Forgiftninger SHAHID QAMAR MANAN SPECIALLÆGE I ALMEN MEDICIN REGION HOVEDSTADEN
7.2.11 Forgiftninger Mål: Eleven skal ud fra symptombillederne på opiat- og benzodiazepinforgiftning kunne beherske og iværksætte relevant behandling. Eleven skal have faktaviden og forståelse for forgiftninger generelt. - Opiat (A) - Intravenøs Naloxon - Benzodiazepiner (A) - Intravenøs Lanexat - Designerdrugs (B) - Andre farmakologiske forgiftninger (C)
Forgiftning Forgiftninger opstår, når vi indtager tilstrækkelige store mængder stoffer, som kroppen ikke tåler, samtidig med at kroppens egne nedbrydnings- og udskillelsesmekanismer ikke kan klare at fjerne eller uskadeliggøre dem.
Forgiftninger med rusmidler Misbrug WHO s definition er en misbruger den, der indtager et givent rusmiddel i et sådant omfang, at vedkommendes afhængighed fører til mærkbare psykiske forstyrrelser, nedsat fysisk sundhed, ødelagte menneskelige relationer og manglende evne til at fungerer socialt og økonomisk
Afhængighed Defineret af WHO: Trang. Svækket evne til at styre indtagelsen, standse eller nedsætte brugen. Abstinenssymptomer eller indtagelse for at ophæve eller undgå disse. Toleranceudvikling. Dominerende rolle med hensyn til prioritering og tidsforbrug. Vedblivende brug trods erkendt skadevirkning.
Psykisk afhængighed Stoftrang udløses af biokemiske processer i hjernen knyttet til belønningssystemet, og er karakteriseret ved en trang til at fortsætte stofindtagelse for at opnå velvære og/eller undgå ubehag. Fysisk afhængighed Betyder, at man ved ophør med indtagelsen af et rusmiddel får det dårligt kaldet abstinenser. Det kan være kulderystelser, svedeture, hovedpine eller kramper. Tolerance Der skal indtages større og større mængde for at opnå samme rus virkning. Metabolisk: kroppen bliver bedre til at nedbryde rusmidlet. Farmakologisk: CNS ændre følsomhed overfor rusmidlet.
Forgiftninger metabolisme Absorption Indtages ved spise, sniffing, rygning eller iv for at undgå First Pass metabolisme i leveren. 30% af kokain forsvinder, hvis det spises.
Forgiftninger metabolisme Fordelingsvolumen Trænger ind i alle væv, jo mere fedtopløseligt jo mere trænger igennem. Fordelingsvolumet definerer den totale mængde rusmiddel i kroppen divideret med plasmakonc. Jo større fordelingsvolumen jo langsommere udskilles det fra kroppen. Hash har et meget stort fordelingsvolumen.
Forgiftninger metabolisme Nedbrydningen sker i leveren. Udskillelsen sker med urinen, afføringen, udåndingsluften og/eller sved.
Påvirkning af hjernen Aktionspotentialet overføres i synapsen ved hjælp af et transmitterstof I centralnervesystemet er der en række transmitterstoffer acetylkolin serotonin noradrenalin dopamin Gamma-amino-smørsyre (GABA) I det perifere nervesystem findes to transmitterstoffer acetylkolin noradrenalin Poul Anders Hansen marts 2014
Receptorer i synapser Ionkanalreceptor ved en stimulation vil f.eks. Na-ioner strømme ind i cellen, menbranpotentialet ændres og et transmitterstof frigives. Acetylcholin aktiverer receptoren GABA er en ionkanalreceptor, Cl-ioner strømmer ind, menbranpotentialet bliver mere negativt og aktionpotentialet videreføres evt. ikke. NMDA-receptor er en ion-kanal receptor Poul Anders Hansen marts 2014
Metabolisme af medikamenter Forhindre optagelse: ventrikeltømning og eller aktiv kul Fase 1 Cytochrom P450 Fase 2 Konjugering Fedt opløseligt medikament Produkter der er Oxiderede Reducerede Hydrolyserede Vandopløselige metabolitter Forhindre skadelig virkning: antidot Urin galde Øget udskillelse: ph i urin, dialyse, afbryde det enterohepatiske kredsløb
Ventrikel tømning? For tømning taler: Nylig indtagelse og/eller stor indtaget mængde Stort forgiftningspotentiale eller allerede tilstedeværende symptomer på forgiftning Absorberes ikke af aktivt kul eller overskrider absorptiv kapacitet. Ingen spontan opkastning Imod tømning taler: Ikke særligt giftigt stof eller lille indtaget dosis. Absorberes af aktiv kul og indtaget mængde ikke overskrider muligheden for inaktivering af aktiv kul. Spontan opkastning lang tid efter indtagelse Der findes en effektiv antidot Ingen effektiv antidot eller anden terapi
Aktiv kul Mindsker absorptionen af: de fleste xenobiotika fx acetylsalisylsyre, paracetamol, barbiturater, phenetoin, theofyllin, tricykliske antidepressiva, det meste organsik og ikke organisk materiale Uden effekt på absorptionen af: alkohol, syre og base, jern, kalium, magnesium, lithium Husk stoffer med enterohepatisk kredsløb! fx paracetamol, morfin, metadon, amitryptillin, citalopram, desipramin, imipramin, digoxin.
Aktiv kul? Indikation Ventrikeltømning ikke indiceret eller potentiel skadelig Indtagelse af stoffer, som absorberes af aktiv kul. Indtagelse indenfor rimelig tid eller kendt enterohepatisk kredsløb Kontraindikation indtagelse af stoffer som ikke absorberes af aktiv kul. manglende svælgrefleks Risiko for perforation af mavesækken efter indtagelse af ætsende stoffer. Senere endoskopi efter indtagelse af syrer eller baser. Aktiv kul øger risikoen for aspiration af fx benzin eller andre flygtige væsker Ileus eller anden tilstand med nedsat tarmperistaltik
Opiater Opiater er farmaka der direkte eller indirekte er lavet af eller udfra saften af opiumsvalmuen. Kendte opiater er: Langtidsvirkende: Morfin Vilan Petidin Ketogan Metadon Heroin Fentanyl Dolol Contalgin Oxycontin Oxynorm
Opiater Opiater virker på kroppens opiatreceptorer μ, κ, og δ, og udøver deres funktioner derfra. Alle virkninger af opiater hæmmes af NALOXON på alle receptorer.
Opioid bivirkninger Obstipation, kvalme og opkastninger, sedation, kognetiv dysfunktion, svedtendens, mundtørhed, svimmelhed, konfusion, hudkløe, mareridt, vand-ladningsbesvær, eufori, allergi. Væsentlig forgiftning RESPIRATIONSDEPRESSION
NALOXON (Narcanti ) Er en ren opiatantagonist. Naloxon har ingen farmakologisk effekt på opiatreceptorerne, men fortrænger opiater fra receptorerne. Næsten 100% nedbrydes i leveren, hvorfor det ikke kan gives pr. os.
NALOXON (Narcanti ) Virker indenfor 1 min efter iv indgift. Virker 1 4 timer, afhængig af hvilket opiat der er tager, hvor meget og hvornår det er taget i forhold til naloxonindgiften.
NALOXON Dosering voksne: 0,8 mg iv = 2,0 ml gentaget 2 3 gange, max. 10 mg. 1,2 mg im = 3,0 ml gentaget 2 gange med 5 min. Interval, max. 10 mg.
NALOXON Bivirkninger: Tremor Ildebefindende Opkastninger Abstinens Evt. voldsom med hypertension, hjertearytmier, lungeødem og hjertestop. Kort virkning i forhold til opiatet. Personen forlader stedet når de vågner.
Narcanti Naloxon Specifikt virkende antidot til opioider. Naloxon er en ren antagonist uden agonistiske opioide virkninger. Dispenseringsform injektionsvæske 0,02 mg/ml eller 0,4 mg/ml naloxonhydrochlorid i sterilt vand. Tilsat natriumchlorid. ph 3,0-4,0. Farmakokinetik Efter peroral indgift: absorberes fra mave-tarmkanalen, men metaboliseres for hurtigt til, at væsentligt virksomme koncentrationer kan opnås systemisk. Biotransformeres i leveren til inaktive glucuronider. Plasmahalveringstid 30-90 minutter. Virkningsvarighed 1-4 timer, varierende efter mængde og tidspunkt for indtagelsen af opioider samt dosis og administrationsvej af antidot (i.m. indgift virker længere end i.v. indgift). Indikationer Overdosering med opiater og partielle opiatantagonister.
Doseringsforslag Forgiftning. Voksne. 0,8 mg i.v. Hvis forbedring af respirationen ikke indtræder hurtigt, kan injektionen gentages 2-3 gange med 2-3 min. interval. Hvis åndedrætsfunktionen ikke bedres herefter, ændres behandlingen til kontrolleret ventilation. Ved kortvarig effekt af injektion kan behandlingen ændres til infusion af 2 mg i f.eks. 500 ml isotonisk natriumchlorid-infusionsvæske (4 µg/ml). Infusionshastighed: Individuel, afhængig af respons på såvel infusionen som på forudgående bolusindgift. Børn. 10 µg/kg legemsvægt i.v. Hvis i.v. injektion ikke er mulig, anvendes i.m. injektion. Som hos voksne kan dosis gentages 2-3 gange. Nyfødte. En enkelt dosis på 0,2 mg (60 µg/kg legemsvægt) givet i.m. ved fødslen som et alternativ til den anbefalede dosis på 10 µg/kg legemsvægt i.v. Forligelighed ved infusion: Blandbar med isotonisk natriumchloridinfusionsvæske og isotonisk glucoseinfusionsvæske. Graviditet Ingen meddelelser om teratogen effekt. Erfaringsgrundlaget er ringe. Amning Mælk/plasma-koncentrationsratio kendes ikke. Ingen meddelelser om bivirkninger hos det ammede barn.
Kontraindikationer Naloxon i urinen ved dopingtest medfører diskvalifikation af den sportsudøvende. Forsigtighedsregler Kronisk morphinisme er relativ kontraindikation, medmindre der foreligger livstruende forgiftning. Bivirkninger Tremor, ildebefindende og opkastninger er rapporteret. Symptomerne kan tydes som svarende til opioidabstinenssymptomer, fremkaldt af naloxon. Interaktioner Ved indgift til narkomaner påvirket af opioider kan indgift af naloxon hos enkelte medføre kraftige abstinenssymptomer. Svær hypertension, hjertearytmier, lungeødem og hjertestop er beskrevet.
Patofysiologi. Benzodiazepiner binder sig specifikt til receptorer i hjernen og påvirker GABA neuronerne ved specielt kloridkanalerne. Herved ændres membranpotentialet, hvilket bevirker en hæmmet eller direkte blokering af synapsen.
Patofysiologi. Virker på motorisk cortex ved hæmning af muskelaktivering. (Kramper). Virker angstdæmpende. Giver velvære. Ændrer realitetssansen. Sløver reaktionsmønstret.
Forgiftninger Benzodiazepiner er relativt ugiftige, da de ikke har en direkte effekt på GABA-receptorer. 2 gram er overlevet = 400 tbl. á 5 mg Forgiftning medfører. Bevidstløshed Stabilt blodtryk Let nedsat, men bevaret spontanrespiration Dødsfald skyldes krydstolerans, synergisme eller en svækket patient.
Lanexat. Antagonist til benzodiazepin. Ophæver virkning af benzodiazepiner. Kompetetiv receptoraffinitet.
Antagonist. Voksne 15 år: 0,3 mg (3 ml) intravenøst over 15 sekunder, eventuelt gentaget ved ringe effekt med 1 minuts interval indtil maximalt 2 mg (20 ml) Observer effekt. Blandingsmisbrug. Lanexat gives iv. Med effekt efter 1-3 minutter. Halveringstid 50 minutter. Virkning fra 1-4 timer. Nedbrydes i leveren.
Amfetamin Kemisk fremstillet stof t½ 4 timer Forhandles som piller eller pulver Blandet med alkohol giver det en uforudsigelig ruseffekt
Amfetamin Neurofarmakologi Amfetamin frigiver store mængder noradrenalin og dopamin i nervevæv ved at omdanne stoftransportørene til åbne kanaler. Amfetamin frigiver også serotonin fra synaptiske vesikler. Ydermere hæmmer amfetamin genoptagelse af noradrenalin og dopamin, som derved får lov til at eksistere i de synaptiske mellemrum i højere koncentration. Dette øger hastigheden og kraften, hvorved nervesignaler afsendes.
Amfetamin Kortsigtede effekter : fysiologisk Sænket appetit Øget sexlyst Øget fysisk styrke Kraftigt øget fysisk energi Hyperaktivitet Forhøjelse af kropstemperatur Øget og irregulær puls Hovedpine Store pupiller Søvnløshed Ømme kæbemuskler
Kortsigtede effekter : psykisk Eufori Øget opmærksomhed Hurtig tale Øget sociale kompetencer Øget selvtillid Tab af REM-søvn Kraftigt øget aggressivitet Nervøsitet Depression Selvmordstanker Paranoia Stress-Symptomer Amfetamin
Amfetamin forgiftning Milde tilfælde Agitation, hypertension, takykardi, mydriasis, trismus, sveden Svære tilfælde Hypertermi, DIC, rhabdomyolyse, arrytmier, krampeanfald, akut nyreinsufficiens. evt. cirkulatorisk kollaps pga. dehydrering ofte også svær laktatacidose.
Amfetamin Symptomer agitation Kramper Hypertermi Hypertension Delirium (uden andre fund) Delirium (obj. påvirker) Elimination Behandling Benzodiazepiner (ofte > 100 mg) Benzodiazepiner, barbiturater, propofol Ekstern afkøling, kontrol af agitation Kontrol af agitation, vasodilatation overvej serenase benzodiazepiner Aktiv kul ved peroral indtagelse
Kokain T½ 30 minutter. Påvirker følgende receptorer: Dopamin Psykose, afhængighed via belønningssystemet Serotonin Øger stemnigslejet. Noradrenalin Nedsat smertefølelse, stimulation af det sympatiske nervesystem
Kokain Rusen har 3 faser: Suset eufori, ekstatisk At være høj Psykisk velvære, iderig, fantasifuld og snakkesalig. Sociale hæmninger er ophæver. The post-coke blues Rastløs, irretabel, angst og depressiv. Trang til ny indtagelse af kokain- opleve noget positivt
Kokain Akutte symptomer som ved andre sympatikomimetika (amfetamin) Dekontaminering: nasalt bodypacking Hypertermi er vigtigst at behandle om end andre symptomer sagtens kan være livstruende. Arrytmier: CAVE β-blokkere(nb incl. amiodaron) antiarytmika klasse 1A antiarytmika klasse 1C Supraventrikulær: Bred komplexer: CA-blokker Hyperton Na-bikarbonat (evt. lidokain) Sene symptomer Kan komme fra stortset ethvert organsystem pga. vasospasmer,blødning eller øget koagulation
Crack Kokain som er forarbejdet til flager eller klumper, hvide, beige eller gråsorte: Crack ryges og rusen kommer hurtigt og meget volsomt. Rusforløbet som ved Kokain Efterfølges ofte af voldsomme abstinenser
Ecstacy Kemisk fremstillet stof Forhandles som piller Kan beskrives som en mildere udgave af Amfetamin
Efter oral indtagelse af MDMA, når plasmakoncentrationen af MDMA sit maksimum i løbet af 1,5-3 timer. Niveauet falder til ca. det halve i løbet af 8 timer. MDMA metaboliseres til en lang række metabolitter, bl.a. alphamethyldopamin og methylendioxyamfetamin. MDMA udøver sin effekt gennem blokade for noradrenerge, cholinerge, dopaminerge og serotonerge neuroners genoptagelse. Dette afstedkommer en kraftig øget koncentration af disse signalstoffer i hjernen, med dertil følgende overaktivering af nervesystemerne. MDMA's primære effekter skyldes givet vis den serotonerge aktivitet, da "klassiske" hallucinogener (LSD m.fl.) udøver deres effekt på den serotonerge 5-HT 2A -receptor.
Kortsigtede, mentale og subjektive Intens eufori En følelse af forbinding til andre mennesker, især andre som har taget MDMA. En markant forøgelse i vigtigheden og udtrykkelsen af glæde, kærlighed og andre positive følelser. Følelsen af noget enormt vigtigt eller fundamentalt positivt er lige ved at ske En fornemmelse af mental klarhed
Kortsigtede, fysiske Mydriasis (udvidede pupiller) Rastløshed Appetitsvigt Øget kropstemperatur Fokus- og koncentrationsbesvær Spændte kæber og gniden mellem tænder Svedige håndflader Tør mund Øget puls og blodtryk
Kortsigtet toksicitet De fleste kortsigtede toksiske virkninger skyldes svigt i hjernens temperaturreguleringscenter. Det er muligt at undgå dette ved at drikke rigeligt med vand. Dog skal vandforgiftning også undgås (en tommelfingerregel siger ½ l vand pr. time), og der skal derfor være samtidig indgift af elektrolytter (Na +, Ca ++, Cl -, K + ). For at undgå tandskader tyer visse MDMA-brugere til sutter, slik og calciumkosttilskud. Dette har begrænset virkning, men kan til en vis grad modvirke ekstrem spænding i kæberne.
Fantasy (GHB) GHB er et kunstigt fremstillet bedøvelsesmiddel fra 1990erne. Er farveløs og lugtfri væske, pulver eller kapsler som indtages gennem munden. Virker beroligende og søvnfremkaldende. Hurtig effekt og aftager hurtigt. Bivirkninger kvalme opkastninger, kramper, hallucinationer, coma, respirationsstop.
Kodimagnyl Introduktion: Acetylsalicylsyre findes blandt andet i Magnyl, Kodimagnyl og Treo. Forgiftningsbilledet er afhængigt af, om der er tale om en akut eller kronisk forgiftning.
Kodimagnyl (acetylsalisylsyre) farmakologi Virker smertestillende, antiinflamatorisk og febernedsættende. Absorberes næsten fuldstændigt fra mave-tarmkanalen (> 90%). Max. Virkning efter 2 timer, hurtigere hvis de er opløste. Bør ikke tages sammen med mad. Omdannes i leveren til salisylsyre (50%). Virker i 4 6 timer.
Kodimagnyl bivirkninger Abdominalt ubehag. Mavesår. Allergisk reaktion Ved længerevarende forbrug, hudblødninger, nedsat hørelse, tinnitus, svimmelhed. Reyes syndrom hos børn under 12 år: opkastninger, bevidsthedssløring, koma, leverpåvirkning.
Kodimagnyl Let akut forgiftning (S-salicylat <2,4 mmol/l): Symptomerne starter kort tid efter indtagelse. Der ses kvalme, opkastning, dehydrering, svedtendens, tachypnø, tinnitus, hørenedsættelse og sløvhed. Moderat forgiftning (S-salicylat 2,4-4,4 mmol/l): Hyperventilation (stimulering af respirationscenter i hjernestammen), respiratorisk alkalose eller blandet respiratorisk alkalose/metabolisk acidose, hypokaliæmi, kramper.
Kodimagnyl Svær akut forgiftning (S-salicylat >4,4 mmol/l) Hyper- eller hypoglykæmi, hypertermi, nyresvigt, koagulationsforstyrrelser og CNS påvirkning med konfusion, agitation og koma. Lungeødem er et alvorligt tegn på forgiftning. Død skyldes ofte CNS-påvirkning med hjerneødem og kardiovaskulært kollaps.
Behandling 1. Aspiration hvis forgiftningen er helt frisk eller hvis der er indtaget store doser (0,2-0,3g/kg legemsvægt) 2. Aktivt kul 1g/kg, kan være virksomt selv sent i forløbet pga langsom absorption. 3. Ved S-salicylat 1,0-2,4 rehydreres patienten p.o eller i.v afhængigt af elektrolytforstyrrelserne. 4. Ved mistanke om indtag > 300 mmol/l eller ved S-salicylat > 2,4 mmol/l startes forceret diurese med alkalisering af urinen for at øge udskillelsen af salicylat: 5. Hæmodialyse ved S-salicylat > 4,4 eller svær acidose ph < 7,2. 6. Symptomatisk behandling af f.eks respirationsbesvær og kramper.
Paracetamol farmakologi Absorberes næsten fuldstændigt (ca. 90%), i tolvfingertarmen. Omdannes til fenacetin der er smertestillende og febernedsættende. Max. Virkning efter ½ - 1 time, dog afhængig af mavetømningenhastigheden.
Paracetamol farmakologi Paracetamol optages næsten fuldstændigt efter peroral indgift, og for 90%'s vedkommende metaboliseres i leveren til atoksiske metabolitter, mens 5-10% omdannes til toksisk metabolit via cytokrom P450 enzymsystemet. Denne hepatotoksiske metabolit inaktiveres af glutation, men overskrides leverens glutationdepoter, opstår der levercellenekroser. Indtagelse af mere end 4 g er potentielt levertoksisk, og der skal på meget vide indikationer indledes behandling af ptt. mistænkt for paracetamolforgiftning. Behandlingsindikationen er helt uafhængig af en placering i evt. risikonomogram samt se-paracetamolkoncentration. Det afgørende er muligheden for indtagelse af overdosis.
Behandlingsregime : Ved mistanke om paracetamolforgiftning indlægges pt. Der iværksættes i.v. N-acetylcysteinbehandling (NAC-behandling) uanset tidsintervallet fra tabletindtagelse til kontakt med sygehus. Blodprøvetagning: Se-paracetamolkonc. Placering i risikonomogram er helt uden betydning mhp. at påbegynde behandling.
Paracetamol forgiftning Leverskade ses efter indtagelse af 10 15 g paracetamol (20 30 tbl.). Død er set efter 25 g. Ved dårlig ernæring, alkoholmisbrug er der set dødsfald efter 2,6 10 g dgl.
Paracetamol forgiftning - behandling Patienten er ikke akut syg. Skal indlægges til antidot behandling, selv om der er gået lang tid efter tbl. indtagelse (> 12 timer). Behandlingen afgøres af plasmakonc. I svære tilfælde akut levertransplantation.