Epiduralanalgesi under fødslen og ammeetablering

Epiduralanalgesi under fødslen og ammeetablering Case Susanne har netop født parrets andet barn til termin på hospitalet. Fødslen forløb ukompliceret, men Susanne havde undervejs brug for en epiduralblokade. Hun havde ved første fødsel haft et protraheret forløb, hvor hun oplevede, at epiduralanalgesi gav hende overskud til at gennemføre fødslen. Derfor var hendes ønske også denne gang at få anlagt en epiduralblokade. Hun er nu blevet overflyttet til barselsgangen, fordi hun ønsker hjælp til ammeetableringen. Susanne ammede sit første barn i 3 måneder, men måtte supplere med modermælkserstatning, da hun var usikker på, om barnet fik nok at spise. Da familien ankommer fra fødegangen til barselsgangen, ligger pigen påklædt i sin fars arme. Pigen har ikke diet ved brystet på fødestuen, og hun har endnu ikke vist tegn på at ville sutte. Susanne, far Thomas og deres 3 timer gamle datter har det alle godt. Problemstilling Som jordemødre arbejdende på henholdsvis fødegang og barselsgang er ovenstående ikke et ukendt billede for os. Det giver anledning til undren over, om vi forholder os optimalt til barslende kvinder og deres børn de første timer efter en fødsel med epiduralanalgesi. I dagens Danmark er epiduralanalgesi hyppigt anvendt, og i 2006 var tallet oppe på 25,9 % af alle landets fødsler. Der er flere velkendte konsekvenser ved brug af epiduralanalgesi under fødslen, men den generelle opfattelse er at der ingen risiko er for barnet post partum. Set i lyset af, at kvinderne hjemsendes på 2. dagen efter fødsel finder vi det interessant, da vi derfor ikke har kendskab til om epiduralanalgesi kan have en indflydelse på ammeetableringen og den efterfølgende mælkeproduktion. Dette leder os til følgende problemformulering: Problemformulering Hvilke effekter kan epiduralanalgesi have på ammeetableringen ved en ukompliceret fødsel, og hvordan bør vi som fagpersonale vejlede forældrene på baggrund af denne viden? 1

Præsentation af Teori Jan Riordan et al. Breastfeeding and Human Lactation. 4. edition 2010 Vi har valgt at belyse teorien om laktogenese 1 og 2 ud fra denne bog, idet den er meget anerkendt indenfor området, og er funderet på evidensbaseret materiale. Susanne Colson Biological nurturing The laid-back Breastfeeding revolution Midwifery forår 2012. Dette er en praktisk orienteret tilgang til at anskue ammeetablering, og giver os som fagpersoner redskaber til at vejlede forældre i tilsvarende situation som den, der præsenteres i casen. Præsentation af empiri Ingela Wiklund et al. Epidural analgesia: Breastfeeding success and related factors er et svensk studie fra 2009. Undersøgelsen beskriver de konsekvenser, som epiduralen har for barnet og ammeetableringen, og bidrager således til at besvare vores problemformulering. Teori Opstart af mælkeproduktion kaldes laktogenese. Denne opdeles i laktogenese 1 og laktogenese 2. Laktogenese 1 starter i midten af svangerskabet og varer til omkring 2 dage efter fødslen. Denne proces er endokrint reguleret og forekommer med eller uden stimulation. Brystet forstørres gradvist under svangerskabet ved at epitelceller i alveolerne omdannes til mælkeproducerende celler kaldet laktocytter. Laktocytterne stimuleres til dannelse af mælk ved udskillelsen af hormonet prolaktin fra hypofyseforlappen. Prolaktin hæmmes i laktogenese 1 af progesteron og humant placenta laktogen men i takt med at disse hormoners udskillelse falder efter fødslen, får prolaktin bedre udfoldelsesmuligheder og derved kan mælk dannes. Barnets stimulation af brystet de første 2 dage efter fødslen har dog stadig sin vigtighed, idet der herved stimuleres til dannelse af prolaktinreceptorer, som er afgørende for mælkeproduktionen. Antallet af receptorer stiger i de første dage efter fødslen ved stimulation og forbliver herefter konstant. Laktogenese 2 starter ca. 3 dage efter fødslen og varer til ca. 8. dagen. Denne fase opblomstrer ved faldet i de graviditets bevarende hormoner hvorved der sker en stigning af prolaktin og dermed en stigning i mælkeproduktionen. Endvidere sker en opsvulmning af laktocytterne således at mælken frasorteres større elementer. Der produceres dråber af mælk ved laktocyttens base som sendes igennem membranen ud i mælkegangene til opbevaring. Denne mælk indeholder vand, laktose, aminosyrer, fedt, vitaminer, mineraler og et stort antal andre substanser fra moderens blod. Efterspørgslen efter mælk begynder i denne fase at have betydning, idet der sker et 2

skift fra en endokrin til en autokrin regulering af mælkeproduktionen. Hormonet oxytocin har betydning for mælkens frigivelse fra laktocytterne. Det frigives i pulsationer fra hyposfysebaglappen, og strømmer med moderens blod til brystet hvor det virker ved at sammentrække muskelcellerne omkring mælkekirtlerne og presse mælken ud i mælkegangene og ned i brystvorten. Analyse Teorien om laktogenese 1 og 2 er essentiel viden for at forstå hele processen omkring ammeetablering, og og i den forbindelse give den optimale vejledning til nybagte forældre. De fysiologiske og hormonelle processer, som sker i graviditeten, under og i dagene efter fødslen danner grundlaget for mælkeproduktionen, og man må som fagpersonale tilrettelægge sin vejledning til forældrene i forhold til disse processer. Biological nurturing Biological nurturing er en metode til ammeetablering, som fokuserer på at undgå ammeetableringsproblemer ved at understøtte medfødte reflekser hos barnet og instinktiv adfærd hos moderen. Rent praktisk skal moderen være i halvsiddende position, så hun slapper af bedst muligt. Her lægger hun sig med barnet hud mod hud mave mod mave. Barnet skal ikke fikseres, men være understøttet således, at det kan agere og har handlemuligheder med moderens krop som base. Tyngdekraften sørger for, at moderens og barnets kroppe forbliver tætte, og når barnet initierer bevægelse, vil der opstå friktion imellem deres kroppe. Dette virker som katalysator for de medfødte reflekser samt instinktiv adfærd. Metoden handler ikke kun om amning, men også om nærkontakt således, at moderens tilknytning til barnet sker hurtigere. Biological nurturing søger tilbage til det instinktive og naturlige, og søger at genskabe balance ved at gå væk fra faste procedurer og teknikker. Analyse Denne teori understøtter først og fremmest moderens og barnets egne medfødte kompetencer. Barnet får ved denne tætte fysiske kontakt mulighed for hyppigere og hurtigere at få fat på brystet, og derved opstarte ammeetableringen hurtigere. Ligeledes understøtter det moderen i at knytte sig til barnet, og blive hurtigere opmærksom på at aflæse dets signaler. Således at alle børn, og særligt de børn, der på grund af fødsel med epiduralanalgesi, vil være bedre stillet i ammeetableringen, fordi det lægges til hud mod hud-kontakt. Herved styrker vi barnets udfoldelsesmuligheder i forhold til dets medfødte kompetencer, som i sidste ende gør, at der vil være tidlig stimulation af brystet. Denne teori og praksis gør, at vi som fagpersonale træder i baggrunden, fordi vi ikke skal påtage os rollen som eksperten, der skal lære den nybagte mor at amme sit barn. I stedet styrker vi moderens tro på og medfødte instinkter i, at hun er eksperten i at aflæse hendes eget barn i relation til amningen. Vi får som fagpersoner ved denne praksis en 3

anden position. Vi kommer til at fremstå som guider, og vores handlemuligheder bliver ikke fastlåste i forhold til at vejlede de nybagte forældre, når de gerne vil etablere amningen efter en fødsel. Empiri: Epidural analgesia: Breast-feeding success and related factors Ingela Wiklund, Margareta Norman, Kerstin Uvnäs-Moberg, Anna-Berit Ransjö-Arvidson og Elika Andolf, Midwifery, 2009. Forfatternes formål med studiet er at undersøge, hvilke effekter epiduralanalgesi som smertelindring under fødslen, kan have på amningen. Forfatterne fremfører, at trods støt stigende brug af denne form for smertelindring, foreligger der meget lidt dokumentation for, hvilken indflydelse det kan have specifikt på amning. Dette til trods for, at modermælk betragtes som værende den mest optimale ernæring til det nyfødte barn. Undersøgelsen er kvantitativ og retrospektiv. Endvidere er det et komparativt studie, der er baseret på 2 gruppe kvinder, der har født på et større hospital i Stockholm med 5500 fødsler årligt. Indsamling af data foregik fra januar til april 2000 (n=585). For hver journal hvori, der var angivet fødsel med epiduralanalgesi, blev der valgt en tilsvarende komparativ journal, hvor der ikke var blevet brugt epiduralanalgesi i fødslen. Der blev taget højde for paritet, mors alder og barnets gestationsalder. Efter eksklusion af fødende med bl.a. komplicerede forløsning, fremkom det endelig antal deltagere. I alt fremkom par af 351 sunde og raske mødre og børn i hver gruppe (n=351). Redegørelse for undersøgelsens resultater Vi vælger at forholde os til visse resultater i Wiklund et al. s undersøgelse. Man fandt bl.a. signifikant færre nyfødte, der blev ammet inden for de første 4 levetimer. Børnene havde næsten 4 gange så stor risiko for ikke at blive ammet inden ovenstående tidsangivelse sammenholdt med børn, hvis mødre ikke havde fået epiduralblokade undervejs i fødslen. Ligeledes havde samme gruppe børn større risiko for at få modermælkserstatning undervejs i indlæggelsen, og der var færre, som blev fuldt (eksklusivt) ammet ved udskrivelsen. Kritisk gennemgang Det styrker undersøgelsens validitet, at Wiklund et al. forholder sig kritiske til studiets begrænsning i relation til at vurdere, hvor meget brugen af epiduralanalgesi kan influere på amningens succesrate. De forholder sig til confounders, hvor moders eller barnets tilstand eller begge dele kan have en indflydelse på undersøgelsens negative fund. De har nøje beskrevet deres metode, redegjort for de statistiske metoder således, at studiet ville kunne gennemføres og fremføres med samme fund uagtet hvem, der forestod undersøgelsen. 4

Vores vurdering af undersøgelsens resultater er, at de kan overføres til danske forhold, baseret på antagelsen om, at Sverige og Danmark er kulturelt beslægtet, og at vi har samme obstetriske tilgang til fødsler samt tilbud af smertelindring. Analyse Når man ser på undersøgelsens resultat i forhold til vores problemformulering, ser vi, at der er stor sandsynlighed for at ammeetableringen kan blive problematisk, når moderen har haft brug for epiduralanalgesi under fødslen. Desuden ser vi i undersøgelsen, at børn af mødre, som har modtaget epiduralanalgesi under fødslen, hyppigere fik modermælkserstatning. Vi kan derfor udlede, at ammeetableringen påvirkes med de konsekvenser det måtte indebære. Diskussion Undersøgelsen af Wiklund et al. understreger, at epiduralanalgesi har negativ betydning for ammeetableringen. Sammenholdt med vores viden omkring laktogenese 1 og 2, giver det os en klar opfattelse af, at vi som fagpersonale aktivt skal understøtte ammeetableringen hos kvinder, der har haft epiduralblokade under fødslen. Når vi ser på undersøgelsens resultater, bliver det tydeligt, at epiduralblokaden på flere måder forstyrrer de fysiologiske og hormonelle processer i laktogenesefaserne. Da der samtidig ikke er noget tegn på, at epiduralanalgesi er på vej ud af billedet for fremtidens fødsler, er det et vilkår, som såvel nybagte forældre som fagpersonale må forholde sig til. Biological nurturing er en teori, som gælder for alle nybagte mødre og nyfødte børn. Den forholder sig derfor ikke specifikt til netop problematikken omkring epiduralanalgesi og ammeetablering. Men den kommer med handlemuligheder til, hvordan man rent biologisk og fysiologisk kan understøtte, men også udnytte bl.a. barnets medfødte kompetencer og reflekser. Vi tænker, at denne praksis netop bør anvendes og endda foretrækkes i en situation, hvor den fysiologiske laktogenese er forstyrret på grund af epiduralanalgesi. Hvis barnet ikke stimulerer brystet i laktogenese 1, vil der ifølge Riordans teori ikke blive dannet tilstrækkeligt antal prolaktinreceptorer. Dette får så betydning for laktogenese 2, hvor antallet af prolaktinreceptorer kun øges begrænset. I Wiklund et al. s undersøgelse ses færre børn, der sutter indenfor de 4 timer efter fødslen ved anvendt epiduralanalgesi og samme gruppe fik hyppigere mælkeerstatning under barselsopholdet. Det kan derfor diskuteres om en ond cirkel er startet. Hvis barnet får modermælkserstatning, forestiller vi os, at de biologiske og fysiologiske processer forstyrres, og det bliver dermed sværere at etablere en vellykket amning. Hvis barnet ikke har suttet, og dermed ikke stimulerer til mælkeproduktion, har vi brug for en måde, hvorpå vi som fagpersonale kan være med til at udnytte et mere aktivt barn ved brystet i laktogenese 1. Her synes Biological nurturing at kunne gøre sig gældende med specifikke handlemuligheder, som understøtter barnets medfødte reflekser og styrker moderens instinkter. 5

Konklusion Først og fremmest er ved vi nu, at epiduralanalgesi anvendt under fødslen har en effekt på den efterfølgende ammeetablering. Denne viden er essentiel, når vi som fagpersonale skal vejlede nybagte forældre. Som følge af vores analyse og diskussion er det klart for os, at vi som fagpersonale bør være opmærksom på, at der ved brug af epiduralanalgesi kan være forsinket mælkedannelse. Der skal være fokus på kvinden og barnet i forbindelse med ammeetableringen netop på grund af dette. Vi mener, at det især handler om at informere og guide forældrene. I forhold til den konkrete case mener vi, at Susanne og Thomas har brug for et kendskab til barnets medfødte kompetencer og reflekser således, at de kan identificere og handle på barnets signaler. Her tænker vi især på vigtigheden af hud mod hud-kontakt, amning efter barnets behov samt aktivering af barnets reflekser. Vi konkluderer hermed, at man som fagpersonale bør være opmærksom på et øget behov for støtte og information tidligt efter fødslen hos kvinder, som har haft brug for epiduralanalgesi under fødslen. Her kan man med fordel anvende Biological nurturing og de praktiske anbefalinger for succesfuld ammeetablering. Perspektivering I praksis er der visse udfordringer i forhold til gennemførelsen af en opdateret pleje af barselsfamilier, hvor kvinden har haft epiduralanalgesi under fødslen. Ressourcerne i sundhedsvæsnet er begrænsede og nedskæringer på alle fødesteder samt ændret praksis i forhold til indlæggelsestid er en realitet. Tiltag såsom private barselshoteller taler sit tydelige sprog om brugerens behov for barselspleje baseret på ro, tid og kvalitet. Denne løsning er for de mere ressourcestærke danskere, men vi mener, at det bør være enhver kvindes ret at få en fagligt opdateret barselspleje, som stadig er baseret på respekt for de naturlige processer, som mor og barn gennemgår. Vi mener, at det ville gøre en stor forskel at efteruddanne de relevante faggrupper indenfor dette felt, og at både fagpersonale på fødegang og barselsgang holder større fokus på, hvilke konsekvenser nutidens fødsler med dertilhørende indgreb kan have på blandt andet den tidlige barsel. Med det stigende forbrug af epiduralanalgesi samt vestimulation under fødsler kunne det endvidere være nødvendigt med ændrede procedurer i forhold til indlæggelsestid. Det er fakta, at der genindlægges flere nyfødte i dag på grund af dehydrering, og man kunne antage, at det kunne have at gøre med en mislykket ammeetablering, som måske kunne have været undgået. Der bør efter vores mening også i langt højere grad fokuseres på fødselsforberedelse, hvori emnet smertelindring under fødslen skulle behandles grundigt, af efteruddannet personale med fokus på det holistiske graviditets fødsels - og barselsforløb. 6

Litteraturliste Artikler/undersøgelser Colson, S. Biological Nurturing - Laid-Back Breastfeeding Revolution: Midwifery 2010:9-11 og 66 Wiklund, I. Epidural analgesia: Breast-feeding success and related factors: Midwifery 2009:31-38 Bøger: Riordan, J.(2010): Breastfeeding and Human Lactation: Jones and Bartlett Publishers, 4. edition 2010: 79-93 og 222 7