KAREN ELMELAND ÖVERSIKT Lokalsamfundet som arena for rusmiddelforebyggende aktiviteter Åh, gid mit helbred var skrøbeligt. Tænk hvis jeg hang med hjertet, snappede hæst efter vejret og ofte tog mig til maven. Så ville jeg værne om helbredet, passe på hvad jeg spiste og drak gå lange ture i al slags vejr og leve asketisk og længe. Men mit helbred er alt for robust så jeg undergraver det dagligt med lumske spiser og alkohol med røg og megen glæde. Jeg tåler det hele, så derfor har jeg nok ikke langt igen. Men tænk hvis mit helbred var skrøbeligt så ville jeg være sund! (Benny Andersen: Robust Dilemma) Allerede i forrige århundrede diskuteredes forebyggelse contra behandling i medicinske kredse i de vestlige lande, og med opbygningen af et statsligt organiseret og finansieret social- og sundhedsapparat blev der også fra politikeres og administratorers side udvist interesse for forebyggelsesproblematikken alt andet lige synes det samfundsmæssigt både mere smertefrit og mindre omkostningskrævende at forebygge end at helbrede. Begrebsdiskussionen i det 20. århundrede har primært centreret sig omkring sygdom kontra sundhed. Således besluttede medlemslandene inden for WHO i 1977 at sætte fokus på sundhed i stedet for på sygdom, og det blev besluttet, at alle mennesker i år 2000 skulle have mulighed for at leve sundt. Udgangspunktet var WHO s sundhedsdefinition fra 1946, som definerer begrebet således: sundhed er en tilstand af fuldkommen fysisk, psykisk og socialt velbefindende ikke blot fravær af sygdom og svagelighed. Dette fokusskift fra sygdom til NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 4 ) 251
sundhed har blandt andet bevirket, at målgruppen for de forskellige sundhedsorienterede forebyggelsesindsatser har ændret sig fra at omfatte en snæver gruppe af individer til at omfatte stort set hele den samlede, aktuelle befolkning. Denne interesse i folkesundheden generelt synes dog ikke i Danmark at have frembragt særligt ønskværdige resultater. I international sammenligning er der sket markante ændringer i forhold til danskernes dødelighed og middellevetid. I 1970 lå danskerne på en fjerdeplads, hvad angik middellevetid for mænd. For kvindernes vedkommende var der tale om en ottendeplads. I 1995 var Danmark placeret som nummer 18 for mændenes vedkommende og 21 for kvindernes (se Forebyggelse af livsstilsygdomme, 1996), og Danmarks samlede placering i 1998 var helt nede på en 30. plads (Iversen 1998). Det skønnes, at en stor del af de overtallige dødsfald i Danmark skyldes de såkaldte livsstilssygdomme, altså sygdomme som er direkte relateret til den enkeltes livsstil herunder forbrug af alkohol, andre rusmidler og tobak samt (manglende) motion blandt andet hjerte-kar-sygdomme, levercirrhose og lungekræft. Disse sygdomme burde således kunne forebygges igennem en ændring af danskernes levevis. Når det drejer sig om påvirkning af livsstil, vejer erfaringsviden lige så tungt som en teoretisk viden (Meillier 1994; Jacobsen 1996). Det gør ikke sundhedsorienteret vidensformidling overflødig, men det gør det åbenbart, at andre faktorer end det enkelte individs konkrete viden bør medinddrages, når der skal tænkes i forebyggelse af livsstilssygdomme faktorer som for eksempel arbejde, bolig, familieforhold og sociale netværk. De senere års forskning peger på, at det at have et godt netværk øger livskvaliteten, og samtidig påvirker netværket positivt mulighederne for at klare belastninger, der påvirker den enkeltes livsstil (se Forebyggelse af livsstilssygdomme, 1996). Denne viden har man i stigende grad søgt at inddrage i det forebyggende arbejde, blandt andet i de såkaldte community action-projekter lokalsamfundsprojekter. Idéen er her, at man inddrager lokale ressourcer til såvel løsning som forebyggelse af lokale problemstillinger. Igennem en bred mobilisering af lokalsamfundets medlemmer og nøglepersoner omkring iværksættelse af forskellige tiltag, søger man således at kreere nye sociale netværk og skabe nye kommunikationsveje og adfærdsformer i det aktuelle område processer, der også i sig selv ses som havende en forebyggende effekt. Alkoholbrug, -overforbrug og -misbrug er en væsentlig brik i billedet af danskernes livsstilssygdomme og en ikke mindre væsentlig brik i samfundsøkonomien (Sundhedsministeriet 1999). I forhold til andre EU-lande ligger det danske alkoholforbrug lidt over gennemsnittet. På trods af dette kunne man indtil midten af 1990 erne konstatere en betydelig liberalisering af de alkoholpolitiske virkemidler både med hensyn til tilgængelighed, udskænkningssteder og prisregulering. Endvidere har realprisen på alkohol i Danmark været faldende gennem en meget lang årrække. I begyndelsen af 1990 erne kunne man således købe tre gange så meget øl for en gennemsnitstimeløn i industri og håndværk som i 1960, og for vin og spiritus under ét tilsvarende tre og en halv gang så meget (Thorsen 1996, 87). Antallet af udskænkningssteder steg jævnt fra 4 300 i begyndelsen af 1950 erne til 5 500 i begyndelsen af 1990 erne, og natbevillingernes antal steg fra ca. 1 000 i begyndelsen af 1960 erne til 4 000 i begyndelsen af 1990 erne (Ibid., 86). Butikkernes almindelige åbningstider var udsat for en stadig udvidelse igennem hele den samme periode, således at det var muligt stort set at købe spiritus på alle tider af døgnet. Imidlertid viste en undersøgelse gennemført i 1994 (Laursen & Sabroe 1996), at danskerne nu tilsyndeladende var stemt for en mere restriktiv alkoholpolitik. Og i 1995 gennemførtes ændringer i loven om butikstid 252 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 4 )
med henblik på forbud mod salg af alkohol i bestemte tidsrum (Lov om butikstid 2), i 1997 vedtoges lov om nedsættelse af promillegrænsen i forhold til at føre motorkøretøj (fra 0,8 promille til 0,5 promille), og i 1998 kom lov om forbud af salg af alkohol til unge under 15 år fra butikker, hvor der foregår detailsalg (Lov om foranstaltninger mod alkoholmisbrug, 2 a). I forhold til ønsket om en skærpelse af de alkoholpolitiske virkemidler har der fra statslig side været udtrykt ønske om amters, kommuners og lokale myndigheders aktive deltagelse i forhold til indsatser i lokalområderne. Således fremhæves i Notat om samordnet behandlingsindsats på alkoholområdet (Socialministeriet & Sundhedsministeriet 1997) amternes og kommunernes ansvar i forhold til den lokale og tværfaglige indsats på forebyggelsesområdet. I en rapport fra 1998 fra Politimesterforeningen: Alkohol- og narkotikakontrol peges der ligeledes på lokalområdet som et særligt indsatsområde i forhold til politiets opgaver, især i forbindelse med kontrol af det eksisterende restaurationsliv, indskriden over for beruset adfærd på offentlige steder, kontrol af salg af alkohol til mindreårige og så videre. I Regeringens folkesundhedsprogram 1999-2008 (Sundhedsministeriet 1999) pointeres lokalområdet som en vigtig indgang til at forebygge den sociale ulighed i sundhed, og kommuner og amter opfordres til at udarbejde politikker på livsstilsområderne: tobak, alkohol, kost og motion. I maj 1999 udsendte Sundhedsministeriet Forslag til en kommunal handlingsplan på alkoholområdet, hvori kommunerne blandt andet opfordres til at nedsætte særlige forebyggelses- og bevillingsråd, hvis opgave skal være dels at udføre de opgaver, som de eksisterende bevillingsnævn hidtil har varetaget under inddragelse af forebyggelsespolitiske overvejelser, dels at få de kommunale politikere til at tage ansvar for kommunens alkoholpolitik. Også i relation til narkotikaproblematikken er der igennem de senere år sat særlig fokus på lokalsamfundets forebyggende indsats. I Narkotikarådets anbefalinger om forebyggelse (1999) opfordres kommunerne således til at sætte forebyggelse af narkotikarelaterede problemstillinger på dagsordenen, at afsætte de nødvendige ressourcer hertil samt at udarbejde minimumsrammer for det forebyggende arbejde. I takt med den øgede politiske interesse for lokalsamfundet som arena for forebyggelse af rusmiddelproblemer er området også blevet et selvstændigt genstandsfelt i relation til rusmiddelforskningen (Center for Rusmiddelforskning 1999). Det kan måske synes lidt paradoksalt, at der netop nu satses på lokalsamfundsinterventioner som nøglebegreb i forhold til at løse selv store og komplicerede sundhedsproblemer samtidig med at der i takt med den stigende globalisering kan konstateres en opløsning af det traditionelle lokalsamfund (Gundelach 1994; Holmila 1997; Røiseland et al. 1999; Elmeland & Nygaard 2000). Det moderne menneskes radikalt øgede muligheder for og krav om at kunne bevæge sig rundt i verden såvel geografisk som kommunikativt har udvisket de mere stedbundne tilhørsforhold. Man må derfor spørge sig selv, om den centralstatslige sundhedspolitiske interesse for lokalsamfundet er udtryk for en ikke-samtidighed (forestillingen om at de gode, gamle lokalsamfundsfællesskaber stadig eksisterer), eller om den udtrykker ønsket om at genrejse den lokale ansvarlighed og selvforvaltning. Og i forlængelse heraf må man spørge sig selv, om den ønskede udvikling er styret af et reelt ønske om omfordeling af magt, eller om det mere handler om en følelse af... afmagt i relation til rusmiddelproblematikken. Lokalsamfundsprojekter i Danmark Fra begyndelsen af 1930 erne og frem til slutningen af 1960 erne overtog staten som led i NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 4 ) 253
opbygningen af den demokratiske velfærdsstat en stor del af ansvaret for det social- og sundhedsorienterede arbejde, som fra slutningen af det 19. århundrede primært havde været varetaget af private organisationer. Der skete således i den nævnte periode en centralisering væk fra lokalsamfundet, samtidig med at de frivillige/private hjælpeorganisationer blev underlagt en stadig større statslig styring. I 1970 erne vendte denne udvikling i Danmark til dels, idet nye tanker om, at det sociale arbejde burde foregå så tæt på borgerne som muligt, vandt frem. Dette betegnes som den første decentraliseringsbølge og omfatter udlægningen af forvaltnings- og driftsansvar fra staten til amter og kommuner. Den anden decentraliseringsbølge (fra midten af 70 erne og op gennem begyndelsen af 80 erne) ses som amternes og kommunernes forsøg på at bringe indsatsen så tæt på brugerne som muligt, blandt andet i form af afinstitutionalisering, nærmiljøarbejde, decentraliserende forvaltningsenheder og så videre (Hegland 1995). Her etableres blandt andet, initieret af Det Kriminalpræventive Råd, SSP-samarbejdet (Skole-Socialforvaltning-Politi). Her er der tale om at opsøge/opfange problematiske eller problemtruede børn og unge og iværksætte foranstaltninger med henblik på at rette op på en uheldig udvikling for det enkelte individ. Den tredje decentraliseringsbølge (fra begyndelsen af 80 erne og videre frem) søger at ændre relationerne mellem system og bruger blandt andet gennem direkte bruger-indflydelse, samarbejde med frivillige organisationer og så videre (Prahl 1997). Her begynder en ny type af projekter at skyde op projekter, som ligner det, vi i dag forstår ved lokalsamfundsprojekter, idet de er karakteriseret ved: At miljøet oftest det geografisk afgrænsede bomiljø med dets problemer, ressourcer og behov er målfeltet. At eksisterende problemer betragtes som udsprunget i eller havende sammenhæng med miljøet eller de aktuelle samfundsmæssige forhold og søges løst eller afhjulpet inden for denne forståelsesramme. At forebyggende arbejde vægtes med henblik på, at sociale problemer i vid forstand ikke skal opstå. At såfremt individuel rådgivning indgår i projektet, inddrages kendskabet til og kontakten med lokalmiljøet. (Ebbe 1985, 37) Denne decentraliseringstendens er ikke enestående for Danmark, men kan ses foregå parallelt i alle de nordiske velfærdsstater (Prahl 1997; Sairanen & Sulkunen 1998; Stenius 2000). Prahl & Olsen (1997) kobler formålet med lokalsamfundsprojekter direkte til den tredje decentraliseringsbølge: Kan der skabes ressourcer og kvalitativt nye løsningsformer og arbejdsmetoder gennem en strategi, der sigter på at styrke og udvikle lokalsamfundets problemløsningsevne ved, at lokalsamfundets beboere, foreninger og organisationer får øget indflydelse på anvendelsen af offentlige ressourcer i og med, at de tager aktivt del i løsningen af lokalområdets problemer? Problemstillingen set fra det centralstatslige perspektiv er, om det er muligt ved hjælp af en strategi, der kombinerer decentralisering og lokalsamfundsudvikling, at ændre velfærdsmixet inden for den nordiske velfærdsmodel, samtidig med at det offentliges socialpolitiske ansvar bibeholdes. Denne strategi kalder vi den tredje decentralisering (ibid., 36). Decentraliseringstendenserne har således også handlet om at reformere, demokratisere og effektivisere den offentlige sektor, og i de enkelte kommunale forvaltninger har det betydet omstilling og behov for fagligt samarbejde på tværs af sektorerne, hvor brugerinddragelse, afbureaukratisering, kvalitetsstyring, koordinering, borgermøder, nærmiljø, sociale netværk med videre bliver tidens nye hotte ord. Til fremme af omstillingen og vel også med 254 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 4 )
et håb om fremover at kunne inddrage den styrke, som blandt andet de nye græsrodsbevægelser (fx. kvindebevægelsen, OOA, NOAH med videre) havde udvist i forhold til at få ting til at ske, blev i perioden 1988-1991 i Socialministeriets regi bevilget projektmidler til et socialt udviklingsprogram (de såkaldte SUM-projekter). Projektmidlerne skulle bruges til lokale forsøgs- og udviklingsprojekter, hvor der skulle igangsættes aktiviteter/initiativer med henblik på en forbedring af den lokale social- og sundhedspolitik generelt. Udviklingsprogrammet har til formål at styrke det lokale initiativ og fremme omstillingen og den forebyggende indsats inden for det lokale område, som det blev formuleret i kommissoriet for Socialministeriets Udviklingsråd (her citeret efter Langager 1991, 43). I kølvandet på dette statsligt initierede program blomstrede den amtslige og kommunale interesse for lokale forebyggende aktionsprojekter op også i forhold til rusmiddelproblematikken. En oversigt over rusmiddelorienterede projekter i Danmark (Elmeland & Nygaard 1997) viste, at mens lokale forebyggende aktionsprojekter i perioden 1980-1985 kun udgjorde 1,8 % af samtlige igangværende projekter, så steg denne andel i perioden 1985-1992 til 9,9 % og igen i perioden 1992-1996 til 28,9 %. Evalueringerne af SUM-projekterne (se herfor Adamsen & Fisker 1990; Henriksen 1990; Prahl 1993; Hegland 1993) viste dog, at det var vanskeligt at påvise en blivende effekt af de iværksatte interventioner, og at den lokale politiske beslutning om en videreførelse af det aktuelle projekt ofte mere afhang af, hvorvidt projektet ansås som prestigegivende for kommunen, end i hvor høj grad, det kom den givne målgruppe til gode. Således peger Adamsen & Fisker (ibid.) på, at: a) Økonomisk tunge projekter videreføres oftere end mellemstore og små projekter. b) Projekter i offentligt regi videreføres oftere end projekter i privat regi. c) Projekter med behandlende indhold videreføres oftere end projekter med forebyggende indhold. I Danmark har lokalsamfundsprojekterne i øvrigt i lighed med de udenlandske lokalsamfundsprojekter hidtil været programbaserede og ikke egentlig politikbaserede, hvilket måske er en del af forklaringen på, at effekten af de iværksatte interventioner kun er enten kortvarig eller ikke-eksisterende (Holder 1997). En anden del af forklaringen skal måske findes i det faktum, at forskningen tilknyttet lokalsamfundsprojekter primært har haft fokus på det konkrete udkomme af interventionen og ikke i særlig høj grad har medinddraget mere dybdegående og procesorienterede perspektiver. Dette har betydet, at de sociale og kulturelle processer, der sættes igang via de aktuelle interventioner, og som påvirker såvel mål som middel i projekterne, endnu ikke er blevet ordentligt belyst. Man står således i dag stadig med en manglende viden om, hvilke faktorer, der i hvilke typer lokalsamfund, kan antages enten at arbejde for eller mod de forebyggende tiltag. Forskning i lokalsamfundsinterventioner Den internationale forskning i forebyggelse af rusmiddelrelaterede problemer har gennem de seneste årtier været præget af en stigende interesse for indsatser i lokalområder, og i begyndelsen af 1980 erne blev der i Kettil Bruun Society etableret en gruppe af rusmiddelforskere, der specielt beskæftigede sig med denne tilgang til forebyggelse. Der har i alt inden for dette forum været afholdt 4 konferencer, hvor forskere fra hele verden har været samlet for at præsentere og udveksle erfaringer fra rusmiddelforebyggende lokalsamfundsprojekter, hvortil der var knyttet forskning og/eller evaluering. Den første konference blev afholdt i Scarborough i Canada i 1989, den næste i 1992 i San Diego, Californien, den tredje i NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 4 ) 255
1995 i Greve i Italien og den fjerde og foreløbig sidste konference i Russell, New Zealand. De oplæg, som præsenteres på konferencerne, udgives efterfølgende i samlede publikationer (Giesbrecht et al. 1990; Greenfield & Zimmermann 1993; Community Action to Prevent Alcohol Problems 1995; Casswell et al. 1999). I 1996 blev der dannet et europæisk netværk af rusmiddelforskere, der beskæftigede sig med forebyggende indsatser i lokalsamfund: ENLAPRE (European Network for Local Alcohol Prevention, Research and Evaluation). Dette europæiske netværk afholdt december 1997 sit første symposium i Malmø, Sverige. Her samledes over 100 deltagere fra 26 forskellige lande, og på de to dage, symposiet strakte sig over, blev der præsenteret mere end 70 papers (Larsson & Hanson, 1999). Ser man på ovennævnte litteratur kan man konstatere, at de beskrevne lokalsamfundsprojekter groft sagt falder i to kategorier: 1) De såkaldte Community Trials, der henviser til lokalsamfundsforsøg, hvor der inddrages kontrolområder (områder, hvor der ikke foretages intervention). Denne type af projekter er meget ressourcekrævende, de strækker sig typisk over mange år og involverer en stor stab af projekttilknyttede medarbejdere (såvel forskere, som praktikere og administratorer). Det er som oftest projektledelsen, der definerer indsatsområderne for interventionerne og udarbejder strategien for denne indsats. Kontrolområderne vælges med henblik på et intensivt evalueringsarbejde, der sigter mod at måle effekten af interventionen. 2) Projekter, der centrerer sig omkring en generel Lokalsamfundsmobilisering. Her inddrages de lokale borgere/beboere i såvel planlægnings- som udførelsesfasen. Grundidéen er, at hvis det forebyggende arbejde skal kunne fortsætte efter selve projektets afslutning, forudsætter det lokalbefolkningens engagement. Der inddrages som regel ikke kontrolområder, og evalueringen foregår primært som procesevaluering (Elmeland & Nygaard 2000). Ser man på udviklingen i lokalsamfundsprojekternes ideologiske udgangspunkt, så blev de første lokalsamfundsprojekter iværksat med udgangspunkt i Health Education - idéen. Der blev her anvendt strategier, som formodedes at influere på individets adfærd, både gennem massemediekampagner, gentagne spørgeskema-undersøgelser med henblik på at måle og beskrive individernes sundhedsrelaterede adfærd og risikofaktorer, uddannelse af sundhedspersonale og så videre. Der var her tale om aktører med en professionel viden inden for sundhedsområdet, hvis opgave var at belære/informere medborgere om, hvorledes de kunne leve et sundere liv. Der rejste sig dog efterhånden en kritik af projekternes paternalistiske ideologi og det hermed forbundne ekspert-definerede sundhedsbegreb (se bl.a. Hanson & Lindbladh 1993). I stedet fokuserede man nu mere på de aktuelle beboeres egen opfattelse af livskvalitet, og man tog udgangspunkt i de faktorer, der havde indflydelse herpå. Man forsøgte at inddrage lokale ressourcer til såvel afdækning som løsning og forebyggelse af de lokalt forankrede problemstillinger. Centralt i projekterne stod ønsket om at frigøre beboernes egne ressourcer, støtte dem i at påvirke deres egen livssituation med det formål at få mere kontrol over deres eget liv. Målet for det forebyggende arbejde var sundhed i en meget bred forståelse af begrebet, og vejen til denne sundhed sås som gående via en omfordeling af magt og kontrol fra de professionelle til lokalsamfundet. Man håbede på gennem denne tilgang at kunne etablere græsrodslignende bevægelser i det aktuelle område, der som mål havde et sundere lokalsamfund. Imidlertid viste ideologien sig at være meget lidt bæredygtig, dels fordi den forudsatte, at der i lokalsamfundet eksisterede et fælles sæt af værdier og en fælles opfattelse af livskvalitet og sundhed hvilket sjældent var tilfældet, dels fordi den forudsatte, at de professionelle aktører var parat til at uddelegere såvel magt 256 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 4 )
som kontrolmuligheder hvilket endnu sjældnere var tilfældet. Man kan således nu konstatere en udvikling i lokalsamfundsprojekterne fra en health education orienteret strategi henimod en mere harm reduction orienteret strategi, hvor der sættes fokus på risikosituationer og risikoområder med henblik på at minimere de hermed traditionelt forbundne skadesepisoder (se blandt andet Plant et al. 1997). Igennem de sidste år kan det således iagttages, hvorledes mange lokalsamfundsprojekter er iværksat med inddragelse af Responsible Beverage Service, hvor man gennem opmærksomhedstræning og efteruddannelse af personale ansat ved såvel udskænknings- som salgssteder blandt andet søger at hindre udskænkning til berusede og mindreårige (se herfor Stockwell 2000). Endvidere ses det som essentielt at forankre projekterne igennem bevidst at intervenere også i områdernes policy-udformning, og man benytter sig således i projekternes forskellige udviklingsfaser af såvel top-down - som bottom-up tilgange (Holder 1997; Andréasson et al. 1999; McAllister et al. 1999; Midford et al. 1999; Wagenaar et al. 2000; Andréasson 2000). Udover denne fælles udviklingstendens i den internationale lokalsamfundsforskning kan det være utrolig svært at drage nogen entydig og generel lære af de mange projekter, hvilket skyldes, at de såvel i deres udgangspunkt som i deres gennemførelse og målsætning har været vidt forskellige og som kontekst har haft mange og forskelligartede kulturer. Vi står således i dag med en enorm mængde beskrivelser af og resultater fra utallige lokalsamfundsprojekter men uden en fælles, teoretisk referenceramme, hvor inden for vi kan forstå, analysere, videreudvikle eller relatere metoderne og processerne til hinanden. Og selv om der inden for de senere år har været sat større fokus på udviklingen af en sådan teoretisk forståelsesramme i forhold til lokalsamfundsproblematikken (Holmila 1997; Røiseland et al. 1999; Holder 1998), så er det åbenbart, at der er brug for megen mere teoriudvikling inden for feltet, hvis man på længere sigt skal kunne høste en generaliserbar viden fra alle disse projekter. Og der er frem for alt brug for en fælles teoretisk referenceramme i forhold til beskrivelse og analyse af det aktuelle lokalsamfund. På trods af at forskningen i forebyggelse og sundhedsfremme pointerer, at strategier og tiltag skal tilpasses den sammenhæng, hvori de skal iværksættes, så overtages de statslige, traditionelle forebyggelsesstrategier (som fx kampagner og andre informationsaktiviteter) ofte ganske ukritisk af lokalsamfundets forebyggelsesagenter, og de omsættes uden de store modforestillinger blot til lokal praksis. Som arena for forebyggende aktiviteter er lokalsamfundet forblevet... en arena hvor forebyggelsesagenterne i stor udstrækning stadig mangler teoretisk værktøj til at forstå og fortolke lokalsamfundenes særegne kontekstuelle faktorer (for en nærmere kritisk diskussion af dette se: Eide, 2000). Selv om kampagner og andre oplysningsaktiviteter rettet mod adfærdsændringer på kost- og motionsområdet synes at have en vis effekt, så har disse forebyggelsesstrategier på alkoholområdet stort set vist sig resultatløse (Thorsen 1988; Casswell & Stewart 1990; Norman & Turner 1993). Årsagen til dette skyldes måske, at der tilsyneladende eksisterer to parallelle alkoholdiskurser: en erfaringsbaseret, alkoholbrugsorienteret diskurs, der er forankret i individets livsstil i øvrigt, og en sundheds- og alkoholpolitisk orienteret diskurs, der er mere teoretisk funderet. Og alkohols rolle i de to diskurser er så forskellig, at man faktisk skulle tro, at der var tale om to forskellige rusmidler. Alkoholkultur og diskurs Når der skal iværksættes forebyggende aktiviteter i relation til alkohol(over)forbrug i et lo- NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 4 ) 257
kalområde, vil det som regel hurtigt blive klart, at de fleste af beboerne i området er endog særdeles positivt indstillet i forhold hertil. Men selv om de fleste danskere umiddelbart er enige i, at der er brug for nye og flere forebyggelsestiltag, så ønsker de færreste når det kommer til stykket nogen indblanding i lige præcis deres brug af alkohol. Årsagen til dette paradoks skal måske findes i de to ovennævnte parallelt pågående diskurser, hvor alkohol, som det vil fremgå af følgende to modeller, optræder væsensforskelligt i henholdsvis den sundheds- og alkoholpolitiske diskurs og i den alkoholbrugsorienterede diskurs. er sat på lærer/elev-formel her formidler de, der ved bedst, til dem, der ved mindre. Den viden, der formidles, forudsættes at være institutionaliseret, det vil sige bygge på erfaringer, som er videnskabeligt afprøvet, og som derfor er ikke-personlige. Den værdiskala, der opereres med og måles ud fra, er samfundsøkonomien: Hvad koster forbruget/overforbruget? Hvad koster forebyggelse? Har vi råd til det? Har vi råd til at lade være? Selve grunden til, at undersøgelser og projekter iværksættes, skal kunne legitimeres gennem en indsigt i fremtiden, hvorved et aktuelt problem fremover vil kunne mindskes eller helst helt Den sundheds- og alkoholpolitiske diskurs Synsvinkel: Alkohol = kemisk stof/rusmiddel Drikkeakten: Indtagelse af alkohol Betydning: Alkohol som ordenstruende faktor Kommunikationsform: Lærer/elev -formel Kilder: Videnskabelige undersøgelser bøger, artikler, foredrag, undervisning, debat Værdiskala: Samfundsøkonomien Tidshorisont Fremtiden Den alkoholbrugsorienterede diskurs Synsvinkel: Alkohol = Nydelsesmiddel udbud på markedet Drikkeakten: Et flertydigt fænomen Betydning: Alkohol som ordnende faktor Kommunikationsform: Ligeværdig samtale Kilder: Personlig dannelse historier og fortællinger Værdiskala: Luksus/ceremoni-økonomi Tidshorisont Situationsorienteret Den sundheds- og alkoholpolitiske diskurs tager hovedsagelig sit afsæt i et aktuelt ønske om dels at regulere alkoholbrugen med den almindelige folkesundhed som legitemeringsgrundlag, dels at regulere folkesundheden med alkoholbrugen som legitimeringsgrundlag. Inden for denne diskurs ses alkohol som et rusmiddel et kemisk stof, der virker fysisk ind på kroppen på forskellig vis. Drikkeakten ses som indtagelse af alkohol, som indtagelse af et vist antal genstande. Og når vi skal sætte grænser, er det ofte genstandsgrænser, vi sætter som det fx kendes fra Sundhedsstyrelsens genstandsgrænser (højst 14 genstande ugentligt for kvinder og højst 21 for mænd). Alkohol anskues som en ordenstruende faktor både socialt og individuelt, sundhedsmæssigt og økonomisk. Kommunikationsreglerne hindres i at opstå (Elmeland 1996). Ganske anderledes ser det imidlertid ud, når man betragter den diskurs, der omgærder den konkrete drikkesituation, samt det enkelte individs oplevelse af egne drikkevaner. Her anskues alkohol som et nydelsesmiddel som fællesbetegnelsen for et enormt udbud af forskellige drikkevarer. Alkohol er ikke bare alkohol det er vigtigt, hvad det er, man drikker, for det viser noget om, hvem man er. Derfor taler man heller ikke om alkohol, man drikker ikke alkohol, men øl, vin, whisky og så videre. Alt efter situationen drikkes på forskellig måde og i forskellige mængder, derfor er drikkeakten heller ikke kun indtagelse af et vist antal genstande, den er et meget mere flertydigt fænomen. Alkohol optræder derfor her som ordnende faktor, netop fordi det er med til at understrege, hvad det er 258 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 4 )
for en situation, den enkelte befinder sig i og sammen med hvem. Kommunikationsformen er den ligeværdige samtale der snakkes og diskuteres. De kilder, der trækkes på, er den personlige dannelse og der udveksles erfaringer gennem historier og fortællinger. Den værdiskala, der måles efter, er en luksus/ ceremoni-økonomi, netop fordi alkoholindtagelsen som regel er forbundet med, at noget særligt markeres, og alkoholindtagelsen er således indlejret i et ritual. Tidshorisonten er situationsorienteret, hvor selve indtagelsen af alkohol er med til at sætte tidsrammen (Elmeland 1996). Eksistensen af disse to alkoholrelaterede diskurser er måske også en del af forklaringen på, hvorfor kampagner og oplysning om alkohol ikke har den store effekt. Kampagner og oplysningsstrategier bygger på de værdinormer, der er knyttet til den sundheds- og alkoholpolitiske diskurs, mens den konkrete indtagelse af alkohol aktiverer et ganske anderledes normsæt. Alkohols rolle er netop så forskellig i de to diskurser, at man faktisk kan tale om to vidt forskellige rus-/nydelsesmidler. Den sundheds- og alkoholpolitiske diskurs kan ses som de kommunikative spilleregler, der er gældende, når der diskuteres og oplyses om alkohol på ekspert-plan, hvor diskursen får sit mere konkrete udtryk i form af reguleringstiltag, forskning, kampagner, offentlige debatter med videre. I relation til det svenske lokalsamfundsprojekt, Kirseberg-projektet, 1 har Lindbladh & Hanson (1993) netop diskuteret forskellene i normerne omkring henholdsvis den hverdagslivsorientede praksis omkring alkoholbrug og den mere medicinsk/sundhedsorienterede tilgang til emnet. Forskelle, som skaber kommunikations- og forståelsesbaserede vanskeligheder i forbindelse med implementering af lokale alkoholrelaterede forebyggelsestiltag: Motsättningen mellan folkhälsa och hälsa gäller generellt, oberoende av vilka levnadsvanor som görs till föremål för förebyggande initiativ men i förhållande till den totalkonsumtionsinriktade alkoholpreventionen läggs ytterligare en dimension till konflikten mellan system- och vardagsperspektiv, mellan den instrumentella rationaliteten och vardagslivets kommunikativa rationalitet (Habermas 1984) (ibid., 259). Men de to diskurser eksisterer ikke kun på makro-plan som gældende, underliggende kommunikationsregler, der træder i kraft i forskellige diskussionsfora diskurserne eksisterer side om side, lige så kraftfuldt på mikro-plan hos det enkelte individ, som det vil fremgå af følgende uddrag af interview med et dansk byrådsmedlem: Ja, vi besluttede jo at iværksætte dette alkoholprojekt her i kommunen, fordi vi kunne se, at de unge drak mere og mere alkohol, og debutalderen blev lavere og lavere. Der er ikke mange unge i dag, som kunne drømme om at holde fest uden alkohol og der skal helst også være alkohol, når de ellers sådan samles. Det syntes vi, man skulle gøre noget ved, og vi ønskede at igangsætte en bred debat i befolkningen omkring problemstillingen. Altså, det er ikke fordi... altså, du må ikke tro, at jeg er afholdsmand eller sådan noget. Både NN (andet byrådsmedlem. red.) og jeg holder af et godt glas vin til en god middag, og vi siger heller ikke nej til cognac en til kaffen. Så det er ikke sådan, at vi ønsker at tørlægge kommunen slet ikke. Men altså, de unges alkoholkultur ja, og så også det offentlige drikkeri det synes vi godt, man kunne begynde at ændre holdning til. Og med offentlig drikkeri, ja der mener jeg jo dem, man ser drikkende i 1 Kirseberg er en forstad til Malmö. Kirseberg-projektet startede som community-action-projekt i 1988, initieret af forskere ved det socialmedicinske institut på Universitetshospitalet i Malmö. Formålet med projektet var at reducere det samlede alkoholforbrug hos Kirseberg-populationen ved at intervenere direkte i beboernes holdninger til og viden omkring alkohol. Projektet løb frem til 1996, hvor ejerskabet af det blev overtaget af kommunen. NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 4 ) 259
bybilledet dem, som har udskiftet det daglige brød med alkohol. For... der hvor jeg bor, der holder vi én gang årligt en byfest, hvor alle møder op. Og der hører selvfølgelig også fadølsanlæg og øl- og musiktelt til. Og det, mener jeg, der ihvertfald skal være plads til. For den byfest betyder utrolig meget for sammenholdet ude hos os. Det er slet ikke sådan noget, jeg tænker på, når jeg siger offentligt drikkeri. Men... ja, du ved godt, hvad jeg tænker på, ikke? (Interview med byrådsmedlem i en dansk kommune, 2000). I dette interview argumenterer den interviewede netop i begge diskurser, som han ubesværet skifter imellem. Rent sprogligt kan det ses, hvorledes ordet alkohol ikke bliver brugt til at beskrive hans egne drikkesituationer, men udelukkende de drikkekulturer, der på den ene eller den anden måde adskiller sig fra hans egne drikkenormer. Ligeledes beskrives de andres indtagelse af alkohol netop som et entydigt fænomen indtagelse af et vist antal (for mange) genstande, mens netop den egen-oplevede drikkeakt ses som et meget mere flertydigt fænomen, med betydninger, der rækker ud over selve indtagelsen af alkohol. De to parallelt pågående diskurser kan således også være en del af forklaringen på, hvorfor de aktive projektdeltagere sjældent ser sig selv som målgruppe for de forebyggende interventioner. Målgruppen vil oftest blive defineret som samfundsgrupper, hvis drikkevaner og - kultur adskiller sig radikalt fra de aktuelle projektdeltageres. Og da de aktuelle projektdeltagere ofte repræsenterer lokalområdets ressourcestærke grupper, vil risikogrupperne derfor ofte komme til at repræsentere dem, hvis alkoholkultur og rusbrug ses som barbariske og dermed kan forstås inden for rammerne af den alkohol- og sundhedspolitiske diskurs. Og med kravet om, at den enkelte lever op til den fælles definition af rigtig og god alkoholbrug, eksisterer faren for at vi træder det sære, det ikke-normale under fode. Der kan således tegnes et skræmmende, men ikke ganske urealistisk perspektiv: frem for social eksperimenteren, kulturel originalitet og selvforvaltende lokalområder, bliver den forebyggende indsats et trin i den modsatte retning (Langager 1991). Enhver anderledeshed eller afvigelse fra normen bliver til et signal om, at der er problemer undervejs at den forebyggende indsats/disciplinering ikke har været god nok eller ikke blev sat tidligt nok ind. Anderledeshed bliver noget, som enten er tilladt for en helt lille elite, som formår at hæve sig højt over det sociale dagligliv eller som karakteriserer dem, som opdragelsen ikke bider på, og ender derfor med helt at blive udstødt. Det er derfor meget vigtigt, i forbindelse med udarbejdelse af en lokalsamfundsprofil, at beskrive alle de eksisterende forskellige alkoholkulturer i lokalområdet og at diskutere de forskellige gruppers forskellige symbolske brug af alkohol, således at det bliver områdets drikkevaner generelt, der bliver projektets omdrejningspunkt og ikke blot alkoholforbruget i særligt udpegede subkulturer. Alkoholbrug rummer både for den enkelte og for det sociale liv i lokalsamfundet såvel positive som negative aspekter, og uden en kortlægning af disse kommer de to diskurser næppe i frugtbar dialog med hinanden. Og den dialog er nødvendig, såfremt en generel adfærds- og holdningsændring skal finde sted. Lokalsamfundet kan således anskues som et ikke uproblematisk virkefelt i forhold til forebyggende indsatser. Imidlertid må det være væsentligt at arbejde videre med lokalsamfundet som en selvstændig og operationel størrelse, og som arena for såvel forebyggende som mere skades-minimerende tiltag. Lokalsamfundet afspejler som mikro-univers mange af konflikterne på makro-planet, og gennem lokalsamfundsmedlemmernes konfrontation med disse tvinges den enkelte til en såvel moralsk som mere eksistentiel stillingtagen, uden hvilken demokratiet ikke kan overleve. 260 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 4 )
REFERENCER Adamsen, L. & Fisker, J. (1988): Forsøg på tværs. AKF, København Andréasson, S. (2000): Ansvarsfull alkoholservering i Stockholm: STAD-projektet: I: Elmeland, K. (red.): Lokalt alkohol- och drogförebyggande arbete i Norden. NAD-publ. 38. Helsingfors Andréasson, S. & Lindewald, B. & Hjalmarsson, K. & Larsson, J. & Wallin, E. & Rehnman, L. (1999): Exploring new roads to prevention of alcohol and other drug problems in Sweden: the STAD project. In: Casswell, S. et al. (Eds.): Fourth Symposium on Community Action Research and the Prevention of Alcohol and Other Drug Problems. Alcohol & Public Health Research Unit, University of Auckland. New Zealand Casswell, S. & Holder, H. & Holmila, M. & Larsson, S. & Midford, R. & Barnes, H.M. & Nygaard, P. & Stewart, L. (Eds.) (1999): Fourth Symposium on Community Action Research and the Prevention of Alcohol and Other Drug Problems. Alcohol & Public Health Research Unit, University of Auckland. New Zealand Casswell, S. & Stewart, L. (1990): Aftermath of the Community Action Project on Alcohol: Integration or Attrition? In: Giesbrecht, N. et al. (Eds.): Research, Action and the Community: Experiences in the Prevention of Alcohol and Other Drug Problems. OSAP Prevention Monograph-4. Rockville. Center for Rusmiddelforskning (1999): Alkoholforskningsprogram. CRF. Aarhus Universitet Community Action to Prevent Alcohol Problems (1995): WHO Regional Office for Europe & Kettil Bruun Society. Papers presented at the third symposium on community action research 25-29 september 1995, Greve, Italy Ebbe, K. (1985): Kortlægning af lokalmiljøer. In: Ebbe, K. & Friese, P. (Eds.): Miljøarbejde. København Eide, A.H. (2000): Kulturelle endringer og globalisering betydning for rusmiddelforebygging. I: Elmeland, K. (red.): Lokalt alkohol- och drogförebyggande arbete i Norden. NAD-publ. 38. Helsingfors Elmeland, K. & Nygaard, P. (1997): Rusmiddelforskning i Danmark efter 1992. CRF Publikation. Aarhus Universitet Elmeland, K. (1996): Dansk alkoholkultur. Rus, ritual og regulering. København: Forlaget SocPol Elmeland, K. (2000): Introduktion. I: Elmeland, K. (red.): Lokalt alkohol- och drogförebyggande arbete i Norden. NAD-publ. 38. Helsingfors Elmeland, K. & Nygaard, P. (2000): Forebyggelse i lokalsamfund. Lokalsamfundet i forebyggelsen. CRF publikation. Aarhus Universitet Forebyggelse af livsstilssygdomme. Rapport fra en konsensuskonference 4.- 6. marts 1996, København. Dansk Sygehus Institut & Statens Sundhedsvidenskabelige Forskningsråd. København Giesbrecht, N. & Conley, P. & Denniston, R.W. & Glicksman, L. & Holder, H. & Pederson, A. & Room, R. & Shain, M. (1990): Research, Action and the Community: Experiences in the Prevention of Alcohol and Other Drug Problems. OSAP Prevention Monograph-4. Rockville Greenfield. T.K. & Zimmermann, R. (Eds.) (1993): Experiences with Community Action Projects: New Research in the Prevention of Alcohol and Other Drug Problems. CSAP. Rockville Gundelach, P. (1994): Communities, grassroots movements and substance abuse problems: new strategies. Nordic Alcohol Studies. English Suplement. Helsinki Hanson, B.S. & Lindbladh, E. (1993): Kirseberg-projektet erfarenheter från ett lokalt folkhälsoarbete i Malmö. Stencil. Universitetshospitalet i Malmö Hegland, T.J. (1993): Fra de tusind blomster til en målrettet udvikling. Aalborg Universitetscenter, Aalborg Hegland, T.J. (1995): Centralisering og decentralisering i et socialpolitisk udviklingsperspektiv. Aalborg Universitet, Aalborg Henriksen, L.S. (1990): Hvordan er det vi beslutter? Social Kritik nr. 10 Holder, H. (1997): A Community Prevention Trial to Reduce Alcohol-Involved Trauma. Addiction 92: Supplement 2, June 1997 Holder, H. (1998): Alcohol and the Community: A Systems Approach to Prevention. Cambridge University Press Holmila, M. (Ed.) (1997): Community Prevention of Alcohol Problems. London: Macmillan Press ltd. Iversen, L. (1998): Overblik over forskningen vedrørende forebyggelse. Paper præsenteret ved 33. konference om alkohol. 28.-29. oktober, Helsingør Jacobsen, E.T. (1994): Sundhedsoplysende kampagner et litteraturstudie af afsenderperspektivet. Dansk Sygehus Institut. Rapport 94.05. København NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 4 ) 261
Jacobsen, E.T. (1996): Sundhedsoplysende kampagner kvalitative analyser af afsenderperspektivet og forskellige modtagerperspektiver. Dansk Sygehus Institut. Rapport 96.02. København Langager, S. (1991): Grænser for forebyggelse? Social Kritik 16: 36-45, København Larsson, S. & Hanson B.S. (Eds.) (1999): Community Based Alcohol Prevention in Europe Research and Evaluations. Lund Universitet Laursen, L. & Sabroe, K.E. (1996): Alkoholbrug og alkoholpolitik. Århus: Aarhus Universitetsforlag Lindbladh, E. & Hanson, B.S. (1993): Alkoholprevention i lokalsamhället. Totalkonsumtionsmodellen i et vardagsperspektiv. Nordisk Alkoholtidskrift 10 (5): 256-264 McAllister, J. & Giesbrecht, N. & Rankin, J. & Langdon, N. & Kobus-Matthews, M. (1999): Community Alcohol Policy Solutions Project: agenda, plans and recent challenges. In: Casswell, S. et al. (Eds.): Fourth Symposium on Community Action Research and the Prevention of Alcohol and Other Drug Problems. Alcohol & Public Health Research Unit, University of Auckland. New Zealand Meillier, L. (1994): Sundhedsoplysning og forandring: Mænd, oplysning og forandring af sundhedsvaner. Institut for Epidemiologi og Socialmedicin. Aarhus Universitet. Rapport nr. 9 Midford, R. & Boots, K. & Masters, L. & Chikritzhs, T. (1999): Time series analysis of outcome measures from a community alcohol harm reduction project in Australia. In: Casswell, S. et al. (Eds.): Fourth Symposium on Community Action Research and the Prevention of Alcohol and Other Drug Problems. Alcohol & Public Health Research Unit, University of Auckland. New Zealand Narkotikarådet (1999): Hvad er god forebyggelse? København Norman, E. & Turner, S: (1993): Adolescent Substance Abuse Prevention Programs: Theories, Models and Research in the Encouraging 80æies. The Journal of Primary Prevention 14 (1) Notat om en samordnet behandlingsindsats på alkoholområdet (1997): Udkast af 27. november 1997. Socialministeriet og Sundhedsministeriet Plant, M. & Single, E. & Stockwell, T. (Eds.) (1997): Alcohol: Minimising the harm. What works. Free Association Books. London/New York Politimesterforeningen (1998): Alkohol- og narkotikakontrol. En rapport fra politimesterens arbejdsgruppe vedrørende politiets indsats på beværterområdet Prahl, A. (1993): Tredie decentralisering En strategi til lokalsamfundsudvikling. København Prahl, A. (1997): Den tredie decentralisering og lokalsamfundsudvikling i de nordiske lande. Tema Nord 1997:511. København Prahl, A. & Olsen, C.B. (1997): Lokalsamfundet som samarbejdspartner. Nord 1997:2. København Røiseland, A. & Andrews, T. & Eide, A.H. & Fosse, E. (Eds.): Lokalsamfund og helse. Forebyggende arbeid i en brytningstid. Fakbokforlaget Sairanen, S. & Sulkunen, P. (1998): Från centralstyrd till kommunal alkoholpolitik? Kommunerna, alkoholpolitiken och decentraliseringen. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 15 (2): 75-93 Stenius, K. (2000): Den nordiska kommunens roll i alkohol- och drogpolitiken. Traditioner och utmaningar. I: Elmeland, K. (red.): Lokalt alkohol- och drogförebyggande arbete i Norden. NADpublikation 38 Helsingfors Sundhedsministeriet (1998): Forslag til en kommunal handlingsplan på alkoholområdet. 5. kontor, j.nr. 1998-531/06-4. København Sundhedsministeriet (1999): De samfundsøkonomiske konsekvenser af alkoholforbrug. Sundhedsanalyser 1999:10. København Sundhedsministeriet (1999): Regeringens folkesundhedsprogram 1999-2008. København Thorsen, T. (1988): Oplysning som forebyggelse. Alkohol- og Narkotikarådets skriftserie nr. 12. København Thorsen, T. (1996): Forebyggelse af alkoholskader. I: Forebyggelse af livsstilssygdomme. Rapport fra en konsensuskonference 4.- 6. marts 1996, København. Dansk Sygehus Institut & Statens Sundhedsvidenskabelige Forskningsråd. København Wagenaar, A.C. & Murray, D.M. & Toomey, T.C. (2000): Communities Mobilizing for Change on Alcohol (CMCA): effects of a randomized trial on arrests and traffic crashes. Addiction 95 (2): 209-219 Wittman, F.D. & Shane, P. (1988): Manual for community planning to prevent problems of alcohol availability. Berkeley. 262 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 4 )