Skovhus Privathospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 03-10-2013 Akkrediteringsstatus: Akkreditering pågår Gyldig til: 27-11-2016 99,13% 94,00% 81,58% 80,00% Begrundelse for akkrediteringsstatus: Der er fundet mangler i et antal indikatorer, der er vurderet NO eller IO. Omfanget af manglerne er sådan, at de i væsentlig grad påvirker institutionens evne til at sikre patientsikkerheden. Der er fundet mangler i tre patientsikkerhedskritiske standarder på trin 2, der er vurderet NO eller IO. Disse mangler udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden. Der tildeles derfor akkreditering pågår, indtil der kan ske en fornyet vurdering ved fokuseret resurvey inden for 3 måneder efter akkrediteringsnævnets afgørelse. Surveyteamets sammenfattende konklusion: Surveyteamet har oplevet Skovhus Privathospital, som et hospital præget af et hjemligt behandlingsmiljø og individualiserede behandlingsforløb. Der er stort fagligt engagement og indgående kendskab til patienterne. Behandlingsforløbene kendetegnes ved teamtankegang i gode og rummelige, fysiske rammer. Der lægges meget vægt på høj patienttilfredshed og på inddragelse af patienterne og deres pårørende. Der er enkelte områder som kræver særlig opmærksomhed såsom allergi og intolerans, forebyggelse af selvmordsrisiko, lægemiddeladministration og opbevaring af lægemidler. Herudover en mere systematisk tilgang til kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Side 1 af 41
1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Indikator 8 Indikator 9 Indikator 10 Ikke prioriteret 1.1.5 Datasikkerhed (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Ikke relevant Systemnedbrud har ikke betydning for behandlingen. Side 2 af 41
Indikator 5 Ikke prioriteret 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 1.2.1 Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 I nogen grad opfyldt Der er mangler i hospitalets Fokuseret resurvey Dokumentation plan for kvalitetsovervågning. i form af en Der er manglende plan for monitoreringspla overvågning af følgende n. standarder: 1.3.2 Patientjournalen 1.3.4 Allergi og intolerans 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling 2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning 2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme Side 3 af 41
Indikator 2 Indikator 3 Ikke relevant Skovhus indrapporterer til LPR som indrapporterer til RKKP, data fremkommer imidlertid ikke. Indikator 4 I nogen grad opfyldt Arbejdsgangen er ikke Fokuseret resurvey Dokumentation implementeret for ovenstående af manglende standarder. overvågningsres Sygehuset indsamler ikke data ultater f.eks i for ovenstående manglende form af standarder. journalaudit. Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Indikator 8 Indikator 9 I nogen grad opfyldt Der er gennemført tiltag for at Fokuseret resurvey Dokumentation forbedre kvaliteten; men der i form af mangler i mange tilfælde fastsatte mål og fastsættelse af mål for prioriteringer af kvaliteten. hospitalets kvalitetsforbedri ngsarbejde. 1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Side 4 af 41
Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Ikke opfyldt Der mangler en specifik Fokuseret resurvey Dokumentation overvågning af iværksatte for overvågning handleplaner. af om de iværksatte handleplaner har den tilsigtede effekt. Indikator 7 Ikke opfyldt Der er ikke fastsat mål og Fokuseret resurvey Dokumentation prioriteringer for hospitalets for fastsættelse kvalitetsforbedringsarbejde. af mål på baggrund af ovenstående overvågning. 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Indikator 8 Side 5 af 41
Indikator 9 1.2.7 Patientidentifikation (5/8) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Ikke relevant Der printes ikke billeder af røntgen- eller ultralydsundersøgelser. Indikator 3 Indikator 4 I nogen grad opfyldt Arbejdsgangen er svagt implementeret. Det angives, at der anvendes genkendelse som patientidentifikation. Indikator 5 Ikke relevant Der printes ikke billeder af røntgen- eller ultralydsundersøgelser. Fokuseret resurvey 1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Side 6 af 41
Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Indikator 8 Ikke relevant, mål opfyldt Skovhus Privathospital har aldrig haft en klage eller en patienterstatningssag. 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 1.3.1 Dokumentstyring (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Side 7 af 41
1.3.2 Patientjournalen (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Ikke opfyldt Sygehuset har ikke mål for Fokuseret resurvey Dokumentation kvaliteten af journalføringen. for overvågning Sygehuset indsamler ikke af kvaliteten kvantitative data vedrørende evt. som journalføringen. journalaudit. Indikator 8 Ikke opfyldt Der er ikke gennemført tiltag Fokuseret resurvey Dokumentation for at forbedre kvaliteten af for journalføringen. kvalitetsforbedri ng såfremt ovenstående overvågning har vist kvalitetsbrist. 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Side 8 af 41
Indikator 3 I nogen grad opfyldt Arbejdsgangen er svagt implementeret. I 5 ud af 9 journaler er der ikke dokumentation for, at der er spurgt om allergi og intolerans. Indikator 4 Fokuseret resurvey Indikator 5 Ikke opfyldt Der er ikke indsamlet Fokuseret resurvey Dokumentation kvantitative data vedrørende for overvågning dokumentation af allergi og af kvaliteten intolerans. Der er en evt. som fremadrettet handleplan for journalaudit. overvågning. Indikator 6 Ikke opfyldt Der er ikke gennemført tiltag Fokuseret resurvey Dokumentation for at forbedre dokumentation for og overvågning. kvalitetsforbedri ng såfremt ovenstående overvågning har vist kvalitetsbrist. 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Side 9 af 41
Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 I betydelig grad opfyldt Arbejdsgangen er implementeret konsistent, men der er fundet enkeltstående afvigelser i form af enkelte medarbejdere, der ikke kender deres funktionsbeskrivelse. Indikator 5 Indikator 6 Ikke prioriteret 1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Ikke prioriteret 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Side 10 af 41
Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Ikke prioriteret 1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, ta Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 11 af 41
Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Ikke relevant Anlægger og plejer ikke blærekateter. Indikator 5 Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt venekateter. Indikator 6 Ikke relevant Yder ikke respiratorbehandling. Indikator 7 Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der indebærer risiko for, at patienter pådrager sig infektioner. Side 12 af 41
Indikator 8 Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der indebærer risiko for, at patienter pådrager sig infektioner. Indikator 9 Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift/udfører ikke procedurer, der indebærer risiko for, at patienter pådrager sig infektioner. Indikator 10 Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der indebærer risiko for, at patienter pådrager sig infektioner. 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant Genbehandler ikke utensilier. Indikator 2 Indikator 3 Ikke relevant Genbehandler ikke utensilier. Indikator 4 Indikator 5 Ikke relevant Genbehandler ikke medicinsk udstyr til flergangsbrug. Indikator 6 Ikke relevant Genbehandler ikke medicinsk udstyr til flergangsbrug. 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Side 13 af 41
Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Ikke prioriteret 1.5.6 Rengøring (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Ikke prioriteret 1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Deltager ikke i eksterne Ikke relevant beredskabshændelser Indikator 2 Deltager ikke i eksterne Ikke relevant Deltager ikke i eksterne beredskabshændelser beredskabshændelser Indikator 3 Deltager ikke i eksterne Ikke relevant beredskabshændelser Indikator 4 Indikator 5 Deltager ikke i eksterne beredskabshændelser Deltager ikke i eksterne beredskabshændelser Side 14 af 41
Indikator 6 Deltager ikke i eksterne beredskabshændelser Indikator 7 Deltager ikke i eksterne beredskabshændelser Indikator 8 Deltager ikke i eksterne beredskabshændelser 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 15 af 41
Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Ikke prioriteret 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Ikke prioriteret 1.7.4 Forsyning af utensilier (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Side 16 af 41
Indikator 3 Ikke relevant Udfører ikke klinisk behandling hvor manglende utensilier udgør en risiko eller kan vurderes som kritisk. Indikator 4 Ikke relevant Udfører ikke klinisk behandling hvor manglende utensilier udgør en risiko eller kan vurderes som kritisk. Indikator 5 Ikke relevant Udfører ikke klinisk behandling hvor manglende utensilier udgør en risiko eller kan vurderes som kritisk. Indikator 6 Ikke relevant Udfører ikke klinisk behandling hvor manglende utensilier udgør en risiko eller kan vurderes som kritisk. 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Indikator 8 Indikator 9 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 17 af 41
Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Ikke prioriteret 1.8.3 Håndtering af affald (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Ikke relevant Behandlinger omfatter kun samtaler med patienter. Indikator 3 Indikator 4 Ikke relevant Behandlinger omfatter kun samtaler med patienter. 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Ikke relevant Behandlinger omfatter kun samtaler med patienter/der er igen blinde rørender. Indikator 4 Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver disse anlæg. Side 18 af 41
Indikator 5 Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver disse anlæg. Indikator 6 Ikke relevant Behandlinger omfatter kun samtaler med patienter. Indikator 7 Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver disse anlæg. Indikator 8 Ikke relevant Alle trin 3 indikatorer er ikke relevante. 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/ Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Indikator 2 Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Indikator 3 Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Indikator 4 Indikator 5 Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Indikator 6 Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. 2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Side 19 af 41
Indikator 3 Indikator 4 I nogen grad opfyldt Arbejdsgangen er velimplementeret for indlagte patienter mens den er svagt implementeret for ambulante patienter. Ved gennemgang af 4 ambulante journaler findes ikke dokumentation for informeret samtykke til behandling. I 4 journaler på indlagte patienter findes samtykke i behandlingsplanen. Ved interview med 1 læge anføres, at der ikke systematisk dokumenteres informeret samtykke til behandling for de ambulante patienter. Indikator 5 Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Indikator 6 Indikator 7 Indikator 8 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Side 20 af 41
Indikator 4 Indikator 5 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 21 af 41
Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 2.4.1 Henvisninger (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 22 af 41
Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Ikke relevant For lidt datamateriale idet der er i alt kun 6 henvisninger fra i år. Indikator 4 Ikke relevant For lidt datamateriale idet der er i alt kun 6 henvisninger fra i år. 2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Ikke relevant Der anvendes ikke tvang på Skovhus Privathospital. Indikator 4 Ikke relevant Der anvendes ikke tvang på Skovhus Privathospital. Indikator 5 Ikke relevant Der anvendes ikke tvang på Skovhus Privathospital. 2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Side 23 af 41
Indikator 2 I nogen grad opfyldt Arbejdsgangen er undersøgt og er fundet svag på alle enheder, idet der ikke systematisk dokumenteres, at patienterne er vurderet for selvmordsrisiko. Indikator 3 Fokuseret resurvey Indikator 4 2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Ikke relevant Smertebehandling forekommer så sjældent, at det ikke giver mening at indsamle data til monitorering. Indikator 5 Ikke relevant Smertebehandling forekommer så sjældent, at det ikke giver mening at indsamle data til monitorering. 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Side 24 af 41
Indikator 3 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 8 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 9 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Side 25 af 41
Indikator 7 Indikator 8 Indikator 9 Indikator 10 Indikator 11 Indikator 12 2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Ikke relevant Udfører ikke parakliniske undersøgelser. Indikator 4 Ikke relevant Udfører ikke parakliniske undersøgelser. Indikator 5 Ikke relevant Udfører ikke parakliniske undersøgelser. Indikator 6 Ikke relevant Udfører ikke parakliniske undersøgelser. 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Side 26 af 41
Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Ikke opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke Fokuseret resurvey Dokumentation gennemført. for overvågning af kvaliteten. Indikator 6 Ikke prioriteret 2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Ikke opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke Fokuseret resurvey Dokumentation gennemført. for overvågning af kvaliteten evt. som journalaudit. Indikator 8 Ikke prioriteret 2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 27 af 41
Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Ikke opfyldt Der er beskrevet og set en proces, som afviger fra et enstrenget dokumentationssystem. Lægen dikterer en ordination, som indtastes i journalen af en sekretær som efterfølgende overfører ordinationen til et særskilt medicinadministrationssystem, hvor der administreres fra. Indikator 4 Fokuseret resurvey Indikator 5 Indikator 6 2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Side 28 af 41
Indikator 2 I nogen grad opfyldt Det oplyses i flere tilfælde, at der ved lægemiddeladministration bruges genkendelsesmetoden ved identifikation, idet patienterne er indlagt i meget lang tid og dermed velkendt. Dette er i modsætning til sygehusets retningslinjer, der foreskriver, at patienten altid skal identificeres ved navn og cpr-nummer. Indikator 3 I nogen grad opfyldt Der er mangler i indholdet. Manglerne består i, at der ved depotinjektioner og pn medicinering udarbejdes skriftlige lægemiddellister. Der registreres administration af lægemidler både på disse lister og i journalen. Der observeres svagheder ved denne dobbeltregistrering. Indikator 4 Fokuseret resurvey Fokuseret resurvey Indikator 5 2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 I nogen grad opfyldt Arbejdsgangen er svagt Fokuseret resurvey Dokumentation implementeret. idet der måles i form af på køleskabstemperatur mens indsendelse af der i medicinrummene ikke logbog. findes et termometer og derfor ikke måles på rumtemperatur. Indikator 4 Indikator 5 Side 29 af 41
Indikator 6 Indikator 7 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 2.9.7 Medicingennemgang (6/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Side 30 af 41
2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Side 31 af 41
Indikator 4 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Indikator 5 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. 2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Side 32 af 41
Indikator 6 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.5 Sikker kirurgi (3/4) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Side 33 af 41
2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Indikator 8 Overflytter aldrig patienter og har ikke intensiv terapi. Overflytter aldrig patienter og har ikke intensiv terapi. Overflytter aldrig patienter og har ikke intensiv terapi. Overflytter aldrig patienter og har ikke intensiv terapi. Overflytter aldrig patienter og har ikke intensiv terapi. Overflytter aldrig patienter og har ikke intensiv terapi. Overflytter aldrig patienter og har ikke intensiv terapi. Overflytter aldrig patienter og har ikke intensiv terapi. 2.13.1 Hjertestopbehandling (1/1) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Side 34 af 41
Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Ikke opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke Fokuseret resurvey Dokumentation gennemført. for overvågning af kvaliteten evt. som journalaudit. Indikator 7 Ikke prioriteret 2.15.1 Rehabilitering (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 2.15.2 Genoptræningsplaner (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Side 35 af 41
Indikator 2 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 3 Indikator 4 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 5 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 6 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. 2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Ikke opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke Fokuseret resurvey Dokumentation gennemført. for overvågning af kvaliteten. Side 36 af 41
Indikator 7 Ikke prioriteret 2.17.2 Epikrise (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Ikke prioriteret 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3 Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Side 37 af 41
Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Ikke prioriteret 2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Ikke relevant Skovhus privathospital foretager ikke ekstern transport med sundhedsfaglig ledsager. Indikator 3 Ikke relevant Skovhus privathospital foretager ikke ekstern transport med sundhedsfaglig ledsager. Indikator 4 Ikke relevant Skovhus privathospital foretager ikke ekstern transport med sundhedsfaglig ledsager. Indikator 5 Ikke relevant Skovhus privathospital foretager ikke ekstern transport med sundhedsfaglig ledsager. Indikator 6 Ikke relevant Skovhus privathospital foretager ikke ekstern transport med sundhedsfaglig ledsager. 2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårøren Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Side 38 af 41
Indikator 3 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 4 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 5 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. 2.19.2 Værdig omgang med afdøde (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Dødsfald erklæres ikke. Indikator 2 Dødsfald erklæres ikke. Indikator 3 Dødsfald erklæres ikke. 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patien Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 I betydelig grad opfyldt Der foreligger retningslinje for behandling af skizofreni. Der foreligge desuden en generel retningslinje for behandlingsprincipper på Skovhus Privathospital. Der findes ikke sygdomsspecifikke retningslinjer for andre hyppigt forekommende patientgrupper, anden højt specialiseret behandling eller for patientgrupper med komplicerede udrednings-, behandlings-, genoptrænings-, pleje- eller rehaabiliteringsudfordringer. Side 39 af 41
Indikator 4 Indikator 5 Ikke relevant Skovhus indrapporterer til LPR som indrapporterer til RKKP, data fremkommer imidlertid ikke. Indikator 6 Ikke relevant Skovhus indrapporterer til LPR som indrapporterer til RKKP, data fremkommer imidlertid ikke. 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Har ikke intenvis terapi. Indikator 2 Har ikke intenvis terapi. Indikator 3 Har ikke intenvis terapi. Indikator 4 Har ikke intenvis terapi. Indikator 5 Har ikke intenvis terapi. Indikator 6 Har ikke intenvis terapi. Indikator 7 Har ikke intenvis terapi. Indikator 8 Har ikke intenvis terapi. Indikator 9 Har ikke intenvis terapi. Indikator 10 Har ikke intenvis terapi. Indikator 11 Har ikke intenvis terapi. Side 40 af 41
Indikator 12 Har ikke intenvis terapi. 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Hospitalet tilbyder pakkeforløb som fremgår af kontrakt med Danske Regioner. De lokale specifikationer fremgår af retningslinien: "Behandlingsprincipper på Skovhus Privathospital". Indikator 4 Der foreligger konkret forøbsbeskrivelse for patienter med skizofreni. Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Side 41 af 41