Morten Junker Christensen, læge, phd-stud. Dermatologisk afdeling I og Allergicentret Odense Research Center for Anaphylaxis(ORCA) Odense Universitetshospital (OUH)
Dagens program Hvad er allergisk rhinokonjunktivitis Kort epidemiologi Symptomer Diagnose Klassifikation Behandling Forløb Socioøkonomiske omkostninger
Kært barn Allergisk rhinoconjunctivitis Høfeber Pollenallergi Allergisk rhinit Allergisk snue Allergisk næsetæthed Høsnue Næseallergi
Hvad er allergi Samspelet mellan övre och nedre luftvägarna (Ed. M. Holmström och L. Nordvall. Glaxo Wellcome AB, Mölndal)
Hvad er allergisk rhinokonjunktivitis Allergisk rhinitiser en kronisk inflammatorisk tilstand betinget af allergenpåvirkning (IgE-medieret type 1 hypersensitivitetsreaktion) i de øvre luftveje I visse definitioner er begrebet høfeber reserveret den sæsonbetingede IgE-medierede allergi Den sæsonbetingede høfeber er forårsaget af allergi over for pollen Helårsrhinittener forårsaget af allergi over for husstøvmider, pelsdyr og evt. andre allergener Flere tilfælde er ledsaget af konjunktivit og/eller astma
Atopiske manifestationer Høfeber Prævalens Fødevare allergi Børneeksem Astma 0 ½ 1 3 7 15 Alder (år)
Forekomst Sæsonbetinget allergisk rhinitisfindes over hele verden, men der er betydelige geografiske variationer i prævalens (vestlige verden) Tidstrend Prævalens og alvorlighedsgrad øget Prævalens er fordoblet de sidste 20 år Prævalens 10-25 % af befolkningen er generet i perioder Forekomst nu Alder Det er sjældent, at sygdommen debuterer før 4-5 års alder og efter at man har passeret 40 Tilstanden debuterer før 20 års alder hos 80 % Sygdommen har størst intensitet i skolealderen For 30 år siden Høfeber >20% 5-10% Børneeksem 15-20% 3-5% Astma 7-10% 4-5% Fødevareallergi 7-8% 7-8% Forekomsten af allergiske lidelser er stigende Asher MI. Lancet. 2006;368:733-43
Procent og antal i den Danske befolkning med specificerede sygdomme i 1987, 94, 2000 og 2005 Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005
Atopi Disponerende faktorer -arv - Én forældre har atopisksygdom risiko på ca. 20-30% Begge forældre har atopisksygdom risiko på ca. 50-75 % Ingen af forældrene er atopikere risiko på ca. 5-10 % Atopisk eksem Høfeber Astma
Disponerende faktorer -øvrige - Forurening med luftbårne partikler kan forværre bestående sygdom Dårligt indeklima Det diskuteres, om hyppige virusinfektioner tidligt i livet er en disponerende faktor Forældrenes rygevaner spiller en rolle Luftforurening ser også ud til at spille en rolle ved udvikling af atopisk sygdom Lavere socioøkonomisk status er associeret med lavere forekomst af allergi
Symptomer
Symptomer ved høfeber Øjne Kløe Rødme Tåreflod Hævelse Næse Næseflod Tæthed Tilstopped Kløe Nysen
Husk øjensymptomer! % of Patients Symptom Physician-Reported Patient-Reported P Value Sneezing 50.8 59.3 <0.01 Runny nose 58.4 61.7 NS Itchy nose 44.5 44.7 NS Postnasal drip 60.4 61.3 NS Itchy/red eyes 43.2 54.1 <0.001 Watery eyes 36.9 43.4 <0.05 Blocked nose 73.6 68.2 <0.05 Sinus pressure 47.7 63.5 <0.001 Snoring 15.7 22.4 <0.01 Itchy palate 20.4 26.4 <0.05 Sore throat 18.8 31.5 <0.001 Headache 26.0 43.8 <0.001 Cough 22.6 32.7 <0.001 Schatz. Allergy. 2007;62(suppl 85):9.
Tænk høfeber hvis Forkølelse gennem længere tid med snue og nyseture Nasalstenose (vedvarende tilstoppet næse) Kløe i næse og gane, ofte ved indtagelse af nødder eller friske æbler Mundrespiration og snøvlet tale Nedsat lugtesans Recidiverende bihulebetændelse Rødme og kløe i øjnene Astma Hvis det klør tænk høfeber Hvis det klister tænk infektion Hvis det svier tænk tørre øjne
Udredning Hvem? Som grundregel skal alle testes! Undtagelse kan være: let, ukompliceret sæsonbetinget høfeber Hvordan? Sygehistorie Objektiv undersøgelse Priktest eller/og specifik IgE Provokation Behandling
Familiær disposition De klassiske symptomer: - Nasalkløe - Nysen - Vandig sekretion - Tilstoppedhed Anamnese -Kløe i øjne -Øjenrødme -Tåreflåd - Hævelse af øjenomgivelse Krydsallergier: fx kløe i gane og svælg og evt. hævelse ved indtagelse af nødder samt visse frugter og grøntsager Bihulesymptomer (fx nedsat lugtesans) Astmasymptomer Årstidsvariation, boligforhold, arbejdsmiljø, kæledyr, arbejde, rygning Mulige infektiøse eller ikke-allergiske årsager
Gradbøjning af høfeber Kort tid (intermitterende) Symptomer: < 4 dage pr. uge eller < 4 uger pr. år Længere tid (persisterende) Symptomer: >4 dage pr. uge eller > 4 uger pr. år Mild Symptomer: - Ingen generende symptomer - Normal daglige gøremål (sport og fritid) - Normal søvnrytme Moderat/Svær Symptomer: - Generende symptomer - Forhindret i daglige gøremål (sport og fritid) - Normal søvnrytme
Objektiv undersøgelse Næse Rhinoskopi Øjne Stetoskopi Peakflowog LFU
Hvad reagerer man på? - Inddeling- Sæsonhøfeber Birkepollen Græspollen Gråbynke Skimmelsvampe Helårshøfeber Husstøvmider Dyrehår Skimmelsvampe Fødevarer Arbejdspladsen (erhversbetinget) Mel Latex Dyr/blomster
Allergi kalender Historisk gnm. antal Aktuelle antal
Oralt allergi syndrom (OAS) - krydsallergi - Svie, kløe og evt. hævelse Ikke alle med høfeber Ikke en primær fødevareallergi Kan også være krydsaktivitet påvist ved priktest eller specifik IgE, uden klinisk betydning. Birkpollen Græspollen Bynkepollen Blomme Fersken Kirsebær Kiwi Nektarin Pære Æble Gulerod Jordnød/peanut Kartoffel Selleri Ærter Cashewnød Hasselnød Mandel Paranød Valnød Tomat Krydderier Krydderurter El Hassel Elm Bøg Ask Bynke Appelsin Melon Jordnød/peanut Sojabønne Tomat Ærter Abrikos Kiwi Bønne Kikært Linser Kartoffel Korn Bambus Melon Grøn peber Gulerod Selleri Solsikkefrø Kamille Persille Banan Purløg Salat Sennep Pastinak Krydderurter Kurvblomster Krysantemum Mælkebøtte
Priktest - Standardpanel -
Allergi?
Priktest hvorfor? Brug for be- eller afkræftet klinisk allergidiagnose Mulig sanering (dyr, mider svampe mm.) Mulig elimination (hund,hest, fødevarer;mælk, æg ect.) Kan udføres hele året (også i pollensæson) Aldersgrænse ingen!
Priktest på hvem? Patienter mistænkt for allergi Overfor de allergener der mistænkes Overfor krydsreagerende allergener Alle aldergrupper Dog fortolkningsproblemer ved Antihistamin (pausér minimum 3 dage forinden) Antidepressiva, steroid Dermografisme Eksem
Priktest hvordan? Udførelse af hudpriktest Testen udføres på underarmens volarside, hvor der påsættes nummereret tape Der placeres en dråbe af hvert allergen ud for et tal på tapen (dobbeltkontrol!) En dråbe histamin (10 mg/ml) anvendes som positiv kontrol En dråbe diluent placeres og anvendes som negativ kontrol Huden perforeres let vinkelret igennem dråben med en lancet -der skal tilstræbes et ensartet tryk ved alle tests Der skiftes lancet efter hver test med nyt allergen Fjern overskydende væske med serviet - undgå kontaminering imellem allergenerne Aflæses efter 15 min Positiv: kvadlen er 3 mm i diameter eller 7 mm 2 Negativ: bør være negativ, ellers er det overordentligt svært at regne med resultatet. Kvadlen (efter 15 min) kan afmærkes med spritpen, og markeringen overføres med tape til et registreringsark
Priktest og specifik IgE Begge kræver fortolkning Viden om forekomst Viden om sensitivitet Viden om specificitet (krydsreaktioner) Priktest Hurtig og enkel Pædagogisk Billig Specifik IgE Sjældne allergener Usikkert priktest resultat Medicinindtagelse eller hudproblemer Total IgE
Nasal provokation Provokation Konjunktival provokation Kammer provokation Både øjne, næse samt lunger Vurdering af objektive og målbare symptomer Kan være blindet (placebo)
Differentialdiagnoser Infektiøs (viral) rhinitis Overvej > 10 dage Anatomiske forhold Septumdeviation, Forstørrede adenoide vegetationer Conchahypertrofi Polypper eller benigne eller maligne svulster Fremmedlegemer i næsen
Astma Ikke-allergisk astma Allergisk astma Eksempler på uspecifikke stimuli: - Infektioner -Tobaksrøg - Anstrengelse Eksempler på specifikke stimuli: - Birkepollen -Pelsdyr - Skimmelsvamp
Forekomst af astma tilfælde i et opfølgnings-studie (allergisk rhinitis) p < 0.001 Asthma 41.2% (n = 153) Asthma 7.7% (n = 8) No diagnosis 10.5% (n = 39) Rhinitic subjects n= 371 Control subjects n= 104 Polosa R, Al-Delaimy WK, Russo C, Piccillo G, Sarvà M. ERS Meeting 2005
Tænk astma hvis Får anfald af åndenød Har en pibende eller hvæsende lyd, når du trækker vejret Haft langvarig hoste Bliver hurtigt stakåndet, når du bevæger dig Høfeber og anden allergi Vågner om natten pga. åndenød og hoste Hyppige luftvejsinfektioner
Behandling Ikke-medicinsk & medicinsk
Hvorfor behandle høfeber Ved ubehandlet høfeber er der ofte nedsat livskvalitet Ved samtidig høfeber og astma øges risikoen for astmasymptomer på grund af tilstoppet næse og mundånding Hos småbørn kan langvarig mundånding medføre risiko for fejludvikling af ansigtsskelettet
Non-farmakologisk behandling En hjørnesten i behandlingen er patientinformation. Årsagen til symptomerne herunder allergier Allergen- og irritantsanering Udendørsallergener (pollen) kan ikke undgås men reduceres Undgå udluftning af bolig om dagen. Undgå tørring af vasketøj udendørs Anvend pollenfilter i bilens ventilationsanlæg Bad om aftenen for at fjerne pollen i håret. Brug solbriller ved konjunktivitis symptomer. Husstøvmideallergi Luft grundigt ud med gennemtræk 2 gange dagligt Benyt mekanisk udluftning i køkken og bad Vask dyne, hovedpude og rullemadras ved 60 grader 4 gange årligt og øvrigt sengelinned hver 14. dag. Sørg for normal støvsugning og rengøring af soverum Undersøg eventuelt støvmideniveau i madras mhp. sanering Pelsdyrallergi Undgå daglig kontakt til pelsdyr især i hjemmet Sørg for bad og tøjskift før/ved hjemkomst til hjemmet (f.eks. efter ridning) Hvilken medikamentel behandling, der bedrer symptomerne. Behandlingens virkemåde og administrationsform
Pollen tips! http://hoefeber.astma-allergi.dk/documents/10226/2a5ce406-1420-464f-a09f-3d20b39efbc7
Medikamentel behandling af allergisk rhinitis Stoppet næse Næseflod Kløe/ Nysen Øjen symptomer Virkningsvarighed Intranasal steroid (INS) ++ ++ ++/+++ + 12-48 h Orale antihistaminer + + ++/++ + 12-24 h INS + Orale antihistaminer ++ ++ ++/++ + 12-24 h Intranasale antihistaminer + ++ ++/++ ++ 12 - h INS + intranasal antihistamin ++(+) ++(+) +++/+++ +++ 12-48 h Intranasal decongestants ++++ - - - 3-6 h Anticholinergica - ++ -/- - 4-12 h Antileukotriener + + -/- +?
Diagnosen af allergisk rinitis Intermitterende symptomer Persisterende symptomer Check for astma Især hos patienter med svær og/eller persisterende rinitis Mild Mild Moderatsvær Moderatsvær Ikke i prioriteret rækkefølge oral H 1 blokker eller intranasal H 1 -blokker og/eller detumecerende eller LTRA KS: glukokortikosteroid LTRA: leukotrien receptor antagonist Ikke i prioriteret rækkefølge oral H 1 blocker eller intranasal H 1 -blokker og/eller detumecerende eller intranasal KS eller LTRA (eller cromon) for persisterende rinitis Kontrol af patienten efter 2-4 uger Ingen effekt: optrap forbedret: fortsæt i 1 måned I prioriteret rækkefølge intranasal KS H 1 blokker eller LTRA forbedret nedtrap og fortsæt behandling i > 1 måned Kontrol af patienten efter 2-4 uger Ingen effekt Overvej diagnosen Overvej compliance Se efter infektion eller andre årsager Tillæg eller øgning Ved Rhinorrhea af intranasal KS tillæg ipratropium dosis Ved tilstoppet næse tillæg detumescent eller oral KS (kortvarigt) Ingen effekt Henvis til specialist Allergen and irritant sanering kan være indiceret Hvis konjunktivitis tillæg oral H1-blokker eller intraocular H 1 -blokker eller intraocular cromon (eller saltvand) Overvej specifik immunterapy
Antihistamin Blokere H1-receptoren Sedative vs. non-sedative (overvejende H1 vs. selektiv H1-receptor blokerende) Kan bruges ved lette intermitterende symptomer Graviditet?
Næsespray(lokal steroid) Næsespray Avamys (Fluticasonfuroat) Nasonex (Mometasonfuroat) Rhinocort (Budesonid) Flexonase (Fluticasonpropionat) Ect Anvendes dagligt i pollen sæson Hyppigste bivirkninger 1. Næseblødning 2. Sår i næsen Ingen evidens for systemisk eller langsigtede bivirkninger som fx Diabetes, osteoporose, væksthæmning
Antihistamin vs. næsespray Næsespray Bedre lindring på næsesymptomer Tilstoppet, løbende, kløende og nysen Total næsesymptomer Ingen forskel på øjensymptomer Bedre livskvalitet (vigtigt outcome)
Øjendråber med antihistamin Rødeogkløendeøjne. Kontaktlinser Udtagesogindsættes> 15 min. efter Bivirkninger Øjenirritation, øjentørhed Hovedpine Ingen kendte systemiske
Øjendråber vs. peroral antihistamin Evidens er lav Ikke undersøgt livskvalitet og sygefraværsdage Børn versus voksne Individuel tilpasning (Børn vil måske foretrække tabletter) Døsighed med tabletter Crampton HJ A double-masked, placebo- and active-controlled trial. Clin Ther 2003;25(7):1975-1987. Spangler DL, Abelson MB, Ober A, Gomes PJ. Randomized, double-masked comparison. Clin Ther 2003;25(8):2245-2267.
Injektion med steroid Systemisk steroid som depotinjektion anvendes i stor udstrækning i Danmark ved pollenallergi med en kort sæson Anvendes ift. græs- og birkepollen vaccination Typisk 1-2 gange i pollensæson Enkelt og ofte vellidt behandling 1:14 K. Aasbjerg. Allergy, 67 (2012);1423 1429
Depot steroid Bivirkninger Lokal fedtnekrose Øgetrisikofor Diabetes (40%) ogosteoporose (60%) (knogleskørhed) Nye kliniske retningslinjer (Sundhedsstyrelsen) Anbefales i stedet peroral kur i 1-2 uger K. Aasbjerg. Allergy, 67 (2012);1423 1429 K. Aasbjerg Respiratory Medicine 107;12(2013);1852 1858
Nationale kliniske retningslinier Formålet med de nationale kliniske retningslinjer er at sikre en evidensbaseret indsats af ensartet høj kvalitet på tværs af landet, medvirke til hensigtsmæssige patientforløb og vidensdeling på tværs af sektorer og faggrupper samt prioritering i sundhedsvæsenet.
Immunterapi hvornår og hvem? Hvornår (indikation) Utilstrækkelig symptomkontrol efter allergensanering og medicinsk behandling Bivirkninger af medicinsk behandling Overvej ved både høfeber og astma Hvem Fra 5-6 års alderen Hvad birk, græs, (bynke) støvmider (hund,kat,hest) Hvordan Tabletter (Grazax - græspollen) Subkutan injektion (SIT)
Immunterapi for hvad? Indikationer Enkelt allergen Flere allergener (indgives med 30 minutters interval) Behandling i pollensæson Ikke opdosering i sæson Ikke hvis kliniske symptomer Varighed 5 år Afbrydes typisk hvis ikke effekt efter 1-2 sæsoner Kontraindikationer Alvorlig systemisk sygdom (fx immunologiske sygdomme) Cancer Kroniske infektioner Bivirkninger Irritation sv.t indstiksstedet Nældefeber Anafylaksi Allergen Specifik immunterapi Birk +++ Græs +++ Bynke 0/(+) Hest + Hund + Kat ++ Husstøvmider ++ Alternaria 0
Sikkerhedsprocedurer Kontrol af adrenalin og akutudstyr Kontrol af ekstrakt (korrekt opbevaring i køleskab, udløbsdato) Vurdering af patientens kliniske tilstand Personale Injektion skal gives af læge eller under dennes supervision Observation Immunterapi hvordan - Retningslinier: Dansk Selskab for Allergologi - Patienten skal observeres aktivt 30 min efter hver injektion og må ikke forlade konsultationen Vurdering af patient før injektion Udelad injektion: Infektion i luftvejene eller anden betydende sygdom inden for de sidste 3 dage Allergiske symptomer eller intensiveret antiallergisk farmakologisk behandling på grund af allergenudsættelse inden for de sidste 3 dage Nedsat lungefunktion < 80% af vanlig værdi Nedsæt den planlagte dosis: Tidsintervallet mellem planlagte injektioner er overskredet Systemisk reaktion ved den foregående behandling Behandling i pollensæson Opdoseringmå ikke ske i relevant allergensæson. Under vedligeholdelsesbehandling udelades injektion, hvis patienten har kliniske symptomer. Hos symptomfri patienter kan allergendosis som en generel sikkerhedsforanstaltning evt. reduceres med 50-80% Injektion Dyb og langsom subkutan injektion; aspiration før injektion og for hver 0,2 ml Kontrol af tidsinterval fra sidste injektion Registrering af reaktion ved forudgående injektion Peakflow måling før og 30 minutter efter injektion
Grazex Græspollen(engrottehale) induceret høfeber Fra: > 5 år Påbegyndes optimalt > 4 måneder før sæson Afbrydes efter 1. sæson uden relevant forbedring 3 årsforløb(dagligt) Bivirkninger Oral kløe Rhinit Hudkløe Hvad hvis der glemmes tablet(ter)? Tabletten skal lægges under tungen Synkning bør undgås i 1 minut. R Dahl.2008.121:512-518
Grazax versus SIT Patientgruppe? Effekt? Pris? Langtidseffekt? Compliance?
Alternative behandlingsmuligheder Næsehorn Næsefilter Akupunktur
Hvornår skal der henvises? Hvis der er uklarhed omkring diagnosen Manglende effekt/utilstrækkelig effekt af behandling Ved svære symptomer på grund af krydsreaktivitet Ved usikkerhed omkring behovet for specifik immunterapi
Forløb af høfeber -12 årsopfølgning- Allergisk rhinitis 40% Astma 21% Forværring af symptomer 39% Ingen ændring 39% Mildere symptomer Danielsson J Allergy 1997; 52: 331-334
Livskvalitet Påvirkerlivskvaliteten Arbejdspræsentation Skolegang Søvnforstyrrelser
Allergisk rhinokonjunktivit - Indlæringsproblemer? - 1972 elever ( 15-17 år ) fulgt gennem sommereksamen Risiko for at falde 1 karakter ( 6-trin skala ) i forhold til vinterens terminsprøve: - 52% angav høsnue i sommerperioden - 22% har lægediagnosticeret allergisk pollenthinit 43% for eleverne med allergisk rhinit 36% for AR-ptt. i anti-allergisk behandling 71% for elever i behandling med 1.generations H1-blokkere. 1600 1400 Engelsk 1200 1000 eksaminations-dage 800 Pollen count/m3 Græspollen-sæsonen 2003 600 400 Matematik 38,1%-43.3% angav høsnuesymptomerved en eller flere Fysik 200 0 S1 29th April - 5th May 6th May -12th May 13th May - 19th May 20th May - 26th May 27th May - 2nd June 3rd June - 9th June 10th June - 16th June 17th June - 23rd June 24th June - 30th June 1st July - 7th July 8th July - 14th July 15th July - 21st July 22nd July - 28th July Walker S.2007,120, 381-7.
Samfundsøkonomiske omkostninger > 35.000 sygedage/million erhvervsaktive. Rapport fra specialegruppen i: Allergologi 19.1.2006 (Kbh) Et dansk studie af patienter med høfeber (væsentligst græs allergi), henvist til mhp. SIT, var de direkte og indirekte udgifter forbundne med sygdommen 16.000 kr. pr. patient Petersen KD. Allergol Immunopathol. 2005;33(6):296-302. pr. år
? Spørgsmål? Tak for opmærksomheden