155 Den akutte og kroniske ankel med fokus på de traumerelaterede tilfælde Lars Ebskov Hvordan undersøges patienten med akutte eller kroniske ankelskader? I hvilke situationer kan almen praksis selv initiere behandling og hvornår skal der henvises til specialistvurdering. Det har forfatteren et velargumenteret bud på. BIOGRAFI: Forfatter er overlæge ved Ortopædkirurgisk Afdeling og sektionsleder i Fod- & Ankelkirurgisk Sektion, Hvidovre Hospital. FORFATTERS ADRESSE: Ortopædkirurgisk Afdeling, Hvidovre Hospital, Kettegårds Allé, 2650 Hvidovre. E-mail: lhebskov@tdcadsl.dk Vridtraumer i ankelled medførende bløddelsskade (/senelæsion), brusklæsion og/eller ankelfraktur er en ganske hyppig lidelse, som den praktiserende læge, enten i den akutte fase eller i en mere kronisk præartrotisk eller manifest artrotisk fase, med sikkerhed vil blive eksponeret for. En målrettet diagnostik og behandling samt viden om, hvilke patienter der bør henvises til fod- og ankelkirurgisk, idrætskirurgisk eller traumatologisk ekspertise, vil lette dagligdagen for både læge og patient. Specielt har behandlingen af den manifest artrotiske ankel udviklet sig betydeligt med bl.a. moderne ankelprotesekirurgi. For at begrænse omfanget af denne artikel er fokus lagt på de hyppigste traumerelaterede lidelser og deres følger. Forekomst Omkring 7% af henvendelser til skadestue er betinget af ankeldistorsioner. Incidensen er 4,2/1.000 indbyggere/år. Den gennemsnitlige alder er omkring 25 år, og halvdelen af skaderne opstår under sport. Efter ti år har 5% kroniske smerter, 15% har mekanisk instabilitet, og 6% har funktionel instabilitet (1). Incidensen af ankelbrud er 100/100.000/år, ligelig fordelt på mænd og kvinder. Incidensen af ankelartrose, såvel den traumatisk betingede samt generelt, er ukendt, men for-
156 O RTOPÆDISK KIRURGI mentlig lidt lavere end hofte- og knæartrose. Anatomi Ankelleddets anatomi fremgår af Fig. 1. Ætiologi DEN AKUTTE ANKEL Akutte bløddelsskader (ær og/ eller tendinøs) samt langt størstedelen af ankelfrakturerne skyldes vridtraumer i ankelleddet. Patienter med akut bløddelsskade, hvoraf den ære er langt den hyppigste, har enten behov for primær diagnostik og behandling ved direkte henvendelse til egen læge subsidiært behov for opfølgende behandling hos egen læge efter initial diagnostik og behandling i skadestue. Ankelfrakturer behandles helt overvejende i hospitalssektoren evt. efter primær diagnostik hos egen læge. DEN KRONISKE ANKEL Kronisk ær instabilitet i ankelleddet skyldes som langt den hyppigste årsag de traumatiske skader (behandlede og ubehandlede). Af andre sjældnere årsager kan nævnes voksen erhvervet platfod i stadie 4 med inkompetence af um deltoideum, cavovarus-fod med påvirkning af de laterale er, hypermobilitet eller iatrogent (dårlige resultater efter forsøg på ledbåndsrekonstruktion er ikke helt sjældne). Man skelner mellem funktionel instabilitet, som er karakteriseret ved fornemmelse af instabilitet med giving way i ankelled, og mekanisk instabilitet, hvor talus kan bevæges abnormt i fodgaflen. Mellem 30 og 50% af dem med mekanisk instabilitet oplever funktionel instabilitet, hvorimod man hos næsten alle med funktionel instabilitet kan påvise mekanisk instabilitet. Ankelledsartrose kan som slidgigt i andre led være betinget af enten endogene eller eksogene faktorer. Som eksempler på endogen artrose i ankelleddet kan nævnes den primære idiopatiske artrose eller artrose betinget af reumatologiske lidelser såsom reumatoid artrit. Den eksogent betingede ankelartrose, som formentlig er langt den hyppigste, skyldes følger til ankelfrakturer, brusklæsioner, instabilitet, inkongruens eller infektion. De specifikke mekanismer for udviklingen af ankelartrose er ikke definitivt afklarede. Der er dog ingen tvivl om, at selv små revner i brusken som følge til frakturer eller osteokondrale skader, som eventuelt forværres af fejlbelastning (inkongruens, skæve akser, instabilitet, fedme etc.) ubehandlet kan være startskuddet til en artroseudvikling. Der er beskrevet en ventilvirkning, hvor ledvæske pumpes ned i den subkondrale knogle medførende successiv bruskafløsning. Klinik Det er dokumenteret, at en god anamnese og klinisk undersøgelse ved en rutineret undersøger er særdeles vigtig i den diagnostiske proces (2). Billeddiagnostik kan naturligvis være afgørende, men kommer i anden række. DEN AKUTTE ANKEL I anamnesen lægges der vægt på det traumemekaniske (pronation/supination/ fodstilling): om der kunne støttes umiddelbart efter traume, hørtes knæk, initialbehandling, smerteanamnese, tidligere traumer/kronisk instabilitet. Man overvejer altid, om der kan være andre årsager
157 Fibula Tibia Anterior talofibular Grad I Calcaneofibular Fibula Tibia Anterior talofibular Grad II Fibula Posterior tibiofibular Posterior talofibular Grad III Tibia Anterior talofibular Calcaneofibular Calcaneofibular Fibula Tibia Medial malleol Talus Posterior tibiotalar Tibiocalcaneal Anterior tibiotalar Tibionavicular Ligamentum deltoideum Calcaneus Sustentaculum tali Fig. 1. Ankelleddets stabiliserende er samt med rødt angivet, hvor der skal være ømhed, for at kriterierne iht. Ottawa-reglerne er opfyldt og røntgen indiceret. Er der ømhed over calcaneus eller Lisfrancleddet, er røntgen også indiceret (markeret med blåt). til den akutte ankel, hvor man skal være specielt varsom ved diabetes med neuropati, idet en Charcot-tilstand kan overlejre den akutte skade. Ved inspektionen bemærker man i Os naviculare særdeleshed hævelse og hæmatom. Graden af hævelse og hæmatom er korreleret til skadens omfang, og er der hævelse og hæmatom, har patienten en behandlingskrævende skade.
158 O RTOPÆDISK KIRURGI rise test. Husk at man godt kan plantarflektere anklen uden brug af triceps suraeakillessene, alene med de øvrige muskler hvis sener løber bag malleoler. Dernæst vurderes relevante knogler og led iht. Ottawa-reglerne (3). Denne anatomiske mapping tager kun få minutter. Fig. 2. Test for skuffeløshed (primært um talofibulare anterius). Man palperer omhyggeligt hver enkelt af de fem vigtigste er (um talofibulare anterius et posterius, um calcaneofibulare, um tibiofibulare anterius inkl. nederste del af syndesmosen samt hele um deltoideum) desuden vurderes tibialis posterior-senen (ømhed og hævelse over insertion på os naviculare og over tarsaltunnel samt dårlig supinationskraft/variseringskraft over bagfod), peroneusseneluksation/ruptur (ømhed og hævelse samt svækket eversionskraft evt. synlig luksation over malleol) eller akillesseneruptur: palpation af defekt, Thomsons test og Matles test som beskrevet nedenfor, heel DEN KRONISKE ANKEL I anamnesen lægges der vægt på symptomvarighed, tidligere traumer og behandling, smerteanamnese gerne gradueret i visuel analog skala (VAS), funktionel instabilitet, impingement, giving way, tiltagende fejlstilling og bevægeindskrænkning, skurrende lyde, grundsygdomme (gigtlidelser, diabetes mellitus, Ehlers- Danlos syndrom etc.) og aflåsningstilfælde. Ved inspektionen bemærker man i særdeleshed ankelleddets og fodens konfiguration med eventuel fejlstilling såsom platfod, hulfod, skæve akser og fejlrotation efter tidligere brud og cikatricer, samt om der er hævelse/kapselsvulst/ ansamling. Man palperer omhyggeligt strukturerne omkring ankelleddet helt som ved den akutte undersøgelse og vurderer bevægeligheden, samt om der er skurren i ankelleddet. Det kliniske spektrum ved den kroniske ankel er naturligvis betydende, og der er ikke nødvendigvis sammenhæng mellem fejlstillinger og smerter. Således kan et let instabilt led med en brusklæsion godt være massivt symptomgivende uden nævneværdige kliniske fund, og et grotesk deformeret og artrosepræget ankelled kan være uden gener. Man skal her erindre som ved al anden fod- og ankelkirurgi, at det væsentligste behandlingsmål er at fjerne smerter.
159 Følgende kliniske test er væsentlige og kan gennemføres på akutte ankler, men i en del tilfælde med en vis forsinkelse pga. smerter i den akutte fase og ved relevans på de kroniske ankler. Man skal altid benytte»facitlisten«til sammenligning: den raske kontralaterale fod. 1. Test for skuffeløshed (primært um talofibulare anterius) (Fig. 2). 2. Test for sideløshed (talustilttest) (primært um calcaneofibulare) (Fig. 3). 3. Udadrotationstest (primært syndesmose). Gennemføres med uændret position af venstre hånd. Højre hånd griber mellemfod og vrider foden/talus i udadrotation. Smerter svarende til syndesmose tyder på læsion. Man bemærker tilmed, om afstanden mellem fibula og tibia øges som tegn på syndesmoseskade (Fig. 4). 4. Squeeze test t (primært syndesmose og høj fibulafraktur). I forbindelse med gennempalpation af hele fibula presser man fibula og tibia sammen ca. ud for Fig. 3. Test for sideløshed (talustilttest) (primært um calcaneofibulare). Fig. 4. Udadrotationstest (primært syndesmose). Gennemføres med uændret position af venstre hånd. Højre hånd griber mellemfod og vrider foden/talus i udadrotation.
160 O RTOPÆDISK KIRURGI Fig. 5. Thomsons test. Fig. 6. Matles test. midtcrus. Smerter distalt tyder på syndesmoselæsion. 5. Anterior impingement test t (primært sy- novit fortil i ankelled). Ankelleddet ekstenderes maksimalt (hyperdorsifleksion), og foden everteres/inverteres/ roteres. Man tilstræber at fremprovokere de for patienten velkendte smerter, når synovia kommer i klemme fortil i ankelleddet. Anterior impingement er ikke sjældent efter skader, hvor der danner sig synovisfolder fortil i ankelleddet,som kan komme i klemme, specielt hvis der også er knogleudvækster. 6. Posterior impingement test gennemføres ved posteriore ankelsmerter. Gennemføres ved en pludselig og fast plantarfleksion af ankelleddet med en afledt patient. Smerter, ofte velkendte af patienten, tyder på posterior impingement (f.eks. ved os trigonum-syndrom, posterior synovit) 7. Thomsons test og Matles test benyttes til akillessenevurdering. Begge test udføres med patient i bugleje, ved Thomson (Fig. 5) komprimerer man lægmuskulaturen, primært triceps surae, og vurderer, om foden plantarflekteres naturligt sammenlignet med modsidige. Ved Matles test (knee flection test) (Fig. 6) foretager patienten en aktiv bøjning af knæet liggende i bugleje. Man vurderer anklens naturlige plantarflektion, som andrager 20 30 grader. Matles test er specielt veleg-
161 net til at vurdere de mere kroniske skader. Billeddiagnostik DEN AKUTTE ANKEL Når kriterierne i Ottawa-reglerne er opfyldt eller ved anden relevant fraktursuspicio. Undersøgelsen inkluderer tre projektioner (anterior-posterior (AP)-, side- og friprojektion af fodgaffel/20- graders indadrotation). DEN KRONISKE ANKEL Ankelled i sideplan inkl. fod (»stående fod«), som ud over at vise ankelled kan benyttes til at vurdere evt. cavus- eller valgusfod. Ved artrose noterer man sig, om talus er forskudt frem eller tilbage (excentrisk), eller om talus er lokaliseret naturligt under tibias akse (koncentrisk). AP-billedet skal ligeledes tages med belastning. Ved frakturfølger eller mistanke om syndesmoseinvolvering suppleres med friprojektion af fodgaflen. Ved stærk mistanke om en brusklæsion i talus (dybe ankelsmerter er patognomonisk) kan man supplere AP-billedet med en APoptagelse med 30-graders plantarfleksion af fod, hvorved man får friprojiceret mere af talus. Computertomografi/magnetisk resonans-skanning/ultralydskanning er normalt ikke relevante i relation til udredningen i almen praksis. Behandlingsstrategi DEN AKUTTE ANKEL Det afgørende er at få klassificeret den akutte ankel som en bløddelsskade, som langt hyppigst repræsenterer en ær skade eller en ossøs skade, dvs. fraktur. Som det fremgår, er der klare retningslinjer for, i hvilke tilfælde det er hensigtsmæssigt at udelukke fraktur med en røntgenundersøgelse. Diagnosticerer man som praktiserende læge en ankelfraktur eller anden ankelnær fraktur såsom talus-, calcaneus- eller navicularefraktur, klinisk eller radiologisk, og subsidiært mistænker tibialis posterior-sene-ruptur, peroneusluksation/ ruptur eller akillesseneruptur, henvises akut til videre behandling på skadestue/ ortopædkirurgisk afdeling. Ved relevant tvivl ligeså. Kan skaden rubriceres som akut ær ankelskade, kan man underinddele på mange forskellige måder, men den simpleste og umiddelbart brugbare er følgende: 1. en let skade, stabilt ankelled 2. middelsvær/svær skade med stabilt ankelled 3. svær skade med ustabilt ankelled. De fleste tilfælde lader sig færdigbehandle i almen praksis evt. i samarbejde med fysioterapeut eller skadestue, som ofte kan udlevere Aircast/Walker. Ved svær instabilitet inklusive mistanke om syndesmoseskade og i tvivlstilfælde bør der som regel konfereres med skadestue/ortopædkirurgisk afdeling. For akut ankel læsion gælder følgende: 1. Skaden skal vurderes af rutineret læge, og diagnosen (skade) stilles på basis af ømhed, hævelse og misfarvning over erne. 2. Diagnosen instabilitet bør stilles initialt af rutineret læge, ved tvivl gentages undersøgelsen efter 48 72 timer.
162 O RTOPÆDISK KIRURGI 1. Bevægetræning a. Akillesene strækøvelser med og uden vægt b. Alfabetøvelse (»skrive«bogstaver med foden) 2. Muskelstyrketræning a. Isometrisk b. Isotonisk 3. Proprioceptiv træning a. Vippebræt b. Gangtræning på forskellige overflader 4. Træning mht. genoptagelse af tidligere aktivitet/sport a. Gang til jog b. Jog til løb Boks 1. Funktionel rehabilitering. 3. Røntgenundersøgelse er indiceret iht. Ottawa-reglerne samt ved ømhed/ plantart hæmatom ved calcaneus, ved mistanke om Lisfranc-skade eller anden fraktur/luksationsmistanke i øvrigt. 4. Lette stabile tilfælde fordrer blot rådgivning om tilstanden (typisk grad 1-skader, Fig. 1) samt rest, ice, compression, elevation (RICE)-behandling. 5. Betydelige, men stabile tilfælde med betydelig smerte og hævelse bør altid behandles med RICE samt rehabilitering (Boks 1). 6. Ustabile ankler (grad 3) behandles altid med RICE efterfulgt af stabiliserende bandage (f.eks. Aircast, velanlagt sportstape, Walker) i 5 uger (maks. 15 kg-belastning) og altid rehabilitering (Boks 1). Ved tvivl henvises til fodankel-, idrætskirurgisk eller ortopædkirurgisk ekspertise. Der er gennemført en lang række videnskabelige studier for at afklare, om de ustabile ankler skal opereres akut. Der er ikke fundet tilstrækkeligt sikre holdepunkter for dette. Cirkulær gips har heller ikke vist sig mere effektiv end anførte bandager. 7. Tilfælde, der ikke klinger af i løbet af 8 12 uger, eller tilfælde med vedvarende instabilitet bør altid henvises fod-ankel- eller idrætskirurgisk ekspertise. DEN KRONISKE ANKEL For simpel (dvs. uden påvirkning af akser/kongruens) kronisk ær ankelinstabilitet gælder følgende: Patienter med såvel funktionel som mekanisk instabilitet samt patienter med sværere mekanisk instabilitet uden oplagte kontraindikationer for operation, og hvor relevant genoptræning ikke har haft effekt, henvises til vurdering og eventuel operation. Operativt benytter man i dag primært anatomiske rekonstruktioner f.eks. Brostrøm-plastik (eller modifikationer heraf) hvor man forkorter/forstærker resterne. En del benytter en initial artroskopisk undersøgelse, hvis der samtidig er impingement (hvad der hyppigt er), og typisk efter 6 8 uger en stabiliserende operation, mens andre foretager begge indgreb under samme anæstesi. I tilfælde, hvor der ikke er brugbart væv til en anatomisk rekonstruktion, samt i tilfælde, hvor peroneussenerne tidligere er brugt, vælges ofte en anatomisk isometrisk rekonstruktion med fri graft. Der er ingen tvivl om, at kronisk instabilitet medfører slidgigt i anklen. Vi ser ganske hyppigt hos patienter i slutstadiet af kronisk instabilitet betinget af læsion af de laterale er, at talus tilter i varus med hastigt progredierende artrose. Da man i dag anbefaler ankelprotese frem for artrodese af ankelleddet ved fremadskreden slidgigt, kan varus tiltet af talus
163 vanskeliggøre forløbet. Der er dog meget, der tyder på, at artroseudviklingen kan reduceres, hvis man undgår varustilt af talus. Dette betyder, at langt flere mekanisk instabile ankler, selv uden funktionelle problemer, bør stabiliseres for at undgå fremtidige problemer. For kompleks kronisk ankelinstabilitet (f.eks. voksenerhvervet platfod stadie 4 med læsion af um deltoideum med valgustilt af talus, cavovarusfod med påvirkning af de laterale er og varustilt af talus eller følger til ruptur af um deltoideum med en valgusfod) gælder: Er der smerter og/eller stor risiko for artrose uden korrektion, foretages korrigerende osteotomier og/eller artrodeser (subtalært/talonavikulært) i kombination med ære og tendinøse rekonstruktioner. Det er kun sjældent tilstrækkeligt at rekonstruere bløddele, uden at man supplerer med passende ossøs korrektion. F.eks. er det sjældent tilstrækkeligt at rekonstruere um deltoideum uden supplerende medialiserende calcaneusosteotomi. aspekter af artrosekirurgi, dvs. korrigerende ledbevarende kirurgi, artrodesekirurgi samt protesekirurgi. Den konservative strategi kan inkludere nonsteroide antiinflammatoriske stoffer, stabiliserende bandager og fysioterapi, hvilket egen læge med fordel kan opstarte. Det er væsentligt i patientrådgivningen at være bekendt med, at der ikke findes privathospitaler i Danmark, der foretager ankelprotesekirurgi, samt at en række ortopædkirurgiske afdelinger heller ikke foretager protesekirurgi. Der er eksempler på, at man i stedet for ankelprotesekirurgi tilbyder patienten et stift ankelled og tilmed informerer om, at der ikke er andre muligheder. Man skal erindre, at et stift ankelled efterlader patienten med et væsentlig større mén (18 20%), end hvad man ser efter protesekirurgi (10 12%) svarende til ménet efter knæ- og hofteproteser. I Danmark foretager fire centre ankelprotesekirurgi: hospitaler i Odense, Århus, Frederiksberg samt Hvidovre. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. FOR ANKELARTROSE GÆLDER FØLGENDE Præsenterer patienten symptomer på manifest ankelartrose (smerter) og kliniske tegn (kapselsvulst, nedsat bevægelighed, fejlstilling, skurren etc.), bør patienten henvises til fod- og ankelkirurgisk ekspertise med mulighed og erfaring i alle LITTERATUR 1. Munk B et al. Long term outcome after ruptures ankle s. AOS 1995;66:452 4. 2. Van Dijk CN et al. Diagnosis of rupture of the ankle joint. AOS 1996;67:555 70. 3. www.gp-training.net/rheum/ottawa.htm