Litteratursøgning og evidensvurdering - en kort vejledning

Litteratursøgning og evidensvurdering - en kort vejledning Jørgen Folkersen MTV-enheden, Hvidovre Hospital Side 1

Litteratursøgning og evidensvurdering - en kort vejledning Af Jørgen Folkersen Copyright MTV-enheden, Hvidovre hospital 01-08-02 Uddrag og helheden af denne publikation kan publiceres frit, når der bliver bragt passende reference til MTV-enheden. mtv6.p65 - Version 3 ISBN 87-988362-3-4 Side 2 Litteratursøgning og evidensvurdering

Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse Introduktion... 4 Formål og afgrænsning... 4 Hovedkilder for dette skrift... 5 Baggrund... 5 Fremgangsmåde... 6 Trin 1: Specificering af det problem, som skal undersøges... 7 Rationale for fokuserede spørgsmål... 7 Formulering af underspørgsmål, analysemetoder og kilder... 9 Kan kliniske spørgsmål blive for fokuserede?... 11 Synsvinklens betydning for spørgsmålene... 12 Trin 2: Specificering af in- og eksklusionskriterierne for informationer... 14 Informationskilder... 15 Videnskabelig information... 16 Information vedr. udførte metaanalyser... 18 Information vedr. udførte MTV-projekter... 19 Information vedr. indleverede patenter... 22 Information vedr. produktregistrering og igangværende kliniske forsøg... 23 Information om medicinsk etik... 23 Information om sundhedsøkonomi... 24 Information om organisatoriske forhold... 24 Information om patientforhold... 24 Anden information... 24 Trin 3: Formulering af plan for litteratursøgningen... 25 Udformning af søgestrategi... 25 Trin 4: Udførelse af litteratursøgning... 26 Den praktiske gennemførelse af litteratursøgningen... 26 Litteratursøgning og bias...27 Kvaliteten af litteratursøgninger og definition af kvalitetsbegreber... 28 Søgestrategi... 28 Søgeprofilens elementer... 29 De hyppigst forekommende fejl... 31 Hvordan kvalitetskontrollerer jeg min litteratursøgning... 33 Trin 5: Vurdering af den evidensmæssige styrke af den hjemtagne information... 34 Introduktion... 34 Bias... 34 Validitet... 35 Bias og vurdering af kliniske undersøgelser... 35 Bias og vurdering af andet videnskabelig arbejde... 36 Studiedesign, kliniske studier... 37 Evidensvurdering af det enkelte kliniske arbejde... 38 Eksempel på et evidensklassificeringsskema... 40 Praktisk gennemførelse af evidensklassificering... 40 Udformning af protokol for litteraturstudiet... 42 Interessekonflikter... 43 Trin 6: Integrering af evidensen af den samlede informationsmængde... 44 Votering... 45 Metaanalyse... 45 Trin 7: Formulering af rekommendationer baseret på evidenskvaliteten... 46 Referencer... 47 Appendix 1. Grades of Recommendation and levels of evidence... 50 Appendix 2. Ordforklaring... 53 Appendix 3. Eksempel på spørgsmål, som kan anvendes til evidenklassificering... 57 MTV-enheden, Hvidovre Hospital Side 3

Introduktion Introduktion Formål og afgrænsning Formålet med nærværende skrift er en hjælp til de personer, som skal gennemføre litteraturstudium og evidensvurdering i forbindelse med enten MTV-projekter eller i forbindelse med udformning af kliniske guidelines. Denne vejledning gør det ikke ud for en komplet procedurebeskrivelse, men er mere tænkt som et opslagsværk for de, som har nogen erfaring med litteratursøgning og videnskabeligt arbejde. De fremgangsmåder, som er beskrevet heri, er af pladshensyn ikke komplette og uddybende. Istedet er der henvist til kilder, som kan konsulteres, hvis man ønsker yderligere uddybning. Litteratursøgning og evidensvurdering kan gennemføres på flere forskellige kvalitetsnivauer. Eksempler herpå er det hurtige sonderende kig i litteraturen, som ikke skal publiceres, i modsætning til det meget grundige og systematiske litteraturstudium, som skal publiceres nationalt eller internationalt efter principperne, som anvendes i The Cochrane Collaboration (http:// www.cochrane.org/cochrane/cc-broch.htm). På visse relevante steder er der givet forskellige råd til fremgangsmåde, afhængigt af det ønskede kvalitetsniveau. Med hensyn til litteratursøgning er hovedvægten lagt på søgning af medicinsk behandling, teknologi og diagnostik, som ofte udgør en væsentlig del af MTV-projekters teknologi-dimension. Denne vejledning er til for dig. Hvis der er noget du mangler, eller du mener, at noget bør beskrives anderledes eller mere grundigt, vil vi være taknemmelige for din feedback på e-mail: mtv@hh.hosp.dk. Side 4 Litteratursøgning og evidensvurdering

Introduktion Hovedkilder for dette skrift Nærværende vejledning anvender den fremgangsmåde, som er beskrevet af det svenske MTV-institut (SBU 1993) samt betragtninger og rekommendationer, som findes i Cochrane reviewers handbook (Clarke 1999), Centre of Evidence Based Medicine i Oxford (CEBM 2000) samt andre referencer og links givet bagest i dette skrift, herunder Metodehåndbog for Medicinsk Teknologivurdering (Børlum et al.,eds. 2000) Baggrund Igennem de sidste hundrede år er mængden af faglig information, der genereres globalt, hvert år vokset betydeligt. Der genereres i dag så store mængder af faglig information, at de personer, som fungerer som beslutningstagere, har vanskeligt ved at kunne nå at følge med i, gennemlæse og vurdere al den faglige information, som er relevant for deres eget fagområde (Clarke 1999). Beslutningstagerne har derfor brug for, at andre fagpersoner varetager denne funktion på en sådan måde, at der er fuld tillid til det resultat som fremkommer. Tilliden kan tilvejebringes ved, at der udvikles systematiske og fagligt velrenommerede metoder af høj kvalitet til at sammendrage og vurdere videnskabelig litteratur. Cochrane reviews er et eksempel på internationalt velrenommerede litteratursammendrag. Det bærende princip i Cochrane reviews er, at der indgår en evidensvurdering af de kliniske studier og de data og konklusioner, som stammer herfra. Formålet hermed er at minimere forskellige typer af bias (dvs. systematiske fejl i forskningsarbejdet). Motivationen for at udvikle det internationale Cochrane-samarbejde var forståelsen af reviewartiklers store betydning for beslutningstagerne, sammen med erkendelsen af den mangelfulde videnskabelige kvalitet i mange reviews af ældre dato (Mulrow 1987, Yusuf 1987, Oxman 1988). Cochrane reviews udformes efter en forud fastlagt metode og anvendes mest til indsamling og vurdering af randomiserede kliniske forsøg, men disse grundlæggende metoder og principper kan anvendes på alle typer evidensvurdering (Clarke 1999). Systematiske MTV-enheden, Hvidovre Hospital Side 5

Introduktion metoder til litteratursammendrag anvendes også i MTV-projekter, og når best available evidence skal identificeres. Fremgangsmåde Fremskaffelse af best available evidence handler om at indsamle tilgængelig viden på et givet område og herefter kvalitetsvurdere den indsamlede information. Kvalitetsvurderingen består bl.a. i at vurdere potentielle fejlkilder og at rangordne informationerne efter styrke og svagheder (dvs. pålidelighed), således at de bedste informationer gives mest vægt. Den overordnede fremgangsmåde (SBU 1993) er beskrevet nedenfor og er samtidigt brugt til at disponere nærværende vejledning: Trin 1: Trin 2: Trin 3: Trin 4: Trin 5: Trin 6: Trin 7: Specificering af det problem som skal undersøges. Specificering af inklusionskriterierne for de informationer, som skal indgå. Formulering af plan og protokol for litteratursøgningen. Udførelse af litteratursøgning. Vurdering af den evidensmæssige styrke af den hjemtagne information. Integrering af evidensen af den samlede informationsmængde. Formulering af rekommendationer baseret på evidenskvaliteten. Denne vejledning er opbygget således, at læseren kan søge specifik vejledning om hvert af disse arbejdstrin, som har givet anledning til selvstændige afsnit, hvori man kan få inspiration og gode råd. I appendix 2 er givet en ordforklaring til de hyppigst anvendte fagudtryk, som anvendes ved evidensvurdering og ekstraktion af data fra den lægevidenskabelige litteratur. Side 6 Litteratursøgning og evidensvurdering

Trin 1: Specificering af det problem, som skal undersøges Det at udforme et litteratursammendrag eller review er en proces, som omfatter mange vurderinger og beslutninger. Som ved andet videnskabeligt arbejde er det en fordel for kvaliteten af arbejdet, at der udformes en protokol på forhånd, som beskriver hele reviewprocessen. Det anbefales derfor, at man, inden arbejdet går i gang, udformer en protokol. Den praktiske disponering i protokollen er beskrevet på side 31. For MTV-projekter er der formelle krav som bør være opfyldt vedrørende dokumentation af hele processen, inklusiv søgeresultater, udvælgelse af artikler samt den efterfølgende evidensvurdering. Det er derfor ikke nok at udforme en protokol. Resultaterne af anvendelse af protokollen skal også foreligge på skriftlig og systematisk form. Trin 1: Specificering af det problem, som skal undersøges Indhold af dette kapitel: Rationale for fokuserede spørgsmål... 7 Formulering af underspørgsmål, analysemetoder og kilder... 9 Kan kliniske spørgsmål blive for fokuserede?... 11 Synsvinklens betydning for spørgsmålene... 12 Rationale for fokuserede spørgsmål Dårligt fokuserede spørgsmål leder til uklare beslutninger om hvilken information (dvs. analyser), der skal inkluderes. Et eksempel på et ufokuseret spørgsmål er: Vi vil gerne kende status for den medicinske astmabehandling. Når der udformes et litteratursammendrag, er den vigtigste beslutning at bestemme dettes fokus (Light 1984b). Det bedste resultat opnås ved at stille klart afgrænsede spørgsmål, f.eks.: MTV-enheden, Hvidovre Hospital Side 7

Trin 1: Specificering af det problem, som skal undersøges Vi vil gerne vide udbredelsen af de 6 hyppigst anvendte astmapræparater i Danmark fordelt på aldersgrupper samt vurdere evidensen for behandlingseffekten af disse 6 præparater. Udformningen af fokuserede spørgsmål er essentielle for fastlæggelse af et sammendrags struktur og indhold. (Jackson 1980, Cooper 1984, Hedges 1994). I henhold til Centre of Evidence Based Medicine (UK) består de fleste velformulerede kliniske spørgsmål af følgende 4 hovedkomponenter (variable): 1. Patient eller problem (hvilken patient-population analyseres) 2. Intervention (hvilken behandling analyseres) 3. Sammenligning (hvilken behandling sammenlignes der med) 4. Udfald af behandling (hvilket mål eller endpoint analyseres) Dette eksempel har sit hoved fokus på at afklare evidensen for effekten af fx en given ny behandling. Her vil det være rimeligt at sammenligne effekten af den nye behandling ift. effekten af den gamle behandling. Det vil være relevant at søge litteratur, som specifikt analyserer og sammenligner den nye og gamle behandlingsform gennem en sammenligning af outcome. Hovedfokus kan imidlertid også være f.eks. spørgsmålet om nyttevirkningen af en ny diagnostisk teknologi. Det komplicerende ved analyse af diagnostiske teknologier er, at der er én variabel mere at analysere, foruden at der fremkommer 2 former for evidens, som bør undersøges: Side 8 Litteratursøgning og evidensvurdering

Trin 1: Specificering af det problem, som skal undersøges a. Hvad er evidensen for at den nye diagnostiske teknologi kan anvendes til at selektere den del af patienterne som skal modtage behandling (evidens 1 i ovenstående figur). b. Hvad er evidensen for at den nye behandling har den ønskede effekt/outcome (evidens 2 i ovenstående figur) givet at patienterne som behandles udvælges vha den nye diagnostiske teknologi. Mange videnskabelige studier af effekt/outcome er vanskelige at sammenligne, enten fordi der er anvendt forskellige diagnostiske kriterier for udvælgelse af de patienter som behandles, eller fordi de anvendte kriterier ikke er beskrevet tilstrækkeligt detaljeret til, at man kan være sikker på, at de behandlede patienter er ens i de to grupper. Formulering af underspørgsmål, analysemetoder og kilder Videnskabeligt arbejde, MTV og evidensbaseret medicin er eksempler på analytiske erkendelsesprocesser, som har til formål at lede til en konklusion på basis af analyseresultater. Hvis konklusionerne skal have gyldighed og interesse for en bredere kreds, vil der være en efterspørgsel ikke blot efter analyseresultaterne, men også efter det rationale efter hvilke analyserne er blevet udvalgt (en del af studiedesignet). Velstrukturerede analytiske studiedesign kan beskrives som opbygget af hovedspørgsmål, underspørgsmål, analysemetoder og datakilder. En sådan sammenhæng i studiedesignet kan beskrives i et såkaldt protokoldiagram. I et protokoldiagram definerer man på forhånd hvilke spørgsmål, metoder og kilder, der skal have indflydelse på besvarelse af hovedspørgsmålet. En nærmere forklaring herpå er givet i MTV-enhedens vejledning Vejledning i detailplanlægning af MTV-projekter. Først defineres det hovedspørgsmål, som har initieret eller fremprovokeret den analytiske proces. Herefter laves en komplet liste over alle de delspørgsmål, det er nødvendigt at besvare for at afklare hovedspørgsmålet. Til sidst besluttes for hvert enkelt delspørgsmål hvilke analyser MTV-enheden, Hvidovre Hospital Side 9

Trin 1: Specificering af det problem, som skal undersøges og analysemetoder, der skal anvendes, for at spørgsmålene kan besvares tilfredsstillende. Denne fremgangsmåde til design af analytisk arbejde kan illustreres ved følgende eksempel: Det ufokuserede spørgsmål (problemet): Skal vi indføre Troponin-analysen til tidlig diagnostik af akut myokardie infarkt (AMI)? Det fokuserede spørgsmål med underspørgsmål, metoder og kilder: Er Troponin-analysen bedre end CKMB-analysen til tidlig diagnostik af behandlingskrævende AMI? Underspørgsmål 1: Findes der klinisk evidens for at Troponin-analysen giver bedre diagnostik og behandling? Underspørgsmål 2: Findes der evidens for at indførelse af Troponin-analysen gavner patienten? Underspørgsmål 3: Har de tilgængelige Troponinkits en tilfredsstillende analyseteknisk kvalitet? Analysemetode for spm. 1-3: Litteraturstudium. Datakilde: Medline og Embase. Underspørgsmål 4: Findes der omkostningseffektive diagnostiske Troponin-kits på markedet? Analysemetode for spm. 4: Undersøgelse af kitudbyderes dokumentation og videnskabelig litteratur. Ved kvalitetsvurdering af videnskabeligt arbejde og andre analytiske erkendelsesprocesser (såsom evidensbaseret medicin og MTV-projekter) er det vigtigt at kende sammenhængen imellem problem, hovedspørgsmål, underspørgsmål, analyser og analysemetoder. Mange diskussioner imellem videnskabsmænd drejer sig om, hvorvidt spørgsmålsrækken er komplet, om der burde inkluderes flere analysetyper, eller om analysemetoderne er gode nok. Side 10 Litteratursøgning og evidensvurdering

Trin 1: Specificering af det problem, som skal undersøges Kan kliniske spørgsmål blive for fokuserede? Ovenfor talte vi for at fokusere kliniske spørgsmål mest muligt med argumentet: Jo mere fokuserede spørgsmål, jo klarere svar på spørgsmålet. Der findes imidlertid nogle faldgruber og begrænsninger ved denne ellers udmærkede filosofi. Disse viser sig, hvis spørgsmålene bliver så fokuserede, at helheden går tabt i en fokusering på detaljer uden at tage hensyn til den kliniske virkelighed. Et eksempel: Hovedproblem: Vi ønsker at undersøge effekten af stabiliserende rygoperationer på low back pain. Det fokuserede spørgsmål: Vi ønsker at sammenligne effekten af 3 (definerede) typer af stabiliserende rygoperationer hos patienter med kronisk low back pain. Den kritik der kan rejses af det fokuserede spørgsmål i eksemplet er følgende: a. Diagnosen low back pain er ikke veldefineret, med mindre man anvender en given international definition eller en veldefineret diagnostisk metode. Den diagnostiske praksis vil derfor kunne påvirke det kirurgiske behandlingsresultat på en afgørende måde på grund af betydningen for patientheterogenisitet og patientrekruttering. b. Der findes andre ikke-kirurgiske behandlingsalternativer til patienter med low back pain. Disse behandlingsalternativer bør medtages i sammenligningen, hvis man generelt ønsker at kunne anbefale stabiliserende rygoperationer i forhold til ikkekirurgiske behandlingsformer. Ved kun at besvare overdrevent fokuserede spørgsmål er der risiko for, at man får et inkompetent og ikkekonklusivt svar. MTV-enheden, Hvidovre Hospital Side 11

Trin 1: Specificering af det problem, som skal undersøges Synsvinklens betydning for spørgsmålene Indenfor videnskab, evidensbaseret medicin og MTV anvendes ofte helt forskellige synsvinkler på en given hovedproblematik, som skal undersøges. Det, der afgør synsvinklen, er ofte omfanget af det ansvar, som spørgsmålsstilleren har. Dette kan illustreres med nedenstående eksempel, som er et hovedspørgsmål, der kan belyses udfra de 3 nedennævnte alternative synsvinkler. Hovedspørgsmålet lyder: Er denne nye behandlingsmetode bedre end den gamle? Alternativ 1, Forskning I den universitære forsknings verden er man ansvarlig for at genere ny generel viden som kan publiceres. Dette gøres ved at gennemføre forskningsprojekter, som adresserer spørgsmålet og tilvejebringer best available evidence. Synsvinklen er derfor begrænset til videnskabelig videngenerering, f.eks. behandlingseffekt og bivirkningsmønster. Alternativ 2, Klinisk praksis For klinikeren, som har ansvar for den daglige patientbehandling, vil synsvinklen være bredere. Klinikeren vil derfor ofte vil inddrage nedennævnte 3 faktorer i sin beslutningstagning. Dette kaldes at praktisere evidensbaseret medicin (Sackett 1996): I. Den bedste, tilgængelige eksterne evidens (Best available external evidence), hvorved der for eksempel menes den bedst underbyggede behandling af nærværende lidelse. Dette kan være udformet som et evidensvurderet litteraturreview, eller en klinisk guideline eller anbefalinger, udformet af en kreds af eksperter via indsamling af viden fra den internationale lægevidenskabelige litteratur. II. III. Lægens kliniske ekspertise. Patientens rettigheder, værdier og forventninger. Ved beslutningstagningen omkring den enkelte patient vægtes punkt a, b og c i forhold til den individuelle situation. Side 12 Litteratursøgning og evidensvurdering

Trin 1: Specificering af det problem, som skal undersøges Alternativ 3, Administration og forvaltning Når problemstillinger i sundhedsvæsenet håndteres af personer, som har et driftsmæssigt eller politisk ansvar, som rækker udover den daglige kliniske praksis, er det nødvendigt med en bredere synsvinkel på de kliniske problemstillinger. Udover den evidensbaserede medicin er det nødvendigt at inddrage organisatoriske og økonomiske forhold førend der træffes beslutninger. I Danmark og en række andre vestlige lande, er der tradition for, at beslutningsanalyser udfra denne brede samfundsmæssige synsvinkel kaldes for Medicinsk teknologivurdering, (teknologi, patient, organisation, økonomi). MTV-enheden, Hvidovre Hospital Side 13

Trin 2: Specificering af in- og eksklusionskriterierne for informationer Trin 2: Specificering af in- og eksklusionskriterierne for informationer Indhold af dette kapitel: Informationskilder... 15 Videnskabelig information... 16 Information vedr. udførte metaanalyser... 18 Information vedr. udførte MTV-projekter... 19 Information vedr. indleverede patenter... 22 Information vedr. produktregistrering og igangværende kliniske forsøg. 23 Information om medicinsk etik... 23 Information om sundhedsøkonomi... 24 Information om organisatoriske forhold... 24 Information om patientforhold... 24 Anden information... 24 Fastsættelse af inklusionskriterier for et litteraturstudium definerer og afgrænser hvilke informationer, som skal medtages i studiet. Hvis man specifikt har besluttet at udelukke bestemte typer af information eller informationskilder, suppleres inklusionskriterierne med et sæt af eksklusionskriterier. In- og eksklusionskriterier kan afgrænse og præcisere litteraturstudiet i flere forskellige dimensioner fx: I. Datakilder f.eks.: Medicinsk videnskabelige databaser Avisartikler Patenter II. III. IV. Definerede databaser f.eks. Medline EMBase Datastar Faglige områder eller patientkategorier f.eks. Ryglidelser Nyresygdomme Patienter med grå stær Studiedesign f.eks. Der ønskes kun analyse af randomiserede stu dier. Side 14 Litteratursøgning og evidensvurdering

Trin 2: Specificering af in- og eksklusionskriterierne for informationer V. Faglig afgrænsning vha. af kombination af f.eks. patientgrupper og behandlingstyper, såsom indsamling af publikationer omkring patientbehandling af ryglidelse efter kiropraktisk behandling. VI. Eksklusion af visse patientkategorier f.eks.: Analyse af mikrobiel terapi hos patienter med bakterielle lungeinfektioner eksklusivt HIV-smittede. Beskrivelse af in- og eksklusionskriterier bør som minimum indeholde beskrivelse af datakilder og en faglig afgrænsning. Nedenfor er angivet information omkring MTV-relevante informationskilder, som bør anvendes i forbindelse med beslutning om in- og eksklusion af litteraturkilder. Informationskilder Der findes i dag en mangfoldighed af kildetyper, f.eks. papirbaserede tidsskrifter, databaser, websider, lærebøger, kommercielle brochurer og vejledninger samt patenter. Tidsskrifter og lærebøger dækker alle tænkelige emner fra medicin til psykologi og religion. De fleste af disse kilder er registreret i databaser. Herudover findes der databaser, som ikke har nogen tilgængelig papirparallel. Dette gælder for en del databaser, som dækker f.eks. økonomiske, markedsmæssige og samfundsmæssige emner, samt for gamle avisartikler og pressemeddelelser. Med udbredelsen af Internettet er der opstået en urskov af information med meget varieret kvalitet. Mange professionelle betalingsdatabaser er i de senere år blevet tilgængelige på nettet, og enkelte er blevet gratis. I MTV-projekter anbefales det, at man overvejer følgende datatyper: Videnskabelig information (f.eks. behandlingseffekt og sikkerhed, patientvelfærd, etik) Information vedr. udførte metaanalyser (f.eks. Cochrane-analyser) MTV-enheden, Hvidovre Hospital Side 15

Trin 2: Specificering af in- og eksklusionskriterierne for informationer Information vedr. udførte MTV-projekter (health technology assessment) Information vedr. indleverede patenter (kun for medicinsk udstyr og farmaka) Information vedr. produktregistrering og igangværende kommercielle kliniske forsøg (kun for farmaka og medicinsk udstyr). Disse datakilder er specificeret nærmere nedenfor. Videnskabelig information Indenfor det lægevidenskabelige område anbefales det som minimum at søge i databaserne Medline og EMbase, som er de to væsentligste elektronisk baserede lægevidenskabelige databaser. Medline: Er en del af Indeks Medicus, publiceret af US National library of Medicine (NLM). EMbase: Kaldes også for Excerpta Medica og publiceres af forlaget Elsevier. De to baser er ikke identiske, men der er et overlap. De artikler, som kan findes i begge databaser, er i gennemsnit blevet estimeret til ca. 34% (10-75%) afhængigt af emne (Smith 1992). Studier, som har sammenlignet søgninger i de to databaser, har generelt konkluderet, at en komplet søgning kræver brug af begge databaser. Medline (kun Pubmed-udgaven) har dog en særlig facilitet, som udpeger related articles til de identificerede artikler. Begge databaser anvender lister over forud definerede emneord, som alle artikler er blevet klassificeret efter. Man kan derfor også søge artikler under anvendelse af sådanne emneord. Brugen af definerede emneord er ikke standardiseret imellem disse eller andre databaser. Søgninger, som er baseret på emneord, skal derfor tilpasses den individuelle database. Sådanne søgninger har imid- Side 16 Litteratursøgning og evidensvurdering

Trin 2: Specificering af in- og eksklusionskriterierne for informationer lertid deres begrænsninger (har publikationen fået de rigtigt emneord?), og det kan ikke anbefales at forsøge at lave komplette søgninger under anvendelse af emneord alene. Det anbefales at supplere med fri søgning i publikationernes tekst (dvs. titel, abstract, materialer og metode, etc.), hvor du anvender dine egne selvvalgte søgeord, som er defineret af det internationale fagsprog på området. Medline (indeks Medicus) har elektronisk registrering af referencer siden 1966 (skrevne referencer fra 1979). NLM har en ny database under udarbejdelse som inkluderer referencer fra før 1966. EMbase (Exerpta Medica) har elektronisk registrering af referencer siden 1974 (skrevne referencer fra 1948). Det kan for visse specielle emner være umagen værd at søge i tidligere publicerede emneregistre fra disse databaser. Selvom den elektroniske database Medline er et effektivt værktøj til at identificere lægevidenskabelig information, er det kun ca. 30-80% (afhængigt af emneområde) af kendte publicerede RCT s som kan findes her. Denne database er ikke komplet mht. lægevidenskabelig litteratur. Litteratur, som er publiceret på andre sprog end engelsk, tenderer mod at være underrepræsenteret. Der findes tillige en række andre udmærkede medicinske databaser med forskellig fokus. Det anbefales at få assistance af en bibliotekar, såfremt man ønsker at søge i andre medicinske databaser eller ikke-medicinske databaser. Alternativt kan man selv udføre tværgående søgninger via Internettet hos de kommercielle internationale databaseudbydere såsom Dialog og Datastar (ejes af samme firma: Dialog corporation, dansk udbyder tlf.: 70230001): Webside med yderligere information: http:// library.dialog.com/essentials.html. Her skal man imidlertid tegne abonnement, hvis ikke man kender et bibliotek, som er koblet op allerede. Tværgående søgninger betyder, at man søger efter hits i mange forskellige databaser på én gang. Ofte fjernes dubletterne automatisk. Søgningen bliver derved mere komplet og effektiv, idet risikoen for at overse artikler formindskes. Søgning i Medline er gratis. Dette kan ske via DADL-net eller www adressen: www.ncbi.nlm.niv.gov/pubmed. Søgning i Embase er ikke gratis og kræver licensbetaling. MTV-enheden, Hvidovre Hospital Side 17

Trin 2: Specificering af in- og eksklusionskriterierne for informationer En del højere læreanstalter samt universitetsbiblioteker har licens til at søge på Embase samt flere andre specialiserede databaser. Danmarks Natur og Lægevidenskabelige Bibliotek (DNLB) tilbyder via Internettet adgang til en hel række specialiserede databaser på adressen: www.dnlb.dk. For særlige licensbetalende abonnenter (som efter sigende tæller sygehusene i H:S-området) kan Embase søges direkte via DNLB s hjemmeside. Hvis du ikke arbejder på et af sygehusene i H:S-området, anbefales det derfor at besøge DNLB direkte og foretage din EMbase-søgning på biblioteket. Fremgangsmåden for søgning på databaserne på DNLB s hjemmeside er følgende: 1) Vælg: Ressourcer ; 2) Vælg type: Databaser og vælg emne: Biomedicin, sundhedsvidenskab ; 3) Tryk på SØG-knappen ved siden af emnet. Herefter fremkommer en liste over databaser, som kan vælges. Udfor hvert database navn fremgår det, om man har adgang eller ikke adgang, samt et i -tegn som kan vælges, hvis man ønsker mere information om databasen. Kolleger og eksperter Disse to informationskilder kan til tider være de eneste kilder til upublicerede data og til studier, som er undervejs, men endnu ikke er publicerede. Specialiserede kliniske databaser Der findes en række internationale databaser over kliniske studier indenfor et begrænset terapeutisk emne dækkende bl.a.: HIV (flere baser), cancer (flere baser), perinatale sygdomme, dentale sygdomme, muskuloskeletale sygdomme, neurokirurgi, stroke, lægemiddelafprøvning i Spanien, trombose og hæmostase, etc.). Disse er listet i Cochrane reviewers Handbook appendix 5a (Clarke 1999). Hvis man ønsker at kigge lidt i diverse medicinsk information fra U.S.A., kan det anbefales at besøge hjemmesiden: http://search.nih.gov/ som indeholder en søgefacilitet, hvor man både kan søge vha. sygdomsspecifikke, produktspecifikke og andre søgeord. Side 18 Litteratursøgning og evidensvurdering

Trin 2: Specificering af in- og eksklusionskriterierne for informationer Information vedr. udførte metaanalyser For de fleste medicinske problemstillinger er det klogt at kigge i Cochrane databasen for at undersøge om der eventuelt allerede er lavet en metaanalyse indenfor det aktuelle emne: Cochranedatabasen kan enten nås via DADLnet (læger har licens) eller webstedet: http:// www.update-software.com/cochrane/cochraneframe.html (kræver separat licens). Alternativt kan webstedet: http://www.netdoktor.dk/ anvendes. Man går ned i bunden af websiden og trykker på Gratis ressource for læger og medicinalpersoner. Her kræves ingen licensbetaling, blot man lader sig registrere med password etc. Cochrane biblioteket indeholder også databaser over kliniske kontrollerede studier m.v.: CRG s (Collaborative review groups) er en del af det internationale Cochrane samarbejde. Her er der nedsat forskellige fagpaneler som har til opgave at opdatere registre over relevante studier (overvejende RCT s) indenfor et givet fagområde. Disse registre opdateres som minimum ca. en gang om året. DARE (Database of abstracts and review of effectiveness) Cochrane biblioteket inkluderer en database kaldet DARE produceret af NHS Centre for Reviews and Dissemination (CRD) in York, UK. DARE indeholder information om tidligere publicerede reviews vedr. medicinske behandlingsformer. Databasen indeholder to typer af poster: Strukturerede abstracts vedr. tidligere publicerede systematiske reviews, vurderet at være af en god kvalitet. Review-referencer til andre publicerede reviews, som generelt ikke har været kvalitetsvurderet. Information vedr. udførte MTV-projekter INAHTA databasen (International Network of Agencies for Health Technology Assessment) - giver information om MTV-projekter, som er gennemført i INAHTA-regi og visse andre offentlige MTV-instanser i den vestlige verden: http://www.inahta.org,/. En anden væsentlig kilde MTV-enheden, Hvidovre Hospital Side 19

Trin 2: Specificering af in- og eksklusionskriterierne for informationer til MTV-relateret information er den amerikanske Health- Star database som imidlertid fornyligt er blevet lagt sammen med Medline. Yderligere information kan ses på webadressen: http://www.nlm.nih.gov/nichsr/ehta/. Mest anvendte MTV-kilder markeret Man bør også kontakte den danske hjemmeside på området som rummer en database over danske MTV-projekter registreret hos MTV-instituttet i KBH (hedder nu CEMTV, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering): http://www.mtvinstituttet.dk/projekter/. Der er også mulighed for at besøge andre nationale og internationale MTV-institutters hjemmesider, hvor der ofte findes oplysninger om igangværende og afsluttede projekter i det pågældende land eller område. Her skal man dog være opmærksom på at mange af de nationale projekter også forekommer i INAHTA s oversigt, som således er den mest komplette oversigt over MTV-projekter. På flere af de nationale MTV-hjemmesider er MTV-rapporterne kun på det lokale sprog. INAHTA s hjemmeside foreslås derfor som førstevalgskilde til søgning efter MTV-projekter. Med stjerner (fra 5 til nul) har forfatteren forsøgt at angive hvilke af nedenstående udenlandske MTV-kilder, som undertegnede hyppigst anvender i det daglige arbejde. INAHTA ***** (international) The International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA) blev etableret i 1993 og har 34 medlemmer fra forskellige dele af verden. Herfra kan de fleste internationale og nationale MTVprojekter søges via intern database. http:// www.inahta.org NICHSR, (USA) ***** The National Information Center on Health Services Research and Health Care Technology (NICHSR) blev etableret ved The National Library of Medicine i 1993 mhp. følgende formål....the collection, storage, analysis, retrieval and dissemination of information on health services research, clinical practice guidelines, and on health care technology, including the assessment of such technology. Side 20 Litteratursøgning og evidensvurdering