Forløbsoversigter for den ældre medicinske patient

Forløbsoversigter for den ældre medicinske patient 2. oktober 2012. 1

Indholdsfortegnelse: 1 Forord og indledning... 3 2 Forløbsoversigt for indsatsen før evt. ambulant forløb eller indlæggelse... 4 3 Forløbsoversigt for indsatsen efter udskrivning... 8 2

1 Forord og indledning Baggrund: I forbindelse med udarbejdelsen af Sundhedsaftalen for indlæggelse og udskrivning blev det den 6. maj 2010 besluttet at tage forløbsoversigten for den ældre medicinske patient ud af sundhedsaftalen. Forløbsoversigten var udarbejdet med inspiration i Region Syddanmarks forløbsoversigter og med det formål, at sætte fokus på det sammenhængende tværsektorielle patientforløb for den ældre medicinske patient. I arbejdsgruppen til udvikling af sundhedsaftalen om indlæggelse og udskrivning var der enighed om, at anbefale arbejdet med forløbsoversigter som et udviklingsområde. Derfor blev der indsat en formulering i sundhedsaftalen om at Det anbefales, at der i aftaleperioden udvikles fælles forløbsoversigter med inspiration i Region Syddanmarks forløbsoversigter for at fremme forståelsen for hvad der foregår i hver sektor og dermed understøtte det sammenhængende patientforløb. Formuleringen blev efterfølgende skrevet ind i kommissoriet for Koordineringsgruppen for indlæggelse og udskrivning. Region Syddanmarks forløbsoversigter beskriver indsatsen for den ældre medicinske patient i fem forskellige patientsituationer: 1. Før eventuelt ambulant forløb eller eventuel indlæggelse 2. Ambulante patientforløb 3. Stationære behandlingsforløb under 24 timer 4. Stationære behandlingsforløb over 24 timer 5. Efter udskrivning Forløbsoversigter tilpasset en nordjysk kontekst: I Sundhedsaftalen om indlæggelse og udskrivning mellem Region Nordjylland, almen praksis og kommunerne i regionen er udgangspunktet primært indsatsen i forhold til patientforløbene i 2 4. Den eksisterende aftale dækker altså indsatsen i forbindelse med ambulante forløb og indlæggelsesforløb. Derfor er det vurderingen fra Koordineringsgruppen for indlæggelse og udskrivning, at forløbsoversigterne specielt har relevans i forhold til at beskrive indsatsen før et eventuelt ambulant forløb eller indlæggelsesforløb og efter udskrivning. Forløbsoversigterne skal ses som en supplering af Sundhedsaftalen om indlæggelse og udskrivning og udvider fokus fra kun at tale om sammenhæng i overgange mellem sektorer til at tale om sammenhæng i hele patientforløb. Forløbsoversigternes aftalemæssige status mangler at blive afklaret. I første omgang vil der være tale om anbefalinger til indsatsen fra Koordineringsgruppen for indlæggelse og udskrivning. Det forøgede fokus på tiden før og efter en indlæggelse er i øvrigt i tråd med en af anbefalingerne i Sundhedsstyrelsens evaluering af sundhedsaftalerne fra januar 2012, hvori det anbefales at styrke aksen mellem almen praksis og kommunerne. Af hensyn til sikringen af overblikket er det valgt at supplere beskrivelsen af forløbsoversigterne med efterfølgende opsummerende flowskemaer. 3

2 Forløbsoversigt for indsatsen før evt. ambulant forløb eller indlæggelse 1.1 KOMMUNAL FOREBYGGELSESINDSATS FOREBYGGELSESINDSATS FRA PRAKTISERENDE LÆGE Dialog mellem borger og kommune med generelt forebyggende sigte Dialog mellem borger og egen læge med generelt forebyggende sigte Et centralt element i den kommunale proaktive indsats er de forebyggende hjemmebesøg. Alle borgere, der er fyldt 75 år, og som bor i kommunen, skal tilbydes forebyggende hjemmebesøg. Kommunerne skal med virkning fra 1. juli 2010 tilbyde mindst ét forebyggende hjemmebesøg indenfor en 12 måneders periode til alle, der er fyldt 75 år. Kommunalbestyrelsen kan vælge at undtage borgere, der modtager både personlig og praktisk hjælp. Et forebyggende hjemmebesøg er et uopfordret, men ikke uanmeldt, besøg i eget hjem. Formålet med tilbud om hjemmebesøg er at opprioritere den forebyggende og sundhedsfremmende indsats over for ældre ved at skabe tryghed og trivsel samt yde råd og vejledning om aktiviteter og støttemuligheder. Kontakten kan ske ved at egen læge proaktivt indkalder borgeren til konsultation på baggrund af f.eks. datafangsts muligheder for at identificere indlæggelsestruede borgere. Kontakten kan også ske ved at borgeren selv tager kontakt til egen læge ved symptomer mv. evt. formidlet via kommune. Konsultation kan ske hos egen læge eller i patientens eget hjem jf. aftale om opsøgende hjemmebesøg til skrøbelige ældre over 75 år (Ydelse 0121). Konsultationen kan føre til: En henvisning til et kommunalt forebyggelsestilbud En dialog med den kommunale visitation med henblik på en kommunal ydelse Fortsat forebyggelsesindsats i almen praksis. I de tilfælde, hvor almindelig vejledning ikke umiddelbart kan løse problemerne, er det vigtigt, at kommunen følger op. For eksempel hvis der er konstateret behov for personlig og praktisk hjælp eller hjælpemidler. Man kan også efter aftale formidle kontakt til for eksempel den praktiserende læge. 1.2 MÅLRETTET OPSPORING I FORHOLD TIL KENDTE BORGERE I KOMMUNEN Hjemmeplejen kontakter sygeplejen ved forværring af borgers tilstand I de tilfælde, hvor hjemmeplejen observerer ændring i en borgers tilstand, kontaktes en af kommunens sygeplejersker og sygeplejersken kontakter evt. efterfølgende praktiserende læge. EGEN LÆGE/VAGTLÆGES FØRSTE VURDERING Egen læge/vagtlæge foretager undersøgelse Egen læge foretager på baggrund af sygehistorien, den objektive undersøgelse og eventuelt supplerende undersøgelser, en vurdering af borgeren, der danner basis for en konklusion om diagnose. 4

Ændringer kan komme langsomt over tid eller akut. Følgende oplysninger er relevante i kontakten til den praktiserende læge fra hjemmesygeplejersken. 1 Ændringer over tid: Ændringer kan være i forhold til: Hverdagsaktiviteter (bl.a. funktionsevne) Fysiske klager Psyko-social tilstand (herunder bevidsthedsniveau) Væske- og ernæringstilstand (herunder vægt) Medicin Puls, blodtryk og temperatur Eventuelt resultat fra urinstix. Akutte ændringer: Ved akut forværring registreres patientens objektive værdier på et observationsskema bygget op omkring A (airway), B (breathing), C (cirkulation), D (disability), E (exposure). A: Frie øvre luftveje B: Vejrtrækning (akut åndenød): respirationsfrekvens, +/- smerter ved vejrtrækning, +/- cyanose, (evt. peakflowmåling og iltmætning) C: Kredsløb: Puls, Blodtryk, kapillærrespons D: Bevidsthed/Hjerne og centralnervesystem: AVPU, blodsukker E: Helhedsvurdering: Temperatur, udslæt, sår m.m. En effektiv opsporing forudsætter at: Det relevante kommunale personale er uddannet til at observere på de parametre som de praktiserende læger efterspørger. Observationerne dokumenteres. På den måde kan en ændring i borgerens tilstand identificeres. Forløb evalueres med jævne mellemrum både gode og dårlige forløb med henblik på at sikre kvalitetsudvikling. 1 Inspiration kan f.eks. hentes fra Roskilde Kommunes værktøj til tidlig opsporing: Hjulet eller Morsø Kommunes observationsguide. 5

1.3 SYGEPLEJEFAGLIG VURDERING LÆGELIG VURDERING Sygeplejersken vurderer - ud fra en faglig helhedsvurdering af borgerens fysiske, psykiske og sociale tilstand at: borgerens behov kan varetages i kommunen. der skal tages kontakt til praktiserende læge/vagtlæge. Lægen vurderer på baggrund af diagnosen at: borgerens behov evt. kan varetages af kommunen. Kontakt tages til kommunens sygepleje. borgeren har behov for videre undersøgelse på sygehus. Visitationskonference Dialog mellem almen praksis og kommunal sygeplejerske under inddragelse af borgeren - med henblik på at vurdere mulighederne for at borgerens behov fortsat kan varetages i kommunalt regi. I bekræftende fald aftales nødvendige kommunale foranstaltninger samt evt. lægeligt tilsyn. 1.4 FORTSAT OPGAVEVARETAGELSE I KOMMUNEN Henvisning til kommunale tilbud Kommunen iværksætter ydelser, som kan hindre, at dårlig tilstand/sygdom udvikler sig yderligere og hindre komplikationer og tilbagefald. Dette kan f.eks. være: Træningsophold/tilbud Træning ved fysioterapeut i hjemmet for at vedligeholde funktionsevne med videre Nødkald Hyppigere tilsyn Aflastning Kronikerindsats Terminalordninger. HENVISNING TIL SYGEHUS Egen læge henviser til sygehuset Egen læge kan via skriftlig eller telefonisk kontakt til sygehuset henvise patienten med henblik på planlagt indlæggelse. Egen læge kan via telefonisk kontakt til sygehuset henvise patienten med henblik på akut indlæggelse. Henvisning sendes elektronisk til sygehuset og kan følge med borgeren til sygehuset. Enhver kan i livstruende situationer, via telefonisk henvendelse til alarmcentralen alarmkald 112, iværksætte akut kørsel til sygehus 6

Flowskemaer for indsatsen før ambulant forløb eller indlæggelse Forebyggende indsatser Forebyggende indsatser f.eks. forebyggende hjemmebesøg for borgere over 75 år Forebyggelse ved at egen læge proaktivt indkalder patient til konsultation, lægen foretager opsøgende hjemmebesøg eller ved borgerens egen henvendelse Dialog mellem almen praksis og kommune under inddragelse af borgeren. Kommunal ydelse Kommunalt forebyggelsestilbud Opfølgning i almen praksis Forebyggende indsatser umiddelbart før ambulant forløb eller indlæggelse Hjemmepleje kontakter kommunens sygepleje ved forværring af borgers tilstand Patient henvender sig til egen læge eller vagtlæge Sygeplejefaglig vurdering af kommunal sygeplejerske Lægefaglig vurdering af praktiserende læge/vagtlæge Visitationskonference. Dialog mellem almen praksis og sygepleje under inddragelse af borgeren. Fortsat kommunal opgavevaretagelse Fortsat kommunal opgavevaretagelse med lægeligt tilsyn Subakut ambulant sygehustilbud Sygehusindlæggelse Blå: Orange: Grøn: Almen praksis opgave Kommunens opgave Fælles opgave 7

3 Forløbsoversigt for indsatsen efter udskrivning 5.1 MODTAGELSE I HJEMMET 5.1.1 Information om første besøg af hjemme- og sygeplejen Såfremt hjemme- eller sygeplejen ikke er til stede ved borgeren hjemkomst er borgeren informeret om, hvornår pleje- og sygeplejen kommer på besøg første gang. Dette varierer efter borgerens behov og tidspunktet angives som formiddag/eftermiddag. 5.1.2 Behov for tilstedeværelse af hjemmeplejen eller sygeplejen ved borgerens hjemkomst I tilfælde, hvor der er behov for, at hjemme- eller sygeplejen er til stede i borgerens hjem ved dennes hjemkomst, laves der en særlig aftale i forbindelse med aftalen om udskrivning og sygehuset informerer kommunen om det præcise tidspunkt for borgerens hjemkomst. 5.2 FÆLLES OPFØLGNING 5.2.1 Sygehus vurderer ældre medicinske patienters behov for fælles opfølgning Sygehuset vurderer ældre medicinske patienters behov for fælles opfølgning fra egen læge og hjemmesygeplejerske og kommunikerer en eventuel anbefaling videre til kommunen. Kommunen tager under forudsætning af borgerens samtykke - kontakt til almen praksis med henblik på eventuel fælles opfølgning f.eks. i form af opfølgende hjemmebesøg, hvor både egen læge og hjemmesygeplejerske sammen kan snakke med patienten og evt. pårørende. Beslutningen om eventuelle opfølgende hjemmebesøg træffes af lægen og hjemmesygeplejersken. 5.3 AMBULANT KONTROL 5.3.1 Ambulant kontrol på sygehuset Sygehuset vurderer, om der er behov for ambulant kontrol på sygehuset og aftaler tidspunkt for første kontrol. Dette fremgår af udskrivningsrapporten og epikrisen, og sygehuset afsender korrespondancemeddelelse til kommunen, hvis denne skal inddrages. 5.3.2 Ambulant kontrol hos egen læge Sygehuset vurderer, om der er behov for ambulant kontrol hos egen læge. Dette fremgår af epikrisen, og sygehuset afsender korrespondancemeddelelse til kommunen, hvis denne skal inddrages. 8

Flowskema for indsatsen efter udskrivning Opfølgende indsatser umiddelbart efter udskrivning Kommune modtager borger Praktiserende læge læser epikrise med henblik på opfølgning Dialog mellem almen praksis og kommune under inddragelse af borgeren. F.eks. opfølgende hjemmebesøg Fortsat kommunal opgavevaretagelse Fortsat kommunal opgavevaretagelse med lægeligt tilsyn Ambulant kontrol ved egen læge Ambulant kontrol på sygehuset Blå: Orange: Grøn: Almen praksis opgave Kommunens opgave Fælles opgave 9