2016 Nationale Kliniske Retningslinjer med relevans for almen praksis
Sundhedsstyrelsen, 2016. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S Kategori: Faglig rådgivning Ansvarsfraskrivelse Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinjer er systematisk udarbejdede udsagn med inddragelse af relevant sagkundskab. Nationale kliniske retningslinjer kan bruges af fagpersoner, når de skal træffe beslutninger om passende og god klinisk sundhedsfaglig ydelse i specifikke situationer. De nationale kliniske retningslinjer er offentligt tilgængelige, og patienter kan også orientere sig i retningslinjerne. Nationale kliniske retningslinjer klassificeres som faglig rådgivning, hvilket indebærer, at Sundhedsstyrelsen anbefaler relevante fagpersoner at følge retningslinjerne. De nationale kliniske retningslinjer er ikke juridisk bindende, og det vil altid være det faglige skøn i den konkrete kliniske situation, der er afgørende for beslutningen om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse. Der er ingen garanti for et succesfuldt behandlingsresultat, selvom sundhedspersoner følger anbefalingerne. I visse tilfælde kan en behandlingsmetode med lavere evidensstyrke være at foretrække, fordi den passer bedre til patientens situation.
Indhold Forord 4 Kvaliteten af evidens de fire niveauer 5 Anbefalingernes styrke 5 Anbefalinger fordelt efter medicinsk speciale 6 Dermatologi 6 Håndeksem 6 Psoriasis 7 Endokrinologi 8 Type 2 diabetes 8 Gastroenterologi 9 Analinkontinens hos voksne 9 Gynækologi 10 Urininkontinens hos kvinder 10 Polycystisk ovariesyndrom 10 Lungemedicin 12 Astma hos børn og unge 12 Høfeber (allergisk rhinokonjunktivitis) 13 KOL 14 Odontologi 15 Antibiotika ved tandlægebehandling 15 Ortopædkirurgi 16 Menisk patalogi 16 Reumatologi 17 Hofteartrose 17 Nakkesmerte med udstråling til armen 17 Nyopståede lænderygsmerter 18 Udvalgte skulderlidelser 19 Smerter i bevægeapparatet 19 Psykiatri samt børne- og ungdomspsykiatri 21 Alkoholafhængighed 21 Samtidig alkoholafhængighed og psykisk lidelse 22 Emotionel ustabil personlighedstruktur, borderline type 22 SIDE 2/26
Moderat og svær bulimi 22 Unipolar depression 23 Øre-næse-hals 24 Mellemørebetændelse og øredræn 24 Fjernelse af mandler (tonsillektomi) 24 Øvrige nationale kliniske retningslinjer 25 SIDE 3/26
Forord Sundhedsstyrelsen udarbejder nationale kliniske retningslinjer (NKR), der skal medvirke til at sikre ensartede behandlingstilbud af høj faglig kvalitet på tværs af landet. De nationale kliniske retningslinjer er systematisk udarbejdede, faglige anbefalinger, der kan bruges som beslutningsstøtte af sundhedspersonale. Retningslinjerne behandler udvalgte aspekter af diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering for konkrete patientgrupper, hvor der er fundet særlig anledning til at afdække evidensen. Retningslinjerne er baseret på videnskabelig evidens og den bedste praksis, og formålet med retningslinjerne er at sikre en evidensbaseret indsats af ensartet høj kvalitet på tværs af landet, og medvirke til hensigtsmæssige patientforløb og vidensdeling på tværs af sektorer og faggrupper samt prioritering i sundhedsvæsenet. En national klinisk retningslinje indeholder alene konkrete handlingsanvisninger indenfor udvalgte, velafgrænsede kliniske problemstillinger (dvs. hvad der skal gøres og hvem er det relevant for). Den har ikke som primært formål at afklare visitation og organisering af indsatsen (hvem skal tilbydes indsatsen, hvem der skal tilbyde indsatsen) eller samfundsøkonomiske konsekvenser (hvad er den afledte effekt på ressourcerne og er disse til stede). Disse typer af problemstillinger kan eksempelvis håndteres i en visitationsretningslinje, et pakkeforløb, et forløbsprogram, et referenceprogram eller en medicinsk teknologivurdering (MTV). Sundhedsstyrelsen udarbejder retningslinjerne i samarbejde med landets fremmeste eksperter på de specifikke områder. Retningslinjerne offentliggøres løbende på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. I denne folder præsenteres udvalgte anbefalinger fra de hidtil publicerede nationale kliniske retningslinjer, der er vurderet at være særligt relevante for almen praksis. De fulde retningslinjer findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. SIDE 4/26
Kvaliteten af evidens de fire niveauer Foran anbefalingerne er angivet følgende, som indikerer styrken af anbefalingerne: = en stærk anbefaling for = en stærk anbefaling imod = en svag/betinget anbefaling for = en svag/betinget anbefaling imod Symbolet ( ) står for god praksis. Symbolet bliver brugt i tilfælde, hvor der ikke er evidens på området, men hvor arbejdsgruppen ønsker at fremhæve særlige aspekter af anerkendt klinisk praksis. Anbefalingernes styrke Efter anbefalingerne er angivet følgende symboler, som indikerer styrken af den bagvedliggende evidens fra høj til meget lav: ( ) = høj ( ) = moderat ( ) = lav ( ) = meget lav Hvor der ingen evidens er, er der ikke angivet noget symbol efter anbefalingen. Dette gælder anbefalinger om god praksis. SIDE 5/26
Anbefalinger fordelt efter medicinsk speciale Dermatologi Håndeksem Afdækning af risikofaktorer Det er god praksis at afdække risikofaktorer for udvikling af håndeksem tidligt i et behandlingsforløb. Udredning Det er god praksis at henvise patienter med nyopdaget håndeksem af mere end 1 måneds varighed til speciallæge i hudsygdomme med henblik på epikutantest. Patientuddannelse Tilbyd struktureret patientuddannelse i forebyggelse af håndeksem til patienter med mildt håndeksem ( ). Overvej at tilbyde struktureret patientuddannelse i forebyggelse af håndeksem til patienter med moderat til svært håndeksem ( ). Patientrådgivning Overvej at tilbyde rådgivning vedrørende værnemidler på arbejdspladsen til patienter med mistænkt arbejdsrelateret håndeksem ( ). Det er god praksis at rådgive om substitution, afskærmning og brug af personlige værnemidler på arbejdspladsen til personer med håndeksem. Behandlingsforløb Det er god praksis at vurdere effekten af behandlingen af håndeksem med lokalsteroid uafhængigt af gruppe efter ca. 4 uger, og ved manglende effekt bør man sikre, at patienten følger behandlingen. Det er god praksis at overgå til andet behandlingsregime for håndeksem efter ca. 8 ugers daglig behandling med gruppe III lokalsteroid (stærkt virkende lokalsteroid). Overvej at tilbyde lokalsteroid som vedligeholdelsesbehandling af håndeksem 2-3 gange ugentligt (proaktiv behandling) ( ). SIDE 6/26
Præparater Undgå rutinemæssigt at behandle lokalt med pimecrolimus ved mildt til moderat håndeksem ( ). Undgå rutinemæssigt at behandle lokalt med tacrolimus ved mildt til moderat håndeksem ( ). Overvej at tilbyde alitretinoin 30 mg dagligt til patienter med moderat til svært kronisk håndeksem, som ikke responderer på potent lokalsteroid ( ). Psoriasis Topikal behandling Det er god praksis enten at skifte til anden relevant evidensbaseret topikal behandling eller henvise patienten til dermatologisk speciallæge, såfremt der ikke ses effekt efter 28 dages relevant evidensbaseret topikal behandling. Opsporing af psoriasisartrit Det er god praksis at tilbyde regelmæssig opsporing af psoriasisartrit til patienter med psoriasis vulgaris. Opsporing af risikofaktorer for udvikling af hjerte-kar-sygdomme Det er god praksis at tilbyde årlig systematisk opsporing af risikofaktorer for udvikling af hjerte-kar-sygdomme til patienter med svær psoriasis vulgaris. Det er god praksis, at den behandlende læge er opmærksom på den let til moderat øgede risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdomme hos patienter med mild psoriasis og i den sammenhæng foretager en vurdering af relevante risikofaktorer. SIDE 7/26
Endokrinologi Type 2 diabetes En sammenhængende rehabiliteringsindsats Overvej at tilbyde patienter med type 2 diabetes en sammenhængende rehabiliteringsindsats bestående af sygdomsspecifik patientuddannelse, diætbehandling og eventuelt fysisk træning ( ). En sammenhængende sygdomsspecifik rehabiliteringsindsats med patientuddannelse og diætbehandling kan være enten gruppebaseret eller individuelt ( ). Diætbehandling Overvej at tilbyde diætbehandling (kostanamnese, analyse, vejledning i kostprincipper/kostplan) frem for kostråd til patienter med type 2 diabetes ( ). Overvej at tilbyde diætbehandling baseret på de nordiske næringsstofanbefalinger (kulhydrat 45-60%, protein 10-20%, fedt <35%) frem for diætbehandling baseret på relativt lav kulhydratindtagelse (<45%) og høj proteinindtagelse (>20%) og/eller høj fedtindtagelse (>35%) til patienter med type 2 diabetes ( ). Tilbud om træninsforløb Overvej at tilbyde superviseret aerob træning af lav til moderat intensitet til patienter med type 2 diabetes frem for råd om øget fysisk aktivitet ( ). Det er god praksis at overveje et tilbud om et fysisk træningsforløb til patienter med type 2 diabetes med velbehandlede komplikationer, hypertension eller hjerte- karsygdom. Overvej at tilbyde et superviseret kombineret aerob- og styrketræningsforløb af mere end 10 ugers varighed frem for et kortere program ved type 2 diabetes ( ). Et superviseret, kombineret aerob- og styrketræningsforløb som led i en rehabiliteringsindsats ved type 2 diabetes, kan tilbydes enten 2 gange eller 3 gange ugentlig. Varigheden af behandlingsindsatsen skal tilpasses derefter ( ). Self-management tilgang Overvej Self-management tilgange som integreret del af (eller supplement til) den sygdomsspecifikke patientuddannelse af patienter med type 2 diabetes ( ). SIDE 8/26
Gastroenterologi Analinkontinens hos voksne Psyllium-frøskaller versus loperamid til afhjælpning af analinkontinens Overvej at anvende psyllium-frøskaller som førstevalg fremfor loperamid til at afhjælpe analinkontinens hos ældre hjemmeboende borgere. ( ) Patienter og borgere med kronisk diarre medførende analinkontinens, hvor anden a rsag til diarre er udredt (idiopatisk) Overvej at anvende psyllium-frøskaller som førstevalg fremfor loperamid til af- hjælpning af analinkontinens ved kronisk diarre. ( ) Psyllium-frøskaller versus laksantia til afhjælpning af analinkontinens udløst af forstoppelse Kronisk forstoppede voksne med samtidig analinkontinens (Rome III) Det er god praksis at afprøve psyllium-frøskaller eller laksantia, hvis analinkontinensen menes at være udløst af forstoppelse, idet der er fundet sammenhæng mellem forstoppelse og analinkontinens. Analtømning til afhjælpning af fækalinkontinens hos plejehjemsbeboere Plejehjemsbeboere med fækalinkontinens, hvor anden behandling ikke har haft tilstrækkelig effekt Overvej det nøje inden analtømning med suppositorier eller rektal væske anvendes til plejehjemsbeboere. Oral laksantia bør altid forsøges inden analtømning afprøves, da der ikke er fundet bedre effekt af supplerende analtømning end oral laksantia alene. ( ) Bækkenbundstræning Voksne med analinkontinens Overvej at henvise voksne med analinkontinens til individuelt superviseret bækkenbundstræning, da der er fundet en positiv effekt af bækkenbundstræning. ( ) Kvinder med vedvarende analinkontinens efter fødsel (indenfor 2 a r) Overvej at henvise kvinder med vedvarende analinkontinens efter fødsel til individuelt superviseret bækkenbundstræning, da der er fundet en positiv effekt af bækkenbundstræning. ( ) SIDE 9/26
Gynækologi Urininkontinens hos kvinder Urininkontinens hos kvinder Overvej at tilbyde kvinder med urininkontinens superviseret bækkenbundstræning ( ). Overvej at tilbyde kvinder med urininkontinens behandling med inkontinensring eller inkontinenstampon ( ). Det er god praksis at tilbyde kvinder med urininkontinens og påvirkede kognitive funktioner basal udredning. Yderligere udredning gennemføres med udgangspunkt i den konkrete patients situation, under afvejning af forventning om gavn af eventuelle interventioner. Overvej at tilbyde svært overvægtige kvinder med stress urininkontinens superviseret vægttabsprogram ( ). Undlad at anvende vaginal østrogentilskud rutinemæssigt som add-on til antimuskarinergika/beta3-agonist til kvinder med urgency urininkontinens på denne indikation ( ). Overvej behandling med beta3-agonist eller antimuskarinerg medicin til kvinder med urgency urininkontinens, da det ikke kan underbygges, at der er klinisk relevante forskelle ( ). Polycystisk ovariesyndrom Diagnostik Det er god praksis at undlade rutinemæssig ultralydsskanning af yngre kvinder under 18 år med oligo-/amenore for at opspore PCOS. Det er god praksis at undlade rutinemæssigt at pausere p piller alene med henblik på at stille diagnosen PCOS. Tidlig diagnostik synes ikke at have betydning for kvindernes prognose med hensyn til fertilitet og risiko for udvikling af kardiovaskulær sygdom. SIDE 10/26
Differentialdiagnostik Det er god praksis at henvise til endokrinologisk udredning ved vedvarende hyperprolaktinæmi, uanset graden. Hyperprolaktinæmi kan ikke tilskrives tilstanden PCOS. Henvis til endokrinologisk udredning på mistanke om non-klassisk adrenal hyperplasi (NACH) ved vedvarende forhøjet serum 17- hydroxyprogesteron ( ). Det er god praksis at henvise til endokrinologisk eller gynækologisk udredning for androgenproducerende tumor i ovarie eller binyre eller enzymdefekt ved vedvarende forhøjet total testosteron svarende til to gange øvre referenceinterval. Dette gælder også ved pludseligt indsættende eller hastigt progredierende androgene symptomer. Systematisk tidlig opsporing, præmenopausale kvinder med PCOS Det er god praksis at undlade at udføre systematisk tidlig opsporing af kardiovaskulær sygdom ved hjælp af gentaget blodtryksmåling blandt præmenopausale kvinder med PCOS uden risikofaktorer for kardiovaskulær sygdom. Det er god praksis at undlade at udføre systematisk tidlig opsporing af dyslipidæmi ved hjælp af gentaget lipidmåling blandt præmenopausale kvinder med PCOS uden risikofaktorer for kardiovaskulær sygdom. Det er god praksis at tilbyde præmenopausale kvinder med PCOS systematisk tidlig opsporing af type 2 diabetes mellitus. Systematisk tidlig opsporing, postmenopausale kvinder med PCOS Det er god praksis at tilbyde postmenopausale kvinder med tidligere diagnosticeret PCOS systematisk tidlig opsporing af type 2 diabetes mellitus. Det er god praksis at undlade rutinemæssig systematisk tidlig opsporing af kardiovaskulære risikofaktorer som hypertension og dyslipidæmi hos postmenopausale kvinder med tidligere diagnosticeret PCOS, som ikke har kendte risikofaktorer for kardiovaskulær sygdom. SIDE 11/26
Lungemedicin Astma hos børn og unge Planlagte kliniske kontroller Overvej at tilbyde regelmæssige kliniske kontroller til børn og unge med astma ( ). Struktureret patientuddannelse Tilbyd børn og unge med astma og/eller deres forældre struktureret patientuddannelse ( ). Opdateret skriftlig behandlingsplan Tilbyd en opdateret individuel skriftlig behandlingsplan til børn og unge med astma ved hver astmarelateret kontakt ( ). Konditionsforbedrende tiltag Anbefal børn og unge med astma at være fysisk aktive lige som alle andre børn ( ). Vægttabsintervention Overvej at tilbyde overvægtige børn og unge med astma vægttabsintervention ( ). Eksponering for pelsbærende dyr i hjemmet Anbefal børn og unge med astma og dokumenteret allergi (ikke blot sensibilisering) for pelsdyr at undgå eksponering for disse i hjemmet ( ). Husstøvmidereducerende tiltag i hjemmet Overvej at anbefale husstøvmide-reducerende tiltag i hjemmet til børn og unge med astma og husstøvmide-allergi (ikke blot sensibilisering) ( ). Konsekvenser af tobaksrøg Fraråd, at børn og unge med astma udsættes for tobaksrøg ( ). SIDE 12/26
Høfeber (allergisk rhinokonjunktivitis) Behandling med nasalsteroid, antihistaminer og leukotrienreceptorantagonister Anvend nasalsteroid frem for peroral antihistamin til behandling af patienter med persisterende allergisk rhinitis. ( ) Overvej at give øjendråber med antihistamin frem for peroral antihistamin til behandling af patienter med øjensymptomer ved allergisk rhinokonjunktivitis. ( ) Overvej at give peroral non-sederende antihistamin frem for leukotrienreceptor-antagonister til behandling af patienter med allergisk rhinokonjunktivitis. ( ) Behandling med systemisk glukokortikoid Anvend kun intramuskulær glukokortikoid til behandling af patienter med allergisk rhinokonjunktivitis udløst af pollen efter nøje overvejelse, når der ikke opnås tilstrækkelig symptomlindring på kombinationsbehandling med antihistamin og nasalsteroid, da der ikke er evidens for, at virkningen er bedre end ved kombinationsbehandling med antihistamin og nasalsteroid, og fordi der er potentielle skadevirkninger. ( ) Overvej at give glukokortikoid peroralt frem for intramuskulært til behandling af patienter med svær allergisk rhinokonjunktivitis, hvis der er behov for behandling med systemisk glukokortikoid. ( ) Reduktion af husstøvmideniveau i hjemmet Overvej at udføre tiltag for nedbringelse af husstøvmideniveauet, da det muligvis kan have en gavnlig virkning på symptomerne. ( ) SIDE 13/26
KOL Henvisning til KOL-rehabiliteringsprogram Overvej at henvise patienter med KOL og MRC 2 (åndenød i lettere grad) til et KOL-rehabiliteringsprogram ( ). Træningsformer og kombinationer heraf Det er god klinisk praksis at overveje styrketræning til patienter med KOL, som ikke kan deltage i et rehabiliteringsprogram på grund af sygdommens sværhedsgrad. Overvej at tilbyde enten styrketræning eller udholdenhedstræning som den fysiske træning, der indgår i et rehabiliteringsprogram for patienter med KOL, da de to træningsformer synes at være ligeværdige ( ). Overvej at tilbyde styrketræning kombineret med udholdenhedstræning som en del af et rehabiliteringsprogram for patienter med KOL ( ). Overvej sa ledes styrketræning som et ligeværdigt alternativ til udholdenhedstræning eller kombineret med udholdenhedstræning til patienter med KOL som henvises til rehabilitering. For de patienter med KOL, der pa grund af sygdommens sværhedsgrad ikke kan deltage i vanlige rehabiliteringsprogrammer, er det god klinisk praksis at foresla patienten styrketræningsøvelser i hjemmet. Ernæringsterapi Overvej at tilbyde ernæringsterapi til underernærede patienter med KOL i forbindelse med et rehabiliteringsprogram ( ). Gruppebaseret struktureret patientuddannelse Overvej at tilbyde gruppebaseret struktureret patientuddannelse i forbindelse med et KOL rehabiliteringsprogram ( ). Pårørendeinddragelse Det er god klinisk praksis at inddrage pårørende i et rehabiliteringsprogram for KOL. SIDE 14/26
Odontologi Antibiotika ved tandlægebehandling Odontogene abscesser (Tandbylder) Anvend ikke antibiotika rutinemæssigt i forbindelse med behandling af patienter med odontogene abscesser (tandbylder), hvis deres almentilstand ikke er påvirket af infektionen, og der ikke er risiko for spredning af infektionen, da den gavnlige effekt er lille og klart overskygges af ulemperne i form af risiko for resistensudvikling og øvrige potentielle bivirkninger. Det er god praksis at anvende penicillin V i kombination med metronidazol ved behandling af odontogene abscesser (tandbylder) hos personer, hvis almentilstand er påvirket af infektionen. Det samme er gældende ved stor sygdomsudbredelse samt ved risiko for spredning af infektionen. I tilfælde af penicillinallergi erstattes penicillin V og metronidazol med clindamycin. SIDE 15/26
Ortopædkirurgi Menisk patalogi Udredning ved kliniske tests Anvend test af ledlinjeømhed medialt og lateralt til udredning af menisklæsion hos patienter med smerter i knæ og ledlinje ( ). Overvej at anvende Thessaly s test ved 20 graders knæfleksion til udredning af menisklæsion hos patienter med smerter i knæ og ledlinjeømhed ( ). Anvend ikke McMurray's test rutinemæssigt som eneste test til udredning af menisklæsion hos patienter med smerter i knæ og ledlinjeømhed ( ). Undlad isoleret at anvende Apley s test til udredning af menisklæsion hos patienter med smerter i knæ og ledlinjeømhed ( ). SIDE 16/26
Reumatologi Hofteartrose Ikke-kirurgisk behandling Overvej at tilbyde patienter med hofteartrose neuromuskulær/funktionel træning i tillæg til vanlig behandling ( ). Overvej at tilbyde patienter med hofteartrose superviseret styrketræning i tillæg til vanlig behandling ( ). Overvej at tilbyde patienter med hofteartrose manuel terapi i tillæg til vanlig behandling ( ). Det er god praksis at tilbyde vægttabsintervention til overvægtige patienter med hofteartrose i tillæg til vanlig behandling. Overvej at tilbyde kombineret patientuddannelse og træning i tillæg til vanlig behandling til patienter med hofteartrose ( ). Nakkesmerte med udstråling til armen Information og vejledning Det er god praksis at tilbyde patientuddannelse til patienter med nyopstået cervikal radikulopati. Patientuddannelsen bør omfatte information om prognose og smertemekanismer samt individualiseret vejledning om hensigtsmæssig adfærd og smertehåndtering. Det er god praksis at vejlede patienter med nyopstået cervikal radikulopati om individuelt tilpasset fysisk aktivitet og generel træning. Medicin Det er god praksis enten at anvende tramadol eller NSAID til kortvarig behandling af smerter hos patienter med nyopstået cervikal radikulopati som supplement, hvor paracetamol ikke har haft tilstrækkelig effekt. Valget træffes under hensyntagen til skadevirkninger og patientpræferencer. Aktive behandlinger Overvej at tilbyde træning af neuromuskulær kontrol (stabilitetstræning) for nakken til patienter med nyopstået cervikal radikulopati i tillæg til anden behandling ( ). SIDE 17/26
Nyopståede lænderygsmerter Information om fysisk aktivitet Overvej at opfordre patienter med nyopståede lænderygsmerter til opretholdelse af vanlig aktivitet frem for aflastning, herunder sengeleje ( ). Individualiseret patientuddannelse Overvej at tilbyde individualiseret patientuddannelse til patienter med nyopståede lænderygsmerter i tillæg til vanlig behandling, hvor dette vurderes at kunne øge egenomsorgen ( ). Aktive behandlingsindsatser Overvej at tilbyde patienter med nyopståede lænderygsmerter superviseret fysisk træning i tillæg til vanlig behandling ( ). Farmakologisk behandling Tilbyd kun paracetamol i tillæg til vanlig behandling til patienter med nyopståede lænderygsmerter efter nøje overvejelse, da der ikke er dokumenteret gavnlig effekt målt 0-12 uger efter endt behandling ( ). Tilbyd kun opioider i tillæg til vanlig behandling til patienter med nyopståede lænderygsmerter efter nøje overvejelse, da der ikke er dokumenteret gavnlig effekt målt 0-12 uger efter endt behandling ( ). Tilbyd kun NSAID i tillæg til vanlig behandling til patienter med nyopståede lænderygsmerter efter nøje overvejelse, da der ikke er dokumenteret gavnlig effekt målt 0-12 uger efter endt behandling ( ). SIDE 18/26
Udvalgte skulderlidelser Diagnostik Det anbefales, at den kliniske undersøgelse som minimum indeholder Hawkins test, Neer s kliniske test og test for positiv smertebue ( ) Det anses for god praksis, at der indgår en vurdering af styrke og bevægelighed i den kliniske undersøgelse. Det anbefales at anvende MR- eller UL-skanning i diagnostikken. MR- og UL-skanning er fundet at være ligeværdige metoder i diagnostikken ( ). Farmakologisk behandling Det kan overvejes at bruge subakromiel glukokortikoid injektion terapeutisk ( ), dog sjældent mere end 2-3 gange. Anvendelsen af smertestillende behandling må afpasses efter det konkrete behov. Som et element i farmakologisk behandling kan NSAID overvejes som smertelindring ( ), men bør gives i lavest mulige dosis og kortest mulig tid samt efter Sundhedsstyrelsens gældende retningslinjer for anvendelse af NSAID Smerter i bevægeapparatet Diagnosticering og udredning Det er god praksis at anse patienten med generaliserede smerter i bevægeapparatet for at være diagnostisk afklaret, når relevante differentialdiagnoser er udelukket. Patienten kan fuldt afklares på baggrund af anamnese, symptombillede, varighed og objektiv undersøgelse. Betegnelsen generaliserede smerter i bevægeapparatet anses som en tilstand, der kan have mange forskellige diagnosebetegnelser. Det er god praksis at udrede patientens samlede funktionsevne ud fra en bio-psyko-social begrebsramme. Behandling Overvej at tilbyde superviseret træning til udvalgte patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet, hvis formålet er at øge funktionsevne. ( ) SIDE 19/26
Overvej at tilbyde patienten med generaliserede smerter i bevægeapparatet kognitiv adfærdsterapi (CBT) eller Acceptance and Commitment Therapy (ACT). ( ) Tilbyd patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet patientuddannelse. ( ) Det er god praksis at afdække patientens funktionsevne i forhold til arbejdsmarkedet og at afdække patientens arbejdsforhold, herunder hvordan patienten oplever, at arbejdet påvirker sygdommen, livsførelse og helbredstilstand. Formålet med dette er at gøre patienten opmærksom på muligheden for at iværksætte indsatser på arbejdspladsen, der er rettet mod fastholdelse på arbejdsmarkedet. Farmakologisk behandling Anvend kun tramadol til patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet, hvis andre alternativer ikke har haft tilstrækkelig effekt. ( ) Det er god praksis ikke at tilbyde patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet behandling med stærke opioider. Overvej at tilbyde tricykliske antidepressiva (TCA) til smertelindring hos patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet ( ) Overvej at tilbyde duloxetin til smertelindring hos patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet efter behandlingssvigt med TCA ( ) Tilbyd kun efter nøje overvejelser SSRI til smertelindring hos patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet, da den smertestillende effekt er begrænset. ( ) Overvej at tilbyde gabapentin eller pregabalin til smertelindring hos patienter med generaliseredes smerter i bevægeapparatet. ( ) SIDE 20/26
Psykiatri samt børne- og ungdomspsykiatri Alkoholafhængighed Familieorienteret alkoholbehandling og rådgivning til pårørende Tilbyd kognitiv adfærdsterapeutisk familieorienteret alkoholbehandling til personer med alkoholafhængighed med en familie ( ) Tilbyd rådgivning/vejledning til pårørende til alkoholafhængige ( ) Behandlingstilbud til alkoholafhængige med sociale problemer Døgn- og dagbehandling kan begge overvejes som behandlingsformat ved alkoholafhængighed, da der ikke er fundet forskel i effekt for målgruppen ( ). Overvej CRA (Community Reinforcement Approach) fremfor standardbehandling til alkoholafhængige, der er socialt udsatte ( ). Farmakologisk behandling Anvend kun disulfiram sammen med samtalebehandling efter nøje overvejelse, da effekten af disulfiram på alkoholafhængighed er usikker, og der kan være bivirkninger ( ) Tilbyd acamprosat som supplement til samtalebehandling til alkoholafhængige ( ). Overvej at tilbyde naltrexon som supplement til samtalebehandling til alkoholafhængige ( ). Anvend kun nalmefen sammen med samtalebehandling til personer med alkoholafhængighed efter nøje overvejelse, da effekten af nalmefen er usikker, og der kan være bivirkninger ( ). Varighed af behandlingsforløb Overvej at planlægge struktureret alkoholbehandling af tre måneders varighed. Herefter vurderes behov for yderligere struktureret behandling ( ). Overvej at tilbyde efterbehandling efter et struktureret alkoholbehandlingsforløb til alkoholafhængige ( ). SIDE 21/26
Samtidig alkoholafhængighed og psykisk lidelse Identifikation Det er god praksis systematisk at identificere psykisk lidelse i forbindelse med udredning og behandling af alkoholafhængighed. Det er god praksis systematisk at identificere alkoholafhængighed ved udredning og behandling af psykisk lidelse. Emotionel ustabil personlighedstruktur, borderline type Screeningsredskaber og diagnostik Anvend ikke rutinemæssigt screeningsredskaber til identifikation af mulig borderline personlighedsforstyrrelse i primær sektor. Det er god praksis at anvende et semi struktureret personlighedsinterview til diagnostik af patienter med borderline personlighedsforstyrrelse. Moderat og svær bulimi Psykoterapi til voksne Anvend kognitiv adfærdsterapi (CBT-BN) som førstevalg i behandlingen af voksne med moderat og svær bulimi ( ). Psykoterapi til børn og unge Overvej individuel kognitiv adfærdsterapi (CBT-BN) til børn og unge med moderat og svær bulimi ( ). Overvej familiebaseret spiseforstyrrelsesbehandling (FBT-BN) til børn og hjemmeboende unge med moderat og svær bulimi ( ). Tilbagefaldsforebyggelse Det er god praksis, at patienter tilbydes at fortsætte i et stabiliserende behandlingsforløb efter spiseforstyrrelsesadfærden er ophørt mhp. tilbagefaldsforebyggelse. SIDE 22/26
Unipolar depression Tidlig opsporing Det er ikke god praksis at gennemføre systematisk tidlig opsporing af recidiv hos patienter med tidligere depression. Behandling i primærsektoren Det er god praksis at overveje at tilbyde støttende samtaler/ samtaleterapi ved praktiserende læge til patienter med depression. Overvej at tilbyde collaborative care til patienter med depression frem for vanlig behandling ( ). Valg af terapeutisk metode Korttids psykodynamisk psykoterapi og kognitiv adfærdsterapi kan begge tilbydes i behandlingen af moderat til svær depression, da der ikke er fundet grundlag for forskel i effekt i en direkte sammenligning ( ). Interpersonel psykoterapi og kognitiv adfærdsterapi kan begge tilbydes i behandlingen af moderat til svær depression, da der ikke er fundet grundlag for forskel i effekt i en direkte sammenligning ( ). SIDE 23/26
Øre-næse-hals Mellemørebetændelse og øredræn Håndtering af øreflåd hos børn (0-5 år) med trommehindedræn Ved vedvarende øreflåd over tre dages varighed hos børn med trommehindedræn kan øredråber med antibiotika anvendes ( ). Anvend ikke systemisk antibiotikabehandling til ukompliceret øreflåd hos børn med trommehindedræn ( ). Fjernelse af mandler (tonsillektomi) Behandling af børn med hypertrofiske tonsiller Overvej at tilbyde tonsillektomi til børn under 12 år med søvnforstyrrende vejrtrækning samt hypertrofiske tonsiller ( ). Behandling af infektiøse tilstande Det er god praksis, at patienter med recidiverende akut tonsillitis som minimum opfylder udbredte nationale kriterier* som indikation for tonsillektomi. *Udbredte danske kriterier defineres som: Recidiverende akut tonsillitis defineret som mindst 5 tilfælde på 1 år eller mindst 3 tilfælde pr. år i 2 år. Det er god praksis at overveje at tilbyde tonsillektomi til unge og voksne ( 15 år) med kronisk tonsillitis, specielt ved tonsilpropper ledsaget af dårlig ånde eller dårlig smag i munden. SIDE 24/26
Øvrige nationale kliniske retningslinjer ADHD hos børn og unge ADHD hos voksne Angst hos børn og unge Antibiotika ved tandlægebehandling Anoreksia nervosa Bipolar lidelse Brystkræft Cerebral parese Demens Diabetiske fodsår Dystoci Emotionel ustabil personlighedsstruktur, borderline type Epilepsi hos børn og unge Erhvervet hjerneskade, herunder apopleksi Grå stær Hjernemetastaser Hjerterehabilitering Hofteartrose Hysterektomi (fjernelse af livmoderen) Håndledsnære brud Indikation for transfusion med blodkomponenter Lumbal nerverodspåvirkning Moderat og svær bulimi Multipel sklerose Nakkesmerter med udstråling til armen Nyopståede lænderygsmerter Obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD) Rehabilitering af patienter med prostatakræft Skizofreni og komplekse forløb Tandplejen Unipolar depression Øvre dysfagi (synkebesvær) Retningslinjerne findes i deres fulde længde på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. SIDE 25/26