2014 Frederiksberg Kommune Sundheds og Omsorgsafdelingen UANMELDT KOMMUNALT TILSYN INGEBORGGÅRDEN TROELS-LUNDS VEJ 27-29 2000 FREDERIKSBERG VED FORSTANDER PIA MORILLA [ Tilsynet er udført d. 11. og 12. november 2014 af tilsynsassistent Kirsten Bech, Sundheds og Omsorgsafdelingen.]
1. Formål Formålet med det årlige uanmeldte kommunale tilsyn er at afdække og kontrollere hvor vidt plejehjemmet følger kvalitetsstandarderne, overholder relevant lovgivning herunder serviceloven, efterkommer borgerens retssikkerhed og leverer en ydelse med fokus på værdighed og respekt for det enkelte menneske. Tilsynet skal medvirke til at skabe mulighed for læring og fremadrettet udvikling af plejen, og at forebygge ved at gribe korrigerende ind, før mindre problemer udvikler sig til alvorlige problemer. 2. Metode Det uanmeldte kommunale tilsyn tager udgangspunkt i en helhedsvurdering af plejehjemmet Ingeborggården. Tilsynet har indledningsvis talt med forstander Pia Morilla og efterfølgende givet mundtlig tilbagemelding på tilsynsresultatet. Ved tilsynet er der foretaget interviews med 5 af plejehjemmets 156 beboere. 4 af de interviewede beboere er tilfældigt udvalgt ved tilsynet. Ledelsen har udvalgt to beboere med særlige plejebehov til gennemgang af tilsynet. En af disse to beboere ønskede senere ikke at tale med tilsynet. Det skal bemærkes, at 3 af de 5 interviewede beboere har nedsat hukommelse og demens-diagnose. Dette til trods har tilsynet fået mange relevante tilbagemeldinger. Såfremt tilbagemeldinger har givet anledning til særlig undren hos tilsynet, er disse efterfølgende drøftet med ledelsen. Alle beboere har givet tilsagn om at deltage i tilsynet. Der er foretaget interviews og samtaler med 6 medarbejdere, hvoraf ingen har ledelsesbeføjelser. 5 af de interviewede medarbejdere har en sundhedsfaglige uddannelse, én er elev. De har været ansat på plejehjemmet i mellem 1 uge og 30 år. Tilsynet har foretaget observationer på fællesarealer og observationer hos beboerne og medarbejdere samt gennemgået relevant dokumentation. Tilsynet har ikke talt med pårørende. 3. Bedømmelsen Tilsynet arbejder ud fra 34 målepunkter, der alle er valgt for at kunne beskrive forskellige dele af plejehjemmenes målopfyldelse i forhold til lovgivning, Frederiksberg Kommunes kvalitetsstandarder og almindelig faglig standard. Målepunkterne beskrives med enten ja eller nej og der kan ved hvert målepunkt afgives bemærkninger. Pointsystemet betyder, at hver gang der besvares ja, scores der ét point, ved nej scores nul point. Der er 28 målepunkter i afsnittet Dokumentation, observation og interview med beboere og medarbejdere. Der er 6 målepunkter i afsnittet Observationer på fællesarealerne. Målepunkterne besvares alle for hver enkelt beboer, som indgår i tilsynet. Der opnås en score for hvert målepunkt. Afslutningsvis lægges alle point sammen og divideres med antallet af beboere i tilsynet. Herved fremkommer et pointgennemsnit for hvert målepunkt. Da der ikke er lige muligheder for at inddrage pårørende i tilsynet, er pårørende interviewet ikke med i pointgivningen. 2
Antal mulige points i kategorien Dokumentation, observation og interview med beboere og medarbejdere. 28 målepunkter pr beboere / antal beboere Antal mulige points i kategorien Observationer på fællesarealer Antal mulige samlede points 6 målepunkter/ antal beboere 28 6 34 4. Præsentation af Ingeborggården Plejehjemmet Ingeborggården er bygget af Foreningen af Alderdomsfriboliger og blev indviet i 1973. Ingeborggården er en selvejende institution med tilknytning til Samvirkende Menighedsplejer. Ingeborggården har boliger til 156 beboere. 6 boliger er ægteparboliger. Forstanderen er ansvarlig for den daglige ledelse. Afdelingerne er fordelt på 3 etager. Der er 6 plejeafdelinger med hver sin gruppeleder samt en afdelingsleder pr. etage. Ingeborggården har indviet Ingeborggårdens Dagtilbud den 1. oktober 2012 og er en sammenlægning med Frederiksberg Dagcenter og Dagcentret Norden. Tilsynet henviser til Tilbudsportalen for Ingeborggården for yderligere oplysninger: http://findtilbud.tilbudsportalen.dk/details.aspx?id=24383 5. Tilsynsresultat Afgørelsen kendetegnes ved et tilsynsresultat hvor tilsynet har konstateret nedenstående. Beboerne oplever, at de har en god og tryg hverdag. Beboerne oplever, at de modtager en god individuel pleje og omsorg. Beboerne oplever at blive respekteret for deres ønsker og levevis. Beboerne oplever en imødekommende kommunikation. Plejehjemmet har ved tilsynet fejl og mangler jf. nedenstående vurdering og har opnået 30 points. Samlet vurdering Lever op til lovgivningen, kvalitetsstandarderne og almindelig faglig standard Lever på enkelte områder ikke fuldstændigt op til lovgivningen, kvalitetsstandarderne eller almindelig faglig standard Har fejl og mangler i forhold til lovgivning, kvalitetsstandarder eller almindelig faglig X standard. Har alvorlige fejl og mangler i forhold til lovgivningen, kvalitetsstandarderne og almindelig faglig standard. Har alvorlige fejl og mangler i forhold til lovgivningen, kvalitetsstandarderne og almindelig faglig standard. Forholdene har givet anledning til alvorlig kritik. 5.1 Indskærpelser Ingeborggården har fejl og mangler i forhold til lovgivning, kvalitetsstandarder eller almindelig faglig standard. 3
Tilsynet indskærper på baggrund af dokumentation, observation og interview med beboere og medarbejdere at ledelsen sikrer, at Jf. Sundhedsstyrelsens Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser: dokumentationen fremstår ajourført, så der ikke er tvivl om, hvilken pleje, støtte og træning beboeren har behov for. Dette er ikke tilfældet i 3 af 6 stikprøver. Se mål 1,2,4 og 7. alle sygeplejefaglige problemområder dokumenteres, herunder blandt andet respiration og cirkulation, psykosociale forhold og bevægeapparat. Dette er ikke tilfældet i 4 af 6 stikprøver. Se mål 1,2 og 4. der følges op og evalueres på iværksat pleje og behandling fx blodtryksmåling. Det fremgår ikke af dokumentationen i 4 af 6 stikprøver. Se mål 1 og 7. indikation for pleje og behandling dokumenteres. Det fremgår ikke af dokumentationen i 1 af 6 stikprøver. Se mål 7. Jf. Frederiksberg Kommunes kvalitetsstandarder: hjælp jf. Frederiksberg Kommunes Kvalitetsstandarder for rengøring efterleves. Dette er ikke tilfældet i 1 af 6 stikprøver. Se mål 5. dokumentationen fremstår i en god tone, i overensstemmelse med Frederiksberg Kommunes værdigrundlag i Kvalitetsstandard for plejeboliger 2013, hvor respekt for den enkelte beboers personlighed, ressourcer og ønsker er i fokus. Dette er ikke tilfældet i 1 af 6 stikprøver. Se mål 7. Jf. Sundhedsstyrelsens Vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger": informeret samtykke til kontakt til læge dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser. Informeret samtykke fremgår ikke i 2 ud af 6 stikprøver. Se mål 7. 5.2 Anbefalinger Tilsynet lægger vægt på udvikling og læring i forbindelse med det lovpligtige uanmeldte tilsyn. På baggrund af afdækningen af ovenstående tilsynsresultat anbefaler tilsynet følgende: At ledelsen sætter fokus på ansvar hos den enkelte medarbejder, så observationer og ordinationer vedrørende den enkelte beboers behov bliver fulgt op og udført. At ledelsen medvirker til at terapeuter og fx kontaktperson sammen med beboeren sikrer, at der er en handleplan for beboerens behov for træning, og at dette dokumenteres, så alle kan arbejde mod samme mål. Dette også set i relation til det rehabiliterende indsats. Se mål 4. At handleplaner indarbejdes i den daglige pleje, når der ikke længere er særlige forhold, der skal følges op på, for derved at gøre dokumentationen mere overskuelig. At brugen af handleplaner drøftes med medarbejdere, der er primært ansvarlige for dokumentation, med henblik på ensartet brug af handleplaner. I flere stikprøver fremstår dokumentationen ikke helt overskuelig, idet der dokumenteres og følges op i både handleplaner og journal. 4
6. Opfølgning på tidligere tilsyn Indskærpelser og krav fra seneste tilsyn / Bemærkninger Kommunalt tilsyn, indskærpelser, 5. og 7. november 2013 Tilsynet bemærker, at der skriftligt er fulgt op på indskærpelser fra 2013. Dette til trods gentager sig manglerne omhandlende: dokumentation af alle sygeplejefaglige problemområder dokumentationen fremstår ajourført iværksat pleje og behandling dokumenteres og evalueres Frederiksberg Kommunes Kvalitetsstandarder for rengøring efterleves. at beboerne bliver behandlet i overensstemmelse med Frederiksberg Kommunes værdigrundlag som beskrevet i Kvalitetsstandard for plejeboliger 2013 informeret samtykke kontakt til læge dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser. Indskærpelser for aktuelle tilsyn i 2014 kan ses under punkt 5.1. Forstanderen har d. 23. december fremsendt en redegørelse på, hvorledes Ingeborggården sikrer, at der systematisk følges op herpå. Embedslægeinstitutionens krav, 2014 Konceptet for det kommunale tilsyn indeholder fra 2011 ikke tilsyn på medicinområdet, hvorfor der henvises til Embedslægeinstitutionens tilsyn for dette. Sundhedsstyrelsen har fritaget Ingeborggården for tilsyn i 2014, da næsten alle Sundhedsstyrelsens krav var opfyldt i 2013 og Ingeborggården efterfølgende har fremsendt en redegørelse for, hvornår kravene er imødekommet, hvilket Sundhedsstyrelsen har godkendt. 7. Datagrundlag, dokumentation, observation og interviews Skemaerne nedenfor forholder sig til specifikke mål med relation til lovgrundlag, kvalitetsstandarder og almindelig faglig standard. Der henvises til afsnit 8 Fremgangsmåde for uddybning. I det følgende præsenteres resultaterne af dataindsamlingen i relation til hvert målepunkt samt generelle bemærkninger hertil. I det følgende benyttes ordet stikprøver som den samlede betegnelse for sygeplejefaglige optegnelser. 1 Personlig pleje Mål 1 Dokumentation Får beboerne den hjælp, de har behov for i forhold til personlig pleje? 1. stikprøve Sygeplejefagligt problemområde Hud og slimhinder er ikke 1,2,3, ajourført. Det dokumenteres, at beboeren har sår og ødemer. Dette er ikke aktuelt. Sygeplejefagligt problemområde Respiration og cirkulation er ikke dokumenteret. Andet sted beskrives, at beboeren har 5
pacemaker samt ødemer på hænder underekstremitet. Der er ikke ødemer. 2. stikprøve Sygeplejefagligt problemområde Respiration og cirkulation er ikke fulgt op. Blodtryk skal efter ordination måles x 3 i dagvagt og aftenvagt i 3 dage. Det måles x 3 i dagvagter, men 1 gang i 2 aftenvagter. Opfølgning på iværksat behandling og pleje skal dokumenteres. 3. stikprøve Sygeplejefagligt problemområde Hud og slimhinder er ikke ajourført. Det dokumenteres, at beboeren har sår på håndled. Dette er ikke aktuelt. 4. stikprøve Sygeplejefagligt problemområde Respiration og cirkulation er ikke fulgt op. Blodtryk og puls skal måles x 1 pr. måned og følges af egen læge. Der er ikke dokumentation af målinger eller lægekontakt. Ved en hospitalsudskrivelse ordineres blodtryksmåling x 2 ugentligt i 3 uger og herefter kontakt til egen læge. Der er ikke dokumentation for blodtryk og puls eller kontakt til egen læge. Opfølgning på iværksat behandling og pleje skal dokumenteres. 5. stikprøve Sygeplejefagligt problemområde Respiration og cirkulation er ikke fulgt op. Blodtryk og puls skal måles hver 3. måned. Der er ikke dokumentation for blodtryk og puls gennem længere tid. Opfølgning på iværksat behandling og pleje skal dokumenteres. Observation Beboer 1,2,3, 1,2,3, Medarbejder (målepkt.1) 1,2,3, Medarbejder (målepkt.2) 1,2,3, 6. stikprøve Sygeplejefagligt problemområde Smerter er ikke ajourført. 1. beboer Beboeren har ikke sår og har ikke ødemer. Beboeren er interesseret i at deltage i interview, men vil gerne udsætte det en dag. Næste dag er beboeren ulykkelig og ønsker ikke at deltage i tilsyn. Interviewet gennemføres derfor ikke. 1. beboer Beboeren har ikke sår og har ikke ødemer. 6
Samlet antal point 24 6 2 Hjælp, støtte og omsorg Mål 2 Dokumentation Får beboerne den hjælp, de har behov for i forhold til hjælp, støtte og omsorg? 4. stikprøve Sygeplejefagligt problemområde Psykosociale forhold er ikke dokumenteret. 1,2,3 Observation 1,2,3, Beboer 1,2,3, Medarbejder (målepkt.1) 1,2,3, Medarbejder (målepkt.2) 1,2,3, Samlet antal point 27 3 5. stikprøve Sygeplejefagligt problemområde Psykosociale forhold er ikke dokumenteret. 6. stikprøve Sygeplejefagligt problemområde Psykosociale forhold er ikke dokumenteret. 3. stikprøve 3 Aktiviteter Mål 3 Dokumentation 1,2,3, Beboer Får beboerne aktivitetstilbud samt den hjælp, de har behov for i forhold til aktiviteter? 1,2,3, Medarbejder 1,2,3, Samlet antal point 18 1. beboer Beboeren ønsker ikke at deltage i aktiviteter. 7
4 Træning, medinddragelse og vedligeholdelse af ADL-funktioner Mål 4 Får beboerne den hjælp, de har behov for i forhold til træning, medinddragelse og vedligeholdelse af ADL-funktioner? Dokumentation 1. stikprøve Sygeplejefagligt problemområde Bevægeapparat - Træningsbehov er ikke dokumenteret. Beboeren er yngre. Behov for træning skal dokumenteres. 2, 1,3 2. stikprøve Sygeplejefagligt problemområde Bevægeapparat - Træningsbehov dokumenterer ikke beboerens behov for træning. Behov for træning skal dokumenteres. Beboer Medarbejder 1,2,3, 1,2,3, Samlet antal point 16 2 3. stikprøve Sygeplejefagligt problemområde Bevægeapparat - Træningsbehov dokumenterer ikke beboerens aktuelle funktionsniveau eller behov for træning. Beboeren beskrives som svagtseende og med alderssvarende gangdistance. Behov for træning skal dokumenteres. 1. beboer Tilbydes træning, men ønsker ikke. Beboeren oplever at blive svimmel, når vedkommende sidder i en stol. 1. medarbejder Medarbejderen oplyser, at beboeren forsøges motiveret til bevægelse, men at vedkommende ikke er motiveret og helst opholder sig på sin seng. Beboeren har social angst. Medarbejderen opleve, at det er en længerevarende proces at få beboeren motiveret til træning. 5 Praktisk hjælp Mål 5 Observation 1,2,3, 5,6 Beboer 1,2,3, Medarbejder 1,2,3, Samlet antal point 17 1 Får beboerne den hjælp, de har behov for i forhold til praktisk hjælp? 4 4. beboer Kørestol er meget snavset på armlæn, sæde og stel. 8
6 Hverdagen på plejehjemmet Mål 6 Har beboerne en god og tilfredsstillende hverdag? Beboer 1,2,3, Medarbejder 1,2,3, Samlet antal point 12 7 Værdigrundlag Mål 7 Dokumentation Oplever beboerne at blive behandlet i overensstemmelse med Frederiksberg Kommunes værdigrundlag som beskrevet i kvalitetsstandarderne? 1. stikprøve I Journalen er der for 2 måneder siden, ordineret måling af blodtryk hver måned og kontakt til egen læge, hvis blodtrykket ikke stiger. Blodtrykket falder. Egen læge er ikke efterfølgende kontaktet. Der skal følges op på iværksat pleje og behandling. 2,3 1,4,5, 6 4. stikprøve Samtykke til kontakt med egen læge er ikke dokumenteret i forbindelse med opfølgning på udskrivelse fra hospital. En handleplan omhandlende demens har ikke passende sprogbrug. Enkelte handleplaner kan med fordel indarbejdes som en vanlig del af den daglige pleje og derved gøre dokumentationen mere overskuelig. 5. stikprøve Indikation for pleje og behandling skal fremgå. Beboeren starter behandling med øjendråber. Der er ikke dokumentation af observation eller indikation for behandlingen. Der er ikke dokumentation for samtykke til kontakt egen læge. Observation 1,2,3, Beboer 1,2,3, Medarbejder 1,2,3, Samlet antal point 20 4 6. stikprøve Funktionsvurdering, Aktuel helbredsstatus er ikke ajourført i 1-2 år. Det skal gøre 1 gang om året. 9
8 Arbejdsmiljø Mål 8 Beboer 1,2,3, Medarbejder (målepkt.1) 1,2,3, Medarbejder (målepkt.2) 1,2,3, Samlet antal point 18 Har medarbejderne tilfredsstillende forhold og er de faglige forudsætninger adækvate? 7.1 Observationer på fællesarealer I forbindelse med rundgang på plejehjemmet har tilsynet fokus på, om beboerne deltager i aktiviteter og / eller underholdning individuelt eller i grupper. Desuden observerer tilsynet omgangsformen, herunder dialog og tone mellem beboere og medarbejdere, beboere imellem, samt mellem medarbejderne. Det skal for en god ordens skyld understreges, at tilsynets observationer fra rundgangen, som præsenteres i det følgende, er udtryk for et øjebliksbillede. Observationer på fællesarealerne Er der et aktivt miljø på fællesarealerne XXXXX Er rengøringsstandarden tilfredsstillende? XXXXX Er der fællesskab og trivsel omkring måltidet? XXXXX Er kommunikationen respektfuld? XXXXX Bliver beboerne behandlet værdigt? XXXXX Er personalets kompetencer adækvate? XXXXX Samlet antal point 30 7.2 Pårørende Det har ikke været muligt at tale med pårørende. Oplever de pårørende at deres pårørende er tilfredse med følgende: Den personlige pleje Tilsynet deltager ikke i måltidet. Tilsynet overværer på en afdeling, at en medarbejder præsenterer dagens menu for beboerne før servering af måltidet. Beboerne, som spiser sammen, udtrykker tilfredshed med maden, samt tone og aktiviteter. 10
Hjælp, støtte og omsorg Aktiviteter Træning og ved ligeholdelse af ADL-funktioner Praktisk hjælp Hverdagen på plejehjemmet Værdigrundlag Arbejdsmiljø 11
8. Fremgangsmåde 8.1 Beskrivelse af fremgangsmåden ved tilsynet. På baggrund af relevant lovgivning og Frederiksberg Kommunes kvalitetsstandarder er der udarbejdet 8 målepunkter, som anvendes på samtlige plejehjem. Der anvendes flere dataindsamlingsmetoder, herunder studier af dokumentationsmateriale, observation i beboerens eget hjem og på fællesarealer og interview af beboere og medarbejdere. Pårørende inddrages såfremt der ved tilsynet er pårørende tilstede, der ønsker at deltage i interview. Ligeledes indhentes information ved dialog med forstander og evt. anden ledelse. Hvert målepunkt vurderes ud fra fire synsvinkler: 1. Dokumentation, vurderet ud fra en gennemgang af følgende inden for det enkelte målepunkt: a. Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser b. Aftaler for hjælp i hele døgnet 2. Observation a. Hvad der observeres i forbindelse med rundgang på fællesarealer og besøg i beboernes egne hjem 3. Beboere a. Den viden, der indhentes gennem interviews med beboere 4. Medarbejdere a. Den viden, der indhentes gennem interviews med medarbejdere og ledelsen Følgende 8 kategorier er udvalgt som målepunkter : 1. Personlig pleje 2. Hjælp, støtte og omsorg 3. Aktiviteter 4. Træning og vedligeholdelse af ADL-funktioner 5. Praktisk hjælp (til f.eks. rengøring, rengøring af hjælpemidler og tøjvask) 6. Hverdagen på plejehjemmet (bl.a. måltider, medinddragelse og indflydelse på egen hverdag) 7. Værdigrundlag 8. Arbejdsmiljø (Medarbejderforhold og faglige forudsætninger) 8.2 Tilsynsforløbet afvikles som følgende: Tilsynet udføres i dagtimerne, bortset fra 2 steder, der årligt vil blive udvalgt til i stedet at få tilsyn i aftentimerne. Tilsynsenheden har forud for det uanmeldte tilsynsbesøg tilfældigt udvalgt beboere, der skal indgå i tilsynet. Ved besøgsstart kontaktes plejehjemmets leder eller stedfortræderen, som orienteres om tilsynet. Tilsynet orienteres om den aktuelle situation på plejehjemmet i forhold til plejetyngde og personalets kompetenceniveau samt relevante tiltag og forandringer siden det seneste tilsyn. Lederen får mulighed for at foreslå ændringer til listen med de udvalgte beboere, hvis særlige hensyn taler for det. Ledelsen anmodes om at kontakte de udvalgte beboere for at indhente accept af, hvorvidt beboerne ønsker at deltage i / tale med tilsynet samt om tilsynet må læse den dokumentation, der findes for den enkelte beboer m.v. Tilsagnet dokumenteres af plejehjemmet i beboerens journal. 12
Ved interviewet med beboerne kan det aftales med plejehjemmets leder, at beboernes kontaktpersoner/relevant medarbejder er til stede ved præsentationen af tilsynsassistenten, så situationen opleves så tryg som muligt for beboeren. Tilsynet kontrollerer ved stikprøve den dokumentation plejehjemmet har for de udvalgte beboere. Med udgangspunkt i en interviewguide gennemføres kvalitative interviews med de udvalgte beboere. Tilsynet foretager ligeledes observationer hos de udvalgte beboere. Der deltager ikke medarbejdere i dette interview, medmindre beboeren udtrykker ønske herom. Med udgangspunkt i en interviewguide foretages der kvalitative interview med de udvalgte beboeres kontaktpersoner/relevante medarbejdere. Rundgang på plejehjemmet foregår således, at tilsynet går rundt på plejehjemmet uden ledsagelse. Tilsynet foretager observationer på plejehjemmets fællesarealer af beboernes aktiviteter, af træningen, div. spil, hygiejniske forhold samt rengøring. Lederen kontaktes ved tilsynets afslutning. Opklarende spørgsmål drøftes og lederen får en kort tilbagemelding på tilsynets forløb. Tilsynsrapport udarbejdes og sendes til kommentering, hvor plejehjemslederen har mulighed for at rette faktuelle fejl, fx et forkert navn eller en misforståelse. Tilsynet retter fejlene. Den endelige tilsynsrapport sendes til plejehjemmet chefen for Sundheds og Omsorgsafdelingen og Sundheds- og Omsorgsudvalget. Tilsynsrapporten sendes i formel høring Handicap- og Ældreråd. I den formelle høring kan holdninger til tilsynsrapporten tilkendegives. 13