Individer er ikke selv ansvarlige for deres livsstilssygdomme

Transkript

1 Individer er ikke selv ansvarlige for deres livsstilssygdomme Baggrunden Både i akademisk litteratur og i offentligheden bliver spørgsmål om eget ansvar for sundhed stadig mere diskuteret. I takt med, at epidemiologisk forskning viser flere og flere veldokumenterede sammenhænge mellem visse sygdomme fx lungekræft og diabetes 2 og en række livsstilskarakteristika fx rygning, mangel på motion og større indtag af alkohol og fed mad bliver følgende tendens klar: At flere stiller spørgsmålet, om ikke individer med sådanne livstilskarakteristika selv er ansvarlige for, om de får disse sygdomme, eller, i det mindste, for deres højere risiko for at få disse sygdomme. I så fald, hæves det fx, skal de også holdes ansvarlige for de omkostninger, som behandlingen af disse sygdomme afstedkommer. I et nyt dansk studie er (repræsentative) danskere blevet spurgt, om de mener, at fede borgere selv skal betale for deres eventuelle fedmeoperationer. Her svarer 46,5% af de adspurgte, at de fede selv skal betale (20,3% svarer ved ikke ). Dog svarer 74,5 % af disse respondenter, at hvis der er evidens for, at de fede ikke selv er ansvarlige for deres fedme, så er det samfundet, som skal betale. 1 Det sidste er ganske interessant. Det giver nemlig grund til at tro, at grunden til at så mange mener, at de fede selv skal betale, netop er den, at de mener, at de fede selv er ansvarlige for at være fede. Dette studie understøtter en formodning, som jeg generelt har dannet mig: At mange borgere mener, at hvis et individ selv er ansvarligt for en uheldig situation, så tæller dét, på en eller anden måde, som en begrænsning i forhold til, hvad samfundet skylder dette individ i form af kompensation. I spørgsmål om prioriteringer i sundhedsvæsenet er dette ingen undtagelse. Men ikke bare lægmænd finder personligt ansvar centralt. I medicinske og folkesundhedsvidenskabelige tidskrifter er der omfattende diskussioner af, hvorvidt forskellige miljøfaktorer, og visse genetiske dispositioner, undergraver personligt ansvar for fedme. I samtidig politisk filosofi lyder en udbredt teori om fordelingsretfærdighed (luck egalitarianism, eller teorien om lighed under ansvar), at hvis et individ selv er ansvarligt for at være dårligere stillet, så er det ikke uretfærdigt, at det er dårligere stillet, alt andet lige. Anvendt i en sundhedspolitisk kontekst, så følger det heraf, at hvis et individ fx får lungekræft, og selv er ansvarligt herfor, så kan 1 Lund, TB, Sandøe, P, Lassen, J; Attitudes to Publicly Funded Obesity Treatment and Prevention ; Obesity; 2011; 19; 8;

2 det implicere, at hun skal holdes ansvarlig for de omkostninger, der er forbundet med behandlingen af hendes sygdom. Teorien vil også have betydning for andre centrale sundhedspolitiske spørgsmål, fx at vi ikke har retfærdighedsbaserede grunde til at bekæmpe (store dele af) social ulighed i sundhed, da dette fænomen i høj grad kan forklares derved, at individer i lavere social- økonomiske grupper i væsentlig højere grad udsætter sig selv for velkendte risikofaktorer, som rygning, mangel på motion og større indtag af alkohol og fed mad. Formentlig vil teorien også have den implikation, at medicinsk forskning i sygdomme, som blandt andet forårsages af livsstil, bør have væsentlig lavere prioritet end forskning i sygdomme, for hvilke dette ikke er tilfældet. Det er derfor helt afgørende, og ikke bare af teoretiske grunde, at der overvejes principielle svar på, hvilket ansvar patienter selv har, når sundhedspolitiske prioriteter skal bestemmes. Dette er et af de spørgsmål, jeg har stillet i min Ph.d.- afhandling. Jeg har fundet, at på det mest fundamentale niveau er individer ikke ansvarlige for noget som helst. Om umuligheden af personligt ansvar For at undgå misforståelser bør vi skelne mellem dét at være ansvarlig for noget, og dét at blive holdt ansvarlig for noget. Hvis dét, at vi holder et individ ansvarlig for X, leder til de bedste konsekvenser, er det nemlig grund nok til at gøre det, uanset om individet faktisk er ansvarligt for X (tænk fx på ministeransvarsloven). Men dette er et spørgsmål, som vedrører effektivitet. Emnet her er, at dét, at et individ er ansvarligt for at være dårligere stillet, kan retfærdiggøre, at det er dårligere stillet. Derfor har vi brug for at vide, hvad det grundlæggende kræver for, at et individ er ansvarligt for noget. Det traditionelle svar på, hvad ansvar kræver, er, at et individ er ansvarligt for X, hvis det havde muligheden for at handle anderledes, dvs. handle på en anden måde end X. Dette krav svarer til den ofte hørte ansvarsappel: hun kunne jo bare have ladet være med at ( ), og, omvendt, hvis vi ikke kan handle anderledes, hvordan kan vi så være ansvarlige? Men med kravet om muligheden for at handle anderledes følger det, at det er meget usandsynligt, at vi nogensinde kan handle anderledes, og dermed være ansvarlige, på en sådan måde, som mange forventer. Dette af følgende grunde: Hvis determinisme er sand, dvs. at enhver begivenhed er determineret af (mindst) en forudgående årsag, så følger det, at vi aldrig kan handle anderledes. Men, hævdes det ofte, vi ved ikke, om determinisme er sand. Kvantemekanik synes modsat at implicere, at der findes rene vilkårligheder, og hvis kvantemekanik er sand, så følger faktisk muligheden for, at et individ kan handle anderledes. Problemet hermed er blot, at hvis et individ handler anderledes som følge af en vilkårlighed, så er det stadig meget svært at se, hvordan dette individ kan være ansvarligt herfor. Hvis noget er rent vilkårligt, så er det jo ude af enhvers kontrol. For at undgå dette bør kravet om, at et 2

3 individ må kunne handle anderledes for at være ansvarligt, kombineres med et andet krav, nemlig det såkaldte regressionskrav, at: Et individ er ansvarligt for X, hvis det er ansvarligt for årsagerne til X. Pointen er således, at hvis et individ kan handle anderledes som følge af rene vilkårligheder, så er det ikke ansvarligt herfor, fordi det ikke er ansvarligt for årsagerne til, at det handler anderledes. Årsagerne er jo netop vilkårlige. Kombinationen af kravet om at kunne handle anderledes og regressionskravet gør det umuligt at være ansvarlig for en handling (eller undladelse), hvis den er determineret, eller hvis den er vilkårlig. Men der er én mulighed tilbage, som kan gøre individer ansvarlige under disse krav, nemlig muligheden af agent- kausalitet, eller mere populært: fri vilje. Ligesom teologer har antaget, at Gud er årsagen til alting uden selv at være forårsaget af noget som helst, bør vi overveje, om individer (agenter) kan tillægges samme egenskab. Agent- kausalitet er således den påstand, at individer kan starte nye kausal- kæder, som hverken er pre- determinerede eller vilkårlige. Dette svarer til en naturalistisk forestilling om fri vilje. At vælge noget, som resultat af fri vilje, kræver nemlig ultimativt, at det vælges frit, hvilket udelukker, at valget er tilfældigt eller bestemt af forudgående årsager. Hvis Thomas begynder at ryge, som resultat af et agent- kausalt valg, så tilfredsstiller han kravet om at kunne handle anderledes, fordi agent- kausaliteten indebærer, at han starter en ny kausal- kæde, som han (antageligvis) kunne undlade at starte. Han tilfredsstiller også regressionskravet, fordi han er selve årsagen til, at han begynder at ryge. Problemet er dog, at vi ikke rigtig har gode grunde til at tro, at agent- kausalitet er sand. Problemet, i sin nøddeskal, er, at hvis Thomas begynder at ryge, som resultat af et agent- kausalt valg, så følger det per definition, at dét, at Thomas begynder at ryge, ikke har anden kausal forklaring andet end den, at Thomas besluttede sig for at begynde at ryge. Thomas har frit valgt at ryge, hvilket indebærer, at dét, at han ryger, hverken er pre- determineret, eller vilkårligt. Vi kan derfor ikke sige noget som helst kausalt om, hvorfor han gjorde det, andet end at han gjorde det. Men dette bryder ikke bare med den meget udbredte intuition, at begivenheder, inklusiv menneskelige handlinger, har årsager, men er derfor også inkompatibelt med enhver videnskabelig kausal forklaring på menneskelig adfærd psykologisk, sociologisk eller biologisk. Det kan altså ikke både være sandt, at Thomas begyndte at ryge af en, eller flere, forudgående årsag(er), og at Thomas begyndte at ryge agent- kausalt, dvs. af sin egen frie vilje. Givet at vi generelt har meget stærke videnskabelige grunde til at tro, at der er årsager til, at mennesker opfører sig som de gør, har vi derfor også meget stærke grunde til at tro, at den frie vilje ikke eksisterer, og at vi derfor ikke kan være ansvarlige for noget som helst. 3

4 Hvad betyder det? Konklusionen, at vi på det mest fundamentale niveau aldrig kan være ansvarlige for noget som helst, er provokerende for mange. Den har omfattende moralske og politiske implikationer, men dog næppe så store, som mange ofte forestiller sig. Umuligheden af personligt ansvar betyder, at vi aldrig kan begrunde en politik alene med henvisning til, at noget er individets eget ansvar. Vi kan derfor ikke begrunde, at behandlingen af livsstilssygdomme, i modsætning til behandling af andre sygdomme, skal finansieres af de livstilssygdomsramte patienter selv ved at sige, at de livstilssygdomsramte patienter selv er ansvarlige for at have fået disse sygdomme. Vi kan heller ikke, fx, begrunde at straffe en morder ved at sige, at morderen selv er ansvarlig for at have begået mordet. Men det betyder ikke, at vi ikke bør straffe morderen. Det betyder (blot?), at vi ikke kan straffe ham, fordi han er ansvarlig. Formentlig ønsker vi jo stadig at bekæmpe kriminalitet, og i det omfang straf hjælper til, på passende vis, at bekæmpe kriminalitet, i dét omfang har vi også grund til at straffe morderen, alt andet lige. På samme måde gør det sig gældende med sundhedspolitik. Individer er ikke fundamentalt set ansvarlige for deres egen sundhed, og vi kan derfor ikke forskelsbehandle nogle individer med henvisning til disse individers eget ansvar. Men det betyder ikke, at vi aldrig bør holde dem ansvarlige. Vi kan nemlig nogle gange have gode grunde til at holde hinanden ansvarlige for handlinger, selvom vi ikke er ansvarlige for dem. Ligesom vi formentlig ønsker at bekæmpe kriminalitet, ønsker vi formentlig også at bekæmpe livsstilssygdomme. Så hvis fx dét, at vi på en eller anden måde holder rygere ansvarlige for at ryge, faktisk medfører, at flere rygere holder op med at ryge, så kan dét være grund til at holde rygere ansvarlige for at ryge. Sagt generelt og præcist, så bør vi holde individer ansvarlige, når dét, at vi holder dem ansvarlige, skaber (eller er med til at skabe) det bedste outcome. Jeg vil ikke her argumentere for, hvad det bedste outcome er. Men i en sundhedspolitisk kontekst kunne det fx være at maksimere summen af quality- adjusted- life- years? At skabe lighed i sundhed? Eller, formentlig, en eller anden kombination heraf? Pointen er, at når ansvar er en umulighed, er ansvar ikke noget vi i sig selv skal se på, når vi skal vurdere om et (sundheds)politisk outcome er bedre (eller mere retfærdigt) end et andet. Ansvarstilskrivelse kan alene bruges som et instrument til at fremme vores outcome- værdier, hvad end de så er. Dette kræver ikke blot, at vi ved, hvad vores outcome- værdier er, men også, at vi ved (eller skaber evidens omkring), hvornår forskelige typer af ansvarstilskrivelse rent faktisk fremmer vores outcome- værdier. Derimod er forsøg på at retfærdiggøre ulighed i adgang til sundhedsydelse, mellem fx rygere og ikke- rygere, ved at hævde, at rygerne selv er ansvarlige for at ryge, nødvendigvis ubegrundet. Ansvarstilskrivelse må herefter kræve empirisk evidens for at virke efter dét, der er vores (outcome)værdimæssige hensigt. 4

5 5