teeth s occlusal surfaces. This project highlights application possibilities of SEAL-treatment, as being a bridge from the nonoperative treatments to operative treatments. Before committing a SEAL-treatment there must be made a clinical investigation with both the radiological and clinical inspection of the occlusal caries lesion. Inter- and intra-examiner Kappa-values are used to determine the reliability of the radiological diagnostics of caries lesions on the occlusal surfaces of 25 BWs, among three students. It shows middle agreement among the three examiners at first assessment session. There is weak agreement among the same examiner compared to an assessment session one week later. Responses from a prepared questionnaire, which has been distributed among dentists at Copenhagen School of Dentistry, shows positive responses on SEAL-treatment. The purpose of this questionnaire is to clarify how many dentists are well informed about this treatment possibility, how often they perform this treatment on their patients, and their opinion. It shows that generally more information is needed among dentists about this possible treatment and about indications for the treatment and how effective it is to stop cariesprogression. Side 3 af 20
Introduktion Ætiologi af caries Dental caries er en multifaktoriel sygdom forårsaget af en række nødvendige faktorer såsom mikroorganismer, tid, fermenterbare kulhydrater og uforstyrrede forhold, hvilket medfører demineralisering af tandsubstans, når ph falder under den kritiske ph som er lig med 5,5 (3;4). Andre faktorer såkaldte determinanter, som er mundhygiejne, fluorid og saliva, er med til at fremme eller nedsætte caries progressionshastigheden. Udefra kommende faktorer, såkaldte cofounders er viden, uddannelse, socialklasse, som også har betydning for cariesudviklingen (3;4). Caries manifesterer sig i de såkaldte plakstagnationsområder. Et af plakstagnationsområderne er fure- og fossasystemet, som er områder på tandoverfladen, hvor bakterier kan sætte sig og forårsage cariogen plak ved uforstyrrede forhold. Den cariogene plak er en akkumulation af bakterier, der både er acidogene og aciduriske, hvilket vil sige, at de producerer og udskiller syrer til omgivelserne (3). Syren, hovedsagligt laktatsyre, opstår som et slutprodukt fra anaerobe bakteriers fermentering af kulhydrater, hvilket medfører demineralisering af tandsubstansen. Demineraliseringen følger emaljeprismernes retning, der okklusalt i de histologiske snit ses som en divergerende struktur med den brede bund trængende ind mod emalje-dentingrænsen, hvor kavitetens åbne del altid er større end basis delen. Emalje demineralisering øger emaljens porøsitet og permeabilitet, og dermed stimulerer initial forsvarsreaktion i dentinen, hermed initial tubulær sklerosering. Demineralisering af dentinen sker først, når emaljelæsion når til emalje-dentin grænsen (5). Klinisk fund ved carieslæsion Under demineralisering i emaljen kan det første kliniske tegn på caries ses efter udtørring. Dette fund opstår på grund af et forøget porevolumen og benævnes whitespot lesion. Hvis demineraliseringen fortsætter, udvikler processen sig således, at læsionen bliver synlig uden tørlægning. Der sker kavitetsdannelse i emalje ved yderligere progression. Bakterieinvasion ses først i dentin, når der opstår kavitet ind i den inderste del af emaljen (6). Farve, konsistens, morfologi og glans af både sund emalje og dentin ændres, når der opstår demineralisering og cariesdannelse (Tabel 1). Strækker emaljelæsionen sig til emalje-dentin grænsen, sker der demineralisering af dentin, hvilket klinisk ses som en gullig/brunlig misfarvning, der er et resultat af ændringer i kollagenfibrene og optagelse af farve fra mundhulen. Yderligere demineralisering af dentin medfører nekrose af kollagenfibre og indvækst af bakterier (6). Side 4 af 20
Parametre Sund Emalje Aktiv Inaktiv Sund Aktiv Inaktiv Emaljelæsion Emaljelæsion Dentin Dentinlæsion Dentinlæsion Plak Ingen Tilstede Ikke tilstede Ingen Tilstede Ikke tilstede Farver Translucent Hvidlig/gullig Mørkebrun/sort Gullig Mørkegul/ Mørkebrun/ lysbrun Sort Glans Skinnende Mat skinnende - Mat Skinnende Konsistens Glat/Hård Ru Glat/Hård Hård Blød Hård/læder Morforlogi Ingen kavitet +/- kavitet Ingen kavitet/ Ingen Skygge/ Glat overflade evt. glat kavitet Kavitet overflade Tabel 1: Modificeret tabel fra Estrand K. og Bakhshandeh A. (7;8) som viser de kliniske fund ved sund emalje og dentin relateret til aktivitetstilstandene. Radiologisk fund ved carieslæsion Til diagnosticering samt vurdering af carieslæsioner anvendes oftest Bitewings/ BWs-optagelse. Bitewings er god til at afsløre læsionen i dentin, dog ses okklusale emaljelæsioner ikke på røntgenbilledet på grund af mængden af sund emalje omkring læsionen (7;9). Radiologisk ses ingen radiolucens på en sund tand, mens der på en superficiel læsion ses radiolucens fra den yderste halvdelen af emalje til den yderste tredjedel af dentin (<1/3D). Radiolucensen i en medialæsion evt. med kavitetsdannelse på overfladen strækker sig ind i midterste tredjedele af dentinen (<2/3D). Ved en profund læsion vil radiolucensen nå helt ind i den inderste tredjedel af dentinen og der ses kavitet (>2/3D) (8;10). Disse forhold illustreres på fig. 1. Fig. 1. Modificeret fra Fig. 1 i Ekstrand K.s artikler (8). Illustrerer tre forskellige grader af radiolucens. a) sund tand. b) radiolucens <1/3D, (den grå farve indikerer, at radiolucensen ikke er synlig radiologisk). c) radiolucens <2/3D (skraveret område viser kavitet). d) radiolucens >2/3D (skraveret område viser kavitet). Side 5 af 20
Diagnoser og behandlinger Ved kombination af både klinisk og radiologisk undersøgelse kan følgende diagnoser gives (8;10): Caries Dentalis Progressiva Superficialis Caries Dentalis Progressiva Media Caries Dentalis Progressiva Profunda Afhængigt af hvor langt carieslæsionen har progredieret, er der forskellige tiltag/ behandlinger, der er mere oplagte at anvende. Carieslæsioner som endnu ikke er synlige vurderet ud fra mængden af tabt mineral, skal forebygges og holdes rent, så det ikke udvikler sig til en behandlingskrævende læsion. Det vil sige, at det er en risikorelateret behandling. Initiale synlige læsioner, Caries Dentalis Progressiva Superficialis, skal behandles non-operativt, dvs. fluoridbehandling, fissurforsegling, forudsat at der er blevet instrueret i profylaktiske tiltag, der hvor det stadigvæk er muligt at kontrollere mikroorganismerne på overfladen af læsionen (11). Fyldningskrævende læsioner, Caries Dentalis Progressiva Media, som radiologisk strækker sig fra 1/3-2/3 ind i dentinen behandles operativt, men det er her SEAL-behandling er en vigtig medspiller, da den anvendes inden overgangen til de operative behandlinger, når cariesudstrækningen radiologisk strækker sig maksimalt ind i halvdelen af dentinen. Er medialæsionens kavitet eller skygge dybere end 1/2 ind i dentinen radiologisk, udgør den operative behandling for eksempel fyldningsterapi, indlæg eller kroner. De profunde læsioner; Caries Dentalis Progressiva Profounda, behandles også med operative behandlinger såsom fyldning med trinvis ekskavering, kroner, rodbehandling, og evt. ekstraktion (Figur 2). Side 6 af 20
Fig 2: viser behandling i relation til diagnoser (11). SEAL-behandling En SEAL-behandling er en non-operativ cariesbehandling. Behandling består i lakering af fyldningskrævende cariesangreb på okklusalflader i stedet for fyldningsterapi (1). Indikationsområderne for SEAL-behandling Indikationer for anvendelse af SEAL-behandling er først og fremmest okklusale carieslæsioner i det permanente tandsæt, som er fyldningskrævende (6). Der er visse kriterier, der skal opfyldes før patienten er behandlingsegnet: Der skal være tale om okklusal caries med diagnosen: Caries Dentalis Progressiva Media, dog må det radiologiske billede højst vise caries strækkende sig halvvejs ind i dentinen. Patienten skal være stabil og i stand til at møde regelmæssigt op til årlige kontroller. Størrelsen af kavitet skal være max. 1-2 mm i diameter (1) Proceduren af SEAL-behandling For optimal retention af forseglingen skal tanden pudses med pudsepasta eller tandpasta, hvorefter overfladen syreætses med 35-38 % fosforsyre-gel i 60 sek. Der skylles grundigt med vand i 30 sek. Så skal der tørlægges ved brug af trefunktionssprøjten samt med applicering af ethanol to gange for Side 7 af 20
at dehydrere overfladen/kaviteten dog uden udtørring af dentinen. Nu er kaviteten klar til applicering af resinmaterialet, som skal ligge i 20 sek. inden polymerisering i 40 sek. Forseglingen kontrolleres med hensyn til kantdefekter, over- eller underskud, og spaltedannelse. Til sidst tjekkes okklusion og artikulation (1). SEAL-behandling versus fissurforsegling SEAL-behandling er en behandling, når fissurforsegling ikke længere er egnet ifølge nuværende retningslinjer. Det vil sige, når cariesangrebet er progredieret over den yderste 1/3 af dentinen, dog max. halvvejs ind i dentinen. SEAL-behandling er en terapeutisk behandling ved tilfælde af aktivt cariesangreb, når profylaktiske tiltag ikke virker. Fissurforsegling kan anvendes som en forbyggende behandling hos patienter med høj cariesaktivitet og cariesrisiko ved tandfrembrud og terapeutisk ved indikationer såsom superficielle carieslæsioner (6;7). En SEAL-behandling skal kontrolleres regelmæssigt (1). SEAL-behandlingen udføres på diagnosen Caries Dentalis Progressiva Media, hvor den radiolucente zone radiologisk ikke må være dybere end halvvejs ind i dentinen, mens en fissurforsegling udføres på diagnosen Caries Dentalis Progressiva Superficialis. Tabel 2 er udarbejdet for at overskueligøre forskellene mellem disse to behandlinger. Samme forseglingsmaterialer bruges til begge behandlinger. SEAL- behandling Fissurforsegling Klinisk kavitetsdannelse +/-skygge carieslæsionen uden kavitetsdannelse skygge Radiologisk maksimalt ses radiolucens halvvejs maksimalt i yderste 1/3 af dentinen. ind i dentinen Diagnose Caries Dentalis Progressiva Media Caries Dentalis Progressiva Superficialis Behandling Terapeutisk Forbyggende og terapeutisk Kontrol Årligt Til almindelige kontrolbesøg Tabel 2: viser forskellene i anvendelsesindikationerne for SEAL-behandling og Fissurforsegling. Side 8 af 20
Fordele ved SEAL-behandling Der er flere undersøgelser, der har beskæftiget sig med at forsegle kariøse okklusaleflader, som alle peger i retning af, at forsegling er en effektiv behandling til standsning af cariesprogression. Mertz-Fairhurst et el (1998) har undersøgt 123 patienter på 8-52 år, hvor han har sammenlignet forseglet amalgam fyldninger, ikke-forseglet amalgam fyldninger og komposit forseglinger uden ekskavering. Resultaterne efter 10 år viser, at så længe der er en syreætset sunde emalje omkring læsionen, vil en forsegling være i stand til at blokere for næringsstoffer fra mundhulen til de cariogene bakterier i læsionen samt forhindre cariesprogression under forseglingen (12). Resultaterne fra Griffin et al (2008) viser, at cariesprogression for de forseglede læsioner er 5.0 %, mens for de ikke- forseglede læsioner er 16,1 %. Herunder er cariesprogressionen for de nonkaviterede læsioner 2,6 % ved forsegling og 12,6 % ved ikke-forsegling. Undersøgelserne konkluderer, at forseglingen reducerer sandsynligheden for cariesprogression. Men usikkerheden ved disse resultater er baseret på, at 90 % af de undersøgte tænder havde nonkaviterede læsioner, hvilket beviser at forsegling af de non-kaviterede læsioner er meget effektive som forebyggende behandling. Derudover konkluderes der, at progression af carieslæsioner for de ikke-forseglede non-kaviterede flader er 12,6 %, som foreslår mulighed for non-operativ behandling (13). Resultaterne fra en undersøgelse på voksne patienter viser radiologisk cariesprogression under 10 % af forseglinger, cariesregression under 2 % af de forseglede læsioner og under 88 % af forseglingerne. Der blev observeret tertiær dentindannelse i 18 % af de forseglede tænder og kun i 8 % i fyldingsgruppen, hvilket svarede til en fyldning (2). Derudover kan okklusal carieslæsioner standses både klinisk og radiologisk, selvom læsionen allerede har penetreret ind i dentinen, dog er langtidskontrol nødvendig for at sikre at forseglingen er optimal (14). Der konkluderes, at fyldningsterapi af okklusale læsioner på voksne patienter kan udsættes på den betingelse af, at forseglingen udføres tæt og er intakt. Borges et al (2012) undersøgte forseglingseffektiviteten på synlige non-kaviterede læsioner med radiologisk læsionsdybde fra emalje-dentin grænsen til den midterste 1/3 af dentinen. Tænder med andre læsioner på andre flader blev ekskluderet. Patienterne blev opdelt i grupper, hvor den ene Side 9 af 20
gruppe fik både instruktion i mundhygiejne og en opak forsegling, mens kontrolgruppe kun fik instruktion i mundhygiejne. 25 ud af 26 tænder i kontrolgruppen havde progredieret carieslæsioner. 23 ud af de 26 forseglede tænder var stadig optimalt fungerende efter 36 måneder, mens 2 ud af de 26 forseglede tænder var insufficiente og kun én tand havde mistet forseglingen. De konkluderede også, at non-kaviterede okklusale dentincaries standses ved forsegling (15). Ulemper ved SEAL-behandling Forskellige ulemper er forbundet ved SEAL-behandling. For at opnå optimalt behandlingsresultat skal patienten være mødestabil til årlige kliniske og radiologiske kontroller for at sikre, at forseglingen stadig er velfungerende og at der ikke er cariesprogression under forseglingen (1;6). Hevinga et al (2008) undersøgte forsegling af 80 kaviterede fissurer og sammenlignede det med en kontrolgruppe med forsegling af sunde fissurer. Resultaterne viser, at forsegling af kariøse fissur har 2,7 gange højere risiko for at blive insufficient sammenlignet med forsegling af en sund fissur. Insufficiensen bestod af utætheder og at forseglingsmaterialet ikke kunne penetrere ind i fissurbunden på grund af den snævre tilgængelige udformning (16). Da behandling går ud på at forsegle fure-fossasystemet, er det meget svært at holde rent på grund af de uregelmæssige, smalle fissurer med invaginationer, hvori bakterier og plak adhærerer. De kaviterede carieslæsioner angribes af biofilm og bakterier, som kan være vanskelige at fjerne med afpudsning før applikation af forseglingsmaterialet og dermed nedsætter retentionen af plastforseglingen (6;17;18). Mejaré (2011) har redegjort for indikationer for behandling af fissurforsegling og konkluderet at holdbarheden af forseglingen varierer for de forskellige tandtyper. Første permanente molar i underkæben har en bedre holdbarhed end samme tand i overkæben (18;19). Llorda et al (1993) har udført en meta-analyse som viser, at forseglingseffektiviten falder med tiden. Effektiviteten falder fra 100 % til 77,6 % i en periode på under et års tid og yderligere til 58,6 % efter 48 måneder. Det betyder, at holdbarheden og dermed effektiviteten af forseglingen Side 10 af 20
afhænger af hvor hyppigt forseglingerne kontrolleres. Derfor er det nødvendigt med regelmæssige kontroller og dermed evt. genapplicering af forsegling (20). Undersøgelse 1 Radiologisk cariesdiagnostik Materialer Der udvælges 25 BWs-optagelser i Arion med forskellige grader af okklusale carieslæsioner både af højre- og venstre side på tilfældigt valgte patienter. Metode: Der udvælges BWs optagelser, hvorpå der ses okklusale carieslæsioner. På de udvalgte BWs markeres med en ring på den pågældende tand. Herefter vurderes cariesdybden ud fra et skema (Bilag 1) individuelt på hver enkelt tand. Vurdering af de samme BWs gentages ugen efter. Resultaterne sammenlignes og inter- og intra-undersøger Kappa-værdier beregnes. Resultater Der beregnes Kappa-værdier to-og-to imellem de tre undersøgere, altså inter-undersøger Kappaværdier, og intra-undersøger Kappa-værdien med en uges mellemrum. Resultaterne fra diagnosticeringsundersøgelsen opstilles i en tabel med henblik på at sammenligne og sammenstille antal enigheder. Ud fra enigheden udregnes procenten og herefter Kappa-værdien (21). hvor, P 0 er den observeret overensstemmelse og P t er den forventede tilfældige overensstemmelse. Side 11 af 20
Tabel 3. viser et beregningseksempel af resultaterne fra røntgenvurderingerne. TRAM FAOZIA Sund Radiolucens i Radiolucens Radiolucens Radiolucens Total % emalje <1/3 D 1/3-2/3 D >2/3 D Sund 0 0 0 0 0 0 0 Radiolucens i emalje 0 0 0 0 0 0 0 Radiolucens <1/3 1 1 6 3 0 11 11/25 = dentin 0.44 Radiolucens 1/3-2/3 0 1 2 8 1 12 12/25 = dentin 0.48 Radiolucens >2/3 0 0 0 1 1 2 2/25 = dentin 0.08 Total 1 2 8 12 2 25 % 1/25 = 0.04 2/25 = 0.08 8/25 = 0.32 12/25 =0.48 2/25 = 0.08 Tabel 3: viser værdierne fra den radiologiske vurdering af 25 BWs. Kappa-værdier beregnes således: Hyppighed for følgende diagnostiske kategorier: Sund: 0 * 0,04 = 0 Radiolucens i emalje: 0 * 0,08 = 0 Radiolucens <1/3 dentin: 0,44 * 0,32 = 0,14 Radiolucens 1/3-2/3 dentin: 0,48 *0,48 = 0,23 Radiolucens >2/3 dentin: 0,08 *0,08 = 0,0064 Sandsynlighed for tilfældighed: P t = 0,14+0,23+0,0064 = 0,3764 Observeret overensstemmelse: P o = (6+8+1)/25 = 0,6 Inter-Kappa-værdien bliver derfor (0,6-0,3764)/(1-0,3764) = 0,36 Inter-Kappa-værdier mellem de tre undersøgere ligger i intervallet 0,36-0,58. Intra-Kappa-værdierne for alle tre undersøgere ligger i intervallet 0,16-0,53. Side 12 af 20
Betydningen af Kappa-værdien vurderes efter følgende inddeling; <0,00 svag 0,00-0,20 let 0,21-0,40 rimelig 0,41-0,60 moderate 0,61-0,80 væsentlig 0,81-1,00 næsten perfekt (21), Kappa-værdien 1 svarer til 100 % enighed i bedømmelsen af røntgendiagnosticeringen. Inter-Kappa-værdier mellem de tre undersøgere med hensyn til om cariesangrebet var egnet til SEAL-behandling ligger i intervallet 0,22-0,46 mens intra-kappa-værdierne for alle tre undersøgere ligger i intervallet 0,54-0,76. Kappa-værdierne for bedømmelse af om SEAL-behandling var egnet til cariesangrebene på de 25 BWs vedlægges sammen med de øvrige tabeller af bedømmelserne som bilag 2. Undersøgelse 2- Spørgeskema Materialer Der udarbejdes 12 spørgsmål omhandlende tandlægernes viden og erfaring samt deres mening med henblik på fordele og ulemper inden for SEAL-behandling (bilag 3). Metode Der uddeles 30 spørgeskemaer til tandlæger i forskellige afdelinger på Tandlægeskolen. 16 besvarede spørgeskemaer samles sammen og resultaterne opsummeres. Resultater Resultaterne er baseret på 16 anonyme besvarelser af det udarbejdede spørgeskema. 13,3 % (2 ud af 15) af de adspurgte svarede nej til Vil du anbefale SEAL-behandling til dine kollegaer? med den begrundelse, at vedkommende ikke har tilstrækkelig viden og erfaring med behandlingen. 75 % (12 ud af 16) svarede, at en SEAL-behandling er egnet til cariesangreb, som var for overfladiske bedømt både radiologisk og klinisk, det vil sige svarende til diagnosen Caries Dentalis Progressiva Superficialis. Side 13 af 20
44 % (7 ud af 16) svarede, at de ikke har udført en SEAL-behandling på deres patienter, da de ikke har nok erfaringer og føler ikke, at de kan give garanti for cariesstandsning ved denne behandlingstype. 88 % (14 ud af 16) mente, at SEAL-behandling er et godt princip og et godt alternativ til fyldningsterapi, da det er tandsubstansbesparende, skånsom, non-operativ, udsætter fyldningsterapi og har lave materialeomkostninger. De mente, at SEAL-behandlingen er en svær behandling at udføre optimalt og dermed med stor risiko for cariesprogression under forsegling. En yderligere opsummering af besvarelserne vedlægges som bilag 3. Diskussion Kriterierne for operativ cariesterapi har ændret sig i Danmark og de andre Skandinaviske lande igennem de sidste årtier, ikke mindst fordi der er opstået nye behandlingsmuligheder, men også fordi at fyldningsterapi er en operativ behandling. Fyldningsterapien medfører svækkelse af tanden under ekskavering og præparation, som ikke holder evigt, hvilket fører til omlavning af fyldningen, som resulterer i yderligere sund substanstab, i løbet af tandens levetid. Derimod vil SEAL-behandlingen udsætte denne onde cirkel som er kendt som dødsspiralen eller eventuelt helt undgå fyldningsterapien og dermed øge tandens prognose (1;2). Operative behandlinger udføres først, når de non-operative behandlinger har vist sig at være ineffektive til at standse cariesprogressionen (figur 2), hvor SEAL-behandlingen skal opfattes som en bro mellem non-operative og operative behandlingsinterventioner. Fordelen ved at SEAL-behandle er, at man lukker af for tilførsel af næringsstoffer til de cariogene bakterier, der befinder sig i kavitetens biofilm, som dermed hæmmer for videre progression samt standser carieslæsionen under forseglingen. Forudsætningen herfor er at SEAL-behandlingen udføres lege artis, og at forseglingen er tæt og intakt. Resultaterne fra SEAL-projektet viser, at 5-10 % af tilfældene ikke kan standse cariesprogressionen i løbet af en treårig periode. Det vil sige, at SEAL-behandling er tilstrækkeligt effektiv til standsning af cariesprogression, dog er regelmæssige kontroller nødvendige til at opretholde en optimal forsegling (1;2). Derfor kræver det nøje udvalgte patienter, som er mødestabile til årlige kontroller, med cariesangreb strækkende sig højst halvvejs ind i dentinen vurderet radiologisk og med kavitet på højst 1-2 mm vurderet klinisk. SEAL-DK har udarbejdet et specifikt Side 14 af 20
journalføringsskema SEAL-behandlingskema og SEAL-kontrolskema (1) der anvendes til registrering af de nødvendige oplysninger til senere kontrol, især ved tilfælde af tandlægeskift. Den væsentligste ulempe ved SEAL-behandling er, at forseglingen er svær at udføre, da den er meget teknikfølsom og skal udføres omhyggeligt. Behandlingen kræver afpudsning af biofilm på okklusalfladen samt fissursystemet, som kan være vanskeligt tilgængelig på grund af uregelmæssige, dybe fissur forårsaget af demineraliseret tandsubstans og tandens morfologi. Derudover kan mangel på optimal isolering reducere retention af forsegling som formindsker effekten af de okklusale caries forebyggelse. Dette nedsætter retention af forseglingen og dermed reduceres effektiviteten af behandlingen. Llorda et al (1993) viste, at holdbarheden og effektiviteten af behandlingen afhænger af, hvor hyppigt man kontrollerer forseglingen, da man ikke har mulighed for gen-applicering hvis nødvendigt. Dette har betydning for, hvilke patienter man udvælger til SEAL-behandling, da de skal have mulighed for at møde op til årlige kontrolbesøg. En betydende faktor for bindingen af forseglingen til tandsubstansen er tilstrækkelig syreætsning af den sunde emaljeoverflade. Da forseglingen lægges i furre-fossasystemet som er en kompliceret udformning, skal der syreætses for at nå helt ned i bunden, derfor kan der argumenteres for at bruge fosforsyre på en mere flydende form end en gel. Det er en vanskelig opgave at kontrollere fugtigheden/ udtørringen af kaviteten, da dentinen efter syreætsning er mere blottet og dermed meget følsom over for udtørring af kollagenfibrene som giver en nedsat aktiv retention af forseglingen. Effektiviteten af forseglingerne afhænger af cariesudvikling, cariesprogressionshastighed og cariesstandsning, som er forskellig fra tand til tand selv hos det samme individ. Ellers kunne der observeres lige dybe og meget ens carieslæsioner på samtlige tænder i tandsættet (15). De fleste tilgængelige undersøgelser er udført på non-kaviterede læsioner (13). Der er ikke mange undersøgelser udført på kaviterede dentinlæsioner (14) især på voksne patienter, derfor mangler de fleste tandlæger den nødvendige viden om behandlingsmuligheder til at behandle deres patienter. Dette kan bekræftes af vores spørgeskemaer baseret på 16 anonyme svar af tandlægerne på Tandlægeskolen, hvor 13,3 % ikke vil anbefale SEAL-behandling til deres kollager med den begrundelse, at han/hun ikke har tilstrækkelig viden og erfaring med behandlingen, hvilket stemmer overens med deres svar omkring hvor dybt cariesangreb må være på et røntgenbillede for en SEAL- Side 15 af 20
behandling. Selvom de mente, at SEAL- behandling er en svær behandling, mente størstedelen at behandlingen er en skånsom og alternativ behandling til fyldningsterapi. Efter bedømmelse af den radiologiske diagnosticering af carieslæsioner på de 25 BWs-optagelser beregnes både intra- og inter-undersøger Kappa-værdier. Intra-Kappa-værdierne beregnes i forhold til bedømmelse af samme røntgenbilleder dog med en uges mellemrum. Værdierne ligger henholdsvis på 0,16-0,53og 0,36-0,58. Intra-Kappa-værdierne ligger indenfor let til moderat inddelingerne, hvilket betyder at enigheden hos den samme undersøger ligger under middel. Dette er forventeligt, da resultaterne er fra studerende uden mange års erfaringer inden for røntgendiagnostik. Uenigheden ligger overgangen fra den ene kategori til den næste, fx om carieslæsionens udstrækning bedømmes til at være <1/3 dentin eller 1/3-2/3 dentin. Fejlkilder forbundet med røntgendiagnostik er understøttet af, at der ikke var mørkrum til rådighed for bedre vurderingsmuligheder af billedkvalitet. Inter-Kappa-værdierne ligger inden for rimelig til moderat inddelingerne, og dermed ligger enigheden højere end ved intra-kappa-værdierne, dog stadig under middel. Disse resultater viser, at undersøgerne var mere enig med hinanden baseret på første uges røntgenbedømmelse i forhold til enigheden med sig selv. Dette kan forklares med, at undersøgerne ændrede bedømmelserne ugen efter, som dermed gav en lavere intra-kappa-værdi. Inter-Kappa og intra-kappa-værdierne mellem de tre undersøgere med hensyn til SEAL-behandling ligger henholdsvis i intervallet 0,22-0,46 og 0,54-0,76. Det vil sige, at inter-kappa-værdierne ligger inden for rimelig til moderat, mens intra-kappa-værdierne ligger lidt højere nemlig fra moderat til væsentlig. Heraf kan der opsummeres, at undersøgerne er mere enig med sig selv end med hinanden, hvilket er forventeligt. Forskellen i Kappa-værdierne fra cariesvurderingerne og SEALvurderingerne kan forklares med at vurderingerne udføres uafhængigt af hinanden. Side 16 af 20
Konklusion SEAL-behandling er en non-operativ og effektiv behandling til standsning af cariesprogression af fyldningskrævende okklusale carieslæsioner, der er penetreret maksimalt halvvejs ind i dentinen i det permanente tandsæt. Det er dog væsentligt, at behandlingen kontrolleres både klinisk og radiologisk med hyppige intervaller for at sikre, at forseglingen er intakt og optimal. Dermed kan Hypotese 1 SEAL-behandling er en effektiv måde at behandle okklusale carieslæsioner i det permanente tandsæt ved at inaktivere cariesprogressionen bekræftes. SEAL-behandling har flere fordele end ulemper i forhold til fyldninger. De anvendte referencer har vist, at SEAL-behandlingen er velfungerende i ca. 5 år samt at forseglingen reducerer sandsynligheden for cariesprogression, er tandsubstansbevarende og dermed forlænger tandens levetid, fordi man kan udsætte tidspunktet for fyldningsterapi eller evt. helt undgå den. Dette bekræfter Hypotese 2 SEAL-behandling har flere fordele end ulemper i forhold til fyldningsterapi. SEAL-behandlingen kan ikke anbefales til alle patienter, da der er nogle krav, der skal opfyldes af patienten før behandlingen kan udføres med optimal effekt. Der mangler mere evidens samt undersøgelser om effekten af SEAL-behandlingen på voksne patienter. Hermed forkastes Hypotese 3 Der findes tilstrækkelig evidens for at anbefale SEALbehandling til alle patienter. Side 17 af 20
Reference List (1) Qvist V, Bakhshandeh A. Blokkursus: Plastiske Restaureringer I. Vejledning nr.9. Sealbehandling. 2013. (2) Qvist V. Longevity of restorations: The "death spiral". In: Fejerskov O, Kidd E, editors. Dental Caries. The Disease and its Clinical Management. 2. ed. Blackwell Mundsgaard; 2008. p. 443-56. (3) Ekstrand K. Cariologi. Tandplejeren 2007;14-27. (4) Fejerskov O, Kidd EAM, Nyvad B, Baelum B. Defining the disease: An introduction. In: Fejerskov O, Kidd E, editors. Dental Caries. The disease and its Clinical Management. 2. ed. Blackwell Mundsgaard; 2008. p. 3-6. (5) Fejerskov O, Nyvad B., Kidd EAM. Patology of dental caries. In: Fejerskov O, Kidd E, editors. Dental Caries. The disease and its Clinical Management. 2. ed. Blackwell Mundsgaard; 2008. p. 19-48. (6) Bakhshandeh A, Qvist V, Ekstrand K. Plasforsegling og infiltration af okklusale og approksimale carieslæsioner. 306-313. 2013. Tandlægebladet 4. (7) Bakhshandeh A. Quantification and Management of Manifest Occlusal Caries Lesions in Adults A Methodological and a Clinical Study Department of Cariology and Endodontics. Institute of Odontology. Faculty of Heath Sciences. University of Copenhagen; 2010. (8) Ekstrand K. Cariesdiagnostik og risikovurdering i tandlægepraksis på voksne patienter. Tandlægebladet 3; 2013. (9) Mejare I, Kidd EAM. Radiography for caries diagnosis. In: Fejerskov O, Kidd E, editors. Dental Caries. The Disease and its Clinical Management. 2. ed. Blackwell Munksgaard; 2008. p. 69-87. (10) Ekstrand KR, Bjørndal L, Pallesen U. Blokkursus: Plastiske restaureringer I. Vejledning nr.3. Generelle retningslinier for operativ cariesterapi. 2010. (11) Twetman S, Ekstrand KR., Keller KM. Caries- en biofilmmedieret sygdom. Tandlægebladet 2013;117(3):198-202. (12) Mertz-Fairhurst EJ, Curtis JW, Jr.Ergle JW, Rueggeberg, FA, Adair SM, et al. Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: Results at year 10. J Am Dent Assoc 1998;129(1):55-66. Side 18 af 20
(13) Griifin SO, Oong E, Vidakovic B, Grooch BF, and CDC Dental Sealant Systematic review Work Group: Bader J, Clarkson J, et al. The Effectiveness of Sealants in Managing Caries Lesions. J Dent Res 87(2): 2008;169-74. (14) Bakhshandeh A, Qvist V, Ekstrand KR. Sealing occlusal caries lesions in aldults refered for restorative treatment: 2-3 years of follow-up. Clin Oral Invest 2012;521-9. (15) Borges BC. BJSBR, Montes MA, Pnheiro IVA. Arrest of non-cavitated dentinal occlusal caries by sealing pits and fissures: a 36-month, randomized controlled trial. International Dental Journal 2012;62:251-5. (16) Hevinga MA, Opdam NJM, Frencken JE, Bronkhorst EM, Truin GJ. Can Caries Fissures be Sealed as Adequately as Sound Fissures. J Dent Res 87(5): 2008;495-8. (17) Carvalho JC, Ekstrand KR, Thylstrup A. Dental Plaque and Caries on Occlusal Surfaces of First Permanent Molars in Relation to Stage of Eruption. J Dent Res 68(5): 1989;773-9. (18) Juric H. Current possibilities in occlusal caries management. Acta Med Acad 2013 Nov 2013;42(2):216-22. (19) Mejare I. Indications for Fissure Sealants and their Role in Children and Adolescents. Dent Update 2011;699-703. (20) Llodra JC, Bravo M., Delgado-Rodriguez M. Factors influencing the effectiveness of sealants-a meta analysis. Community Dent Oral Epidimiol 1993;21:261-8. (21) Lund H, Røgind H. Reliabilitetsstatistik. Statistik ord. 1. udgave ed. Mundsgaard Danmark; 2007. p. 103-9. Side 19 af 20