Sexologi Prævention og adfærd Af Charlotte Wilken-Jensen Biografi Forfatter er ledende overlæge på Gynækologisk-obstetrisk Afdeling, Roskilde Sygehus, og klinisk lektor på Københavns Universitet. Hun har desuden været faglig leder af foreningen Sex og Samfunds Præventions- og Rådgivningsklinik siden 1998, og hun har bl.a. tidligere undervist på Danmarks Jordemoderskole og Rigshospitalets sygeplejeskole. Forfatters adresse Gynækologiskobstetrisk Afdeling, Roskilde Sygehus, Køgevej 7-13, 4000 Roskilde. cw@ regionsjaelland.dk Som led i Sexologiserien bringer vi her en velskrevet artikel om prævention. Uønskede graviditeter, seksuelt overførte sygdomme og provokerede aborter er ulykkelige begivenheder, vi ser i vores hverdag. Vi kan nedbringe risikoen med den rette præventionsvejledning. Fordele og ulemper ved de mange forskellige præventionsformer, moderne kvinder kan benytte, beskrives her klart og kontant, og vi får forfatterens anbefalinger til prævention målrettet kvindens aktuelle behov. Prævention og kvindens alder Der findes i dag en række gode, sikre og ufarlige præventionsmuligheder, som det ud fra en rationel og medicinsk korrekt synsvinkel ikke er så vanskeligt at rådgive om og administrere. Men præventionsrådgivning og -administration er ikke mulig udelukkende ud fra rationelle og medicinsk korrekte fakta. Præventionsrådgivning er tæt knyttet sammen med områder, som er nogle af de vigtigste i livet, nemlig evnen og lysten til at reproducere sig: forelskelse, kærlighed og seksualitet områder, hvor rationalitet og logik ikke dominerer. Derudover er der et hav af myter og misforståelser knyttet til en del former for prævention, så der er som udgangspunkt en relativt høj tærskel, der skal overskrides for at komme frem til den fornuftige og acceptable rådgivning og administration. De præventionsmidler, der kan anbefales, er karakteriseret af at være: Samlejeuafhængige Sikre Billige Ikkeskadelige 495
Sexologi Ufarlige Nemme at administrere Reversible. Men hvordan disse begreber opfattes, er subjektivt. Er p-piller ufarlige, når de øger risikoen for venøs trombose til det 3-4-dobbelte? Ja, vil nogle mene, da den absolutte risiko stadig er lille. Nej vil andre mene, fordi en risiko på ni ud af 10.000 for at få en venøs trombose er for høj. Og til trods for, at alle kan være enige om, at det er klogt med en ikkesamlejeafhængig metode til at forebygge graviditet, vil der alligevel være en del af befolkningen, der har en adfærd (mange skiftende partnere), som gør, at anvendelse af kondom er hensigtsmæssig. I præventionsrådgivning arbejder man med kvindens ni aldre: Fra fødsel til pubertet Fra pubertet til fast parforhold Fra fast parforhold til første barn Under amning Mellem børnefødsler Efter det formodet sidste barn Når familien har nået sin endelige størrelse Perimenopausalt Efter overgangsalderen. Fra fødsel til pubertet og efter overgangsalderen er der intet behov for prævention. Månedsskrift for almen praksis juni/juli 2011 496 Fra pubertet til fast parforhold Fra pubertet til fast parforhold eller rettere fra seksuel debut til fast parforhold består den ideelle prævention i et sikkert middel til at forebygge graviditet (p-piller) og et sikkert middel til at forebygge sexsygdomme (kondom). Enkelte kvinder har brug for p-piller før seksuel debut på grund af svær dysmenorré eller anæmiskabende blødninger. Det er vigtigt at anerkende behandlingsindikationen hos de unge kvinder, der er invalideret af deres menstruationer. De har formentlig endometriose, hvor den livmoderslimhinde, der stødes ud i bughulen ved retrograd menstruation allerede på et tidligt tidspunkt, bløder i takt med menstruationerne og ud over at give dem svære problemer i forbindelse med menstruationerne giver dem problemer i den fertile alder, hvor de cyster og adhærencer, der er dannet, gør det umuligt for dem at blive gravide. Man regner med, at en ud af 25 unge kvinder har betydende endometriose, og de kan hjælpes til et normalt reproduktivt liv ved, at man i den tidlige pubertet behandler med p-piller, eventuelt uden pause, for at forebygge senere alvorlige problemer.
Foto: ThinkStock. Har kvinden en familiehistorie med blodpropper i en tidlig alder (før 40 år), eller har kvinden selv migræne med aura, må p-piller ikke gives. Valget er så højdosisminipiller (samme præventive sikkerhed som p-piller på grund af ophør af ægløsning), p-stav eller en lille kobberspiral. Er kvinden motiveret til det og kan samarbejde ved oplægningen, er hormonspiralen også velegnet. Ved kobberspiral skal man være opmærksom på kvindens adfærd: Er hun som de fleste serielt monogam, eller har hun mange skiftende partnere? I sidstnævnte tilfælde er hormonspiralen velegnet. Kobberspiralen anses for at øge risikoen for underlivsbetændelse til det syvdobbelte, men har man været sammen med samme partner i tre måneder eller mere, og har begge ikke haft sex med andre, er risikoen for en sexsygdom tæt på nul, og risikoforøgelsen derfor ligegyldig. Har man skiftende partnere, eller har en eller begge i parret haft sex med andre, er risikoen for sexsygdom betydelig, og kobberspiralen er derfor et dårligt valg. 497
Månedsskrift for almen praksis juni/juli 2011 Sexologi 498 Er parforholdet etableret før seksuel debut, og er begge parter jomfruer, er p-piller det oplagte valg, da der ikke er risiko for sexsygdom. Anser kvinden selv, at hun ikke vil kunne huske en pille hver dag, eller har man grund til at tro, at det vil være svært for hende, er p-ring eller p-plaster, kombineret med en sms-service med påmindelse om skift, en god mulighed. Der bliver stadig udført mange aborter på grund af glemte p-piller, og det er der med de midler vi har til rådighed i dag ingen grund til. Både mand og kvinde i et par, der som kærester har seksuel debut, skal mindes om, at kondom er en nødvendighed ved nye parforhold. Er kvinden ikke en type, der har en partner ad gangen i perioden fra seksuel debut til fast parforhold, er p-piller stadig det foretrukne præventionsmiddel over for graviditet, men i dette tilfælde skal vigtigheden af brugen af kondom understreges. Hos de fleste unge kvinder overskygger angsten for graviditet angsten for en sexsygdom. Med de konsekvenser, en etableret klamydiainfektion kan få for kvinden, er det nødvendigt at gøre meget ud af, hvor vigtigt det er med kondom. P-piller kombineret med kondom er den anbefalede metode i denne alder. Fra fast parforhold til første barn I denne fase kan kondomet undværes. P-piller er stadig et godt valg, og kobberspiralen er også en mulighed. Den praksis, der har sneget sig ind at kvinder synes, at når de bliver 22 eller 24 år og har taget p-piller, siden de var 15-16 år, så skal de bruge noget andet er helt uden fornuftig grund. Har de det godt på p-pillerne, er der ikke nogen som helst grund til at stoppe, før de ønsker det første barn. Tværtimod er der grund til at tro, at jo længere tid man har brugt p-piller, jo bedre beskyttelse har man mod alle former for gynækologiske problemer som uønsket graviditet, graviditet uden for livmoderen, cyster på æggestokkene, præmenstruelt syndrom, dysmenorré, blodmandel på grundlag af kraftige menstruationsblødninger og på længere sigt mindre risiko for kræft i livmoderhule og æggestok. Når tidspunktet kommer, hvor graviditet bliver en mulighed og et ønske, stoppes med p-pillerne. Der opnås i gennemsnit graviditet seks måneder efter stop af p-piller, men i denne statistik gemmer sig også de kvinder, der startede på p-piller for at opnå regelmæssige menstruationer. Flertallet, der har helt regelmæssige menstruationer før start af p- piller, opnår graviditet, før seks måneder er gået. For p-stav gælder det, at den første ægløsning og dermed chance for at blive gravid kommer tre uger efter stavens fjernelse. For kobberog hormonspirals vedkommende har der ikke været tale om stop af ægløsningerne, og graviditet kan opnås i de første måneder efter spiralfjernelse. Som udgangspunkt skal man ikke regne med nogen»latenstid«, men først ophøre med sit præventivmiddel, når graviditet ønskes.
Under amning I den første tid efter fødslen, når kvinden ammer sit barn fuldt ud, og der går mindre end tre timer mellem hver amning, er den hypotalamiskhypofysære-ovarielle akse stadig inaktiv. Men det er derudover helt uforudsigeligt under amning at forudsige, hvornår den første ægløsning efter fødslen indtræder. Som udgangspunkt skal prævention anvendes fra det tidspunkt, hvor seksuallivet starter igen, og det sker heldigvis ofte før parret specielt kvinden havde regnet med, at det ville være attraktivt. Det sker, at beslutningen om præventionsmetode ikke er taget og effektueret, når lysten melder sig. Derfor kan det være en god ide at rådgive parret om at udstyre sig med kondomer og fortrydelsespiller ved udskrivelsen fra føde-barsels-gangen. En ud af ti aborter i Danmark udføres på kvinder, der har født inden for det sidste år det skal der laves om på. Stort set alle tilgængelige præventionsmidler er mulige at anvende under amning. Kombinations-p-piller kan have den effekt, at mælkemængden nedsættes, og er amningen besværlig og mælken ikke rigelig, er p-piller ikke det rette valg i de første måneder. Nedsætningen af mælkeproduktionen er reversibel starter man på p-piller og oplever denne uønskede effekt, vil mælken komme tilbage, når p-pille-indtaget stopper. P-plaster og p-ring, som indeholder samme stoffer som p- piller, kan have samme effekt. Ved store WHO-undersøgelser er hormonerne i p-pillerne vist at gå i mælken i så ringe mængde, at det ikke har nogen indvirkning på det ammede barn. Ellers er alle gestagenmetoder højdosisminipille, p- stav, hormonspiral gode og sikre metoder, og kobberspiralen er også et godt alternativ. Spiraloplægning kan ske seks uger efter fødslen otteugersundersøgelsen er en glimrende lejlighed til at lægge en kobber- eller hormonspiral eller at sikre sig, at kvinden kommer på en anden form for sikker prævention. Det er erfaringsmæssigt et meget svært tidspunkt i livet at få en abort på. Mellem børnefødsler Det er meget individuelt, hvor stor afstand forskellige par ønsker at der skal være mellem deres børn. Ofte hænger det sammen med forældrenes egne erfaringer med familiedannelse, og om man ønsker kort eller lang tid mellem børnene. På dette tidspunkt i livet er de fleste par villige til at give lidt køb på præventionsmidlets sikkerhed til fordel for midler, der er ufarlige og med få eller ingen bivirkninger. Prisen, som kan være afgørende i yngre aldersgrupper, er også af mindre betydning hos etablerede par. For enlige mødre kan hensynet til både sikkerhed og økonomi være af meget stor betydning. Kombinations-p-piller/ring/plaster, højdosisminipiller, hormon/ 499
Månedsskrift for almen praksis juni/juli 2011 Sexologi 500 kobberspiral eller p-stav er alle gode muligheder, forudsat at der ikke er medicinske kontraindikationer, som der f.eks. kan være ved p-pilleprodukter. Det kan give en egen følelse af kontinuitet og tilfredshed f.eks. at lægge den første kobber- eller hormonspiral på en kvinde 6-8 uger efter den første fødsel og så følge hende (parret/familien), når hun et par år senere kommer for at få spiralen fjernet på grund af graviditetsønske for så at komme tilbage 12-13 måneder senere og få en ny spiral oplagt. Denne kadence kan efter den pågældende families ønske gentages. Efter det formodet sidste barn/når familien har nået sin endelige størrelse Afhængig af familiens størrelse og totale situation kan kravet til præventionsmetodens sikkerhed variere. I nogle familier kan buen være spændt til bristepunktet, og den eneste udvej, hvis ny graviditet opstår, kan derfor være abort. I disse tilfælde vil sterilisation, enten af manden eller af kvinden, ikke sjældent blive overvejet. Enhver, der er fyldt 25 år, kan anmode om at blive steriliseret. Sterilisation indebærer, at passagen i æggelederne eller passagen i sædlederne afbrydes ved et kirurgisk indgreb. Sterilisation er den eneste ikkereversible præventionsmetode, så valget af denne metode skal nøje overvejes. Der udføres årligt i Danmark ca. 10.000 sterilisationer, halvdelen hos mænd, halvdelen hos kvinder. Hos mænd er selve indgrebet meget mindre end hos kvinder, og risikoen forbundet med indgrebet er langt mindre hos mænd end hos kvinder. Hos mænd udføres indgrebet i lokalbedøvelse med en lille incision i scrotum, og hos kvinder udføres indgrebet som en kikkertoperation i fuld bedøvelse. Som kvinde skal man have med i sine overvejelser, at valget af præventionsmetode når det er manden, der steriliseres kun giver sikkerhed over for graviditet, hvis det er ham, man har sex med. I Danmark er det efter flere opfølgende studier blevet normen for den almindeligt anerkendte faglige standard at anbefale kvinden en hormonspiral frem for at blive steriliseret. Begrundelsen for dette er, at hormonspiralen ud over den høje sikkerhed mht. graviditet nedsætter risikoen for langvarige, smertefulde (anovulatoriske) menstruationer, som optræder med stigende hyppighed i alderen 35-50 år. Hormonspiralen vil således ud over at give en sikker svangerskabsforebyggelse bevirke, at de gynækologiske problemer, mange kvinder oplever efter 35 år, kan undgås. Det er endvidere et invasivt indgreb i generel anæstesi behæftet med en vis risiko, som en kvinde skal gennemgå for at blive steriliseret. Fra statistikkerne vides, at risikoen for at blive hysterektomeret inden for et år er større hos steriliserede end ikkesterilisererede, fordi sterilisationen i sig selv kan give problemer i form af smerter og blødningsuregelmæssigheder. Endvidere er hormonspiralen en reversibel metode, så hvis kvindens eller familiens situation ændrer sig, så et barn
bliver muligt og ønsket, kan spiralen let fjernes, og graviditet opnås, mens den eneste mulighed for graviditet ved fortrydelse efter sterilisation er reagensglasbehandling. Hos familier, som har nået deres endelige størrelse, kan også kombinations-p-piller/ring/plaster, højdosisminipiller, hormon/ kobberspiral eller p-stav alle være gode muligheder, forudsat at der ikke er medicinske kontraindikationer, som der f.eks. kan være ved p-pilleprodukter. Kvinder over 35 år, der ryger, frarådes p-piller (p-ring og p- plaster), fordi det efter normen for den almindeligt anerkendte standard anses, at den risiko for blodpropper, som kombinationen af alder, rygning og p-piller giver, er uacceptabelt stor. Perimenopausalt Hormonspiralen er det første valg på dette tidspunkt i kvindens liv. Hormonspiralen kom på markedet i 1976 og burde have forårsaget en drastisk nedgang i antallet af hysterektomier, der foretages på benign indikation. Hormonspiralen vinder mere og mere indpas, hvilket er godt. I Finland er hormonspiralen et stort hit, og der har man faktisk kunnet måle en nedgang i antallet af hysterektomier. Indimellem kan man i rådgivningen om hormonspiral blive sat på en stor opgave, hvis de kvinder, der skal rådgives, har haft dårlige erfaringer med hormonerne i p-piller og endnu værre erfaringer med en kobberspiral. Hvis kombinationen af hormon og spiral skal anbefales og accepteres, kan det kræve en del energi i rådgivningen, før kvinden er parat til at prøve det princip. Kombinations-p-piller/ring/plaster, højdosisminipiller, kobberspiral eller p-stav kan alle være gode muligheder, forudsat at der ikke er medicinske kontraindikationer, som der f.eks. kan være ved p-pilleprodukter. Udebliver kvindens menstruation i denne periode af livet, er det vigtigt at huske, at det hyppigere sker på grund af graviditet end på grund af overgangsalder. Efter overgangsalderen Når menstruationerne er endelig ophørt hvilket man først kan vide, når der er gået et år efter sidste blødning er der ikke længere brug for beskyttelse mod graviditet. Kvinder, der på det tidspunkt i livet stadig er på p-piller (p-ring/plaster), ved ikke, om og hvornår overgangsalderen indtræffer, og der ingen grund til at bruge energi på at prøve at finde ud af det. Disse kvinder kan i princippet fortsætte med p-piller, til de selv er klar til holde op med hormonerne. Kvinder, der på dette tidspunkt i livet har en hormonspiral, kan, hvis de har behov for østrogen, bruge rent østrogen (piller, plaster eller gel), så længe det er inden for hormonspiralens femårige virksomhedsperiode. Ønsker de at fortsætte med dette princip, når hormonspiralens fem år er gået, kan en ny spiral opsættes, og behandlingen fortsættes. 501
Sexologi For kvinder med kobberspiral gælder det, at spiralen bør fjernes et år efter sidste menstruation for ikke at give problemer senere f.eks. infektioner med Actinomyces, en infektion der typisk opstår omkring et spiralplastikskelet, som har ligget i over syv år. Prævention og graviditet rådgivning af unge P-piller gives som udgangspunkt som svangerskabsforebyggelse, men p-pille-behandling kan være nødvendig før seksuel debut til afhjælpning af svær dysmenorré og juvenil menoragi. I forbindelse med rådgivning om prævention til unge er familiehistorien det mest afgørende for, hvilken metode man skal vælge. Er der en negativ familiehistorie (ingen dispositioner til blodpropper), er et p- pille-præparat typisk det første valg som svangerskabsforebyggelse. Der skal i rådgivningen lægges vægt på vigtigheden af, at der er to ting, man skal beskytte sig imod efter seksuel debut, og at forebyggelse af sexsygdomme er lige så vigtig som forebyggelse af graviditet. En vigtig information før administration af svangerskabsforebyggelse er, at gynækologisk undersøgelse ikke skal udføres i forbindelse med dette, og at gynækologiske undersøgelser i det hele taget ikke skal udføres rutinemæssigt, men kun på indikation. Indikationen kan hos de unge typisk være nye eller skiftende partnere, hvor klamydiatestning hvert halve år er tilrådelig. Efter 23 år udføres gynækologisk undersøgelse fast hvert tredje år i forbindelse med smear-tagning. Giver den unge kvinde udtryk for, at det kan være vanskeligt at huske en p-pille hver dag, er p-ringen et godt alternativ bedre end at bede kvinden om at tage sig sammen. Giver den unge kvinde udtryk for, at hun ikke kan bruge tamponer på grund af uvillighed til selv at sætte noget op i skeden, er p-ringen ikke et realistisk valg. Valg af prævention og rådgivning om dette er en individuel opgave. Medicinsk viden og erfaring er en forudsætning, men området er så tæt på vigtige områder som forelskelse, seksualitet, reproduktion og blufærdighed, at fornuft og logik sjældent rækker. Man må som rådgiver ikke sjældent gå på kompromis med, hvad man egentlig synes er det»klogeste«valg, og ende på det, som for brugeren er anvendeligt og acceptabelt. Månedsskrift for almen praksis juni/juli 2011 Økonomiske interessekonflikter: Forfatter er brevkasseredaktør på brevkassen»beskyt-dig. dk«, som lukker 31.marts 2011 og som betales af bayer/schering pharma. Supplerende litteratur Hannaford PC, Iversen L, Macfarlane TV et al. Mortality among contraceptive pill users: cohort evidence from Royal College of General Practitioners Oral Contraception Study. BMJ 2010;340:c927. doi:10.1136/bmj.c927. Truitt ST, Fraser AB, Grimes DA et al. Combined hormonal versus nonhormonal versus progestin only contraception in lactation. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003988. 502