Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 11-11-2015 Herlev Hospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 24-04-2015 Gyldig til: 18-06-2018 Akkrediteringsstatus: Akkrediteret med bemærkninger Begrundelse for akkrediteringsstatus: Efter fokuseret genbesøg er en indikator i en patientsikkerhedskritisk standard på trin 2 vurderet i nogen grad. Der tildelses derfor akkreditering med bemærkninger. Ekstern survey Surveyteamets sammenfattende konklusion efter ekstern survey: Herlev Hospital fremstår velfungerende, og der ses en aktiv patientsikkerhedskultur. Lederuddannelse er en veludbygget aktivitet på alle niveauer. Der arbejdes målrettet med at nedbringe antallet af hospitalserhvervede infek oner, ligesom forbruget af an bio ka og brugen af blodprodukter søges nedbragt.pa en orløbene er vel lre elagte og kvalitetsudvikling er en velintegreret del af hospitalets virke.der er få udfordringer i forhold l fuld implementering af enkelte dele af udvalgte områder. Akkrediteringsnævnets begrundelse Et antal indikatorer er vurderet i nogen grad eller ikke. Antallet overskrider dog ikke tærsklen på 15 %. Endvidere er der fundet mangler i en patientsikkerhedskritisk indikator på trin 2, som er vurderet i betydelig grad. Der tildeles derfor midlertidig akkreditering, indtil der kan ske en fornyet vurdering ved fokuseret genbesøg inden for 6 måneder efter Akkrediteringsnævnets afgørelse. Fokuseret genbesøg Surveyteamets sammenfattende konklusion efter opfølgningssurvey: Der foreligger en klar og tydelig intern beredskabsplan, og der findes ved besøget ingen spærrede brandveje, kiler under banddøre eller vanskeligt tilgængeligt brandslukningsmateriel. Der foreligger endnu ikke dokumentation for, at alle relevante medarbejdere har gennemgået undervisning i hjertestopbehandling.
1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5)
1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.1.5 Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål Kvalitetsmålet er Datasikkerhed (4/5) Ikke prioriteret 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5)
1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) 1.2.1 Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8)
1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8) 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8)
1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) 6 kerneårsagsanalyser i 2014. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.2.7 Patientidentifikation (5/8) # 1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8)
1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) 1.2.11 Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål Kvalitetsmålet er. Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) 1.3.1 Dokumentstyring (1/4)
1.3.1 Dokumentstyring (1/4) 1.3.2 Patientjournalen (2/4) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4)
1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) I betydelig grad Der er konsistent implementering på mere end halvdelen af de enheder, hvor indikatoren er vurderet, men svag på under halvdelen af enhederne. Svaghederne består i, at der mangler dokumentation for intolerans, og at cave heller ikke er konsekvent dokumenteret. I betydelig grad Der er konsistent implementering på mere end halvdelen af de enheder, hvor indikatoren er vurderet, men svag på under halvdelen af enhederne. Ikke prioriteret 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) I betydelig grad Arbejdsgangen er implementeret på alle enheder, hvor den er undersøgt, men der er fundet enkeltstående afvigelser i form af synlige cpr-numre på patienter. Data i form af skilte på senge og observationsskemaer er set på patienternes senge i enhederne, såvel som på gangarealer. 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6)
1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) 1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6) 1.4.4 Ikke relevant, mål Kvalitetsmålet er. Arbejdstilrettelæggelse (3/6)
1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) 1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6)
1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) 1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5)
1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) 1.5.5 Ikke relevant, mål Kvalitetsmålet er. Hånd- og uniformshygiejne (4/5)
1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) 1.5.6 Rengøring (5/5) 1.6.1 Ikke relevant, mål Kvalitetsmålet er. Beredskabsplan (1/2)
1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) Der foreligger en klar og tydelig intern beredskabsplan. Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet, men der er fundet enkeltstående afvigelser på højst halvdelen af enhederne. I betydelig grad Konsistent implementering af gennemført branduddannelse på mere end halvdelen af de enheder, hvor indikatoren er vurderet, men svag implementering på op til halvdelen af enhederne. Ikke prioriteret 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4)
1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) 1.7.3 Ikke relevant, mål Kvalitetsmålet er. Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4)
1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) 1.7.4 Ikke relevant, mål Kvalitetsmålet er. Forsyning af utensilier (4/4) 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5)
1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der findes ved besøget ingen spærrede brandveje, kiler under banddøre eller vanskeligt tilgængeligt brandslukningsmateriel. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) 1.8.3 Ikke relevant, mål Kvalitetsmålet er. Håndtering af affald (3/5) 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5)
1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5)
1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Ikke prioriteret 2.1.1 Informeret samtykke (1/3) 2.1.2 Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål Kvalitetsmålet er. Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3)
2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2)
2.2.1 2.2.2 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Ikke relevant, mål Kvalitetsmålet er. Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) 2.3.2 Ikke relevant, mål Kvalitetsmålet er. Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1)
2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Ikke prioriteret 2.4.1 Henvisninger (1/1) Ikke prioriteret 2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Ikke på somatisk sygehus Ikke på somatisk sygehus Ikke på somatisk sygehus Ikke på somatisk sygehus Ikke på somatisk sygehus
2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) 2.7.5 Ikke relevant, mål Kvalitetsmålet er. Smertevurdering og -behandling (3/5) 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5)
2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.7.7 Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål Kvalitetsmålet er. Behandling af den elektivt henviste patient (5/5)
2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.8.2 Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål Kvalitetsmålet er. Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3)
2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) 2.8.6 Ikke relevant, mål Kvalitetsmålet er. Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) #
2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # 2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # 2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) #
2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # 2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) 2.9.6 Ikke relevant, mål Kvalitetsmålet er. Lægemidler til akutte situationer (5/7)
2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) 2.9.7 Medicingennemgang (6/7) 2.9.8 Ikke relevant, mål Kvalitetsmålet er Geriatrisk afsnit O 106 G. Forsyning af lægemidler (7/7)
2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # 2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Ikke prioriteret 2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4)
2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) 2.11.2 Ikke relevant, mål Kvalitetsmålet er. Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Ikke prioriteret 2.11.5 Sikker kirurgi (3/4) #
2.11.5 Sikker kirurgi (3/4) # 2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) I betydelig grad På flere afdelinger ses manglende, korrekt udfyldelse af transfusionsskemaet, især temperaturmåling efter transfusionen. Fundene er identiske med hospitalets egen kvalitetsovervågning.konsistent implementering på mere end halvdelen af de enheder, hvor indikatoren er vurderet, men svag implementering på op til halvdelen af enhederne. 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1)
2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) 2.13.1 Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål Kvalitetsmålet er. Hjertestopbehandling (1/1) # I nogen grad Ved survey forelægges et dokument, der viser, at 33% af de medarbejdere, der skal have hjertestopundervisning på et af de tre niveauer, faktisk har fået undervisningen. Der er lagt plan for afvikling af undervisningen til de øvrige medarbejdere, således at 60 %- 80 % er gennemført ved udgangen af januar 2016.Det vil sige, at målet på nuværende dspunkt er for mindre end halvdelen af målgruppen. 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1)
2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) I betydelig grad Der er konsistent implementering på mere end halvdelen af de enheder, hvor indikatoren er vurderet, men svag på under halvdelen af enhederne. Svaghederne består i, at patienter ikke er ernæringsscreenede. 2.15.1 Rehabilitering (1/2) 2.15.2 Ikke relevant, mål Kvalitetsmålet er. Genoptræningsplaner (2/2)
2.15.2 Genoptræningsplaner (2/2) 2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Målet er indirekte i form af mål for indledende sygeplejefaglig vurdering. Ikke prioriteret 2.17.2 Epikrise (1/3)
2.17.2 Epikrise (1/3) Ikke prioriteret 2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3)
2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) 2.18.1 Ikke relevant, mål Kvalitetsmålet er. Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) 2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2)
2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) 2.19.2 Værdig omgang med afdøde (2/2) 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed
3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3)
3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3)