PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS NAVN FORSIKRINGEN ER TEGNET. SKADENR. (UDFYLDES AF PRIVATSIKRING) POLICENR. TLF. NR. HJEMME TLF. NR. ARBEJDE CPR. NR. / SE NR. ER DU MOMSREGISTRERET? SKADELIDTE Skadelidtes navn: Stilling: Adresse: Tlf.: Postnr. og by: ULYKKEN A Hvornår skete ulykken dato og klokkeslet: B Hvor skete ulykken? Adresse: C D Ulykken skete: I fritiden På arbejds pladsen Under løn net/uløn net arbejde for andre Hvordan skete ulykken? Som selvstændig erhvervsdrivende På vej til eller fra arbejde E Hvad var årsagen til ulykken skete? F Er der sket anden legemsbeskadigelse? E-MAIL G H I J K Havde du indenfor det sidste døgn inden skaden, indtaget nogen form for alkohol, rusmidler, medicin eller lign.? Nej Ja Hvis ja, hvad var indtaget og hvor meget: Er der optaget politirapport? Nej Ja Hvis ja, stationens navn: Var du fuldstændig rask og arbejdsdygtig da ulykken skete? Ja Nej Hvis nej, hvorfor ikke: Er du omfattet af andre ulykkesforsikringer? F.eks. privat, via arbejdsplads, fagforbund eller lignende? Nej Ja Hvis ja, selskab: Policenr.: Er du medlem af Sygeforsikringen Danmark? Nej Ja Hvis ja, hvilken gruppe (1,2,5,8)?: Ønsker du, at kommunikere via e-mail, skal du anføre din e-mail adresse her: UNDERSKRIFT Jeg erklærer, at mine besvarelser og oplysninger er i fuld overensstemmelse med sandheden. Jeg er klar over, at urigtige oplysninger eller fortielser kan medføre, at erstatningen nedsættes eller helt bortfalder. Jeg samtykker i, at Privatsikring kan søge oplysninger hos de læger, lægelige institutioner, forsikringsselskaber samt offentlige myndigheder som kan bidrage til en korrekt bedømmelse af min tilstand, samt at Privatsikring kan gøre disse bekendt med det, der er oplyst til Privatsikring. Er ulykkestilfældet anmeldt til politiet eller Arbejdsskadestyrelsen, giver jeg samtidig Privatsikring tilladelse til at indhente oplysninger hos disse. P533504-3 06.11 Dato Tilskadekomnes underskrift Forsikringsselskabet Privatsikring A/S, CVR 2507 1409, Gammel Kongevej 60, 1790 København V, Telefon 70 11 17 07, Fax 70 13 17 07
Erklæring fra tandlæge Navn: Adresse: Postnr. og by: E-mail: Policenr. Skadenr. Vigtigt: Vedlæg altid røntgen og kliniske fotos i det omfang det er nødvendigt for illustration/dokumentation af skadens omfang. (Røntgenbilleder og kliniske fotos skal monteres, forsynes med optagelsesdato og patientdata samt tandlægens navn, jf. Sundhedsstyrelsens og Tandlægeforeningens vejledende retningslinjer for journalføring). Forsikringsselskabets dækning er typisk begrænset til rimelige og nødvendige udgifter det vil sige alene udgifter til at bringe patientens i samme stand som før skaden. Dækningen vil være beskrevet i den enkelte forsikringsaftale. Ved start af behandling før selskabets accept heraf skal tandlægen gøre patienten opmærksom på, at der evt. kan blive tale om egenbetaling i det omfang, der ikke måtte være fornøden forsikringsdækning. Såfremt kunden ikke har afgivet samtykke på anmeldelsesblanketten, påhviler det selskabet at rekvirere forsikredes samtykke. Forsikringsselskabet Privatsikring A/S, CVR 2507 1409, Gammel Kongevej 60, 1790 København V, Telefon 70 11 17 07, Fax 70 13 17 07
Erklæring fra tandlæge Patient Patientnavn Personnr. Oplysninger om de ved skaden påvirkede (se diagnoselisten med bogstavmarkering) Stilling Ulykkestilfældets dato Hvilken dato henvendte patienten sig 1. gang i forbindelse med skaden? / / Patientens oplysning til Dem om skadens opståen Er der foretaget akut behandling af anden tandlæge eller skadestue? Hvis ja, hvilken og af hvem Nej Ja stk. daterede røntgenbilleder vedlagt (vil blive returneret). sagerne behandles kun undtagelsesvis uden røntgenbilleder. stk. kliniske fotos (afkryds) Alm. røntgenbilleder Print E-mail Cd-rom Hvilke Diagnose, bogstav Tilstand før skaden Carieret Fyldt, flader Kronet Parodontitis Intakt Flader Materiale Type Materiale Rodbeh. Apikalis Marginalis Diagrammer Ved tand- eller rodfraktur skal frakturlinien indtegnes på begge diagrammer Øvrige Andre oplysninger Øvrige s tilstand. (Evt. bemærkninger hertil kan angives nedenfor) Regelmæssig tandpleje Velholdte Forsømte Carierede Parodontitis Dårlig mundhygiejne Andre oplysninger De finder relevante (f.eks. bløddelslæsioner, tidligere traume) (kan evt. fortsættes efter liste over de almindeligst forekommende traumediagnoser)
Ved proteseskader ønskes oplyst Skadens art og omfang Legemsbeskadigelse Protesetype Protesens alder Materiale Ja Nej Hel Partiel År Hvilke erstatter protesen? Forudbestående defekter og mangler: A. Akut/foreløbig behandling (specificeret) Honorar sygesikringens andel Kroner Øre B. Endelig behandling (specificeret overslag) I alt Kan endelig behandling udføres på nuværende tidspunkt? Ja Nej Mulige senere følger Anbefalet observationstid Er patienten medlem af sygeforsikringen danmark? Ja Gruppe: Nej Er De patientens sædvanlige tandlæge? Omfattet af børne- og ungdomstandplejen Ja Nej Ja Nej Ved skader på børn og unge: Da vor tandskadedækning er subsidiær, foretages løbende tilsyn og behandling over børne- og ungdomstandplejen indtil det fyldte 18. år Behand lingsforslag Pengeinstitut Eventuel udbetaling kan overføres direkte til Deres pengeinstitut. Oplys venligst reg.nr. og kontonr. Oplysningerne vil kun blive brugt i denne sag, og er omfattet af vores tavshedspligt. Reg.nr. Kontonr. E-mail Ønsker De, at kommunikere via e-mail, skal De anføre Deres e-mail adresse her: Tandlægen Navn Adresse Stempel med telefonnr. Postnr. By Dato og underskrift Honorarmodtagerens CPR- eller SE-nr. bedes oplyst, jvf. skattelovgivningen CPR-eller SE-nr. Denne erklæring indsendes af tandlægen til selskabets hovedkontor. Selskabets erstatningspligt indtræder først, når selskabet har anerkendt skaden og accepteret det modtagne behandlingsforslag. Denne attest, hvis formulering er tiltrådt af Dansk Tandlægeforening til brug ved forsikring, betales tandlægen af selskabet i henhold til bestående overenskomst