Dansk Sundhedsvæsen. Tidsskrift for. 92. årgang Nr. 5 September 2016

Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen 92. årgang Nr. 5 September 2016 Gruppecoaching for nyuddannede læger Input fra DSS årsmøde Elektronisk patientrapportering der virker Tværsektoriel koordinering en kerneopgave

Danish Health Care Journal 92. årgang 5/2016 Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen udgives af Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet. ISSN: 2245-7100. Henvendelse om medlemsoptagelse i DSS og om ændringer i medlemsregistrering rettes til: Sekretariatsleder Birgitte Barrett Bach Tlf. 78 44 11 02 E-mail: info@dssnet.dk Synspunkt En ny kur mod et stresset sundhedsvæsen / 3 Af Lars Dahl Pedersen Artikler til TFDS: Se forfattervejledning på www.dssnet.dk Kommende deadlines: Oktoberudgaven: 12.09.2016 Novemberudgaven: 10.10.2016 Decemberudgaven: 07.11.2016 Redaktionsudvalg Cheflæge Hans Peder Graversen, formand Sundhedsplanlægning, Region Midtjylland Tlf.: 24 27 61 17 E-mail: hangra@rm.dk Cheflæge Paul D. Bartels, Faglig leder af Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram Tlf.: 87 28 49 70 E-mail: paul.bartels@stab.rm.dk Oversygeplejerske, Bodil Marie Clemensen Akutafdelingen, Regionshospitalet Randers E-mail: bodiclem@rm.dk Vicedirektør Peter Mandrup Jensen Nordsjællands Hospital E-mail: peter.mandrup.jensen@ regionh.dk Adm. direktør Jens-Otto Skovgard Jeppesen Specialhospitalet FILADELFIA Tlf.: 24 94 56 12 E-mail: jesje@filadelfia.dk Hospitalsdirektør Per Christiansen Rigshospitalet og Glostrup Hospital E-mail: per.christiansen@regionh.dk Konsulent Lene Pedersen PAR3 Tlf. 23 48 94 60 E-mail:lene@par3.dk Redaktion Cheflæge Hans Peder Graversen, formand Sundhedsplanlægning, Region Midtjylland Tlf.: 24 27 61 17 E-mail: hangra@rm.dk Journalist/redaktionssekretær Beth Werner E-mail: freefyn@mail.tele.dk Abonnement: Abonnement på TFDS oprettes på www.dssnet.dk. Pris: kr. 500,00 incl. moms for 8 årlige onlineudgaver. Sundhedsvæsenet lige nu Hvad skal der til for at nå de otte nationale mål? / 4 Statskundskabens perspektiver på sundhedsvæsenet / 14 Af Anne Mette Kjeldsen og Mads Leth Felsager Jakobsen Organisering af et nationalt klinisk forskningsprojekt om elektronisk patientrapportering / 22 Af Helle Pappot, Christina Bæksted og Aase Nissen Kan tværsektoriel koordinering ledes? / 32 Af Lene Pedersen, Malene Krogsgård Sørensen og Tina Fischer Et sundhedsvæsen uden knaster poleres / 39 Af Birgit Rostrup Gruppecoaching styrker nyuddannede lægers møde med klinikken / 44 Af Eva Just, Lydia de Lasson, Bente Malling og Nikolaj Stegeager Annoncer: Dansk Mediaforsyning ApS Elkjærvej 19, stuen, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 40 88 E-mail: oe@dmfnet.dk Layout og produktion: ProGrafisk ApS Tlf. 63 38 39 40 Forsidefoto:»Jeg er den der ved bedst og mærker bivirkningerne«, siger de patienter, der deltager i et nationalt projekt om patientrapportering. Læs side 22

En ny kur mod et stresset sundhedsvæsen? Af Lars Dahl Pedersen, hospitalsdirektør, formand for Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet Ledere i sundhedsvæsenet kan ikke klage over mangel på forventninger. Tværtimod. Når politikerne drøfter finanslov, er sygehusenes udfordringer et helt centralt tema. Medierne bringer hver dag artikler, som rummer både hjerte og nerve og medfølgende krav om bedre behandling. Medarbejderne kræver mere nærværende og synlig ledelse. De olympiske idealer i sundhedsvæsenet er flere, bedre og hurtigere forløb. Vi kan ikke nøjes med at præstere hvert fjerde år, men skal gøre det bedre hver dag, 24/7, hver gang. Det er desværre den perfekte opskrift på stress. Stress er betinget af forholdet mellem forventninger og ressourcer. Sundhedsvæsenet befinder sig i en stresstilstand, når plejepersonale ikke føler, at de har tid til at løse kerneopgaven og nyuddannede læger mister lysten til at være læge. Samtidig får vi både færre og flere ressourcer. Så sygeplejersken har ret, når hun siger, at der er færre hænder til at løse en mere kompleks opgave. Det er effekten af 2% effektivisering hvert år og fast tilbagevendende spareplaner. Omvendt har skiftende finansministre også ret, når de siger, at der hvert år er tilført ressourcer ud over udviklingen i priser og lønninger. Det er ekstra midler som målrettes særlige områder, ofte fulgt af skærpede krav. Ikke noget, som kan kurere den grundlæggende stress. Heldigvis er der en stigende forståelse for, at stresstilstanden ikke er bæredygtig. Flere regioner nedtoner kravene til at præstere mere DRG. I stedet skal regioner, kommuner og praksis være optaget af at løse befolkningens behov for sundhedsydelser. Øget patientinddragelse er et helt centralt bud på at give patienter, medarbejdere og ledere frihed til i fællesskab at finde den løsning, der bedst møder patientens behov. Der er ingen tvivl om at det imødekommer et behov hos mange patienter. Der er heller ingen tvivl om, at yderligere patientinddragelse har potentiale til at øge medarbejdernes motivation og arbejdsglæde. Der er gode værktøjer på vej (PRO, Ambuflex mv). Viljen til innovation er stor. Det er ledernes opgave at skabe de bedste rammer for øget patientinddragelse gennem bedre styring. Det er en stor opgave, men omvendt er det ret unikt, at patienter, politikere og medarbejdere vender sig forventningsfuldt mod lederne i sundhedsvæsenet med et budskab og en fælles recept på at skabe et bedre og mindre stresset sundhedsvæsen SYNSPUNKT TFDS 5 2016 3

Hvad skal der til for at nå de otte nationale mål? Deltagerne i årsmødet 2016 i Dansk Selskab for Ledelse i Sundhedsvæsenet giver her deres bud Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet satte på selskabets årsmøde 2016 fokus på de otte nationale mål for regioner og kommuner. Deltagerne i årsmødet gav i et sporarbejde deres bidrag til hvordan sundhedsvæsenet skal nå de otte mål hvad skal der til og hvilke barrierer er der? Disse bidrag er her skrevet sammen til inspiration for politikere, ledere og medarbejdere i det danske sundhedsvæsen. Sundheds- og ældreministeren, Danske Regioner og KL har udmeldt otte nationale mål og 22 indikatorer, som angiver hvor det samlede sundhedsvæsen skal bevæge sig hen til gavn for patienterne. Målene skal sikre, at alle sundhedsvæsenets aktører sygehusene, kommunerne og almen praksis arbejder i en tydelig og fælles retning mod højere kvalitet og samtidig gør det lettere at overskue, hvor der er behov for forbedringer. Det danske sundhedsvæsen gennemgår betydelige forandringer i disse år. Der behandles flere og flere patienter, ventelisterne er nedbragt, og vi får mere sundhed for pengene. Samtidig er kvaliteten af behandlingen steget betydeligt, og de behandlingsmæssige resultater er bedret. Regionerne har på mange måder gjort det godt, men der er stadig udfordringer med f.eks. overbelægning, ventetider og regionale forskelle.! Målene Bedre sammenhængende patientforløb Styrket indsats for kronikere og ældre patienter Forbedret overlevelse og patientsikkerhed Behandling af høj kvalitet Hurtig udredning og behandling Øget patientinddragelse Flere sunde leveår Mere effektivt sundhedsvæsen 4 TFDS TFDS 5 2016 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

Ninna Thomsen, sundhedsborgmester og medlem af KL s udvalg for social og sundhed gav sit bud på det nære sundhedsvæsens rolle i det samlede sundhedsvæsen, herunder samspillet med sygehuse og almen praksis. Foto: Niels Tinglev SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 5 2016 5

Foto: Niels Tinglev Mål 1: Bedre sammenhængende patientforløb Deltagerne på årsmødet pegede på større faglighed og fleksibilitet i de tværgående patientforløb. Væk med standarder, der skal mere fokus på individet. Brugerne skal inddrages i langt højere grad, de skal være aktivt medvirkende til at skabe bedre sundhed, tilbuddene skal planlægges efter borgernes behov og formåen. Der blev efterspurgt flere udgående funktioner. De store universitetssygehuse skal stille specialisternes kompetencer til rådighed og de skal forpligte sig til at yde pleje og behandling tæt på borgeren i samarbejde med primærsektoren og de praktiserende læger. Der skal udarbejdes aftaler på tværs og skabes forståelse for hinandens verdener. Der skal udvikles incitamenter og IT systemer, der understøtter de tværgående patientforløb og ikke som vi ser i øjeblikket, hvor incitamenterne og IT systemer modarbejder fleksible og effektive løsninger. Der skal gøres op med de stive tværgående styringsregimer og skabes plads til flere frikommuner, hvor nye arbejdsgange og måder at organisere sig på kan afprøves dette kan være med til at skabe dansk evidens. Så skal der være ledelsesfokus og antallet af projekter og retningslinjer skal nedbringes for at skabe plads og ressourcer til udvikling. Mål 2: Styrket indsats for kronikere og ældre patienter Øget fokus på kvalitet for ældre og kronikere i sundhedsvæsenet er et oplagt og vigtigt nationalt mål. Ældre lever længere, er aktive og sunde. Men i takt med alderen stiger behovet for sundhedsvæsenets ydelser. Kronikere vil fylde mere i sundhedsvæsenet. Bedre behandling betyder at flere med kroniske lidelser lever længere. Det er vigtigt at den ældre ikke bliver kastebold mellem almen praksis, sygehus og det kommunale tilbud. Der er derfor behov for mere information og»sømløse«overgange mellem sundhedsvæsenets sektorer. Der skal stiles imod større ansvar hos de sundhedsprofessionelle både indenfor den enkelte sektor og på 6 TFDS TFDS 5 2016 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

tværs af sektorerne blandt andet ved at den enkelte medarbejder påtager sig et personligt stafetansvar når borgeren indlægges/udskrives fra én sektor til en anden. Ny teknologi giver ny viden, den skal omsættes til tidlig opsporing og nye måder at behandle og pleje de syge ældre borgere. Stadigt flere henvisninger og opgaver til almen praksis skal klares med et uændret eller et begrænset stigende antal praktiserende læger. Incitamenter og afregningsprincipper for almen praksis er ganske forskellige fra sygehuses og kommuners. Der er derfor behov for at tænke om og indrette incitamenterne anderledes. På årsmødet kom der forslag til, at der udarbejdes pakkeforløb for de syge ældre og/eller multisyge kroniske patienter på tværs af sektorerne i et stadigt tættere samarbejde. Desuden bør ambuflex erfaringerne inddrages, så de mange standardindkaldelser til ambulante kontroller erstattes af behovsbestemte besøg af teams for dermed at få et øget fokus på denne gruppe af borgere. Årsmødedeltagernes viden og erfaring om sundhedsområdet blev for alvor bragt i spil under»sporarbejdet«. Et arbejde, der resulterede i et væld af konstruktive og utraditionelle forslag til løsning af sundhedsvæsenets udfordringer. DSS formand, Lars Dahl Pedersen (stående), lytter med. Foto: Niels Tinglev Mål 3: Forbedret overlevelse fra arbejdet indtil nu viser, at der og patientsikkerhed med en indsats kan rykkes meget. Det tredje, nationale mål indeholder Fortsat arbejde med»forbedret to elementer, som hænger sammen, overlevelse«rammer en del af kernen i arbejdet med den faglige kva- men som også er forskellige i natur: patientsikkerhed og forbedret overlevelse. sygdom og i sidste ende bidrage til litet, nemlig at kurere eller afhjælpe Fortsat arbejde med»patientsikkerhed«er åbenlyst vigtigt. Det er Der er store forventninger til den et længere liv. vigtigt for borgerne/patienterne, effekt, som de nationale og regionale læringsteam skal have. Sam- det er meningsfuldt for det kliniske personale, og de erfaringer vi har men med en løbende ledelsesop- SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 5 2016 7

Foto: Niels Tinglev 8 TFDS TFDS 5 2016 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

bakning herunder en vilje til at prioritere arbejdet samt vilje til at sikre konsekvent ledelsesmæssig opfølgning skal disse team udbrede viden og arbejde med udvikling af den sundhedsfaglige kultur. Vi skal blive dygtigere til at arbejde konkret med en åben forbedringskultur, ikke mindst gennem flere besøg hos kolleger i andre afdelinger, på andre hospitaler og i andre regioner. De nationalt udpegede indikatorer på dette område er relevante men langt fra udtømmende. Indikatorerne på området peger ret entydigt i retning af hospitalerne så den primære sundhedstjeneste er på dette område»ladt i stikken«. De enkelte faglige miljøer har behov for at arbejde med langt mere detaljerede mål og indikatorer. Fokus på enkelte indikatorer er fint men indebærer risiko for tunnelsyn. Mål 4: Behandling af høj kvalitet For borgere og patienter kan det ofte være svært at gennemskue den faglige kvalitet. Den patientoplevede kvalitet indeholder alt lige fra patientinformation, til maden, til bygningsmæssige rammer og den måde sundhedsvæsenet møder den enkelte borger. De kliniske kvalitetsdatabaser indeholder meget relevant viden. Men der er fortsat et misforhold mellem de ressourcer, der bruges på at indrapportere og udbyttet af resultaterne i årlige rapporter. Indrapportering skal automatiseres og fødes af EPJ og data skal kunne leveres tilbage til klinikere hyppigt og tidstro. Det er godt at opfølgningen sker på regionalt og kommunalt niveau, da høj kvalitet i behandlingen forudsætter et tæt og forpligtende samarbejde mellem mange aktører. Derfor skal de nationale mål ikke blindt»hamres«ned i klinikken. Behandling af høj kvalitet kan antyde en forventning om at alt kan og skal behandles. Men vi skal samtidig undgå medicinsk og kirurgisk overbehandling og turde indgå i den svære dialog med patienter og pårørende om at undlade behandling uden forventelig positiv effekt. Det er også høj kvalitet. Hvis man for nidkært måler på høj kvalitet er der risiko for, at patienter med forventet dårlig prognose ikke tilbydes behandling. Politikere og ledere skal huske, at der er en høj faglig ambition og drivkraft til at levere den bedst mulige faglige kvalitet overfor den enkelte borger. Mål 5: Hurtig udredning og behandling Målene er kendte og forståelige. De lægger op til at befolkningen kan have standardiserede forventninger til, hvor hurtigt sygehusene agerer. Det betyder samtidig, at der udvikles standardiserede forløb. Det er godt for de fleste. Men one size fits all og standarder er ikke et gode for alle patienter. Derfor er der også behov for at kunne afvige fra standarderne, når patienthensyn taler for det. I forhold til indikatorerne er det en udfordring, at der fortsat er fokus på procesindikatorer under de enkelte temaer. I opfølgningen kan det godt være administrativt bøvlet fx. at holde styr på ventetid, som skyldes patienters individuelle ønsker om behandlingstidspunkt eller tid til at forholde sig til behandlingen. Mål 6: Øget patientinddragelse SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 5 2016 9

Patientinddragelse er 1000 ting og bør defineres og drøftes, herunder hvad er mål, vision og formål. Patienten skal selvfølgelig være herre over egen krop/liv, der skal være dialog og information men patienten beslutter. Valg af behandling er dog stadig en lægelig afgørelse. Patientinddragelse er ikke lig med frit valg på alle hylder. Det er ofte raske mennesker som indretter, beslutter og tilrettelægger sundhedsvæsenet man bør lade de syge komme mere til orde. Patientinddragelse skal målrettes den enkelte patient. Der er betydelig forskel på patienter og pårørende. Man bør være opmærksom på ikke at skabe yderligere ulighed. Husk der er svage og stærke patienter. Tilbud skal tilpasses den enkelte. Undersøgelser har vist at patienter ved aktiv inddragelse ofte vælger en billigere behandling end det Foto: Niels Tinglev som sundhedsvæsenet umiddelbart tilbyder. Patientinddragelse skal ses i sammenhæng med sundhedsvæsenets kultur, kulturen skal ændres såfremt patientinddragelse skal»fylde«mere. Konkret kunne man optage samtalerne i sundhedsvæsenet, så patienter og pårørende senere igen kan lytte til hvad der bliver sagt. Ledelserne bør skabe rammerne for patientinddragelse det kommer ikke bare af sig selv fordi vi taler om det. Opfølgning af patienter skal ændres fra kontrol til opfølgning og patienterne skal selv kunne afgøre behov, besøg, samtaler, form ikke bare faste tider i et ambulatorium. Mål 7: Flere sunde leveår Deltagerne var enige i at der skal ses på problemet med den sociale ulighed i sundhed, hvor vi som befolkning taber mange leveår. Takling af denne udfordring er imidlertid vanskelig, bl.a. fordi sundhedsvæsenet har udviklet sig som et middel- og overklasse system. Det enkelte individ er ukrænkeligt, har sine egne valg og de valg der 10 TFDS TFDS 5 2016 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 5 2016 11 Foto: Niels Tinglev

tages skal respekteres (lev stærkt, dø ung...), få tænker på at det farlige er»lev dumt og dø for tidligt«. Som mulige løsninger var gruppen inde på at sundhedsvæsenet skal»have fat på individet«og opbygge relationer med de socialt udsatte, ikke-uddannede, misbrugerne, psykiatribelastede osv. Måske i form af særligt uddannet personale (sygeplejersker) som skal kunne møde disse mennesker, hvor de er (Kirkegaard: Hvis du i sandhed vil hjælpe et andet menneske skal du finde ham der hvor han er ). Behov for meget mere samarbejde mellem region, kommuner og almen praksis. Samarbejde vil også kunne byde på mere, end vi er vant til. Indsats tidligst muligt i livet ses som helt ufravigeligt: den gravide mor, det nyfødte barn, førskolebarnet osv. Familierelationen. (Skabe en sund næste generation). Meget at spare ved at øge indsatsen tidligt i stedet for at behandle senere i livet. Mål 8: Mere effektivt sundhedsvæsen Hvad er effektivitet? der er behov for en begrebsafklaring på både mikro- og makroniveau. Fælles IT-systemer kan bidrage til effektivitet. Gerne systemer på tværs af sektorer så alle aktører i sundhedsvæsenet har nem adgang til data, herunder kommuner, sygehuse og praktiserende læger. Effektive patientforløb er ikke alene et spørgsmål om at sætte patienten i centrum. Der skal tænkes i forløb, også i forhold til kommuner. Effektivitet er også at patienternes tid skal respekteres så de ikke venter og vi misbruger deres ressourcer. DRG-vejen er slut. Der skal udvikles nye budgetsystemer. Man bør i højere grad blive belønnet for at se det hele ud fra et patientperspektiv end»indtjening«og aktivitet. Endvidere skal der være økonomiske incitamenter i at ændre arbejdsprocesser således at disse bliver mere effektive fx at en patient der kontaktes telefonisk kan give samme takst som et fremmøde i et ambulatorium. Der er gang i for mange projekter og tiltag. Man bør prioritere implementering før man hele tiden sætter nye tiltag i gang. Opgaveglidning både mellem faggrupper og sektorer bør tænkes ind. Mere gennemsigtighed og»liberalisering«af data, så alle kan få adgang til og anvende data. Mere videndeling om effektive tiltag evidens hvad virker. Der skal skabes balance mellem individuelle hensyn og krav til overordnet effektivitet, standarder og ens retningslinjer. Inddrag klinisk personale fra start Det er vigtigt, at indikatorerne formuleres klinisk relevant. Fokus på mål og indikatorer kan blive et positivt ledelsesredskab, der kan give retning for arbejdet på hospitals- og afdelingsniveau. Det er positivt, at der kan udvikles på indikatorerne, så der over tid bliver tale om en dynamisk proces. Arbejdet med den regionale og hospitalsmæssige formulering af delmål og indikatorer bør i høj grad inddrage klinisk personale fra starten for at sikre fornuft, meningsfuldhed og commitment. 12 TFDS TFDS 5 2016 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

REHACARE International 2016 Et helt igennem stærkt program De internationale brancher inden for rehabilitering og pleje har kurs mod REHACARE Düsseldorf 2016. Omkring 950 udstillere fra 34 lande mødes i dagene fra 28. september til 1. oktober til branchens største messearrangement. Her præsenteres innovative produkter og tjenesteydelser, som gør det muligt at give handicappede og andre med behov for pleje vidtgående selvbestemmelse i deres liv. Læs mere på www.rehacare.com SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 5 2016 13

Statskundskabens perspektiver på sundhedsvæsenet Forskning i styring, ledelse og motivation kan bidrage med nye og relevante indsigter Af Anne Mette Kjeldsen og Mads Leth Felsager Jakobsen Det danske sundhedsvæsen er komplekst. Der er utallige specialer, mange fagprofessioner, spredning af opgaver på mange organisationer og niveauer, tværgående problematikker og stor politisk interesse. Samtidig er området i hastig forandring. Det siger sig selv, at ingen fagdisciplin alene kan give en dækkende forståelse af sundhedsvæsenets processer og resultater. Læge- og sygeplejefaglighed er helt uundværlig i produktionen af sundhedsydelser, men forståelsen og håndteringen af forhold som ledelse, koordination, motivation og ressourcefordeling vinder ved inddragelsen af supplerende perspektiver. Et af disse perspektiver kommer fra statskundskaben. Statskundskab handler som fag om magt og fordelingen af værdier i samfundet. Det gør sundhedsområdet meget relevant, idet eksempelvis placering af nye supersygehuse, omstrukturering af medicinske specialer, effektivisering og besparelser i høj grad involverer politiske og faglige magtkampe og kompromisser. Det er vigtigt for aktører på alle niveauer i sundhedsvæsenet, at man kan forstå disse politiske processer og agere i disse. Politik hører ikke blot til i folketingssalen og ministerierne men flytter helt med ud i mødet mellem lægen og patienten. Statskundskaben har en særlig interesse for den offentlige sektor, hvor politikerne er tæt på. Men statskundskaben har også et stor overlap til andre samfundsfaglige discipliner, og flere af denne artikels temaer og pointer kunne ligeså vel tilskrives for eksempel sundhedsøkonomiske, sociologiske eller organisationspsykologiske perspektiver. Byder ind med forskning i styring, ledelse og motivation Formålet med denne artikel er at udfolde en række af de bidrag, hvor statskundskaben særligt kan byde 14 TFDS TFDS 5 2016 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

ind med relevante indsigter. Det vil først og fremmest sige forskningen i styring, ledelse og motivation, der kan kaste et vigtigt lys på og hjælpe med at håndtere udfordringer som: At tilpasse styringen til forskellige mål for sundsvæsenet og i særdeleshed mål om kvalitet At håndtere styringen ledelsesmæssigt, så man faktisk kan gennemføre forandringer og resultater At sikre sig, at man drager fordel af og ikke ødelægger sundhedspersonalets motivation gennem uhensigtsmæssig styring og ledelse Vi starter imidlertid bredere ved at se på befolkningens støtte til og opmærksomhed på sundhedsvæsenet. Støtten og forventningerne til sundhedsvæsenet Statskundskaben giver nemlig også et langt bredere bidrag til forståelsen af de mekanismer, der ligger bag befolkningernes store støtte og høje forventninger til sundhedsvæsenet, både i Danmark og globalt. Ny og banebrydende forskning viser, at denne støtte og disse forventninger kan tilskrives, at folks holdninger til sundhedsområdet dannes ud fra en fortjenstfuldhedslogik. 1 Vi er ganske enkelt evolutionært disponeret til at danne holdninger til offentlig politik ud fra vores opfattelse af, om folk fortjener hjælp. Og denne mekanisme er indrettet sådan, at folk betragter sundhed, som noget vigtigt alle fortjener. Det skaber bred støtte til at bruge penge på sundhed. Modsat for eksempel arbejdsløshed opfattes sundhed som et gode, som folk ikke selv er herre over, og som de derfor fortjener. Det betyder, at sundhedsområdet støttes uafhængigt af folks generelle politiske overbevisning og de de facto store uligheder, der findes i sundhed. Vi har altså at gøre med et politikområde, der er noget særligt. Der er derfor en blivende folkelig og politisk opbakning til en stor offentlig indsats, men samtidig er der stor opmærksomhed på, om sundhedsvæsenet lever op til folks forventninger. Realiserer mål gennem styringsinstrumenter Styring handler om, hvordan man gennem styringsinstrumenter som aftaler, regler, strukturer og incitaments- og kontrolsystemer forsøger at realisere mål som f.eks. effektivt, lighed og kvalitet. 2 Sundhedsvæsenet er fyldt med styring, og det vil føre for vidt at berøre det hele her. Men der er relevant statskundskabsforskning om blandt andet professionalisme og betydningen af offentlige og private sundhedsudbydere 3, 4, om akkreditering 5 og om den omfattende aftalestyring mellem de mange forskellige niveauer inden for sundhedsvæsenet. 6 Bredere og alternative forståelser af styring, der inddrager blandt andet borgeres kapacitet og medarbejderes motivation, er også noget statskundskaben kan bidrage med. 7, 8 Her zoomer vi ind på et enkelt centralt styringsaspekt i sundhedsvæsenet i form af resultatorienteret styring baseret på takstmodeller. Dette er både relevant for at forstå den efterhånden mangeårige DRG- SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 5 2016 15

styring i sundhedsvæsenet, men ikke mindst nyere debatter om forbedrede incitamenter og værdibaseret styring. Statskundskaben byder blandt andet på teoretisk viden om, hvornår man kan forvente at styring baseret på incitamenter vil virke. Det afhænger af graden af målbarhed, troværdighed, professionelle normer og ikke-økonomisk motivation blandt medarbejderne. 9 Blandede resultater af resultatbaseret styring Empirisk er resultaterne af resultatbaseret styring blandede. Det har for eksempel været svært at spore effekter på hospitalers effektivitet af DRG-finansiering, hvilket måske skyldes, at sådanne systemer i perioder har haft lav troværdighed. 10 Det har i hvert fald vist sig rigtig svært at føre systemerne helt igennem måske fordi de netop altid ikke passer til den komplekse virkelighed i sundhedsvæsenet, når vi kommer til praksis. 11 Omvendt er der også forskning, der viser, at man i regionerne har forsøgt at bruge DRG-finansieringen til at håndtere de enkelte regioners udfordringer for eksempel i form af, at mange patienter søger behandling uden for regionerne. Dette har dog også været kombineret med en vis mistillid til og politisk uenighed med nogle af de incitamenter, der ligger i DRG-finansieringen. 12 Forskning i opgøret med DRG finansiering I dag står vi en situation, hvor man i sundhedsvæsenet er i gang med at genoverveje, hvordan området skal styres, men det er samtidig noget, som vi fra forskningsmæssigt hold forsøger at forklare og forstå. Det gælder f.eks. Region Midtjyllands prøvehandling»ny styring i et patientperspektiv«, der kan ses som et opgør med DRG-finansiering og eksterne resultatmål. 13,14 Selvom sundhedsøkonomi og andre discipliner spiller en stor rolle her, så har disse udviklinger i statskundskaben også affødt teoretiske modeller for, hvordan man kan forstå og teoretisere styring, ansvar, professionalisme og læring i sundhedsvæsenet. 15, 16 Centralt står her udfordringen med, hvorvidt og hvordan man på et komplekst område, kan styre meningsfuldt på resultater samtidig med, at man udnytter fagprofessionernes store ekspertise. Forskning i transformationsledelse Sundhedsvæsenets kompleksitet og høje grad af specialisering har også præget den historiske udvikling af ledelse på sygehusområdet. Her har fagprofessionerne stået stærkt. Men vi er nu i en tid, hvor mange typer af forandringer med stadig stigende hastighed skal gennemføres i sundhedsvæsenet. Ud fra generelle teorier om forandringsledelse bidrager statskundskaben her med et perspektiv på, hvordan det udfolder sig i en offentlig kontekst præget af mål om både kvalitet og effektivitet. Et eksempel fra vores egen forskning i ledelse i sundhedsvæsenet illustrerer dette. Ved dannelsen af Hospitalsenhed Midt i Viborg i 2011/2012 stod hospitalsledelsen overfor gennemførelsen af to meget forskellige reformer: En sygehussammenlægning med omfordeling af specialer og generelle besparelser 16 TFDS TFDS 5 2016 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

samt lanceringen af en ny langsigtet kvalitetsorienteret strategi for hospitalet. Det er eksempler på to typer af reformer i sundhedsvæsnet, der udgør meget forskelligartede udfordringer for ledelsen, og som samtidig fortæller os noget om magten i sundhedsorganisationer. 17 Medspillere på den ene type reform bliver hurtigt til magtfulde modspillere på den anden type og omvendt. Det stiller krav til klar kommunikation om rationalerne bag reformerne, og hvilke mål de sigter mod til gavn for patienterne. Forskningen i transformationsledelse, som handler om at lave og formidle visioner, sætter netop fokus på, hvordan ledere kan skabe opbakning til organisationers mål og strategier. Her viser overbevisende international forskning, at ledelse med fokus på visioner og meningsdannelse kan have betydelig positiv effekt på sundhedsprofessionelles motivation og indsats. 18 Nyere dansk statskundskabsforskning viser dog også, at en sådan ledelse med fordel kan kobles med betingede belønninger og Om forfatterne Mads Leth Felsager Jakobsen Lektor ved Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet. Forsker i styring, ledelse og innovation i den offentlige sektor med et stort fokus på de danske hospitaler. Udbyder fag om styring og ledelse i sundhedsvæsenet på kandidatuddannelserne i statskundskab og folkesundhedsvidenskab. Uddannelsesansvarlig for den Fleksible master i offentlig ledelse (FMOL). mads@ps.au.dk Anne Mette Kjeldsen Adjunkt ved Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet. Forsker i ledelse, motivation og jobtilfredshed i den offentlige sektor i sammenligning med den private sektor med særligt fokus på det sociale område og sundhedsvæsenet. Underviser i metode og offentlig forvaltning på statskundskabsuddannelsen. annemette@ps.au.dk sanktioner. Det styrker faktisk de mer som oftest også kræver, at offentligt ansattes kompetencefølelse og indsats. 19 daglige ledelse. medarbejderne er involverede i den Her tilbyder noget af den nyeste Forskning i statskundskabsforskning viden om distribueret ledelse begrebet distribueret ledelse. Det Her er det dog en vigtig pointe, at handler om, at ledelsen og medarbejderne deles om succesfuld gennemførelse af refor- ledelsesopga- SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 5 2016 17

verne i forhold til fordelingen af ressourcer, beslutninger og fastsættelsen af mål. Det er en mulig vej til mere velfungerende offentlige serviceorganisationer. Navnlig i sundhedsvæsenet, hvor organiseret samspil mellem mange forskellige faggrupper og niveauer er en nødvendighed, er det svært at forestille sig, at kerneopgaven kan udføres, hvis ikke medarbejdere uden formelt ledelsesansvar fra tid til anden påtager sig vigtige ledelsesopgaver og funktioner. Forskning på Hospitalsenhed Midt viser, at niveauet af distribueret ledelse på et hospitalsafsnit har en positiv sammenhæng med ikke kun jobtilfredshed, motivation og innovation blandt medarbejderne men også lavere sygefravær. 20 Samtidig ses det også, at distribueret ledelse understøttes af både transaktions- og transformationsledelse udvist i de formelle ledelseslag på hospitalet. 21 Vigtigt at have blik for medarbejdernes motivation En væsentlig opgave, når vi taler styring og ledelse i sundhedsvæsenet, er at anvende de forskellige ledelsesværktøjer og styringsredskaber med blik for de ansattes motivation. En sejlivet opfattelse har gennem mange år været, at offentligt ansatte forsøger at lave så lidt som muligt for deres løn eller det har i hvert fald været forestillingen bag mange New Public Management tiltag. Selvfølgelig vil offentligt ansatte gerne have deres velfortjente løn, men der er heldigvis også meget andet og måske endnu vigtigere forhold, som de motiveres af. Statskundskabsforskningen har her sat fokus på begrebet public service motivation. Det er de ansattes motivation til at bidrage til samfundet og hjælpe andre mennesker gennem leveringen af offentlige ydelser. Det kommer bl.a. til udtryk ved sygeplejersken, der tager den sundhedsforebyggende samtale, selvom det tager ekstra tid, 22 og fysioterapeuten, der prioriterer handicappede patienter, selvom disse patienter ofte kræver en ekstra indsats (der ikke nødvendigvis står mål med afregningen). 23 Der er en del, som tyder på, at public service motivation kan udgøre et skjult potentiale for forbedrede velfærdsydelser, hvis vi kan formå at understøtte denne motivationsform i højere grad. 24 Styring, som opfattes kontrollerende af de ansatte, kan udhule både arbejdsglæde og motivation. Det har studier af bl.a. indførelsen af elevplaner på folkeskolerne, 25 dokumentationskrav i hjemmeplejen 26 og bonusaflønning til forskere vist. 27 Omvendt kan en understøttende opfattelse af sådanne styringstiltag have ganske positive effekter, hvis det indføres med dialog og respekt for de fagprofessionelles råderum. Public service motivation er imidlertid ikke kun en motivationsform med relevans i den offentlige sektor. På velfærdsområder, hvor (tilnærmelsesvis) identiske ydelser leveres af privatejede organisationer, kan public service motivation rumme samme potentiale. Her spiller den markedsstyrede kontekst kontra den offentlige kontekst dog en afgørende rolle for afvejningen af, hvordan motivationen kommer 18 TFDS TFDS 5 2016 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

til udtryk. Offentligt ansatte er generelt mere orienterede mod at give et samfundsmæssigt bidrag, mens privatansatte fokuserer mere på at hjælpe den enkelte bruger/borger. 28 29 Denne motivationsforskel opstår i høj grad gennem socialisering på arbejdspladsen og kan have afgørende adfærdsmæssige implikationer. 30 Et studie af praktiserede lægers medicinudskrivning har vist, at læger med en høj samfundsrettet motivation udskriver signifikant mindre bredspektret antibiotika end læger med en mere patientrettet motivation. 31 Forskellene i motivation er altså ikke kun varm luft; det har reelle konsekvenser. Disse konsekvenser er dog mest markante, når vi ser på velfærdsydelser og adfærd, som ikke er reguleret af stærke professionelle normer. Der er således ingen forskel på de kliniske parametre, når vi sammenligner for eksempel hofteoperationer gennemført på danske offentlige og private hospitaler. 32 Ingen lette styringsløsninger Artiklen har et enkelt overordnet budskab: der er ikke lette styringsløsninger. Styring, der ikke er tænkt godt sammen med sundhedsområdets kompleksitet, fagprofessionalisme, public service motivation samt det politiske behov for ansvarlighed, vil løbe ind i store problemer. Noter 1 Jensen, C., & Petersen, M. B. (2016). The Deservingness Heuristic and the Politics of Health Care. American Journal of Political Science, 1-16. Early view online. 2 Jacobsen, C. B., & Jakobsen, M. L. (2014). Offentlig styring og koordination. Side 52 77 i Christiansen, Blom-Hansen, Pallesen & Serritzlew (red.)»offentlig forvaltning«. København: Hans Reitzel. 3 Andersen, L. B., & Jakobsen, M. (2011). Does Ownership Matter for the Provision of Professionalized Services? Hip Operations at Publicly and Privately Owned Clinics in Denmark. Public Administration, 89(3), 956 974. 4 Andersen, L. B., Pallesen, T., & Holm Pedersen, L. (2011). Does Ownership Matter? Public Service Motivation Among Physiotherapists in the Private and Public Sectors in Denmark. Review of Public Personnel Administration, 31(1), 10 27. 5 Riiskjær, E., Scheel, L. S., & Burau, V. (2014). Akkreditering i sundhedsorganisationer effekter på struktur, proces og outcome. Nordiske Organisasjonsstudier, 16(1), 51 79. 6 Heeager, A. (2009). Vil de nye sundhedsaftaler imellem kommuner og regioner kunne tjene deres formål? : bureaukartisering og interessemodsætninger på sundhedsområdet. Politica, 41(2), 168 186. SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 5 2016 19

Noter 7 Andersen, L. B., & Pedersen, L. H. (2014). Styring og motivation i den offentlige sektor (1. udgave). Kbh.: Jurist- og Økonomforbundet. 8 Grøn, C. H., Foss Hansen, H., & Bøge Kristiansen, M. (red.) (2014). Offentlig styring: forandringer i krisetider (1. udgave). Kbh.: Hans Reitzel. 9 Andersen, L. B., Jakobsen, M. L., Serritzlew, S., & Pallesen, T. (2010). Økonomiske incitamenter i den offentlige sektor. Aarhus: Via Systime. 10 Jakobsen, M. L. F. (2010). The Effects of New Public Management: Activity-based Reimbursement and Efficiency in the Scandinavian Hospital Sectors. Scandinavian Political Studies, 33(2), 113 134. 11 Jakobsen, M. L. (2014). The partial adoption of performance budgeting at Danish hos pitals. Danish Journal of Management and Business, 78(3 & 4), 79 97. 12 Jakobsen, M. L. F., & Pallesen, T. (2016). Performance Budgeting in Practice: the Case of Danish Hospital Management. Public Organization Review, 1 19. Early View. 13 Søgaard, R., Kristensen, S. R., & Bech, M. (2015). Incentivising effort in governance of public hospitals: Development of a delegation-based alternative to activity-based remuneration. Health Policy, 119(8), 1076. 14 Sørensen, M.L., & Burau, V. (2016). Why we need to move beyond diagnosis-related groups and how we might do so. Journal of Health Services Research & Policy, 21(1), 64 66. 15 Baekgaard, M., Jakobsen, M., Moynihan, D., & Loon, N. van. (2016). Making Sense of Performance Paradoxes: Moving from External to Internal Accountability Regimes. In Pre-conference workshop:»performance Regimes: A Critique and Agenda for Future Research.«Aarhus, Denmark. 16 Byrkjeflot, H., Neby, S., & Vrangbæk, K. (2012). Changing accountability regimes in hospital governance: Denmark and Norway compared. Scandinavian Journal of Public Administration, 15(4), 3 23. 17 Jakobsen, M. L., Kjeldsen, A. M., & Pallesen, T. (2016). Loyal Agents or Saboteurs? Performance Increasing Policies and Public Service Motivation among Hospital Workers. I Meier & Avellaneda (red.)»comparative Public Management: Why Context Matters in Public Administration«. Austin: Georgetown University Press 18 Bellé, N. (2013). Leading to make a difference: A field experiment on the performance effects of transformational leadership, perceived social impact, and public service motivation. Journal of Public Administration Research and Theory, mut033. 19 Jacobsen, C. B., & Andersen, L. B. (2016). Leading public service organizations: how to obtain high employee selfefficacy and organizational performance. Public Management Review, 1 21. 20 TFDS TFDS 5 2016 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

Noter 20 Jakobsen, M. L., Kjeldsen, A. M., & Pallesen, T. (2016). Distribueret ledelse i offentlige serviceorganisationer. Politica, 48(2), 208 227. 21 Günzel-Jensen, F., Jain, A. K., & Kjeldsen, A. M. (2016). Distributed leadership in health care: The role of formal leadership styles and organizational efficacy. Leadership. Early view online. 22 Kjeldsen, Anne Mette (2012).»Sector and Occupational Differences in Public Service Motivation: A Qualitative Study.«International Journal of Public Administration, 35(1), 58-69. 23 Andersen, L. B. & Serritzlew, S. (2012).»Does public service motivation affect the behavior of professionals?«. International Journal of Public Administration, 35(1), 19-29. 24 Andersen, L. B., & Pedersen, L. H. (2014). Styring og motivation i den offentlige sektor (1. udgave). Kbh.: Jurist- og Økonomforbundet. 25 Jacobsen, C. B., Hvidtved, J. & Andersen, L. B. (2014).»Command and motivation : How the perception of external interventions relates to intrinsic motivation and public service motivation«, Public Administration, 92(4), 790-806. 26 Andersen, L. B., Kristensen, N. & Pedersen, L. H. (2015).»Documentation Requirements, Intrinsic Motivation, and Worker Absence«, International Public Management Journal, 18(4), 483-513. 27 Andersen, L. H. & Pallesen, T. (2008).»Not just for the money?«how financial incentives affect the number of publications at Danish research institutions«, International Public Management Journal, 11(1), 28-47. 28 Andersen, L. B., Pallesen, T., & Holm Pedersen, L. (2011). Does Ownership Matter? Public Service Motivation Among Physiotherapists in the Private and Public Sectors in Denmark. Review of Public Personnel Administration, 31(1), 10 27. 29 Andersen, L. B., & Pedersen, L. H. (2013). Does Ownership Matter for Employee Motivation When Occupation Is Controlled for? International Journal of Public Administration, 36(12), 840 856. 30 Kjeldsen, A. M., & Jacobsen, C. B. (2013). Public Service Motivation and Employment Sector: Attraction or Socialization? Journal of Public Administration Research and Theory, 23(4), 899 926. 31 Jensen, U. T. & Andersen, L. B. (2015).»Public service motivation, user orientation, and prescription behavior: Doing good for society or for the individual user?«, Public Administration, 93(3), 753 768. 32 Andersen, L. B., & Jakobsen, M. (2011). Does Ownership Matter for the Provision of Professionalized Services? Hip Operations at Publicly and Privately Owned Clinics in Denmark. Public Administration, 89(3), 956 974. SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 5 2016 21

Organisering af et nationalt, klinisk forskningsprojekt om elektronisk patientrapportering Patientrapportering kan være med til at forbedre ordination af kemoterapi Af Helle Pappot, Christina Bæksted og Aase Nissen Denne artikel gennemgår patientrapportering ved hjælp af et internationalt rapporteringssystem i en dansk kontekst samt organiseringen af den første danske, nationale kliniske undersøgelse med dette system. 1 I 2012 publicerede Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb rapporten Medicinsk Kræftbehandling (1). Arbejdsgruppen anbefalede bl.a. initiering af et projekt om patientrapportering af bivirkninger som indsats til at forbedre ordination af kemoterapi. Denne anbefaling baserede sig bl.a. på internationale undersøgelser, som viser at læger har tendens til at underrapportere forekomst og alvorlighed af bivirkninger sammenlignet med patienternes egne oplevelser (2,3). Kemoterapi er karakteriseret som højrisiko medicin, idet det har et snævert interval mellem terapeutisk og toksisk dosis. Bivirkninger kan afspejle toksicitet (4). Monitorering og håndtering af patienternes bivirkninger er derfor vigtig for gennemførelsen af kemoterapi. Ifølge Aftalen om regionernes økonomi for 2016 (5), er Regeringen og Danske Regioner enige om at igangsætte landsdækkende udbredelse af anvendelsen af patientrapporterede oplysninger (PRO) for epilepsi, kemoterapi og prostatakræft fra 2016 og frem mod udgangen af 2019. På internationalt plan er der ligeledes fokus på PRO, og inden for lægemiddelafprøvninger anbefaler Food and Drug Administration (FDA) (6) og European Medicine Agency (EMA) (7) anvendelsen af patientrapporterede bivirkninger. 1 Undersøgelsen finansieres af Kræftens Bekæmpelses Knæk Cancer pulje»patienterne sætter forskerne i arbejde«. 22 TFDS TFDS 5 2016 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

Samtalen med lægen bliver mere effektiv, og man kan se, hvor symptomer afviger fra sidste behandling samt nye bivirkninger, lyder det bl.a. fra de patienter, der har haft mulighed for elektronisk at rapportere bivirkninger af deres kemobehandling. SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 5 2016 23

Baggrund for patientrapportering Inden for det onkologiske område er der tradition for, at læger registrerer bivirkninger ved kemoterapi baseret på National Cancer Institutes (NCI) Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), et leksikon, der oprindeligt er designet til kliniske lægemiddelafprøvninger, men i dag også anvendes i udbredt grad i daglig onkologisk klinisk praksis. CTCAE registreres af lægen på baggrund af målinger (fx blodprøveresultater), observationer (objektiv undersøgelse) og samtale med patienten om symptomer. Da der, som nævnt ovenfor, kan være uoverensstemmelse mellem den fagprofessionelles og patientens vurdering af forekomst og sværhedsgrad af bivirkninger (2,3), har NCI udviklet Patient-Reported Outcomes version af CTCAE (PRO-CT- CAE) med henblik på patienters egen-registrering af oplevede bivirkninger under kræftbehandling. I et samarbejde mellem NCI, Kræftens Bekæmpelse og Rigshospitalet er dette redskab oversat til dansk og valideret blandt danske kræftpatienter (11). Fordelen ved at bruge dansk PRO-CTCAE er, at det på mange områder er parallelt til klinikernes bivirkningsregistreringsværktøj samtidig med, at det giver mulighed for at sammenligne danske resultater! CTCAE og PRO-CTCAE Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) består af et generisk leksikon over symptomer på bivirkninger til lægers rapportering og graduering af bivirkninger ved kræftbehandling (8,9). Symptomerne er opdelt i organsystemer, og i forbindelse med monitorering af bivirkninger ved en specifik behandling vælges et sæt symptomer, som svarer til bivirkningsprofilen for den pågældende behandling. CTCAE består af tre hovedtyper af symptomer identificeret ved hhv. laboratoriebaserede data, kliniske undersøgelsesfund og symptomer oplevet af patienten. Patient Reported Outcomes version af CTCAE (PRO-CTCAE) er udviklet som et redskab til patienters egen rapportering af symptomer og består af 78 symptomer fra CTCAE, som meningsfuldt kan rapporteres af patienter (8,10). De 78 symptomer evalueres ved 124 PRO-CTCAE items, som for hvert symptom omfatter 1 3 spørgsmål af følgende forhold: tilstedeværelse, omfang, hyppighed, og/eller forstyrrelse af daglige aktiviteter. Hvert spørgsmål besvares på en fem-trins skala. Tilføjelse af et åbent felt til registrering af andre symptomer sikrer mulighed for rapportering af øvrige symptomer, som patienten måtte finde relevant. Som udgangspunkt udfylder patienten symptomer oplevet inden for de seneste 7 dage. PRO-CTCAE er oversat og valideret i en dansk population (11). 24 TFDS TFDS 5 2016 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

fra forskningsprojekter med internationale fund på samme område. PRO-CTCAE er stadig under udvikling og kan derfor indtil videre kun anvendes til forskning og efter accept fra NCI (12). Dette er med til at udvikle og dokumentere den optimale kliniske anvendelse af systemet. Redskaber til nationale projekter De 5 regioner anvender forskellige elektroniske platforme til elektronisk journalførelse, og de løsninger der anvendes i dag har kun i Region Midt en integreret funktion til at modtage data fra patienten. Inden for en kortere tidshorisont vil Region Hovedstaden og Region Sjælland skifte til den nye elektroniske platform Sundhedsplatformen, som har moduler, der på sigt vil blive gjort anvendelige for modtagelse af patientdata. I forhold til at udføre nationale projekter med elektronisk patientrapportering vil det dog fortsat være en udfordring, at der ikke findes ét uniformt nationalt system. I Region Midt har der med afsæt i Om forfatterne Helle Pappot Overlæge dr.med., Onkologisk klinik, Rigshospitalet, har forestået udvikling og forskning i elektronisk patientrapportering af bivirkninger under kemoterapi i nationalt og internationalt samarbejde med centrale aktører. Christina Bæksted Ph.d.-studerende i Kræftens Bekæmpelse og Onkologisk Klinik, Rigshospitalet, arbejder med kræftpatienters egne elektroniske rapporteringer af bivirkninger til kemoterapi. Aase Nissen Chefkonsulent i Kræftens Bekæmpelse, arbejder bl.a. med brugerinddragelse og Patient Rapporteret Outcome (PRO) i udviklings- og forskningsprojekter, primært omkring elektronisk patientrapportering af bivirkninger til kemoterapi. ani@cancer.dk SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 5 2016 25

et behov for elektronisk patientrapportering indenfor bl.a. det neurologiske specialområde foregået et udviklingsprojekt. Dette har ført til udviklingen af PRO systemet Ambu- Flex (13). Med dette system er det muligt for patienter at foretage rapportering af fx symptomer, medicinforbrug eller livskvalitet. AmbuFlex gør patientens indtastede data umiddelbart tilgængelige for sundhedspersonalet. Der er således tale om realtidsresultater, og i Region Midt er resultaterne fra patientens indtastninger tilgængelig gennem den elektroniske patientjournal, MidtEPJ. Ambu Flex har i forskningsprojekter kunnet anvendes af alle regioner, idet systemet kan tilgås via en hjemmeside. Dette har muliggjort udførelsen af det aktuelle nationale projekt med elektronisk patientrapportering. Når et hjemmeside-baseret system anvendes, kræver udførelsen af et projekt med elektronisk patientrapportering naturligvis adgang til internettet, og hardware der tillader dette. Her kan anvendes fx mobiltelefoner, tablets, stationære computere etc. De fagprofessionelle Et nationalt projekts succes afhænger i høj grad af at få inddraget og involveret de vigtigste interessenter på området. For at gennemføre et udviklings- og forskningsprojekt på brystkræftområdet har det været centralt at få skabt kontakt til de fagprofessionelle, i dette tilfælde Danish Breast Cancer Group, DBCG (14). DBCG (DMCG for brystkræft) har allerede i klinisk kontrollerede forsøg arbejdet med patienternes egen-rapportering af bivirkninger. DBCG har forsøgt at implementere patienternes egen-rapportering af bivirkninger under adjuverende kemoterapi for brystkræft. Dette er indtil nu foregået noget uensartet med et papirspørgeskema med et mindre antal spørgsmål. Der har fra DBCG været et ønske om at videreudvikle og fortsætte dette koncept, men det har været svært at opnå muligheder og ressourcer til dette. I samarbejde med DBCG har det nu været muligt at undersøge effekten af patienternes egenrapportering af bivirkninger under adjuverende kemoterapi for brystkræft. 26 TFDS TFDS 5 2016 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 5 2016 27

Involvering af DBCG i det aktuelle projekt har sikret legitimiteten ved afdelingernes deltagelse og har skabt national opbakning. Da alle afdelinger, der behandler brystkræft i Danmark arbejder efter DBCGs retningslinjer, har projektet uproblematisk kunnet udbredes nationalt. For fagprofessionelle er det af betydning, at det software der anvendes i projektet (AmbuFlex) har været anvendt af klinikere indenfor andre diagnoseområder, hvor der er opnået gode erfaringer. Patienterne Initialt har vi udført et pilotprojekt med spørgsmål fra PRO-CTCAE til besvarelse ved hjælp af tablets og AmbuFlex systemet. Dette projekt har verificeret patienternes behov for redskaber til bivirkningsrapportering under kemoterapi. Pilotprojektet er udført som en del af et innovationsforløb på Rigshospitalet (Idériget), og har omfattet patienter med prostatakræft i medicinsk onkologisk behandling for metastatisk sygdom. Interviews med deltagende patienter peger på anvendeligheden af redskabet både som huskeliste for patienten og dialogredskab ved samtale med lægen. Citater fra patienter om tilfredshed og klinisk anvendelse af elektronisk bivirkningsrapportering Jeg bliver mere opmærksom på, hvad der sker med mig. Jeg får mulighed for at følge med i ændringerne i symptomer Jeg husker ting, jeg skal tale med lægen om Jeg er den, der ved bedst og mærker bivirkningerne. Jeg kan give et mere komplet billede af dem Samtalen med lægen bliver mere effektiv. Spørgsmålene er omkring de relevante problemer. Man kan se hvor symptomer afviger fra sidste behandling, nye bivirkninger mv. Forud for det større nationale projekt har vi afprøvet hele konceptet på de centrale aktører: patienter og læger med henblik på at identificere mulige barrierer i anvendelsen. Foreløbige data fra dette anvendeligheds (feasibility)-studie har vist, at der er høj grad af accept hos begge parter. Herunder er det særligt blevet afdækket at tekniske problemer udgør et meget lille problem, og at introduktion af redskabet er mindst ligeså vigtigt i forhold til lægerne som i forhold til patienterne (15). Citater fra læger om tilfredshed og klinisk anvendelse af patienters elektroniske bivirkningsrapportering Patienters selvrapportering giver et billede at patientens overordnede tilstand, men patientens svar var ikke nødvendigvis relateret til kemoterapi Patienter graduerer deres symptomer anderledes end vi (onkologer, red.) ville gøre, og patienter under- eller overvurderer ofte alvorligheden af deres symptomer Det er positivt, at patienterne selv rater nogle gange underestimerer vi. Men dialogen er vigtig for at få det specificeret [symptomer og alvorlighed] Patienterne er bedre forberedt og har tænkt over symptomer, de har oplevet siden sidste gang 28 TFDS TFDS 5 2016 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

Hvad gjorde vi? Fra starten af projektet var det vigtigt at få personlig kontakt med de afdelinger, der skulle med i projektet. Derved kunne skabes mulighed for at præsentere tankerne bag projektet og give afdelingerne mulighed for at stille spørgsmål til både faglige og praktiske forhold. Vi tog derfor to personer på turné landet rundt og besøgte alle 13 afdelinger to gange. Det første besøg fandt sted allerede inden randomisering (lodtrækning) til enten interventions- eller kontrolafdeling. Afdelingerne bestemte selv, hvor mange der skulle med til mødet. Hos de fleste afdelinger var det afdelingsledelsen og 1 2 personer, som ville få konkrete opgaver i forbindelse med projektet. Det andet besøg blev på nogle afdelinger holdt i forbindelse med et personalemøde, hvor en stor del af personalet var med. Projektorganisationen udviste på denne måde respekt for den enkelte afdelings og det enkelte sygehus kultur. Dagsordenen for det initiale besøg (orienteringsmøde) var gennemgang af studiet og præsentation af projektledernes egne erfaringer fra et pilotstudie og et feasibility-studie på prostatakræftpatienter gennemført på Onkologisk Klinik, Rigshospitalet, samt gennemgang af projektbeskrivelse og tidsplan. Endelig blev den lokale IT logistik og anvendelse af AmbuFlex gennemgået, og rollefordelingen i projektet blev klarlagt med centrale opgaver, der varetoges af projektledelsen, og lokale opgaver der varetoges af afdelingerne. Efter udfyldelse af skema med stamoplysninger om ansvarlige, IT oplysninger, system for datafangst ved afslutning mv. blev afdelingerne randomiseret efter stratificering i forhold til øst/vest og stor/lille afdeling (antal brystkræftpatienter i 2014). Randomiseringen medførte, at 6 blev inkluderet som interventionsafdelinger, og 7 blev inkluderet som kontrolafdelinger med et total estimeret årligt patientantal på 2000. Målet for inklusion af patienter var på baggrund af styrkeberegninger 700 patienter. Projektet blev initieret i løbet af november/december 2015. Projektlederne aflagde endnu et besøg (initieringsmøde) på de enkelte afdelinger, hvor alle praktiske opgaver, tidsplaner, kontaktpersoner mv. blev gennemgået, og hvor spørgsmål blev afklaret. Derudover blev redskaberne, der skulle anvendes i projektet (tablet-pc med PRO-CTCAE skema, patientinformationer og samtykkeerklæringer), gennemgået. Afdelingerne udpegede hver en patientrepræsentant, som skulle indgå i et on-line patientforum, hvor der kunne kommunikeres med alle på tværs af afdelingerne. Patientrepræsentanterne deltog i udarbejdelse af evalueringsspørgsmål til patienterne. I hele projektperioden ydede projektmedarbejdere onlineog telefon-support i forbindelse med både tekniske og praktiske problemstillinger. Der blev foretaget løbende monitorering af fremdriften i projektet, ved at projektmedarbejderen hver 14. dag ringede til kontaktpersonen på afdelingen og fik oplyst antallet af inkluderede patienter. Der udsendtes ca. hver måned et kort nyhedsbrev i form af en mail til afdelingernes kontaktpersoner og ledelse med den samlede status i pro- SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 5 2016 29

jektet og andre aktuelle oplysninger. Ved afslutningen af projektet afholdes et fællesmøde med sundhedsfagligt personale og patientrepræsentanter fra alle afdelinger, hvor resultater vil blive fremlagt og de praktiske erfaringer fra projektdeltagelsen vil blive drøftet. Hvor er vi nu? I august 2016 afsluttes patientinklusionen, når der er inkluderet 700 patienter. Herefter vil data fra alle afdelinger blive indsamlet og analyseret. I henhold til NCI s vilkår for anvendelse af PRO-CTCAE kan dette redskab endnu ikke implementeres i daglig klinisk praksis, da der er behov for yderligere forskning i anvendelsen af redskabet. Vi har allerede taget de første skridt til at gennemføre et nyt forskningsprojekt finansieret af PROM- Partnerskabet mellem Kræftens Bekæmpelse og Danske Regioner, hvor udbyttet ved ugentlig patientrapportering og brug af elektronisk advarsels-funktion vil blive undersøgt blandt patienter i kemoterapi. Særligt gode forudsætninger i Danmark De fagprofessionelle i form af DBCG har selv identificeret et behov for et redskab til patienternes egenregistrering. Det beskrevne projekt har altså været ønsket, og muligheden for gennemførelse derfor god. Forskningssamarbejdet med AmbuFlex har gjort det muligt at samle nationale data på én elektronisk platform, og til brug for DBCG er der skabt en database over patientrapporterede bivirkninger ved adjuverende kemoterapi. Danmark har på baggrund af nationale retningslinjer særlig gode muligheder for at udføre nationale projekter af denne type. Litteratur 1. Den nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb. Medicinsk kræftbehandling. Oktober 2012 2. M. Di Maio, C. Gallo, N.B. Leighl, et al. Symptomatic toxicities experienced during anticancer treatment: agreement between patient and physician reporting in three randomized trials. J Clin Oncol, 33 (2015), pp. 910 915 3. C. Xiao, R. Polomano, D.W. Bruner Comparison between patient-reported and clinician observed symptoms in oncology Cancer Nurs, 36 (2013), pp. E1 E16 4. Basch E, Deal AM, Kris MG, Scher HI, et al. Symptom Monitoring With Patient-Reported Outcomes During Routine Cancer Treatment: A Randomized Controlled Trial, J Clin Onc 2016. http://jco.ascopubs.org/content/ early/2015/12/11/jco.2015.63.0830.full 30 TFDS TFDS 5 2016 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

Litteratur 5. Regeringen og Danske regioner. Aftale om regionernes økonomi for 2016. www.sum.dk 6. Guidance for Industry Patient-Reported Outcome Measures: Use in Medical Product Development to Support Labeling Claims U.S. Department of Health and Human Services Food and Drug Administration December 2009. http://www.fda.gov/downloads/drugs/.*guidances/ucm193282.pdf 7. European Medicines Agency/Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) (EMA/CHMP/292464/2014). Appendix 2 to the guideline on the evaluation of anticancer medicinal products in man. The use of patient-reported outcome (PRO) measures in oncology studies. April 2016. http://www. ema.europa.eu/docs/en_gb/document_library/other/2016/04/wc500205159.pdf 8. Basch E, Reeve BB, Mitchell SA, et al. Development of the National Cancer Institute s patient-reported outcomes version of the common terminology criteria for adverse events (PRO-CTCAE). J Natl Cancer Inst 2014; 106(9). 9. Basch EM, Reeve BB, Mitchell SA, et al. Electronic toxicity monitoring and patient-reported outcomes. Cancer J 2011;17(4):231-234. 10. Hay JL, Atkinson TM, Reeve BB, et al. Cognitive Interviewing of the US National Cancer Institute s Patient-Reported Outcomes version of the Common Terminology Criteria for Adverse Events (PRO-CTCAE). Qual Life Res 2014;23(1):257-269. 11. Bæksted C, Nissen A, Pappot H, Bidstrup PE, Mitchell SA, Basch E, Dalton SO, Johansen C. Danish translation and linguistic validation of the US National Cancer Institute s Patient-Reported Outcomes version of the Common Terminology Criteria for Adverse Events (PRO-CTCAE). J Pain Symptom Manage. 2016 Apr 15. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2016.02.008. [Epub ahead of print] 12 http://healthcaredelivery.cancer.gov/pro-ctcae/ 13. Schougaard, L. M., Larsen, L. P., Jessen, A., Sidenius, P., Dorflinger, L., de Thurah, A., & Hjollund, N. H. (2016). AmbuFlex: tele-patient-reported outcomes (telepro) as the basis for follow-up in chronic and malignant diseases. Qual Life Res. 14. http://www.dbcg.dk/ 15. Bæksted C et al. Feasibility of an electronic patient-reported outcome intervention based on the Patient-Reported Outcomes version of Common Terminology Criteria for Adverse Events (PRO-CTCAE) in Danish prostate cancer patients, Oral Presentation at the ISOQOL 23rd Annual Conference in Copenhagen, Denmark. 2016 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 5 2016 31

Kan tværsektoriel koordinering ledes? Koordinering skal frem i lyset, tales om og tales op og håndteres som en kerneopgave Af Lene Pedersen, Malene Krogsgård Sørensen og Tina Fischer Vi kan ikke aftale os ud af al tværsektoriel patientkoordinering via standardiserede sundheds- og samarbejdsaftaler. Langt størstedelen af den tværsektorielle koordinering, som sundhedspersonalet foretager i dagligdagen er usynlig, den foregår ad-hoc og er baseret på lige dele erfaring, netværk og lavpraktiske systemer. Disse opgaver skal gøres synlige og dermed mulige at lede. De skal rammesættes og prioriteres fra topledelse til daglig ledelse. Det siger en række ledere, som har deltaget i et forløb for ledere på tværs af sektorer i Region Hovedstaden. Artiklen belyser den tværsektorielle ledelsesopgave, der har at gøre med»ad-hoc koordinering«. Altså ledelse af den daglige koordinering af patientens situation, som ikke er standardiseret eller beskrevet. Hvorfor tværsektoriel ledelse igen? 10 år efter Strukturreformen er sundhedsområdet ikke lykkedes med at få det tværsektorielle samarbejde til at fungere godt nok. Bevares, det har været et årti med specialeplaner og effektiviseringer, som ses på de stigende produktionstal, som Regionerne præsterer. Det er godt for patienterne og for skatteborgerne. Samtidigt har kommunerne oprustet kraftigt på fagligheden indenfor borgernære tilbud som fx rehabilitering. Der mangler dog stadig sammenhæng på tværs, set fra patientens perspektiv. Vi har forsøgt med relationel koordinering, social kapital og fælles skolebænk. Vi har forsøgt at aftale os til mere sammenhæng med sundhedsaftaler og alskens tværgående grupper. Vi har skrevet rapporter og samlet viden. Og talrige er de projekter, som hver for sig har givet resultater, men som tilsammen ikke rigtigt giver nogen effekt. Vi får ikke spredt tilgangen og metoderne. Intentionerne fejler ikke noget, men det er vanskeligt. Vi drukner i drift og første ordens læring. 32 TFDS TFDS 5 2016 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

Vi er nødt til at udvide vores forståelse af koordinering for at finde nye og smartere måder at organisere os på. Denne artikel undersøger, hvad der sker med ledelsesopgaven, hvis vi opgiver forestillingen om, at vi kan aftale os til al koordinering og standardisering af patientforløbene på tværs af sektorerne. Artiklen zoomer ind på den del af tværsektoriel ledelse, der ligger udenfor de standardiserede arbejdsgange, men er karakteriseret af uforudsigelighed og variation. Der argumenteres for, at ad-hoc koordinering ophøjes fra at være en usynlig»restopgave«til at være en central opgave, der er en del af fagligheden, og som kan udsættes for både kompetenceudvikling og ledelse. Problemstillingen ses gennem et prisme: Den Tværsektorielle Ledermodel, som er et forløb der er afviklet for 25 ledere i Region Hovedstaden i efteråret 2015 1. Djævlen ligger i detaljen Den kvindelige patient MM, 65 år, skal midlertidigt udskrives fra lungemedicinsk sengeafdeling, hvor hun har været indlagt til stabilisering inden evt. operation og kemo for lungecancer. MM er desuden KOL patient, og den behandlingsansvarlige læge har vurderet, at hun vil have gavn af genoptræning og hjemmepleje. Den hospitalsansatte sygeplejerske Susanne har ansvar for udskrivningen og tager kontakt til hjemmeplejen i MMs kommune. De melder tilbage, at de ikke kan iværksætte plejeopgaven, fordi der mangler nogle oplysninger i korrespondancemeddelelsen. Samtidig efterspørger de elektronisk genoptræningsplan fra den behandlingsansvarlige læge, den er helt afgørende for, at patienten kan visiteres til relevant genoptræningstilbud. Hvis vi spurgte Susanne, hvad hendes kerneopgave er, ville hun ikke sige, at det er at ringe til teamkoordinatoren i hjemmeplejen i kommune X for at sikre, at MM bliver godt overført til kommunal hjemmepleje. Hun ville heller ikke fremhæve jagten på patientens behandlingsansvarlige læge for at sikre, at alle informationer kommer godt videre til kommunens personale, til trods for at hun lige har brugt 30% af sin vagt på netop sådanne opgaver. Og mon hendes leder belønner hende for det til næste MUS? Eller taler opgaven op på næste personalemøde? Dette er opgaver, der ikke er afsat tid til, der ikke bliver talt om, og som ofte ikke indgår i stillingsbeskrivelserne hos hverken ledere eller medarbejdere. Derfor får vi ganske enkelt ikke øje på disse afgørende tværsektorielle koordineringsopgaver. Derfor bliver de i vid udstrækning heller ikke ledet 2. Og derfor bliver de ikke belønnet og anerkendt. Men mængden af koordineringsopgaver vokser i takt med organisatorisk og geografisk spredning af det sundhedsfaglige arbejde. Den usynlige opgave Så hvordan kan koordineringsopgaverne på tværs gøres synlige, så de kan belønnes og blive prioriteret? Begrebet ad-hoc koordinering 3 kan her bruges, da det fremhæver den udefinerede, uforudsigelige og usynlige karakter af koordineringsopgaverne. Fragmentering i specia- SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 5 2016 33

ler, der øger kompleksiteten gør ledelse af koordinering til en vigtig del af tværsektoriel ledelse. Østergaard og Meier (2016) angiver, at ledelsesopgaven i forhold til ad-hoc koordineringen består i at: Anerkende ad hoc koordinering og dens betydning. Synliggøre og støtte den i klinikken og i ledelsesarbejdet»se«at dine medarbejdere løser ad-hoc koordineringsopgaver. Se din egen og andres bidrag til helheden Bygge og vedligeholde relationer og fælles mål. Skabe mening, ejerskab og følgeskab på alle niveauer Region Hovedstaden samlede i efteråret 2015 25 ledere fra såvel hospitaler som kommuner (Ballerup, Herlev og Furesø), som samarbejder i dagligdagen om at yde specialiseret hjemmesygepleje. Lederne var samlet til et forløb, som havde til formål at styrke deres kompetencer indenfor tværsektoriel ledelse samt at styrke deres samarbejde omkring SHS Teamet 4. Forløbet blev et spejl på kompleksiteten og vanskelighederne ved at udøve ledelse på tværs af grænser. Undervejs trådte ad-hoc koordineringen frem som en vanskelig ledelsesopgave pga den manglende mulighed for standardisering og systematisering. Det viste sig dog også som netop et ledelsesfelt med stort potentiale for kvalificering af det tværsektorielle samarbejde. Nedenfor har vi samlet centrale pointer, som kom frem i forløbet. Vi har organiseret pointerne og resultaterne fra forløbet efter Østergaard og Meiers tre bud på ledelse af adhoc koordinering, som nævnt ovenfor. Synliggøre, anerkende og støtte ad hoc koordinering Udfordringen i at synliggøre koordineringen ligger i at få opgaverne i»overleveringen«af borgeren/patienten gjort til genstand for læring. Her er eksempler på håndtering af dette fra ledere, som deltog i forløbet: Klager fra borgere kan benyttes som udviklingsværktøj til at skabe forbedringer i samarbejdet og for at skabe målrettede overvejelser hos medarbejderne. Jeg tager klager op i plenum og snakker om, hvordan vi har håndteret dem, og hvad vi kan lære af dem. Det styrker bevidstheden om den opgave vi skal løse i samarbejde med borgeren og vores tværsektorielle samarbejdspartnere, og det styrker samtidig fagligheden. Leder af visitation i kommune Medarbejdernes viden og forståelse for opgaverne og arbejdsprocesserne på tværs af sektorer skal styrkes. Det kan fx være ved at hospitalspersonale prøver at følge patienten helt hjem. Jeg tror ikke, at der er særlig mange hospitalssygeplejersker, der nogensinde har set en borger i eget hjem. Så snart patienterne forlader afdelingen her, så ved mine sygeplejersker jo ikke engang, hvordan de kommer ind i bilen nedenunder. Afsnitssygeplejerske på hospital i Region Hovedstaden 34 TFDS TFDS 5 2016 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

Gør medarbejderne mere bevidste om, hvad det er de gør, når de skaber værdi og kvalitet for borgeren. Fx kan lederen spørge medarbejderne om hvordan de gør, beskrive ad-hoc koordineringen sammen med dem, vise at man som leder efterspørger og anerkender, at de gør det for patientens/borgerens skyld: Mine medarbejderes motivation er jo i bund og grund forbundet med at gøre en forskel for borgeren. Det er mit ansvar som leder at synliggøre og anerkende både faglige og koordinerende kompetencer. Leder af kommunal genoptræning Lederen kan sætte ord på, at der dukker nye koordineringsopgaver op, når der skal samarbejdes på tværs om borgeren. Koordinering er ikke bare en»restopgave«, det er en kerneopgave: Om forfatterne Lene Pedersen Partner i Par3 og forfatter til bogen»patientinddragelse«og en række artikler om forandringer i sundhedssektoren. Specialiseret i brugerinddragelse samt tværsektoriel ledelse og samarbejde. lene@par3.dk Tina Fischer Chefkonsulent, Center for HR, Region Hovedstaden. tina.fishcer@regionh.dk Malene Krogsgård Sørensen Tidligere praktikant i Region Hovedstadens Enhed for organisation og ledelse samt studentermedhjælper i PAR3. BSc i Sociologi og nuværende Cand. soc-studerende med speciale omkring udsatte borgere i sundhedssektoren. SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 5 2016 35

Jeg ved godt, at mine medarbejdere løser komplekse opgaver, fx at give pleje til en borger i eget hjem, som tidligere ville blive visiteret til plejehjem. Der er brug for som leder at tage fat i de vanskelige problemstillinger sammen med medarbejderne for at skabe læring af dem. Leder af kommunal visitation Har lederne ikke overblikket over hvor meget koordineringsopgaverne fylder, kan det være en fordel at indsamle data og evt blive enige med sin tværsektorielle samarbejdspartner om, hvilke indikatorer man vil holde øje med. Fælles forløbsbeskrivelser og registrering af konkrete udvalgte handlinger i en afgrænset periode kan give opgaverne en større synlighed og et mere validt grundlag for fælles læring og afprøvning af nye praksisser.»se«koordineringsopgaver som en del af patientforløbet Faglighed udgør en vigtig drivkraft for medarbejdernes motivation, men ofte ses koordineringsopgaver ikke som del af den faglige opgave. Opgaverne skal ses og forstås, som del af den helhed som borger-patientforløbet udgør. Her har lederne en opgave i at gøre forløbet synligt for deres medarbejdere. Lederne i forløbet peger på nogle enkle redskaber. Organisere tværsektorielle besøg, skabe rammer for at medarbejderne ser hvordan andre sektorer og faggrupper gør: Vores fordomme bliver udfordret. Og her skal vi som ledere spille en rolle. Hvis visitatorerne kom ind og så vores morgen, og hvor hektisk den er, så ville de måske få mere tillid til, at vi gør det vi kan. Der er meget uvenskab det er hele tiden»de andres skyld«. Det tror jeg, man kunne komme til livs, hvis man kendte mere til hinandens arbejdsgange. Og hvis vi får besøg af nogle»kommunebriller«, så kan de også hjælpe os til at se nogle af de problemer, vi er blevet blinde for. Afdelingssygeplejerske på regionalt hospital Borgeren/patienten er»grundloven«. Borgeren er altid den fælles platform, som skaber motivation, og som man kan vende tilbage til, når målet med samarbejdet bliver uklart. Lederen kan hjælpe medarbejderen til at holde dette fokus: Mit hjerte er hos borgeren! Leder af specialiseret sygeplejeteam Definere og synliggøre ad-hoc koordinering som en del af fagligheden samt gøre den til genstand for kompetenceudvikling: Hjemmesygeplejerskerne skal levere fagligt specialiserede ydelser til borgerne, det kræver mere individuel og fleksibel levering af ydelserne. Det udfordres dog af krav til hvor mange borgere, vi skal nå at besøge. Leder af kommunal genoptræning 36 TFDS TFDS 5 2016 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

Mine medarbejdere motiveres af at arbejde med mange forskellige typer opgaver og roller. De får ansvar og indflydelse, og jeg involverer dem i ledelsen. Leder af specialiseret sygeplejeteam Opbygge relationer og sætte fælles mål Ledere på forløbet gav udtryk for, at tværsektorielle fora er vigtige for at udvikle ledelse på tværs: Ledere kan etablere tværgående mødefora, der giver mening for deltagerne: Det er i styrkede relationer på tværs, at det rykker, lad os eksperimentere med at udvide mødefora og andre læringsmuligheder, så fx sygeplejersker på hospitalet og i primærsektor kan mødes.«afdelingssygeplejerske på regionalt hospital Nøjes ikke kun med at sætte rammer for arbejdet ledere har en opgave i at organisere tværgående begivenheder og benytte faglige anledninger til at mødes: Ændringer af tankegang og kultur kræver sindssygt meget ledelse. Leder af visitation i kommune Det kan fx ske ved at organisere udveksling af sygeplejersker på tværs af sektorerne: Fx har vi jo rigtig mange genindlæggelser, og det tror jeg meget handler om, at koordineringen omkring hvordan patienten skal behandles hjemme, ikke fungerer. Og det tror jeg kunne være bedre, hvis vi talte det samme sprog og vidste hvordan det fungerede hos hinanden. Afdelingssygeplejerske på regionalt hospital Fælles mål og indsamling af data på tværs af sektorer kan skabe fokus på koordineringsopgaverne. Ligeledes kræver det organisering og rammer at skabe fælles læringssituationer på tværs af sektorer, og her er det lederne der har serven. Ad-hoc koordinering kan ledes Når ledere bliver bragt sammen på tværs af sektorer, begynder de at skabe relationer, og det gælder særligt hvis de skal løse en opgave sammen og har fælles mål. Både opgave og mål skal kunne drøftes, belyses og justeres løbende. Det er erfaringen fra»den Tværsektorielle Ledermodel«, afholdt i efteråret 2015. Det samme gælder for deres medarbejdere, som skal koordinere det tværsektorielle samarbejde i hverdagen. Vi har i artiklen argumenteret for at synliggøre tværsektoriel ad-hoc koordinering, så opgaverne kan drøftes, kompetenceudvikles og ikke mindst være anledning til kvalificering af borger-patientforløb. Koordinering skal frem i lyset, tales om og tales op. Koordinering skal betragtes som faglighed og håndteres som en kerneopgave. SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 5 2016 37

Litteratur Noter Østergaard, Susanne og Meier, Ninna: Om at skabe sammenhængende patientforløb på tværs, Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen, nr. 1, 2016. Seemann, Janne & Gustafsson, Jan: Sundhedsvæsenet lige nu, smid»pyramidebrillerne!«, Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen, 3/2016. Visholm, Steen: Hold fokus på hovedopgaven, Væksthus for ledelse, 2015. Digmann, Annemette: At lede på tværs af sektorer: nødvendigt og udfordrende! Økonomistyring & Informatik, 30. Årgang, 2014/2015 nr. 3. Ingerslev, Karen et al: Grænsekrydsende lederskab, Erhvervspsykologi, 2/2014. Ledelse over grænser: Erfaringer med tværsektoriel ledelse i sundhedsvæsenet. Væksthus for ledelse, 2014. Kommisorium for Udvalg for Tværsektorielt Samarbejde, Herlev-Gentofte Hospitaler, juni 2015. 1 https://www.regionh.dk/ til-fagfolk/uddannelse/ tvaersektoriel-kompetenceudvikling/kompetencer-på-tværs-ledelse/sider/ledersamarbejdsmodellen.aspx 2 Ernst, Chris: 97% ledere finder at ledelse på tværs er vigtigt. Kun 7% finder at de lykkes med det (tjek!) 3 Ninna Meier, 2013 4 SHS Teamet er et tværsektorielt specialiseret sygeplejefagligt team, der har til formål at levere hjemmesygeplejefaglige ydelser i borgerens eget hjem med henblik på at forebygge og reducere antallet af (gen)indlæggelser på tværs af sektorer og kommunerne Ballerup, Herlev og Furesø Kommuner. Brand din virksomhed! En annonce eller virksomhedsprofil i Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen bliver set af beslutningstagere i det danske sundhedsvæsen! Er du/i interesserede i at blive set, så kontakt Dansk Mediaforsyning ApS på telefon 70 22 40 88 38 TFDS TFDS 5 2016 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

Et sundhedsvæsen uden knaster poleres Randersklyngen var og er den rigtige vej at gå Af Birgit Rostrup, journalist Randersklyngen gør status på det unikke og tætte samarbejde mellem hospital, kommune og de praktiserende læger. På en udviklingsdag i Ridehuset i Randers mødtes 120 sundhedsledere fra de tre sektorer for at udpege nye indsatsområder, så klyngen kan blive stærkere og gerne brede sig til resten af landet. Begrebet sundhedsstrategisk ledelse fik en hel ny betydning og et nyt liv for fem år siden. Dengang gik en gruppe sundhedsledere sammen og satte sig for lynhurtigt at oprette Randersklyngen, et samarbejde på tværs af de tre sundhedssektorer: Regionshospitalet Randers, kommu- nerne Favrskov, Norddjurs, Syddjurs og Randers og de samme kommuners praktiserende læger. Baggrunden var benhård. Region Midt skulle spare en milliard kroner, så de sundhedsstrategiske ledere kom nærmest på en tvungen opgave. Brud med mange års vanetænkning I dag belønnes bedriften. Der er lang vej endnu, men Randersklyngen var og er den rigtige vej at gå, er konklusionen på udviklingsdagen. Sundhedslederne og personalet har været gennem mange forandringer og været nødt til at bryde med mange års vanetænkning.»det bedste er, at vi ved, at vi har skabt løsninger, der har gjort det lettere at være patient. Jeg er udmærket klar over, at det kan være svært for patienterne selv at vide det. De kender jo ikke alternativet at vi skulle spare en milliard kroner uden at prøve nye metoder,«siger Marianne Jensen, sygeplejefaglig direktør på Regionshospitalet Randers. Randersklyngen gik hurtigt fra projekt til drift. Handling og fart har været kodeord under hele implementeringen af den uvante, men også opsigtsvækkende samarbejdsmodel mellem flere sundhedssektorer.»det her er hurtigt og enkelt og noget, vi ikke har prøvet før. Det fortabte sig jo næsten i det uvisse, når man tidligere nedsatte en arbejdsgruppe, der kunne arbejde med en problemstilling i det uendelige. I dag falder det helt naturligt, at vi lige ringer sammen på tværs af SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 5 2016 39

Der er fortsat meget at tage fat på, men vi er på vej, understregede Marianne Jensen, sygeplejefaglig direktør på Regionshospitalet Randers. 40 TFDS TFDS 5 2016 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

sektorerne og får løst et problem eller en opgave i en fart. Vores samarbejde er blevet mindre formelt end tidligere, og det er en stor gevinst,«siger Marianne Jensen. Randersklyngens samarbejde har blandt andet resulteret i IV-behandling i eget hjem, TOBS i eget hjem, samarbejde om sårbehandling, udredning af børn med inkontinens i samarbejde mellem sundhedsplejen og praktiserende læger, tidlig udskrivelse af patienter med hoftefraktur, geriatrisk udgående teams, visitation af akut syge patienter og hjemmet som det sidste levested. TOBS bruges i dag i hele organisationen og i regionen. Laboratorier afgørende omdrejningspunkt Randersklyngens laboratorier har fra begyndelsen været et afgørende omdrejningspunkt: Et laboratorium varer 30 dage. I den periode mødes relevante fagpersoner fra kommune og hospital hyppigt. Møderne varer typisk en til halvanden time. En medarbejder med en særlig procesuddannelse styrer forløbet. En direktør for hen- holdsvis hospital og kommune sætter arbejdet i gang og er til rådighed for gruppen undervejs i laboratoriet.»her er tale om en kæmpe indsats på kort tid. Vi mødes, aftaler noget og gør det. Det giver et effektivt produkt især fordi de udpegede har nogle stjerner på skuldrene, så de kan træffe beslutninger på stedet,«siger Lene Gravgaard, distriktsleder i Favrskov Kommune. Jacob Steengaard Madsen, regionsdirektør i Region Midt, lagde ikke skjul på sin begejstring for klyngesamarbejdet på udviklingsdagen.»randersklyngen har gjort mig til en bedre leder. Jeg er stolt af projektet, som jeg selv var med til at starte. Nu bruger jeg jeres erfaringer andre steder i landet. Og jeg praler af Randersklyngen. Med lidt midler fra staten tog vi skeen i egen hånd og stillede os op på ølkassen. Det var vigtigt, at topledelsen var med fra start. Behovet er ikke blevet mindre, og nu skal flere ledere og mellemledere med. Vi har de mest tilfredse patienter, men vi kan ikke selv være tilfredse endnu. For eksempel virker det tudetosset, at vi ikke kan udveksle data. Der er meget at tage fat på,«siger regionsdirektøren. Delesygeplejersker Marianne Jensen, sygeplejefaglig direktør på Regionshospitalet Randers, er enig i, at der fortsat er meget at tage fat på.»der er en hel del, vi kan arbejde med. Vi skal identificere vores udfordringer og hver gang spørge os selv: Er det her en naturlov?. Hvis det er, så skal vi lade det ligge. Hvis det ikke er, har vi i kraft af vores gode samarbejde en unik mulighed for at skabe forbedringer. Grundlæggende tror jeg virkelig på, at det gør en forskel, at vi taler godt sammen, og at de korte og intense forløb i laboratorierne skaber varige forbedringer,«siger Marianne Jensen. I maj havde Randersklyngen premiere på de første dele-stillinger mellem hospital og kommune, og efter sommerferien tiltræder endnu en sygeplejerske i et job, hvor hun arbejder i begge sektorer.»det er fremtiden, og vi vil gerne SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 5 2016 41

have endnu flere«, siger Marianne Jensen.»Det bliver næste udfordring i vores klynge. Man skal være lidt robust for at kunne arbejde to steder, så vi skal have fundet den rette model. Den rigtige løsning skal sikkert være fleksibel og tilpasset forskellige behov. Nogle medarbejdere foretrækker måske at arbejde hver mandag og fredag ude i kommunen og resten af tiden på hospitalet. Andre vil måske hellere arbejde hver anden måned hvert sted. Der er i hvert fald lidt vanetænkning, vi skal overvinde,«siger Marianne Jensen. Det er et gennemgående ønske hos sundhedslederne, at begejstringen og forståelsen for Randersklyngens særlige samarbejde når ud til mange flere medarbejdere. Tina Engstrøm, medicinsk afdelingssygeplejerske på Regionshospitalet Randers, sagde det tydeligt på udviklingsdagen.»nattevagten derude skal også inddrages og kunne forstå, hvad det er, vi er så optaget af. Det handler ikke længere kun om mig, der sidder her som leder og bliver begejstret,«siger Tina Engstrøm. De praktiserende læger Svend Kier, praktiserende læge i Randers, kan også se udfordringen med at få alle sine kolleger inddraget.»vi skal passe på, at hele fortællingen ikke bliver for rosenrød, for ind imellem kan projektet komme til at virke lidt uoverskueligt og forvirrende. Ser alle praktiserende læger sig selv som en del af det her? Nej, det tror jeg ikke. Der skal arbejdes med at få endnu flere med, hvis vi går efter en fuld implementering. Og det skal vi bare i gang med,«siger Svend Kier. Friklynge Peter Mikkelsen, ældrechef i Favrskov Kommune og medlem af styregruppen i Randersklyngen, satte på udviklingsdagen fokus på den økonomiske side af samarbejdet.»i det store perspektiv er vores samarbejde til gavn for samfundsøkonomien, men på nogle områder har kommunerne stadigvæk en merudgift. Det gælder for eksempel, når en sygeplejerske regelmæssigt skal overvåge en IV-behandling i hjemmet. Lige nu forhandler vi her i kommunen med regionen omkring visse betalinger. I starten måtte vi nærmest ikke tænke på pengene, men bare komme i gang med ideerne. Nu er økonomien også skrevet ind i opgaverne, for der er ikke så mange løse penge i systemet længere. Men det skal nok gå. Vi mærker også, at politikerne fortsat er med på ideen og bakker os op,«siger en optimistisk Peter Mikkelsen. Marianne Jensen er enig med Peter Mikkelsen og tilføjer, at Randersklyngen har ansøgt regionen om at være friklynge sådan at den kommunale medfinansiering stilles i bero mens der arbejdes i laboratorierne. På den måde kan parterne uafhængigt af økonomien eksperimentere med at finde de helt rigtige løsninger. Man skal give noget af sig selv Relationerne og forståelsen for hinanden har været en af de største øjenåbnere i arbejdet med Randersklyngen. Det lyder næsten banalt, men er ifølge styregruppen den lim, der holder Randersklyngen sammen. 42 TFDS TFDS 5 2016 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

»Det ligger i de sundhedspolitiske kort, at vi samarbejder på tværs af sektorer. Det forventes af os. Et godt råd er derfor, at alle bruger tid på at danne relationer. Det betyder meget, at man giver en lille smule af sig selv. Man er nødt til at lære hinanden godt at kende også som mennesker og ikke bare på det professionelle plan. Det ville jeg aldrig have sagt for fem år siden, men de gode relationer til hinanden er afgørende for, at vi kan arbejde sammen med så få knaster som muligt«, siger Marianne Jensen. Hvad nu? Sundhedslederne fra lægeklinikker og de fire kommuner, Randers, Favrskov, Syddjurs og Norddjurs stod i kø for at komme med forslag til nye indsatsområder på udviklingsdagen i Randers.»Den gode udskrivning«blev hurtigt et hovedemne, som måtte fordeles på flere grupper. Andre emner var for eksempel»demens«og»ældre med misbrugsskader«,»børn med ondt i livet«og»rehabilitering skal starte på sygehuset«.»det er vildt dejligt med så stor energi og så mange tanker om, hvordan vi kan gøre det bedre for patienterne«, siger Marianne Jensen. Et af de kommende laboratorier i Randersklyngen sætter fokus på»den sårbare patient«. Den sårbare patient er den patient, der ikke har overskud til at komme til kontrol, motionere, spise rigtigt, tage sin medicin og tage vare på sin egen genoptræning.»vi har masser af spændende opgaver foran os. Det varer længe, før vi løber tør for ideer til laboratorier«, slutter Marianne Jensen. Brænder du for at blive klogere på og udvikle bedre ledelse i sundhedsvæsenet? Så kom og deltag i et eller flere af DSS arrangementer. Vi holder tre om året et forårsseminar, et efterårsseminar og et årsmøde. Alle med et højt fagligt og relevant indhold om aktuelle temaer med tyngde og videndeling og med et klart udviklingsperspektiv i forhold til fremtidens sundhedsvæsen. Og for optimalt udbytte har vi valgt aktivt at involvere deltagerne på vores seminarer og årsmøder. Er du blevet nysgerrig efter at vide mere, så besøg vores hjemmeside på DSSnet.dk eller find os på twitter, facebook og Linkedin (søg på Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet eller DSSnet.dk). SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 5 2016 43

Gruppecoaching styrker nyuddannede lægers møde med klinikken Stor lettelse for deltagerne at opdage, at andre har de samme erfaringer og tumler med de samme problemer Af Eva Just, Lydia de Lasson, Bente Malling og Nikolaj Stegeager Nyuddannede læger udfordres ofte i betydelig grad af mødet med den travle kliniske hverdag og det store ansvar som følger med lægetitlen. Samtidig skal de i de første hektiske år finde en passende balance mellem arbejdsliv og privatliv samt ganske hurtigt komme til klarhed om fremtidig specialisering og retning på karrieren. Flere undersøgelser har peget på, at overgangen fra studieliv til arbejdsliv kan være en barsk periode for nyuddannede læger. En spørgeskemaundersøgelse fra 2012 (1) viser, at mange nyuddannede læger oplever et stressende arbejdsmiljø, der er karakteriseret ved store krav med for lidt kollegial støtte samt ubalance mellem arbejdsliv og fritid. Dette medvirker til, at flere læger søger væk fra klinikken (2), og mange oplever problemer med at leve op til 5 års reglen, som handler om, at man skal have valgt og fået ansættelse i hoveduddannelse inden for 5 år. Mange efterlyser flere tilbud om kollegial støtte og sparring i den krævende transitionsfase. I 2011 startede et forsøg, som skulle adressere den ovenfor skitserede problemstilling, i form af et tilbud om gruppecoaching målrettet nyuddannede læger i Region Midtjylland. Projektet har på baggrund af de foreløbige resultater (3,4) fået en år- 44 TFDS TFDS 5 2016 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

Gruppecoaching har vist sig at være»redningen«for mange nyuddannede læger. I midten ses Lydia de Lasson, overlæge og underviser på coachingforløbene. Et coachingforløb strækker sig typisk over 4 måneder og består af 2 hele dage, 5 møder af 2 timers varighed samt en afslutningsdag på 4 timer. Coachingprojektet har vist sig at fungere som et støttende læringsrum for de nyuddannede læger. Projektet er evalueret systematisk, dels som midtvejs- og slutevaluering i form af et spørgeskema, dels observationsnoter fortaget af de tre coaches med fokus på de emner, som lægerne reflekterer over og bliver coachet i. lig bevilling. Hidtil har 74 læger i klinisk basisuddannelse eller introduktionsstillinger deltaget i et gruppecoachingforløb. Aktuelt udbydes fire forløb per år. Der er op til 9, ideelt 7-8 deltagere per hold. De tre coaches, som er ansvarlige for projektet, har alle en sundhedsprofessionel baggrund som henholdsvis sygeplejerske eller læge. Mål for gruppecoaching At øge deltagernes kompetencer med henblik på handlemuligheder i forhold til fagprofessionelle problemstillinger At fremme deltagernes samspil med patienter og samarbejdspartnere At understøtte deltagernes karriereudvikling Alle data er analyseret af forskningsgruppen, som har identificeret en række temaer, der i særlig grad kendetegner de nyuddannede læ- SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 5 2016 45

gers arbejdssituation, samt den betydning gruppecoaching har haft for lægerne. Forskningsgruppen består af de to gennemgående coaches og to forskere, henholdsvis læge og psykolog. Inden vi mere udførligt præsenterer resultaterne af vores undersøgelse, vil vi ganske kortfattet beskrive et typisk forløb, som de nyuddannede læger deltager i. Det typiske forløb Gruppecoaching er metodisk inspireret af såvel coaching som supervisionsmetoder. Det teoretiske udgangspunkt er systemisk tænkning (5), suppleret med en humanistisk tilgang til supervision og coaching (6,7). Fælles for disse tilgange er bestræbelsen på at understøtte deltagernes erkendelses- og læreproces og dermed styrke deres handlekompetence (8). Gennem forløbet er der lagt stor vægt på at skabe et fortroligt og anerkendende læringsrum, hvor deltagerne tør åbne op for det, de hver især finder vanskeligt. Grupperne sammensættes derfor således, at der så vidt muligt ikke er deltagere fra samme afdeling/speciale. Coaching forløbet består af korte oplæg, refleksion over oplæg samt coachingsessioner. Oplæggene omhandler forskellige emner såsom systemteoretisk tilgang til coaching, det reflekterende team, anerkendelse, følelser og stress, narrativ teori samt konflikthåndtering. Deltagerne får ved forløbets begyndelse udleveret en bog om systemisk coaching samt andre tekster, som kan inspirere i og efter forløbet. Coachingsessionerne starter hver gang med fælles refleksioner over, hvad der især har gjort indtryk i forrige session, og hvordan livet som læge aktuelt udfolder sig. Derefter bliver en af deltagerne coachet på et selvvalgt emne, mens resten af gruppen fungerer som reflekterende team, dvs. bidrager til at udfolde fokuspersonens problemstilling og evt. skabe nye vinkler og handlemuligheder for ham/hende. Deltagerne afprøver forskellige øvelser og coachingmetoder. Dette giver dem mulighed for selv at fortsætte med kollegial coaching/sparring i en netværksgruppe samt at anvende metoderne i deres professionelle virke. Præsentation af data Der har vist sig et klart mønster i det, som lægerne især er udfordret på og har arbejdet med i coachinggruppen. De dominerende og tilbagevendende emner omhandler: lægerolle/identitet, ansvar, specialevalg og karriereplanlægning, work/ life balance, stress, samarbejdsrelationer, samt kommunikation med patienter og pårørende. I nedenstående præsenteres data, der vedrører lægernes håndtering af mødet med den sundhedsfaglige organisation (sygehus og lægepraksis), med temaerne lægeansvar og stressreaktioner, samarbejdsrelationer og konflikt samt kommunikation med patienter og pårørende. At bære lægeansvaret stressreaktioner Mange helt nyuddannede deltagere fortæller i starten af forløbet, at de har glædet sig til at komme ud i klinikken og kæmper for at blive op- 46 TFDS TFDS 5 2016 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

fattet som»en god læge«. Imidlertid er deres oplevelse, at de kommer til at stå i situationer, hvor de ikke føler, de slår til. Flere har haft stressproblemer og har været ved psykolog og/eller haft sygeperioder. Enkelte fortæller, at de delvis har mistet lysten til at være læge. Oplevelsen af ikke at slå til og den deraf afledte stressoplevelse kan især tilskrives kravet om et meget højt arbejdstempo, hvor de nyuddannede læger ikke føler, der bliver taget højde for, at deres manglende erfaringer medfører, at de i den første tid er længere om at løse opgaver, f.eks. at undersøge en patient og skrive journal. Lægerne har svært ved at overholde de planlagte tider og oplever at skulle lære at gå på kompromis med egne faglige krav: Jeg er blevet klar over årsager til hvorfor ting tager tid nemlig min grundighed Jeg er blevet mere bevidst om situationer, hvor der helt forsvarligt kan slækkes på grundigheden med resultatet at vinde mere tid og stadig levere høj lægefaglig kvalitet Mange nyuddannede læger er bange for at træffe forkerte beslutninger og vil gerne konferere. Flere er i tvivl om, hvorvidt de spørger for meget. De er endvidere kendetegnet ved at være meget selvkritiske og tager»arbejdet med hjem«, forstået således at de ikke kan! Klinisk basisuddannelse 1 år Giver ret til at søge om selvstændigt virke Speciallægeuddannelsen Introduktionsuddannelse 1 år* Hoveduddannelse 4-5 år Giver ret til at søge om speciallægeanerkendelse slippe det, når de har fri. Flere giver i starten af coachingforløbet udtryk for, at de er blevet i tvivl om, hvorvidt de har valgt det rigtige fag. Jeg er for dårlig til at sige fra og får derfor for mange bolde i luften Uro og stressfølelse blokerer for min effektivitet og lyst til at gå på arbejde Opbygningen af den lægelige videreuddannelse *For almen medicin ½ år såfremt almen medicin indgår i KBU uddannelsen 5-års-reglen betyder at man skal påbegynde hoveduddannelse senest 5 år efter påbegyndt klinisk basisuddannelse (orlov til forskning eller barselsorlov tæller ikke med i de 5 år) SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 5 2016 47

Da coachingforløbet strækker sig over ca. 4 måneder, har deltagerne mulighed for at dele og bearbejde deres oplevelser sammen med gruppen gennem en længere periode. I gruppen kan de inspirere hinanden til at afprøve andre strategier. Desuden får de hjælp til at foretage en detaljeret undersøgelse af den valgte problematik og at adskille forskellige aspekter (såsom arbejdet, forventninger om deltagelse i videnskabelige projekter samt familiære forhold med små børn og forventninger til det gode familieliv), der tilsammen stresser dem. Med tiden får de lettere ved at håndtere ansvaret, men lærer også at reflektere mere over deres situation, f.eks. ved at sortere i de krav, der stilles, herunder at bede om hjælp og sætte grænser for hvad de skal tage sig af. Endelig fortæller stort set alle, at det er en stor lettelse at opdage, at andre har de samme erfaringer og tumler med de samme problemer. På denne vis ændres problemerne fra noget individuelt»jeg har svært ved at håndtere lægegerningen«til en almen problemstilling»det er hårdt at være nyuddannet læge«. Nedenstående udsagn er karakteristiske for deltagernes vurdering af deres udbytte af gruppecoaching i forhold til at bære lægeansvaret. Det var godt at opleve, at andre har de samme tanker som mig Jeg er blevet bedre til at reflektere over tvivl og handle på det Jeg ser tingene i et bredere perspektiv Jeg har lært at prioritere Kollegialt og tværfagligt samarbejde Når man som nyuddannet læge træder ind på et sygehus eller i en lægepraksis, kender man eventuelt noget til det fra praktikforløb eller vagtarbejde i løbet af studiet. Modsat disse tidligere erfaringer står man nu med det lægefaglige ansvar i en travl hverdag, hvor patienternes problemstillinger ofte er mere komplekse og flertydige, end det man har lært på studiet. Lægerne står med en stærk teoretisk viden som ballast, men skal udvikle en praktisk færdighed i samarbejde med andre læger og med andre faggrupper som f.eks. sygeplejersker, der ofte vil være de daglige samarbejdspartnere. Det er især samarbejdet med egen faggruppe, særligt læger med mere erfaring og højere position i hierarkiet, der er udfordrende. Samarbejdet med lægekolleger betyder meget og kan være afgørende for oplevelsen af at gøre det godt nok. Mange nyuddannede læger i undersøgelsen opfatter lægekulturen som ambitiøs og præstationsorienteret. Nogle erfarne læger er støttende, mens andre opfattes som fortravlede og kritiske. Jeg var meget påvirket af en patient som døde trods anstrengelser. Bagvagten var efter mig er kommet til at frygte nattevagt 48 TFDS TFDS 5 2016 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

Om forfatterne Eva Just. Sociolog, Ph.d., Sygeplejerske, supervisor/coach. Har arbejdet i sundhedsvæsenet siden 1971 2000 som sygeplejerske og oversygeplejerske i psykiatrien, som konsulent/leder i Århus Amts efteruddannelsesafdeling samt uddannelseschef ved Århus Kommunehospital. Fra 2006 2013 ekstern lektor i medicinsk pædagogik og specialevejledning ved Institut for læring og filosofi, Ålborg Universitet samt underviser på supervisionsuddannelse ved Professionshøjskolen VIA i Århus. Har siden 2000 haft selvstændig virksomhed (www.justeva.dk), (eva@justeva.dk). Bente Malling. Ledende lektor, Overlæge, Ph.d., MHPE. Har arbejdet klinisk i sundhedsvæsenet 1981 2004 (Anæstesiolog). Fra 2004 2015 Uddannelseskoordinerende Overlæge ved hhv Sygehus Viborg og Aarhus Universitetshospital. Fra 2015 Ledende lektor i Postgraduat Lægelig Kompetenceudvikling i Videreuddannelsesregion Nord ved Center for Sundhedsvidenskabelige Uddannelser (CESU), Health, Aarhus Universitet (bente.malling@cesu.au.dk). Lydia de Lasson. Anæstesiolog. Overlæge, Operation og Intensiv Øst, Aarhus Universitetshospital. Ph.d. Master i Organisatorisk Coaching 2012. Diplom i ledelse med et Systemisk og Narrativt Perspektiv: Organisations- og Personaleudvikling (DISPUK) 2006. Engelsk speciallæge i anæstesi 1988 (FRCAnae London). 2005-2010 underviser på kommunikationskursus for nyuddannede læger. (lydilass@rm.dk). Nikolaj Stegeager. Cand. psych. Lektor, Ph.d. Studieleder på Skolen for Erkendelses og Forandringsprocesser, Aalborg Universitet. Fra 2003 2005 Udviklingskonsulent i Handicapafdelingen Nordjyllands Amt. Fra 2005-2008 Konsulent i Ungeteamet, Region Midtjylland. Fra 2009 Ansat ved Institut for Læring og Filosofi, Aalborg Universitet (nikolaj@learning.aau.dk). SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 5 2016 49

Samarbejdet med sygeplejerskerne har stor betydning for de nyuddannede lægers faglige udvikling, men kan også være udfordrende. Lægerne har ansvaret for lægefaglige beslutninger, mens sygeplejersker ofte har større erfaringer med afdelingens rutiner. Derfor kan der opstå situationer, hvor lægens vurderinger ikke umiddelbart accepteres af sygeplejerskerne. Lægerne forsøger ofte at have en god relation til sygeplejerskerne. Det kan være lidt risikabelt at udfordre samarbejdet med sygeplejerskerne Coachingforløbet har givet flere deltagere mere indsigt i, at forskellige fagpersoner og faggrupper kan have forskellige perspektiver på en situation. Flere oplever, at det med denne indsigt er blevet lettere at tage tingene op, hvis der er problemer med samarbejdet, da de har fået nogle enkle redskaber til at analysere og forbygge at uoverensstemmelser udvikler sig til konflikter. Mødet med den (i de yngste lægers øjne) ambitiøse og præstationsorienterede lægekultur medfører, at mange oplever det som illegitimt at tale om sin usikkerhed på arbejdspladsen, og endnu mindre at give udtryk for kritik. Derfor kan coachinggruppen, qua dens status som fortroligt rum, betragtes som en øvebane, hvor lægerne kan lære, hvordan de kan give udtryk for tvivl og usikkerhed. Gruppens anerkendelse har stor betydning. Mange får derved mod til at tage tingene op med en erfaren kollega og få forhandlet en situation med mange opgaver eller et uforholdsmæssigt stort ansvar set i forhold til erfaringsniveau. Jeg har [gennem coaching] lært at det er ok at sige fra overfor umulige krav. Jeg har tidligere været rigtig dårlig til at bede om hjælp til svære opgaver, eller når arbejdspresset var for stort Patientkontakten kommunikation og håndtering af klager De fleste læger giver udtryk for, at de har et godt samarbejde med deres patienter. De anser sig generelt for at have stærke kommunikative egenskaber. Dog fortæller flere, at enkelte patienter kan være udfordrende og vække negative følelser. Det er f.eks. patienter eller pårørende, der møder lægen med mistro eller vrede, samt patienter, der på anden måde skaber irritation. De nyuddannede læger opfatter disse følelser, som mødet med de»vanskelige«patienter fremkalder, som et udtryk for manglende professionalisme og dermed som uacceptable. Som tidligere beskrevet er lægerne bange for at begå fejl, og oplever, at patienterne var bedre tjent med at møde mere kompetente læger. Gennem coachingforløbet er der mulighed for at gå i dybden med en situation. Her kan man afklare, hvorfor en klage eller en konflikt med en patient påvirker de nyuddannede læger i så høj grad, og ud- 50 TFDS TFDS 5 2016 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

forske og forstå, hvordan personlige erfaringer spiller sammen med en belastende situation. (5). Samtidig oplever deltagerne, at de får udvidet deres kommunikative redskaber, så de i højere grad kan gå ind i en dialog med de utilfredse patienter og pårørende Jeg er blevet bedre til at undersøge hvad deres vrede handler om Jeg er blevet mere bevidst om, hvornår patienten/situationen rører noget i mig og skaber afmagtsfølelse. På en mere hensigtsmæssig måde kan jeg tackle en besværlig patient og ikke nødvendigvis se en patients håbløse situation som et resultat af mine manglende evner til at hjælpe personen Styrket tro på egen mestring Coachingforløbet opleves generelt meget positivt af de nyuddannede læger. De lærer alle af hinanden i coaching sessionerne. De øver sig i at reflektere sammen, de får anerkendelse for deres oplevelser og tid til grundigt at arbejde med en problematik. Alt sammen noget, der sjældent er plads til i hverdagen. Et gennemgående mønster i de mange forløb er således, at lægerne får mere personlig indsigt i forhold til egne specifikke problematikker, men også har meget gavn af at deltage i et struktureret fællesskab, der kan spejle og inspirere. Fra et teoretisk perspektiv kan man sige, at gruppecoaching specifikt ser ud til at styrke lægernes self efficacy deres evne til at tro på egen mestring (8). Antagelsen bag dette teoretiske begreb er, at vores tro på egne evner har betydning for vores handlinger. En ringe tro på egne evner vil medføre, at man er mindre tilbøjelig til at kaste sig over nye opgaver, og når man endelig gør det, vil risikoen for at man fejler være større end for personer med stor tiltro til egne evner. Selfefficacy er dog ikke en konstant evne, men kan påvirkes af vores oplevelser og refleksioner, der kan sætte tidligere oplevelser i nyt perspektiv. I coachingforløbet får mange af lægerne nye vinkler på det, der af dem blev opfattet som fiasko og kan derfor komme videre med styrket selvfølelse. Bandura mener, at vikarierende erfaringer kan have positiv effekt på den enkeltes selfefficacy. Dvs. at andres fortællinger kan have betydning for udvikling af oplevet selvkompetence (8). I coachingforløbet er det blevet tydeligt, at gruppen har stor betydning. De befinder sig i en gruppe, som er på nogenlunde det samme sted professionelt, hvilket bidrager til at føle sig anerkendt og accepteret som ikke særlig erfaren læge. At høre, hvordan andre har tacklet en given situation, kan give den enkelte mod til og tro på, at man kan gøre noget lignende på sin egen arbejdsplads. Coaches som rollemodeller Endelig peger Bandura på betydningen af rollemodeller i en læreproces (8). De ansvarlige coaches kan i denne sammenhæng betragtes som rollemodeller i forhold til udvikling af lægernes kommunikative færdigheder. SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 5 2016 51

Endvidere har det stor betydning, at den ene coach er en erfaren læge, der kan inspirere med forslag til, hvorledes det kollegiale samarbejde mellem læger også kan udspille sig. Rigtig gode resultater af coachingforløbene Et gruppecoachingforløb på ca. 4 måneder med nyuddannede læger, der befinder sig i den samme fase postgraduat, ser ud til at have en positiv, støttende funktion. Endvidere indikerer evalueringerne, at forløbet medvirker til at styrke de nyuddannede lægers kommunikative og refleksive kompetencer samt deres samarbejdsevne. Mange deltagere anvender med stor succes de kommunikative elementer i coachingforløbet i samspillet med patienter og pårørende og får nye perspektiver på samarbejdet med kolleger og samarbejdspartnere. Desuden er der indikationer på, at forløbet reducerer og forebygger stressreaktioner ved at give dem redskaber til at håndtere balancen mellem arbejde og privatliv. Endelig bidrager forløbet for mange deltageres vedkommende til karriereafgen fra lægestudie til arbejdsliv, og og politikere fokuseres på overganklaring. vi opfordrer til grundige undersøgelser af tiltag, der kan støtte de Der er således en vis sandsynlighed for, at man kan opnå en række nyuddannede læger i denne potentielt vanskelige overgangsfase. personlige såvel som organisatoriske gevinster ved at lade nyuddannede læger deltage i gruppecoa- andre til at etablere gruppecoaching Hvis denne artikel har inspireret ching. Vi anbefaler på den baggrund, at der fortsat blandt ledere kan Lydia de Lasson og Eva Just kontaktes. Litteratur 1. Varma A, Bonde JP. Yngre lægers arbejdsvilkår 2012. En spørgeskemaundersøgelse af medlemmer i foreningen af yngre læger. www.laeger.dk (hentet marts 2016). 2. Stenberger A. Unge læger søger væk fra klinisk arbejde. Ugeskrift for Læger nr. 24 2014 3. De Lasson L, Malling B, Just E: Gruppecoaching understøtter yngre lægers fagprofessionelle udvikling.ugeskrift for læger 22/7 2013 4. De Lasson L, Just E, Stegeager N, Malling B. Professional identity formation in the transition from medical school to working life: A qualitative study of groupcoaching courses for junior doctors. BMC Medical Education. In press 5. Moltke A, Molly HV. Systemisk coaching. Dansk psykologisk forlag 2009 6. Bang S. Rørt ramt og rystet. Gyldendal uddannelse 2002 7. Plenge N. Mød konflikten om mennemenneskelige konflikter på arbejdspladsen Hans Reitzels forlag 2008 8. Kähler CF. Det kompetente selv em introduktion til Albert Banduras teori om selvkompetence og kontrol. Frydenlund og Kahler 2012 52 TFDS TFDS 5 2016 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

Husk at sætte X ved tirsdag den 8. november. i kalenderen Ledere og sundhedsvæsenet er det noget særligt? Fremtiden, udfordringer, effektive patientforløb og ressourcer få inspiration, vinkler og viden SEMINAR Klik her for at downloade program Tirsdag den 8. november 2016 kl. 9.00 16.00 på Aarhus Universitetshospital i Skejby, Auditorium A, indgang 6, stuen, Palle Juul-Jensens Boulevard 99, 8200 Aarhus N