Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 2 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne
2 Støtteskema ved etablering af kontakt med vægtstopperen Dette skema har dels til formål at indhente oplysninger om vægtstopperen, dels at fungere som et støtteredskab i forbindelse med de indledende samtaler med denne. Alle oplysninger bliver behandlet fortroligt, og deltagerne er garanteret fuld anonymitet. Skemaet er delt op i to dele. Først er der en række spørgsmål om vægtstopperens vægt, mål, sundhedstilstand mv. Disse spørgsmål skal efterfølgende indrapporteres til Sundhedsstyrrelsen. Derefter er der en række spørgsmål, som kan bruges som udgangspunkt for en samtale med vægtstopperen. Disse spørgsmål skal ikke indrapporteres, og det er op til dig, om du vil bruge spørgsmålene i din samtale med vægtstopperen. Du behøver ikke at indlede samtalen med spørgsmålene til indrapportering. Du skal blot sikre, at de bliver besvarede i løbet af samtalen. Det er tydeligt angivet i skemaet, hvilke spørgsmål, der skal indrapporteres. Tak for hjælpen! Oplysninger om vægtstopperen Du skal starte med at skrive vægtstopperens navn, alder og adresse nedenfor. Navn Alder Adresse By Kommune Tlf. E-mail Dato for udfyldelse af skemaet
3 Spørgsmål til indrapportering Først kommer en række spørgsmål om vægtstopperens uddannelse, civilstatus, sundhedstilstand mv. Spørgsmålene stilles til vægtstopperen. 1. Hvad er din højeste fuldførte uddannelse? 1. Folkeskole eller kortere 1 2. Erhvervsuddannelse 2 3. Gymnasial uddannelse/hf/htx/hhx 3 4. Kort videregående uddannelse (op til 3 år) 4 5. Mellemlang videregående uddannelse (3 til 5 år) 5 6. Lang videregående uddannelse (5 år eller mere) 6 7. Ved ikke/uoplyst 0 2. Hvad er din beskæftigelse? Jeg er under uddannelse 1 Jeg arbejder (som selvstændig eller som lønmodtager) 2 Jeg er i aktivering eller lignende 3 Jeg er arbejdsløs, langtidssygemeldt eller lignende 4 Jeg er uden for arbejdsmarkedet (pensionist, førtidspensionist, hjemmegående, efterlønsmodtager eller lignende) Andet præciser venligst: 6 5 Ved ikke 0 3. Hvad er din civilstatus? 1. Gift 1 2. Samlevende 2 3. Enlig 3 4. Fraskilt/Enke/Enkemand 4 5. Ved ikke/uoplyst 0
4 4. Hvor mange børn har du? (angiv antal): 5. Ryger du? Nej 2 6. Drikker du alkohol? Nej 2 gå til spørgsmål 8 Ved ikke 0 7. Hvor mange genstande drikker du sædvanligvis om ugen? 1. Under 2 genstande 1 2. 2-7 genstande 2 3. 8-14 genstande 3 4. 15-21 genstande 4 5. 22-30 genstande 5 6. Over 30 genstande 6 7. Ved ikke/uoplyst 0 8. Har du nogen sygdomme (fx sukkersyge, hjertekarsygdom, slidgigt, depression)? Nej 2 gå til spørgsmål 11 9. Hvis ja: Hvilke? 10. Er du inde i et medicinsk behandlingsforløb? Nej 2
5 11. Er du under forberedelse til eller har fået foretaget et fedmekirurgisk indgreb? Ja, er under forberedelse 1 Ja, har fået foretaget 3 Nej 2 12. Er der andre overvægtige i din familie? Nej 2 gå til spørgsmål 14 Ved ikke 0 gå til spørgsmål 14 13. Hvis ja, hvem? Sæt gerne flere kryds 1. Min mor 1 2. Min far 1 3. Et eller flere af mine søskende 1 4. Min partner 1 5. Et eller flere af mine børn 1 6. Anden familie 1 7. Ved ikke/uoplyst 0 14. Er du gravid? Nej 2 gå til spørgsmål 16 15. Hvis ja: Hvor langt er du henne i graviditeten? mdr.
6 Besvares af rådgiveren Nu kommer der nogle spørgsmål, som du som rådgiver bedes besvare. Spørgsmålene handler om årsager til overvægt, motivation mv. Vi vil bede dig som rådgiver om at besvare spørgsmålene ud fra din vurdering på baggrund af samtalen med vægtstopperen. 16. Hvad vurderer du, er den eller de primære årsag(er) til vægtstopperens overvægt? 17. Hvad vurderer du, er vægstopperens primære motivation til vægtstop? 18. Hvilken målgruppe tilhører vægtstopperen? 1. Uden for arbejdsmarkedet 1 2. Gravide eller nybagte mødre 2 3. Særligt udsat erhvervsgruppe (fx ufaglært) 3 4. Har anden etnisk baggrund end dansk 4 5. Andet - hvad 5 19. Vægtstopperens køn Mand 1 Kvinde 2
7 Vægtstopperens data Til slut bedes du angive vægtstopperens mål og vægt, som måles ved samtalen. Vægt Kg Højde Cm Talje Hofte* Cm Cm *Det er frivilligt at oplyse hoftemål.