NOTAT. Integration mellem Hjemmesygeplejen og Tværfagligt Akutteam

Transkript

1 Integration mellem Hjemmesygeplejen og Tværfagligt Akutteam Baggrund ÆOH er blevet bedt om at redefinere Tværfagligt Akutteam og samtidig se på et oplæg til en akutsygeplejefunktion i den nuværende organisation, med baggrund i de eksisterende ressourcer økonomisk og personalemæssigt. Der foreslås i dette notat en omlægning af Hjemmesygeplejen og redefinering af Tværfagligt Akutteams funktionsområde. Hensigten er, at bevare Hvidovre Hjemmepleje som en dynamisk virksomhed, der følger Sundhedsstyrelsens og KL s anbefalinger om tidlig opsporing, forebyggelse, behandling af Den ældre medicinske patient og udvikling af Det nære sundhedsvæsen. NOTAT MEDBORGERHUSET Børn & Velfærd Ældre- og Handicapafdelingen Konsulent: Marianne Rasmussen Sagsnr.: 15/38660 Doknr.: 1455/16 Dato: 4. januar 2016/mar Hvidovre Kommunes Hjemmepleje består af: Hvidovre Kommuens Hjemmepleje Hjemmehjælpen - udfører personlig pleje og praktisk bistand Hjemmesygeplejen - udfører sygepleje efter henvisning fra læge/hospital Tværfagligt Akutteam som projekt Tværfagligt Akutteam blev etableret som et af projekterne under Ældrepuljen i perioden Her blev der ansøgt om midler til et team bestående af en sygeplejerske, en ergoterapeut og en fysioterapeut. En tværgående styregruppe for Tværfagligt Akutteam udarbejdede et kommissorium for Tværfagligt Akutteams arbejde. Heri var målet for projektet at: Udvikle og implementere procedurer for hvordan tidlig opsporing konkret kan organiseres i Hjemmeplejen. At skabe en koordinerende funktion hvor de, allerede eksisterende funktioner i organisationen, faciliteres og styrkes. Igennem arbejdet med tidlig opsporing vil det Tværfaglige Akutteam, i samarbejde med organisationen, løfte dokumentationsniveauet, herunder den del der beskriver borgerens aktuelle funktionsniveau. Så kvaliteten af det materiale vi leverer til hospitalerne ved indlæggelser er korrekt. På sigt screene plejeforløbsplanerne på 5 relevante diagnoser og følge disse udskrivelser de 4 første døgn, hvor risikoen for genindlæggelser, statistisk set er størst. Målgruppen for Tværfagligt Akutteam er borgere, primært over 65 år i eget hjem (ikke plejehjem), der modtager kommunalt visiterede sundhedsydelser og/eller praktisk bistand og som formodes at være i risiko for indlæggelse eller genindlæggelse.

2 Målgruppen er samtidig personalet i Hvidovre Kommunes Hjemmepleje. Den direkte indsats i relation til personalet er foregået som kompetenceudvikling med vægt på tidlig opsporing. Teamet følger kontinuerligt op ved deltagelse i de ugentlige gruppemøder, hvor borgerne drøftes. På den måde bevares fokus på tidlig opsporing, og ved hjælp af tværfagligheden højnes niveauet i arbejdets udførelse Allerede tidligt i projektet stod det klart at navnet Tværfagligt Akutteam, kunne give anledning til misforståelser i arbejdsopgaverne. Derfor vil det også foreslås at teamet fremover kaldes tværfagligt team. Hjemmesygeplejen - Nuværende organisation I budgetanalysen var der ønsket en opnormering af Hjemmesygeplejen. Med en ATA tid i Hvidovre Kommune, der overstiger både de kommuner vi sædvanligvis sammenligner os med og den tid KL opererer med i beregningsmodeller, har det været en stor udfordring at implementere nye tiltag (omtalt i notatet Hjemmesygeplejen ). Tværfagligt Akutteam har introduceret tidlig opsporing (Triage) i hele Hjemmeplejen. Der er søgt om digital understøttelse af Triage, for at udbygge den tidlige opsporing og for at bedre kommunikationen mellem hjemmeplejegrupperne og sygeplejerskerne, hvilket er en af de kommunale indsatser, der er anbefalet i Effektiv kommunal forebyggelse med fokus på forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser 1. Da budgetforslaget ikke blev i mødekommet, vil det ikke være muligt at implementere de ønskede indsatser som fx udvidede telemedicinske løsninger og kompetenceudvikling i forhold til andre specialiserede opgaver som fx intravenøs behandling og hjemmedialyse, som organisationsstrukturen ser ud i dag. Hjemmesygeplejen - Fremtidig organisation Med udgangspunkt i anbefalingerne fra Sundhedsstyrelsen og KL foreslås en omlægning af udvalgte funktioner under Hjemmeplejen for at honorere de stigende krav og for at sikre fortsat kvalitet og udvikling. Omlægningen understøtter de fælles mål: Ingen uhensigtsmæssige eller kortere indlæggelser én indgang til/sammenhæng i sundhedsvæsnet en rehabiliterende tilgang Det kræver styrkede sundhedsfaglige kompetencer at løfte stadig flere og mere komplekse sundhedsopgaver systematisk og i overensstemmelse med eksisterende og kommende retningslinjer og standarder for området. For at sikre en stabil drift og samtidig sikre udvikling i Hjemmesygeplejen foreslås at opdele sygeplejerskerne i to grupper: en gruppe, der kører de planlagte ydelser og 1 Effektiv kommunal forebyggelse - med fokus på forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser. April Udarbejdet af KL, Danske Regioner, Finansministeriet, Økonomi- og Indenrigsministeriet, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Side 2 af 7

3 en gruppe, der kører på de specialiserede og de akutte henvendelser. Denne gruppe vil være sygeplejersker med specialkompetencer inden for akutområdet. Gruppen, der skal køre på de specialiserede og akutte henvendelser, vil bestå af én sygeplejerske i henholdsvis dag- og aftenvagt. Ved at fritage sygeplejerskerne, der kører på de planlagte ydelser for de akutte henvendelser, får de bedre mulighed for at holde fokus på opgaven og yde bedre forebyggelse og kvalitet. Sygeplejerskerne løser allerede nu nødvendige akutte opgaver, som fx lægehenvisninger, 1813 opgaver, tilsyn til borgere efter henvisning fra hjemmeplejegrupperne og nødkald. Men det er opgaver, der let kan gribe forstyrrende ind i et planlagt tidsskema. Med etablering af en akutsygeplejefunktion er det planen, at sygeplejersken fra Tværfagligt Akutteam skal bidrage med den specialiserede viden og være med til at dække vagterne. Derudover er det hensigten at fastansætte sygeplejersker med kompetencer indenfor akutområdet for en del af vikarbudgettet (som omtalt i notatet Hjemmesygeplejen ). Ved omlægning af sygeplejen så nogle sygeplejersker kører de planlagte driftsopgaver hele døgnet og andre kører akutte opgaver, kan den høje ATA tid bibeholdes, mens arbejdsmiljøet forbedres og arbejdspladsen bliver en dynamisk virksomhed, der udvikler sig i takt med Sundhedsstyrelsens og KL s anbefalinger. Til gavn for borgerne. Tidlig opsporing og forebyggelse Arbejdet i Tværfagligt Akutteam er baseret på nyeste anbefalinger fra KL og Sundhedsstyrelsen om tidlig opsporing og forebyggelsesprogrammer som middel til at forebygge uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser af den ældre og svage medicinske patient 2. En forudsætning for tidlig opsporing og dermed effektiv forebyggelse er, at borgeren i forvejen er kendt af det personale, der udfører tidlig opsporing. Det kan således være små, ofte banale, ændringer i borgerens funktionsniveau, som fx at borgerens humør er ændret, maden bliver ikke spist eller gardinerne bliver ikke trukket fra, der indikerer, at funktionsniveauet er dalende. Det er frontpersonalet, som har den løbende kontakt med borgeren, der registrerer ændringerne i borgerens funktionsniveau ved hjælp af opsporingsværktøjet, Triage, som Tværfagligt Akutteam har implementeret. Derudover arbejder Tværfagligt Akutteam med screening af plejeforløbsplaner vedrørende borgere, primært over 65 år i eget hjem. Igen med det formål at foretage tidlig opsporing og have fokus på forebyggelse af de forebyggelige diagnoser. Tværfagligt Akutteam anvender screeningsværktøjer, anbefalet af KL, i mødet med borgeren til identifikation af borgerens risiko for indlæggelse. Fokus er således på forebyggelse inden (gen)indlæggelse. Som eksempel på screeningsværktøjer kan nævnes måling og registrering af vitale 2 Effektiv kommunal forebyggelse - med fokus på forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser. April Udarbejdet af KL, Danske Regioner, Finansministeriet, Økonomi- og Indenrigsministeriet, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Side 3 af 7

4 parametre (blodtryk, puls, SAT, respirationsfrekvens, urin stix, blodsukker og temperatur), A,B,C,D,E-vurdering samt registrering af fysisk og kognitiv formåen. Når borgeren er identificeret som værende i risiko for (gen)indlæggelse, udarbejder Tværfagligt Akutteam en indsats for intervention. Indsatsen udarbejdes oftest sammen med Hjemmeplejen, borgers praktiserende læge og eventuelle andre interessenter og følger altid den anbefalede praksis på området. Indsatsen udarbejdes med borgerens samtykke, på baggrund af den identificerede problematik. Efterfølgende videregives forslag til forebyggelsesindsats til afgørelse hos myndigheden. I henhold til kommissoriet bliver Tværfagligt Akutteams forebyggelser registreret ud fra en faglig vurdering, der bygger på screeningsresultaterne, borgens almen tilstand og den foreslåede intervention. Der er ikke taget højde for, om indsatsen er iværksat. Omlægning til Akutsygeplejefunktion og Tværfagligt team Tværfagligt Akutteams funktionsområde redefineres med henblik på, at teamet skal intensivere understøttelsen af hjemmesygeplejen i en tværgående indsats og varetage den subakutte indsats hos borgere, der er opsporet med et faldende funktionsniveau. Teamet skal derudover fortsat understøtte hjemmehjælpsgrupperne i den tidlige opsporing. Tværfagligt Akutteam vil bidrage til varetagelse af etablering og drift af en akutsygeplejefunktion i samarbejde med hjemmesygeplejen. Ved en omfordeling af hjemmesygeplejerskernes opgaver, samt overlevering af en række konkrete opgaver til terapeuterne i Tværfagligt Akutteam, kan der frigøres ressourcer til akutsygeplejefunktionen. Sygeplejersken fra Tværfagligt Akutteam, vil på den måde både bidrage til den akutte kørsel på nogle tider af døgnet samt varetage en specialistfunktion. Side 4 af 7

5 Ansvarsområder i Hjemmeplejen Akutsygeplejefunktion En akutsygeplejefunktion, som dækkes af en sygeplejerske fra dagvagt og en fra aftenvagt, samt delvist fra sygeplejersken i Tværfagligt Akutteam, skal have til formål at køre på alle akutte henvendelser i hjemmesygeplejen. Funktionen skal varetage kliniske vurderinger, efter henvisning fra hjemmesygeplejen og praktiserende læger, så borgerne alene indlægges, når det er nødvendigt. Tanken er, at akutsygeplejefunktionen skal kunne varetage og igangsætte behandlinger, som med fordel kan varetages i eget hjem, efter ordination fra praktiserende læge eller hospital. Eksempler på dette kan være, væsketerapi, intravenøst (IV) antibiotika og blodprøvetagning. Det er vigtigt, at en akutsygeplejefunktion kan rykke ud alle ugens dage. Erfaringer fra andre kommuner viser dog, at døgnberedskab ikke er nødvendigt, men både dag- og aftenvagt skal kunne tilkaldes. De fleste andre kommuners akutteam arbejder i tidsrummet 7.30 til 23. Erfaringer fra andre kommuner viser desuden, at et tæt samarbejde med hjemmepleje og myndighed er vigtigt, så ydelserne kan iværksættes med baggrund i det faglige skøn, som er foretaget af akutsygeplejerskerne. Som eksempel, en borger, der er i væskemangel, får akut væske i drop. Når droppet tages ned, er det altafgørende, at der kommer personale et vist antal gange daglig og sikrer, at borgeren indtager den nødvendige mængde væske, så en stabil tilstand opnås og indlæggelse undgås. Hos nogle borgere kommer Hjemmeplejen allerede i hjemmet flere gange dagligt og det vil være naturligt at minde borgerne om/sikre at borgerne får tilstrækkeligt væske. Hos andre vil det være nødvendigt at udvide antal daglige besøg i en periode. De resterende sygeplejersketimer i Tværfagligt Akutteam vil fortsat blive anvendt til tidlig opsporing og forebyggelse af indlæggelse. Side 5 af 7

6 Tværfagligt team I Hjemmesygeplejen er der allerede set på nye arbejdsgange med henblik på optimering af arbejdet og sikring af den forebyggende indsats. Mange af indsatserne løses med fordel tværfagligt. For at frigive ressourcer i sygeplejen vil nedenstående konkrete opgaver i fremtiden blive løst af Tværfagligt team: Administration af den lovpligtige indberetning af utilsigtede hændelser (UTH) med henblik på at øge fokus på læringsmoment og kvalitet til gavn for borgerne Forebyggelsesopgaver, der i dag løses i et samarbejde mellem sygeplejen og hjemmehjælpsgrupperne, men hvor der er potentiale for effektivisering og udvikling af kvalitet. Herunder: o Faldforebyggelse, faldudredning og registrering af fald (risikoen for at falde igen er to til tre gange større inden for et år efter første fald) o Forebyggelse af tryksår og registrering af tryksår (sårheling hos den ældre medicinske patient er en vanskelig og ressourcekrævende opgave) o Forebyggelse af infektioner (infektioner er årsagen til flere typer unødvendige indlæggelser, så som urinvejsinfektion og lungebetændelse) Målet med de nye indsatser er at bygge videre på de indsatser, der allerede er i gang i Hjemmesygeplejen. Hensigten er at gå fra observation og registrering til systematisk indarbejdet forebyggelse til gavn for borgerne. Som en naturlig del af arbejdet løser teamet de planlagte sygeplejefaglige opgaver hos borgeren, når de kommer i hjemmet og afrapporterer til de faste sygeplejersker. Herved udnyttes ressourcerne bedst muligt og borgeren oplever en sammenhængende pleje. Det er planen at nedsætte en arbejdsgruppe, der skal se på, hvordan overgangen fra rehabiliteringspladserne på Svendebjerghave til eget hjem koordineres bedst muligt for borgeren. Målet er så korte ophold som muligt og opfølgning på de tiltag, der er iværksat på rehabiliteringspladsen. Både i forbindelse med den daglige pleje og med overgangen fra rehabiliteringspladserne til eget hjem er den tværfaglige sparring essentiel. Terapeuternes spidskompetencer ligger især indenfor rehabilitering og som faggruppe er de derfor vigtige i understøttelsen af frontpersonalet, der fremover skal arbejde efter en rehabiliterende tankegang. Konklusion og effekt for sygeplejen Ved at etablere en akutsygeplejefunktion og en tværfaglig funktion sikrer Hjemmeplejen, at ressourcerne udnyttes på bedste vis. Akutsygeplejefunktionen vil besidde andre kompetencer end sygeplejerskerne i driften samt have muligheden for at køre på alle akutte henvendelser. Det, at akutsygeplejefunktionen varetager hjemmesygeplejerskernes akutte tilkald, skaber ro og optimal mulighed for planlægning i Hjemmesygeplejen. Derved får hjemmesygeplejerskerne bedre mulighed for at holde fokus på den borger, de er ude hos. Således kan en bedre kvalitet skabes i mødet med borgeren. Side 6 af 7

7 Ved at sammensætte akutsygeplejefunktionen med personale fra Tværfagligt Akutteam og Hjemmesygeplejen sikres faglig sparring og kompetenceudvikling. En redefinering af Tværfagligt Akutteam til en tosidet funktion, hvor den tværfaglige funktion skal varetage forebyggelsesopgaverne og den tidlige indsats hos borgerne og en akutsygeplejefunktion, der varetager alt det akutte dag og aften, skabes rammerne for at borgerne kan blive i eget hjem og eget liv så længe som muligt. Side 7 af 7