HØRINGSUDKAST 31. MAJ 2010 Vejledning m håndtering af parakliniske undersøgelser (Til læger g plejepersnale m.v., der medvirker ved håndtering af parakliniske undersøgelser i sundhedsvæsenet) Indledning Frmålet med denne vejledning er at sikre en ensartet høj patientsikkerhed i sundhedsvæsenet ved håndtering af parakliniske undersøgelser. j.nr. 7-703-10-21/1/TOH Tilsyn Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. 7222 7400 Fax 7222 7414 E-pst inf@sst.dk Dir. tlf. 7222 7805 E-pst eft@sst.dk Vejledningen gennemgår delprcesserne ved håndtering af parakliniske undersøgelser, g henleder pmærksmheden på de delprcesser, sm udgør en særlig risik fr patientsikkerheden. Vejledningen præciserer den mhu g samvittighedsfuldhed sm de invlverede sundhedspersner skal udvise jævnfør autrisatinslven i ved håndtering af parakliniske undersøgelser. Definitin Ved parakliniske undersøgelser frstås i denne vejledning billeddiagnstiske undersøgelser g undersøgelser af prøver udtaget fra patienter. Røntgenundersøgelse af thrax, måling af hæmglbinniveauet i bldet g patlgisk undersøgelse af bipsier fra en tumr i brystet er således eksempler på parakliniske undersøgelser. Objektiv undersøgelse af patienter med stetskpi af hjertet, palpatin af abdmen g ultralydsscanning udført af den rdinerende sundhedspersnen er derimd ikke parakliniske undersøgelser. Ansvaret fr udarbejdelse af lkale instrukser På sygehuse På sygehusafdelinger har afdelingsledelsen ansvaret fr, at der er udarbejdet lkale skriftlige instrukser, sm angiver ansvars- g kmpetencefrdelingen
mellem de invlverede sundhedspersner ved håndtering af parakliniske undersøgelser. Afhængigt af frhldene skal de lkale skriftlige instrukser herudver indehlde anvisninger på arbejdsgange- g prcesser, sm de invlverede sundhedspersner sm udgangspunkt skal følge ved håndtering af parakliniske undersøgelser. Side 2 Afdelingsledelsen kan udarbejde en fælles instruks fr parakliniske undersøgelser med ensartet håndtering. Der kan gså udarbejdes fælles instrukser fr flere sygehusafdelinger. Det vil fte være hensigtsmæssigt, at instrukserne udarbejdes i samarbejde mellem kliniske g parakliniske afdelinger. Instrukserne skal mfatter håndteringen af parakliniske undersøgelser, når de vanlige kmmunikatinsveje ikke fungerer, eksempelvist ved indførelsen af nye systemer, nedbrud af cmputer- eller telefnsystemer mv. Vedrørende de frmelle krav til udfrmning af instrukser henvises til vejledning nr. 9001 af 20. nvember 2000 m udfærdigelse af instrukser ii. I primærsektren I almen praksis har den praktiserende læge ansvaret fr, at der er udarbejdet lkale instrukser eller er faste kendte prcedurer fr håndtering af parakliniske undersøgelser. I speciallægepraksis er det speciallægen, der har ansvaret fr, at der er udarbejdet lkale instrukser. I tandlægeklinikker har tandlægen dette ansvar. Instrukserne skal frefindes i skriftlig frm i større praksis med flere ansatte. Invlvering af patienten I frbindelse med den løbende indhentelse af patientens infrmerede samtykke til undersøgelse g behandling iii skal patienten pfrdres til at invlvere sig aktivt i frløbet herunder særligt til at efterspørge svarene på fretagne parakliniske undersøgelser. Patienten vil på denne måde fungere sm en ekstra sikkerhed fr, at der ikke sker svigt i håndteringen af de parakliniske undersøgelser. Det skal dg understreges, at det altid er de invlverede sundhedspersner, der er ansvarlige i henhld til autrisatinslven fr håndteringen af undersøgelserne. Krav til indhldet af instrukser fr håndtering af parakliniske undersøgelser Det skal af instruksen fremgå,
at patienten altid skal entydigt identificeres ved navn g persnnummer iv at alt jurnalmateriale skal være entydigt identificeret ved navn g persnnummer 4 at undersøgelsesmateriale (eventuelt prøvebehlderen) altid skal være entydigt identificeret ved navn, persnnummer g dat eller eksempelvis løbenummer, der kan spres til førnævnte plysninger 4. Side 3 En instruks skal mfatte følgende delprcesser: Ordinatin af undersøgelser hvilke grupper af sundhedspersner, der har ansvaret fr rdinatinen hvrdan det sikres, at planlagte undersøgelsespakker/prgrammer tilpasses den knkret patient g hvem der har ansvaret herfr. Rekvisitin af undersøgelser hvilke grupper af sundhedspersner, der har ansvaret fr rekvisitinen af den rdinerede undersøgelse hvrdan undersøgelsen rekvireres eventuelle særlige prcedurer ved rekvisitin af akutte undersøgelser, eventuelle særlige prcedurer fr analyse af prøvemateriale udenfr det rekvirerende sygehus, eventuelle særlige krav til udredning/særlig frberedelse frud fr undersøgelsen. Sikring af svarmdtagelse, herunder rykkerprcedurer hvrdan det sikres, at der er mdtaget rettidigt svar på rdinerede undersøgelser rykkerprcedurer ved manglende rettidige svar hvilke sundhedspersner, der har ansvaret fr at rykke fr svar. Mdtagelse af undersøgelsesresultatet hvrdan undersøgelsesresultater håndteres ved mdtagelsen,
hvrdan undersøgelsesresultater mdtages telefnisk entydig identifikatin af patienten med navn g persnnummer, mdtager nterer identifikatinen af patienten g undersøgelsensresultatet g læser ntatet p fr svarafgiver fr at sikre, at beskeden er frstået krrekt svarafgivers navn nteres med henblik på eventuel efterfølgende kntakt hvrdan lægen (eller den rdinerende sundhedspersn) infrmeres rettidigt m undersøgelsesresultatet, både ved akutte/ikkeakutte undersøgelser, nrmale/afvigende undersøgelsesresultater, indlagte/ambulante/verflyttede/udskrevne patienter mv. Side 4 Infrmatin af patienten m undersøgelsesresultatet hvrdan det sikres, at såvel indlagte, sm ambulante, verflyttede g udskrevne patienter bliver infrmeret rettidigt m undersøgelsesresultatet v Det skal særligt fremgå, hvrdan patienter infrmeres rettidigt m afvigende undersøgelsesresultater, når disse har væsentlig betydning fr udredningen/behandlingen af patienten, eksempelvist hvr manglende eller frsinket pfølgning på et undersøgelsesresultat, efter sundhedspersnens vurdering kan få alvrlige knsekvenser fr patientens helbredstilstand hvem der skal tage kntakt, fr at patienten kan blive plyst m undersøgelsesresultatet, patienten eller den rdinerende sundhedspersn. Det berr altid på en knkret vurdering, hvilke initiativer en sundhedspersn skal tage fr at pnå kntakt med en patient fr at infrmere m et undersøgelsesresultat. Dkumentatin kravene til sikring af tilstrækkelig dkumentatin af håndteringen af parakliniske undersøgelser vi. Instrukser fr særlige prblemstillinger Afdelingsledelsen skal sikre, at der er udarbejdet særskilte instrukser fr parakliniske undersøgelser, hvr håndteringen kan udgøre en særlig str risik fr patientsikkerheden.
Eksempler på særlige prblemstillinger i sekundærsektren (listen er ikke udtømmende) undersøgelser, der danner grundlag fr justering af den medicinske behandling, eksempelvist niveauet af p-inr (p-kagulatin, vævsfaktr-induceret;rel.tid) ved behandling med bldfrtyndende medicin Side 5 sikring af de nødvendige frundersøgelser sm f.eks. BAS-test inden peratin, eksempelvist ved brug af standard patientfrløb/pakkefrløb mærkning af prøvemateriale g udfyldelse af rekvisitiner ved eksempelvist flere bipsier samtidigt fra samme patient eller ved udskæringer af prøvematerialet håndtering af undersøgelser fr irregulære antistffer hs gravide/nybagte mødre. Eksempler på særlige prblemstillinger i primærsektren (listen er ikke udtømmende): Rykkerprcedurer ved manglende rettidigt svar prcedurer fr kntakt til den parakliniske afdeling fr at få klarlagt m undersøgelsesresultatet er videresendt herfra, g i bekræftende fald hvrtil det er sendt prcedurer fr kntakt til patienten, hvis årsagen til et manglende prøvesvar er, at prøven ikke er taget g det manglende prøvesvar efter sundhedspersnens vurdering kan få alvrlige knsekvenser fr patientens helbredstilstand, f.eks. når patienter i bldfrtyndende behandling undlader kntrl af INR prcedurer fr infrmatin af patienter m afvigende prøvesvar, hvr det er påkrævet, at patienterne behandles akut enten i primærsektren eller på sygehus. Instrukser på parakliniske afdelinger Ledelsen på de parakliniske afdelinger har ansvaret fr at udarbejde instrukser fr mdtagelse af rekvisitiner på parakliniske undersøgelser, udførelsen af undersøgelserne, frmidling af undersøgelsesresultaterne g dkumentatin af håndteringen af undersøgelserne. Instrukserne skal mfatte følgende prblemstillinger
håndtering af undersøgelser, der kræver særlig udredning eller frberedelse (f.eks. indtagelse af kntrast inden CT-scanning eller tarmtømning før clskpi) indhentelse af særlige plysninger, der har betydning fr gennemførelse af undersøgelsen (f.eks. plysning m højde g vægt eller allergi) sikring af, at rekvirenten plyses rettidigt m akutte/ikke-akutte undersøgelsesresultater g afvigende/meget afvigende undersøgelsesresultater. kravene til den nødvendige dkumentatin af, at rekvirenten er plyst rettidigt m undersøgelsesresultatet Side 6 Sundhedspersnens ansvar Den enkelte invlverede sundhedspersn har altid et selvstændigt ansvar fr at udvise mhu g samvittighedsfuldhed ved håndteringen af parakliniske undersøgelser 1,2. Afvigelser fra en instruks vil ikke nødvendigvis være udtryk fr manglende mhu g samvittighedsfuldhed. Det vil ber på en knkret vurdering af de givne mstændigheder, hvrvidt sundhedspersnen ved verhldelse af eller afvigelse fra en instruks har udvist den frnødne mhu g samvittighedsfuldhed. Afvigelser fra instruksen skal begrundes i patientjurnalen 2,6. I situatiner, hvr afdelingsledelsen har vurderet, at der ikke er behv fr instrukser, skal sundhedspersnen være særligt pmærksm på at sikre entydig kmmunikatin g dkumentatin af de enkelte trin i undersøgelsesprcessen (rdinatin, rekvisitin, gennemførelse, afgivelse af svar g infrmatin af patienten m svaret)., den xx Anne Mette Dns/Hanne Rasmussen i Lvbekendtgørelse nr. 1350 af 17. december 2008 m autrisatin af sundhedspersner g m sundhedsfaglig virksmhed, 17 (Autrisatinslven). ii Vejledning nr. 9001 af 20. nvember 2000 m udfærdigelse af instrukser. iii Lvbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008 af Sundhedslven, kapitel 5. iv Vejledning nr. 60258 af 1. maj 1998 m identifikatin af patienter g anden sikring md frvekslinger i sundhedsvæsenet v Vejledning nr. 9154 af 22. februar 2007 m epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv.
vi Bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006 m lægers, tandlægers, kirpraktrers, jrdemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, ptikeres g kntaktlinseptikeres patientjurnaler (jurnalføring, pbevaring, videregivelse g verdragelse m.v.) med senere ændring g Vejledning nr. 9229 af 29. april 2005 m sygeplejefaglige ptegnelser. Side 7