Dermatologi Håndeksem udredning og behandling i almen praksis Af Kristina Sophie Ibler og Tove Agner Håndeksem er en hyppigt forekommende sygdom, og hurtig udredning og behandling kan hindre, at tilstanden bliver kronisk og recidiverende. Hvis eksemet har varet mere end en måned, eller der er mistanke om arbejdsbetinget håndeksem, skal patienten henvises til specialist Biografi Kristina Sophie Ibler er læge og ph.d.-studerende på Dermatologisk Afdeling, Roskilde Sygehus. Tove Agner er overlæge, dr.med., Dermatologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital. Kristina Sophie Iblers adresse Dermatologisk Afdeling, Roskilde Sygehus, Køgevej 7-13, 4000 Roskilde. ksi@ regionsjaelland.dk Håndeksem er en hyppig sygdom med en etårsprævalens på ca. 10% og er i Danmark den hyppigst anerkendte arbejdsbetingede sygdom. Eksemet rammer hyppigst unge mennesker, idet ca. en tredjedel af tilfældene debuterer inden 20-års-alderen og ofte fører til et kronisk sygdomsforløb. Håndeksem er vist at nedsætte livskvaliteten og kan føre til langvarige sygemeldinger og manglende tilknytning til arbejdsmarkedet. Håndeksem har typisk et fluktuerende forløb, og det kliniske billede kan variere, afhængigt af om der er tale om akutte eller kroniske forandringer. Behandling af håndeksem skal målrettes den enkelte patient og tage hensyn til eksemets sværhedsgrad og patientens livssituation. Et nyopstået håndeksem skal udredes og behandles hurtigt og effektivt for at forhindre, at det bliver kronisk og recidiverende. Håndeksem som formodes opstået eller forværret som følge af arbejdsmæssige ekspositioner skal anmeldes til Arbejdsskadestyrelsen umiddelbart. Patienter med håndeksem af en måneds varighed eller med formodet arbejdsbetinget håndeksem bør snarest henvises til dermatolog. Definition Håndeksem er en inflammatorisk hudsygdom, der klinisk er kendetegnet ved rødme, vesikler, afskalning og keratoser. Sekundært kan opstå fissurer og bakterielle infektioner, oftest med Staphylococcus aureus. Udbredelsen af håndeksem er varierende og kan også omfatte håndled og underarme. Håndeksem kan sprede sig til et generaliseret eksem, 795
Månedsskrift for almen praksis oktober 2011 Dermatologi 796 dette ses især, hvis det drejer sig om et allergisk kontakteksem. Håndeksem kan være ledsaget af fodeksem, f.eks. ved kromallergi eller gummikemikalieallergi, eller ved det endogent betingede hyperkeratotiske eksem. Håndeksem begynder ofte som et akut eksem præget af kløe, rødme og vesikler (Figur 1). Denne fase overgår til en kronisk fase, der er præget af tørhed, fissurer og keratoser og kan være smertefuld (Figur 2 og Figur 3). Håndeksem kan inddeles i flere undertyper, hvoraf de to største er hhv. irritativt (tidligere kaldet toksisk) kontakteksem og allergisk kontakteksem på hænder. Det irritative håndeksem er en ikkeallergisk reaktion på en direkte celleskade som følge af en udefrakommende påvirkning (f.eks. vand, sæbe, desinfektionsmidler, olier og fødevarer). Reaktionen afhænger af det irritative stofs toksicitet, koncentration og mængde samt kontakttid, men også af hudens barrierefunktion. Det allergiske håndeksem er en type 4 allergisk reaktion (forsinket cellemedieret reaktion på baggrund af sensibiliserede T-lymfocytter) og hyppige allergener er nikkel, kobolt, krom, parfumestoffer, konserveringsmidler samt gummitilsætningsstoffer. Atopisk håndeksem er et irritativt håndeksem hos patienter med tidligere eller nuværende atopisk eksem, og som opstår på grund af den dårligere hudbarrierefunktion, som denne patientgruppe har. Endogene eksemer på hænderne er en mindre gruppe af håndekse- mer, som ikke er udløst af udefrakommende eksponeringer, og omfatter det hyperkeratotiske hånd (og fod-) eksem samt det vesikuløse eksem, med recidiverende vesikuløse uforklarede udbrud af eksem. Risikofaktorer for udvikling af håndeksem samt for dårlig prognose I udsatte erhverv med vådt arbejde, handskebrug, udsættelse for fødevarer, olier og mekanisk påvirkning findes væsentlig højere forekomst af håndeksem end prævalensen på 10%, der er rapporteret hos baggrundsbefolkningen. En topti over erhverv med høj hyppighed af håndeksem ses i Tabel 1. Udsættelser i privatlivet spiller naturligvis også ind. Småbørn i hjemmet og manglende opvaskemaskine er kendte risikofaktorer for udvikling af håndeksem, og der er en væsentlig overhyppighed af håndeksem blandt kvinder i 20-30-års-alderen i forhold til mænd. Denne overhyppighed skyldes ikke, at kvinder har en mindre robust hud, men at de samlet set har en større eksponering for vådt arbejde. Atopisk dermatitis Atopisk dermatitis er en kendt risikofaktor for udvikling af håndeksem og er ligeledes relateret til dårlig prognose, hvad angår sværhedsgrad og varighed. Ca. 25-50% af de personer, der har lidt af atopisk eksem i barneårene, får irritativt håndeksem i voksenalderen. Personer med
Figur 1 / Vesikuløst håndeksem. Figur 2 / Licheniseret håndeksem. Figur 3 / Licheniseret håndeksem. 797
Dermatologi Tabel 1 / Top ti over erhverv med høj hyppighed af håndeksem. 1) Bagere 2) Frisører 3) Klinikassistenter 4) Køkkenmedhjælpere, kokke 5) Slagtere 6) Sundhedspersonaler 7) Rengøringsassistenter 8) Læger, tandlæger og dyrlæger 9) Tømrere 10) Kasserere Kilde: Skoet R, Olsen J, Mathiesen B et al. A survey of occupational hand eczema in Denmark. Contact Dermatitis 2004:51:159-66. atopisk dermatitis har derimod ikke øget risiko for at udvikle kontaktallergier eller allergisk håndeksem. Genetisk baggrund I tvillingestudier der det påvist, at der er en væsentlig genetisk baggrund for udvikling af håndeksem. I de senere år har man forsket i mulige genetiske polymorfier og mutationer, som er af betydning for forståelse af eksemsygdom og vedrører hudens barrierefunktion, epidermismetabolisme samt mutationer af betydning for inflammation. Tilgængelighed af analyser for disse genetiske markører vil måske i fremtiden kunne få betydning for klassifikationen af håndeksem og bidrage til at målrette behandlingstiltag. Månedsskrift for almen praksis oktober 2011 798 Kontaktallergener Kontaktallergi defineret som en positiv epikutantest (lappetest) er en kendt risikofaktor for udvikling af håndeksem samt for dårlig prognose. Diagnosen allergisk kontakteksem stilles kun, hvis den pågældende allergi helt eller delvist kan forklare det aktuelle eksem, dvs. der skal være en aktuel eksponering over for det pågældende allergen, og lokalisationen for eksponering og eksemet skal være i overensstemmelse. Allergisk håndeksem (allergisk kontakteksem på hænder) udgør ca. en femtedel af alle tilfælde af håndeksem. Hyppige allergener, som kan forårsage håndeksem, er nikkel og parfumestoffer. Nikkel findes i blanke metaller og kan påvises ved hjælp af en nikkelanalysetest (dimethylglyoximtest), som kan købes på apoteket. Nikkelindhold i genstande, der berører huden direkte (smykker, ure, lynlåse etc.) i en koncentration, som kan påvises ved nikkelanalysetesten, er ved lovgivning forbudt i EU. Parfumestoffer findes i stor udstrækning i sæber, hudplejeprodukter og rengøringsmidler. Parfumeindhold i produkter til personlig pleje skal deklareres på produkterne.
Vådt arbejde og andre irritanter Vådt arbejde er en kendt risikofaktor for udvikling af håndeksem, især hos yngre kvinder. Udsættelse for andre irritanter, herunder hårdt manuelt arbejde og friktion f.eks. som følge af håndtering af emballage, bogbinding og gravearbejde kan også bidrage til udvikling af håndeksem. Proteiner Hudkontakt med proteiner sker f.eks. ved kontakt med levnedsmidler (f.eks. kartofler, tomater, skaldyr, citrusfrugter, råt kød og rå fisk) og kan medføre udvikling af håndeksem. Kontaktreaktionen er oftest af urtikariel type. Symptomerne (rødme, kløe og kvadeldannelse) kommer straks og varer i ca. ½-2 timer. Ved gentagen eksponering kan eksem opstå. Eksem kan også opstå uden forudgående urtikariel reaktion. Immunglobulin (Ig)E spiller en rolle ved proteinkontakt, men erfaringsmæssigt er der ikke effekt af behandling med antihistamin. Naturgummi (latex) indeholder latexproteiner, som kan være allergifremkaldende. De fleste tilfælde af latexallergi skyldes erhvervsmæssig brug af gummihandsker. Såfremt der er tale om latexallergi, skal brug af latexhandsker undgås. Latex findes også i f.eks. kondomer og balloner og giver symptomer på kontaktstedet og skal erstattes med latexfrie produkter. Sæsonbetingede eksponeringer Den danske vinter er præget af lav luftfugtighed pga. lav gennemsnitstemperatur. Dette er med til at forårsage udtørring af huden, hvilket faciliterer udvikling af barrieredefekt og eksem. Om sommeren oplever mange patienter, der har håndeksem, en bedring. Såvel højere luftfugtighed og UV-lys er af betydning for denne bedring. Visse planteallergier forekommer i særlige sæsoner og kan være af betydning for udvikling af håndeksem. I forårs- og sommersæsonen kan kurvblomster og fyrrepollen være af betydning, og i julen kan det dreje sig om f.eks. gran inden døre. Planteallergener er luftbårne og kan give lokale hudreaktioner. Andre hobbyrelaterede eksponeringer kan ligeledes være sæsonbestemte og relateret til ferieperioder. Systemisk udsættelse for allergener Systemisk kontakteksem kan vise sig ved et akut vesikuløst håndeksem (evt. med andre symptomer), hvis patienten peroralt indtager større mængder af et allergen, over for hvilket de har en positiv epikutantest, f.eks. nikkel. Denne diagnose forekommer sjældent, og disse patienter skal behandles i speciallægeregi. Diæter skal kun iværksættes, hvis sammenhængen er verificeret. Udredning af patienter med håndeksem En grundig anamnese er vigtig for at forstå, hvorfor eksemet er opstået. Lokalisationen af håndeksemet kan hjælpe med at indikere årsagen. 799
Dermatologi Følgende overvejelser er relevante: Hvilke irritative stoffer kommer patienten i kontakt med på arbejdspladsen, i hjemmet, i haven, i fritiden? Vigtigt at kvantificere påvirkningerne (antal timer pr. dag). Passer påvirkningerne med eksemets lokalisation? Er der mistanke om arbejdsbetinget håndeksem? Er der tendens til spredning af eksemet til dele af huden, som ikke har været i kontakt med ekspositionen (obs. allergi)? Er der symptomer på kontakturticaria (f.eks. straksreaktion efter kontakt med fødevarer eller latex)? Relevante anamnestiske oplysninger: Familiær disposition for atopi/psoriasis/håndeksem. Allergier (fund ved tidligere lappetest + priktest). Atopisk eksem (p.t. eller i barndommen). Psoriasis (differentialdiagnose). Tidligere eksem/håndeksem (inkl. eksem i barndom). Uddannelse og erhverv. Debut + tidsmæssig relation til evt. eksponeringer. Udløsende + forværrende faktorer på arbejde, i hjemmet og i fritiden. Tidligere behandling. Objektiv undersøgelse: Morfologisk beskrivelse: erytem, infiltration, vesikler (Figur 1), fissurer, skæl, hyperkeratoser (Figur 2 og Figur 3). Udbredelse: håndflader, håndryg, interdigitalt, fingre, fingerspidser, evt. håndled og underarme. Bemærk, at der ikke er nogen entydig sammenhæng mellem morfologi, lokalisation og den ætiologiske diagnose, og at alle patienter, der har haft håndeksem i længere tid end en måned, bør udredes fuldt ud for allergi. Hvornår skal patienten henvises til specialist? Ved håndeksem, der har varet i en måned eller længere tid. Ved arbejdsbetingede eksemer. Månedsskrift for almen praksis oktober 2011 800 Specialisten varetager allergiudredning (epikutantest/lappetest) med en standardserie på 24 allergener samt evt. supplerende relevante specifikke allergener afhængigt af patientens eksponeringer. Efter resultat af allergitesten kan der i de fleste tilfælde stilles en mere specifik diagnose (allergisk, irritativt, atopisk eller endogent eksem). Behandling Lokalbehandling med binyrebarkhormon er førstevalgsbehandling. Gruppe 3-steroid (appliceres en gang dagligt). Cremer er mest anvende-
lige, men salver er mere effektive og kan anvendes til natbrug eller ved tørre fissurerende eksemer. Varighed: Minimum tre uger afhængigt af eksemets sværhedsgrad. Vedligeholdelsesbehandling Det kan være nødvendigt at behandle med steroidcremer over længere tid, f.eks. to gange ugentligt i 3-6 uger, hvis eksemet ikke er gået i ro på den vanlige behandling. Fugtighedscremer er en vigtig ledsagende behandling ved alle former for eksem Fugtighedscreme påføres flere gange dagligt. Fugtighedscremer medvirker til genopbygningen af stratum corneum og dermed hudens barrierefunktion og er en grundlæggende del af behandlingen af alle former for håndeksem. Fugtighedscreme kan forebygge nye eksemudbrud. Det er vigtigt, at patienten smører hænderne med en fugtighedscreme med højt fedtindhold, cremer, der er egnede til behandling af håndeksem, har et fedtindhold på over 20%. Parfumerede cremer bør undgås for ikke at påføre patienten en sekundær sensibilisering. Anden behandling Infektion Såfremt eksemet er klinisk inficeret, skal der podes til mikrobiologisk undersøgelse, og lokalbehandlingen suppleres med antibiotikum, lokalt eller systemisk. I en del tilfælde kan»røde bade«(kaliumpermangangat) med fordel anvendes til inficerede, væskende eksemer. Andre behandlingsformer Lysbehandling (UVB eller PUVA) kan tilbydes i dermatologisk regi. Ved svært, kronisk håndeksem kan systemisk retinoidbehandling eller immunmodulerende behandling være nødvendig. Disse behandlinger initieres og monitoreres i speciallægeregi. Rådgivning Patienten skal rådes om forebyggelse og behandling af håndeksem. Patienten skal vejledes i at undgå irritative påvirkninger og allergener (hvis påvist ved lappetest). Mundtlig og skriftlig information tilrådes. Boks Husk anmeldelse til Arbejdsska- destyrelsen ved mistanke om arbejdsbetinget håndeksem. Forebyggende behandling Brug håndsprit i stedet for håndvask, når hænderne ikke er synligt snavsede. Hudplejeprogrammer og personlige værnemidler. Fugtighedscremer med højt fedtindhold (parfumefri) holder stratum corneum intakt. 801
Dermatologi Boks / Ti gode råd om hudpleje ved forebyggelse og behandling af håndeksem. 1. Brug handsker ved vådt arbejde. 2. Handskerne anvendes i så lang tid som nødvendigt, men så kort tid som muligt. 3. Handskerne skal være intakte, rene og tørre. 4. Brug bomuldshandsker under beskyttelseshandsker. 5. Vask hænder i køligt vand, skyl og tør dem godt. 6. Alkoholbaserede desinfektionsmidler kan anvendes i stedet for sæbevask, når hænderne ikke er synligt snavsede. 7. Bær ikke fingerringe e på arbejde. 8. Anvend en fugtighedscreme med højt fedtindhold og uden parfume. 9. Fugtighedscremen skal fordeles over hele hånden inkl. fingre og håndrygge. 10. Pas på hænderne i fritiden. Brug handsker ved vådt arbejde i hjemmet (rengø- ring, madlavning) og varme handsker udendørs om vinteren Handsker ved vådt arbejde (også i hjemmet) og brug af bomuldshandsker under beskyttelseshandskerne. Undgå direkte kontakt med sensibiliserende stoffer i høje koncentrationer (f.eks. epoxy). For mere viden om håndeksem kan information findes på følgende links: www.sundhed.dk/info/laegehaandbogen www.haandeksem.dk www.huddoktor.dk www.videncenterforallergi.dk http://eksem.astma-allergi.dk/kontakteksem Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Månedsskrift for almen praksis oktober 2011 802