Hospitalsenheden Vest Strategi og Plan Referat fra møde i Gl. Landevej 61 DK-7400 Herning Tel. +45 9927 2727 post@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Klyngestyregruppen for Sundhedsaftaler i Vestklyngen, Region Midtjylland Mandag den 25. november 2013 kl. 9.30 11.30 Oversigt over dagsorden 1. Godkendelse af dagsorden 2. Godkendelse af referat fra møde den 15. august 2013 3. Præsentation af projekt mellem Børneafdelingen, HEV, almen praksis og Herning Kommune Dato 03-12-2013 Ditte Rasmussen Tel. 45 7843 8547 ditte.rasmussen@vest.rm.dk Sagsnr. Side 1/1 4. Status på implementering af MedCom standarder 5. Fremlæggelse af resultater fra Triple Aim 6. Status på opfølgende hjemmebesøg 7. Den Ældre Medicinske Patient 8. Orientering om afrapportering af sundhedsaftaler 9. Opfølgning på sundhedsaftalen for træning 10. Nøgletal 11. Eventuelt
Ad 1. Godkendelse af dagsorden Indstilling: At dagsorden godkendes. Referat: Dagsorden blev godkendt. Ad 2. Godkendelse af referat fra sidste møde den 15. august 2013 Indstilling: At referatet godkendes. Referat: Referatet godkendt. Ift. opfølgning, så er der evalueringsmøde ift. opgaveoverdragelse midt januar 2014, derfor sættes det på næste møde i Klyngestyregruppen (pkt. 13). Opfølgning på pkt. 8 er undervejs. I forhold til beslutningen om at nedsætte en gruppe for at se nærmere på nøgletallene (pkt. 3), så er der en gruppe i regionalt regi (Økonomi- og opfølgningsgruppen) der er i gang med at se på nøgletallene. Vi afventer derfor, hvad de kommer med. Poul Michaelsen har snor i at følge op på, om det der kommer ud af den regionale gruppes arbejde er det, som vi i Vestklyngen har brug for. Side 2 Ad 3. Præsentation af projekt mellem Børneafdelingen, HEV, almen praksis og Herning Kommune v/ Dagny Kloster og Heidi Dinesen Indstilling: At præsentationen bruges som afsæt til en drøftelse af, hvordan vi i højere grad kan sikre et klyngesamarbejde omkring børneområdet. Sagsfremstilling: Region Midtjylland har afsat midler til sundhedsinnovation på tværs af sektorer. I den forbindelse er Herning Kommune, almen praksis og Børneafdelingen, HEV, blevet bevilliget midler til at iværksætte en prøvehandling for at skabe tryggere forældre til syge børn med kroniske sygdomme og/eller handicaps. En prøvehandling er noget, der igangsættes og tilrettes undervejs. Der handles ikke på baggrund af evidens man skaber evidensen undervejs. Parterne har besluttet at iværksætte opstartssamtaler for forældre til børn, som får konstateret kronisk sygdom eller handicap under indlæggelse eller i et ambulant forløb. Det skal desuden tilbydes ved forværring/ændring i barnets sygdom/handicap. Projektet præsenteres af ledende oversygeplejerske på Børneafdelingen, Dagny Kloster og ledende sundhedsplejerske Heidi Dinesen, Herning Kommune. Med afsæt i præsentationen ønskes en drøftelse af, hvordan vi i højere grad kan sikre et klyngesamarbejde omkring børneområdet. Børneafdelingen i Hospitalsenheden Vest oplever behovet for et tværsektorielt fora, men som det er nu, så er det fra kommunal side ledere og medarbejdere fra ældre og sundhedsområdet, der indgår i den etablerede samarbejdsorganisation. Børneafdelingen har tidligere forsøgt at facilitere et tværsektorielt netværk, men uden held, idet der fra kommunal side ikke var interesse for at deltage.
Udfordringen er tidligere på året drøftet i Klyngestyregruppen på baggrund af en henvendelse fra Ikast-Brande kommune. Det blev på daværende tidspunkt foreslået, at Børneafdelingen skulle deltage i et ny opstartet kommunalt netværk af myndighedschefer på børn og ungeområdet. Børneafdelingen har taget kontakt til koordinator for netværket, men har fået det gjort klart at Børneafdelingen er velkommen til at deltage på et af deres møder, men at der fra kommunal side er et ønske at fastholde det som et tværkommunalt netværk. Derfor ønskes en drøftelse af, hvordan vi i Vestklyngen kan arbejde videre med muligheden for at etablere et tværsektorielt samarbejde på børneområdet. Referat: Oplægget sendes ud med referatet. Projektet omhandler mere tryghed for forældre til børn med kronisk sygdom. Side 3 Opstartssamtale med deltagelse af alle parter. Også evt. vuggestue/dagpleje inviteres med. Forældre oplever, at hvis ikke sektorerne spiller sammen, så får de en kæmpestor opgave selv. Det er vigtigt, at sagsbehandleren fra kommunen er med i opstartssamtalen. Man håber og tror på, at den tid der bruges på opstartsamtaler gives igen. Der er en antropolog tilknyttet projektet for at indsamle viden og lave kvalitative feltstudier. Dette projekt er tilknyttet den regionale Task Force, hvoraf det også er finansieret. Det er håbet, at projektet giver nogle gode erfaringer, der betyder, at også andre kommuner kan inddrages. Derudover blev der præsenteret et projekt fra Herning kommune: Sundt samspil, der omhandler lighed i håndteringen af børn og unge med kronisk somatisk sygdom. Her er fokus optimering af sammenhæng mellem det tværfaglige og tværsektorielle. Der ansættes en forløbskoordinator i løbet af december. Drøftelse ift. et eventuelt tværsektoriel samarbejde i Vestklyngen: Der er et regionalt fødeplanudvalg, hvor der også samarbejdes. Men der er brug for noget supplerende, hvor vi kan drøfte fx børn med kroniske sygdomme. Der er et felt omkring børn og børnefamilier, hvor både system og familier spilder meget tid derfor er der behov for en samarbejdsgruppe for børn og unge i klyngeregi. Skal Klyngestyregruppen udvides eller skal der etableres et nyt forum? HEV har brug for at tale med kommunerne om, hvordan vi kan etablere det. Det besluttes, at det skal dagsordenssættes til næste møde som et tema. Kommunerne går tilbage i deres bagland og undersøger om der er stemning for det. Til dette møde skal der som baggrundsmateriale laves forslag til modeller for, hvordan kunne vi tænke os, at det skulle organiseres.
Samtidig skal vi tænke ind, at det måske skal handle om både somatik og psykiatri. For de fleste af kommunerne er det også et fælles myndighedsområde. Ad 4. Status på implementering af MedCom hjemmepleje-sygehus standarder v/ Else Hjortbak Indstilling: At orienteringen tages til efterretning. Sagsfremstilling: Der er foregået et stort tværsektorielt samarbejde både sundhedsfagligt/organisatorisk og IT mæssigt, hvor der er udarbejdet et Tillæg til Rammeaftale gældende for Vestklyngen om anvendelse af MedCom 7 hjemmepleje-sygehus stander. Rammeaftalen beskriver aftaler og arbejdsgange. Se vedhæftede. Herning og Ikast-Brande har etableret elektronisk kommunikation. De øvrige kommuner forventer at kunne kommunikere elektronisk i løbet af 2013. Fra alle samarbejdspartnere arbejdes der konstruktivt de udfordringer der er, i sådan en proces med at etablere elektronisk kommunikation Der afholdes evalueringsmøde i januar 2014, hvor erfaringer indsamles og der foretages relevante justeringer. Side 4 Referat: Alle de organisatoriske aftaler er lavet. Nu mangler vi bare, at der skal være hul igennem i alle kommuner. Der har været mange udfordringer med den tekniske del af det. Det kommer til at gøre en forskel, når det er på plads. De sidste kommuner forventes at komme på inden jul. Der skal arbejdes videre med, hvad vi gør ift. de ambulante patienter. Der er evalueringsmøde i januar. Her skal drøftes et enkelt OBS: For de fleste kommuner er det ikke muligt at sende data på hjælpemiddelområdet. Det betyder, at aftalen, der er lavet i Vestklyngen skal op til evaluering, for det handler om, hvad der kan lade sig gøre rent teknisk i kommunerne, afhængigt af, hvilket system man har til at understøtte hjælpemiddelområdet. Ad 5. Fremlæggelse af resultater fra Triple Aim v/ Jens Bejer Damgaard Indstilling: At resultaterne drøftes. Sagsfremstilling: På mødet vil de første dataresultater fra Triple Aim projektet blive præsenteret. I september 2012 igangsattes et triple aim læringsforløb i samarbejde mellem region, kommuner og almen praksis i regi af den amerikanske organisation Institute of Health Improvement (IHI). Triple Aim-tilgangen har til formål bl.a. at lave kvalitetsarbejde for en population ud fra en række parametre: Populationens sundhedstilstand Kvalitet i behandling/patientoplevet tilfredshed Omkostninger per indbygger
Formålet med projektet i Region Midtjylland er at lære at lave opfølgning og kvalitetsarbejde ved brug af Triple Aim. Konkret ønskes bl.a. at denne metode bliver et naturligt redskab i det tværsektorielle samarbejde. Projektets overordnede målsætning er, at reducere antallet af forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser. I projektet indgår tre delprojekter, som sammen med andre indsatser i regionen, skal bidrage til den overordnede målsætning. Delprojekterne er: Opfølgende hjemmebesøg i Vestklyngen, Geriatrisk Team ved Aarhus Universitetshospital og Akutteam, Hospitalsenhed Midt. De første dataresultater fra delprojekterne foreligger nu. Referat: Jens Bejer orienterede om resultaterne af Triple Aim. Region Midtjylland deltager med Den ældre sårbare/svage patienter på tre områder: Geriatrisk Team, Opfølgende hjemmebesøg og Akut Team. Genindlæggelser ift. det geriatriske tilbud (geriatrisk Team): Her er ikke tale om et kontrolleret randomiseret forsøg. Det overvejer man at lave, da der er tale om en historisk kontrolgruppe. Det er meget usikkert. Medicinsk Afdeling, HEV, vil gerne indgå i et sådan forsøg. Side 5 Opfølgende hjemmebesøg, Vestklyngen: Ift. opfølgende hjemmebesøg, så genfinder man nogle af de samme tal og de sammen tendenser. DSI-undersøgelsen viser i tillæg, at kommunerne har en besparelse pr. borger. Det kunne være spændende at se hvad dør de patienter af, der dør? Kan vi på nogen måde være undgået? Det burde kunne undersøges. Oplægget sendes ud med referatet. Ad 6. Status på opfølgende hjemmebesøg v/ Sara Holm Kristensen Indstilling: At resultaterne drøftes. Sagsfremstilling: Opfølgende hjemmebesøg har været i drift i Vestklyngen siden 2009. Slutscoren i screeningsskemaet, der anvendes på hospitalerne, er siden blevet nedsat med fire point. Skemaet indfangede tilsyneladende stadig ikke de patienter, der er skrøbelige, men som ikke ændrer deres funktionsevne eller medicinforbrug betydeligt under indlæggelse. I oktober 2013 har screeningsskemagruppen, hvori alle hospitaler er repræsenteret, derfor ændret i flere af spørgsmålene og de dertil knyttede point i skemaet og testet disse mod det nuværende screeningsskema. Testen har vist, at det nye skema opfanger langt flere egnede patienter end det forrige, hvorfor det nye skema vil blive taget i brug snarest muligt. Der pågår endvidere arbejde i Sundhed og Kvalitetsdata, Viborg vedrørende udarbejdelse af elektronisk dataudtræk for antal borgere, der indgår i opfølgende hjemmebesøg. Resultatet af dette arbejde forventes færdigt i slutningen af året.
Status for klyngen drøftes: Hvor mange er screenet? Hvor mange er henvist til kommunen? Hvor mange besøg har kommunen forespurgt almen praksis? Samt hvor mange besøg er gennemført inden for 8 dage efter udskrivelsen? Referat: Det fremgår af den kommunale optælling, at det er halvdelen +/- 20 %, der får det første besøg. Derudover fremgår det, at det kun er mellem 13 % og 27 %, der får besøget inden for 6-8 dage efter udskrivelsen. De besøg, der gennemføres er relevante og lægen får meget ofte epikrisen med. Men der er helt sikkert et forbedringspotentiale. Derfor er screeningsskemaet, der anvendes på hospitalerne, for nylig blevet ændret. Pointscoren blev sat ned med 4 point i februar 2013, men tilbagemeldingerne var, at skemaet var for ændringscentreret. Det vil sige, at de borgere, der i forvejen var skrøbelige, men som ikke ændrede deres funktionsevne eller medicinforbrug betydeligt, ikke blev opfanget. En testrunde af det nye skema, der fokuserer mere på mestringsevne end på sociale forhold og historik viste, at det nye skema opfanger langt flere egnede patienter. Det nye skema skulle gerne blive aktiveret i hospitalernes EPJ senest til februar 2014. Side 6 Derudover opsættes et monitoreringsværktøj, så man kan se hvor mange der screenes på hvert afsnit, samt hvor mange der kommer ud i hver kommune. På den måde kan vi forhåbentlig se, hvor kæden nogle gange hopper af. Kommunerne oplever, at udfordringen ligger i at få de praktiserende læger til at tage ud i borgerens hjem. Kommunerne har ofte haft lyst til selv at gennemføre besøgene, men så er det jo noget helt andet end et opfølgende hjemmebesøg. Nære Sundhedstilbud tager det op i Praksisudvalget primo december. Dette er en 2 aftale og dermed en del af overenskomsten. Ad 7: Indsatser ift. puljen vedr. den ældre medicinske patient v/ Else Hjortbak og Gitte Nørgaard Indstilling: At sagen drøftes med henblik på, at der træffes en beslutning om, hvorvidt man i Vestklyngen ønsker at følge den regionale projektgruppes anbefaling og udelukkende koncentrere indsatsen omkring opfølgende hjemmebesøg. Sagsfremstilling: Det er tidligere på året blevet besluttet i Sundhedsstyregruppen, at der på tværs af klyngerne skal etableres en tværgående og tværsektoriel projektgruppe, der skal bidrage til koordinering af indsatserne på tværs af klynger samt generere viden om, hvad der virker bedst og dermed identificere indsatser med potentiale for udbredelse. Repræsentanterne fra Vestklyngen er Else Hjortbak fra Hospitalsenheden Vest og Gitte Nørgaard fra Herning Kommune. Det har været drøftet mellem hospital og kommuner i klyngen, hvordan man med fordel kan anvende de midler, der er udmøntet til indsatsen og hvilke
projekt/projekter man skal prioritere at arbejde med. Der var enighed om, at det skal være allerede igangværende projekter og at det skal omfatte alle klyngens kommuner. I første omgang var det tanken at indsatsen skulle have to fokusområder, henholdsvis opfølgende hjemmebesøg og anden forløbskoordination. På sidste møde i den regionale projektgruppe, blev det anbefalet at man i Vestklyngen koncentrerede indsatsen udelukkende omkring opfølgende hjemmebesøg og ikke anden form for forløbskoordinering, som det oprindeligt var tænkt. Baggrunden herfor er, at der er behov for at indsamle brugbar viden og erfaring i forhold til opskalering af indsatsen og samtidig vurdere og evaluere nye tiltag i forhold til opfølgende hjemmebesøg. Det kunne eksempelvis være en udvidelse af patientkategorier til også at omfatte patienter på andre afdelinger end Medicinsk Afdeling. Der er samtidig behov for at få dokumentation for patient/borger vurdering og tilfredshed med opfølgende hjemmebesøg. Desuden er der behov for at få mere dokumentation for den tilfredshed og helbredseffekt opfølgende hjemmebesøg har for patienten/borgeren. Der er en plan om at gennemføre tværsektoriel audit for at få fokus på de kvalitetsbrister/og løsninger der i at øge antal gennemførte opfølgende hjemmebesøg. Side 7 Den viden vil det ikke i samme omfang være muligt at indsamle i andre klynger, da implementeringen af opfølgende hjemmebesøg først nyligt er igangsat. Baggrunden for at styrke indsatsen er, at der er meget der viser at opfølgende hjemmebesøg er en succes for de patienter/borgere, der får det. Udfordringen i hele regionen for hospital, kommune og almen praksis er at få opfølgende hjemmebesøg bredt ud til flere patienter/borgere. Organisatorisk er det svært at få alle 3 parter til at yde deres bidrag i at få besøgene gennemført. En styrkelse af opfølgende hjemmebesøg kræver en tværsektoriel og koordineret indsats fra alle 3 parter. Grundet udfordringerne i det tværsektorielle - og det organisatoriske samarbejde - er der behov for en grundig afdækning med henblik på at fasttømre samarbejdsrelationerne. På den baggrund ønskes der en drøftelse i Klyngestyregruppen af, om man i Vestklyngen ønsker at følge den regionale projektgruppes anbefaling og udelukkende koncentrere indsatsen omkring opfølgende hjemmebesøg. Referat: Gitte Nørgaard fra Herning Kommune deltager i dette punkt. Gitte Nørgaard og Else Hjortbak indgår i den regionale projektgruppe for Vestklyngen. Alle parter er enige i, at det vil være hensigtsmæssigt at arbejde videre med opfølgende hjemmebesøg. Der er også enighed om, at vi skal se på at udvide
kredsen af de patienter, der bliver tilbudt det, fx de ortopædkirurgiske patienter. PLO stiller sig generelt positive overfor dette her, men 2 aftalen skal være helt på plads. Det drøftes på PLO-møde den 27. november. Ad 8. Orientering om afrapportering af sundhedsaftaler v/ Jens Bejer Damgaard Indstilling: At orienteringen tages til efterretning Sagsfremstilling: I forsommeren godkendte Sundhedskoordinationsudvalget Afrapportering 2013 på sundhedsaftalen. Samtidig vedtog Sundhedskoordinationsudvalget at sende Afrapporteringen i høring i kommunerne. Høringsfasen er nu overstået. Der er indkommet høringssvar fra 8 kommuner (Randers, Struer, Skive, Viborg, Ringkøbing-Skjern, Favrskov, Skanderborg og Silkeborg Kommune). Side 8 Der er generel enighed blandt kommunerne om; At aftalen har forbedret samarbejdet mellem og bidraget til konstruktiv dialog mellem parterne, og At en stor del af de politiske målsætninger er realiseret. Høringssvarerne peger på, at der forsat er et stort udviklingspotentiale i samarbejdet mellem sektorerne. Samtidig udtrykker kommunerne, at de har at der er positive forventninger til det fremadrettede arbejde med sundhedsaftalerne. Væsentlige input i forhold til aftalerne generelt er: Indførelsen af de politiske målsætninger bifaldes generelt og ønskes udviklet i retning af mere relevante, præcise og målbare effektmål. Praksissektoren ønskes involveret mere. Sundhedsaftaleområdet ønskes forenklet. Fokus på økonomiske konsekvenser i forbindelse med opgaveoverdragelse, således at der kan opnås mest sundhed med færrest ressourcer, herunder at kommunerne kompenseres for større opgavevaretagelse. Der ønskes bedre analysegrundlag til forklaring af variation forbruget af sundhedsydelser på tværs af kommunerne Sundhedskoordinationsudvalget vil snarest udsende pressemeddelelser med afsæt i konkrete patientoplevelser til eksemplificering af de gode resultater. Referat: Jens Bejer Damgaard orienterede om ovenstående. Praksisudvalget har også haft afrapporteringen i høring. Ad 9. Opfølgning på sundhedsaftalen for træning v/ Grethe Bækgaard Indstilling: At sagen drøftes. Sagsfremstilling: Der er udarbejdet en opfølgning på sundhedsaftalen vedr. træning. Der er fra Vestklyngen indmeldt samlet tilbagemelding.
Dermed fremgår forskellene mellem kommunerne ikke af opfølgningen, hvilket kunne være ønskeligt, da udfordringerne fra kommune til kommune kan være meget forskellige. Der er desuden den udfordring, at de enkelte kommuner har borgere til behandling på andre hospitaler end Hospitalsenheden Vest, derfor er der behov for at kunne kommentere på data for alle kommunens borgere og ikke udelukkende i forhold til borgere behandlet på Hospitalsenheden Vest. Der ønskes en drøftelse af, hvordan dette kan organiseres. Referat: Det besluttes, at dette sættes på dagsorden til næste møde som et tema. Her skal ligeledes være et input fra Samarbejdsgruppen for træning. Det aftales, at Else Hjortbak, Peter Seebach og Grethe Bækgaard drøfter fokus og input ift. dagsorden. Side 9 Ad 10. Nøgletal v/ Henning Vestergaard Indstilling: At nøgletallene drøftes. Referat: HEV producerer 100 mio. over baseline. Vi har derfor en fælles interesse i, at vi klarer de patienter udenfor hospitalet, som kan klares udenfor. Der kommer flere på hospitalet end andre steder. Det er ikke en ændring i HEV adfærd ift. at lave genoptræningsplaner, men de forløb der tilsiger, at patienten skal have en genoptræningsplan bliver flere. I 2012 lå vi lavt, derfor forekommer det, at vi ligger højere i 2013. Der er grund til at dykke ned i det er det fordi borgerne er ældre? Kan det demografisk forklares? Ikke umiddelbart. Hennings Vestergaards oplæg sendes ud med referatet. Næste gang, der skal drøftes nøgletal, bør det dagsordenssættes som et af de første punkter, så der vil være god tid til at drøfte det. Ad 11. Eventuelt Referat: Til næste år er Lemvig medformand i Klyngestyregruppen.