Patient nomader på tålt ophold i sundhedsvæsenet. Indvandrermedicin

Patient nomader på tålt ophold i sundhedsvæsenet Indvandrermedicin Morten Sodemann Professor, Indvandrermedicinsk klinik, Afd. Q, Odense Universitetshospital, www.ouh.dk/indvandrerklinik

Forældreløse spøgelsespatienter

4 læger 4 sygeplejersker 1½ socialrådgivere 1 sekretær 2 psykologstuderende Ambulatorium

1500 multisyge etniske minoritetspatienter 1500 havari kommissions rapporter

Mathilda 45 år, Vestfrika, taler sjældent sprog, én tolk (søn tolk/skole) Overvægtig Type 2 sukkersyge Højt blodtryk Sukkersygemedicin + blodtryksmedicin + kolesterol nedsættende medicin Muskelsmerter og hurtigt trætbar gennem 4 år Gigtafdeling, 2009: Stop kolesterol medicin (etnisk betinget smerte) 3 år efter: stadig muskelsmerter IMK: Svært ved at motionere pga. muskelsmerter IMK: blodprøver tyder på muskel sygdom Igen gigtafdeling: muskelgigt (polymyosit) bekræftes ved muskelprøve IMK: Diætist: tager på.. På vej ud ad døren: Alder.. Patienttid / lægetid

Stikkeri Den søde mand med det sure blodsukker Den deprimerede mand der havde mistet alt inkl. et privatliv Mere medicin = nederlag Insulin = ydmygelse Syg = spise (stærkere end vores budskab)

5 akutte indlæggelser Vred syrisk ung mand 5 x akutte henvendelser med ukarakteristiske brystsmerter, ven er tolk, utålmodig Normal Hb, EKG, væsketal

Væsentlige relationelle problemer Problemer med at forstå patientens sygdomsopfattelse Afvisning af velindiceret behandling / lav compliance Sociale og økonomiske problemstillinger er usynlige Manglende hjælp: Selvopfattet diskrimination forstærker misforståelser og de-motiverer Diagnostiske problemer (forkert spor) Stopper for tidligt: Medicinsk uforklarede symptomer (MUS) Fejl opfattelse af kultur som årsag til symptomer/compliance Børnene Familie konflikter ift. Den enkelte patient Alvorlige misforståelser Se mere på www.ouh.dk/indvandrerklinik

Kliniske problem kategorier Hyppigt mistolkede symptomer (PTSD, allergi/astma, hovedpine, smerter) Oversete helbredsproblemer (Inkontinens, PTSD, psykiske sygdom, arbejdsskader) Sygdomme der kræver særlige kliniske etniske kompetencer (arvelige sygdomme, fysiske følger af tortur) Komplekse og/eller alvorlige compliance problemer (medicin, kirurgi, undersøgelser, kontroller) Oversete psykiske, sociale eller økonomiske problemer (privat gæld, opholdsgrundlag, ægteskab, ensomhed, udstødning, klanforhold) Manglende viden/information om sygdom og behandling (sukkersyge, hiv, kræft, blodtryk) Uløste eller forværrede helbredsproblemer pga. manglende koordination mellem afdelinger, mellem sektorer mellem kommunale afsnit Second opinion

De tog en kødluns af mit liv Når læger sætter dagsordenen går det hurtigere Relationel sårbarhed i mødet med etniske minoritetspatienter

Vi ved ikke hvilke billeder vores handlinger og sprog danner hos patienterne

Billeder giver ofte andre billeder end de skal

Patienter forstår sjældent kernen Prøver i stedet at forstå signaler, mimik og rammer

Læger og sygeplejersker forstår sjældent patienter I 3 ud af 4 patient samtaler er lægen ikke sikker på patienten forstod informationen

Hvis patienterne er usikre på lægens kliniske beslutninger Så fortryder de

Photo: Amen Dube

Vi skal nok vinde kampen med patienten om dagsordenen Men vi taber i gættekonkurrencen om hvad patienten sidder og tænker på efter samtalen

Gætterier er ikke en god erstatning for faglig nysgerrighed

Vi lader os let forstyrre af uventede eller ukendte signaler = afvisning, frustration, gætterier, mærkværdiggørelse etc.

Navigations kursus for viderekommende

Det man ikke ved man ikke ved

Patienten er (formentlig) den mest raske

Det sværeste ved at blive mor Satire programmet Leika, DR P1, marts 2014

Det sværeste ved at blive mor er at man OSSE får et barn Det er hårdt nok bare at skulle være mor! Barnet forstyrrer konstant og vil ha at man skal gøre dit og dat Satire programmet Leika, DR P1, marts 2014

Dørmåtte, kriger eller nomade

Tabte ansigter

Reddede liv skal leves Men helst før det går helt galt

Despite all your first rate fantasies you will always be second rate that is what is so hard about being an immigrant Charles Chaplin: My autobiography. 1966. Readers Union/Bodley press

Hvis man ikke lever normalt Lever man slet ikke 37 årig mand med sukkersyge, fysisk handicap og PTSD

Den evige synlige 2 er

Internalisering af nr.2 rollen Den passive kroniker patient rolle

Der findes to slags mennesker i verden Martin Becks nabo i svensk TV krimi: Beck

Der findes to slags mennesker i verden..men du er ikke én af dem Martin Becks nabo i svensk TV krimi: Beck

Jeg kan ikke løse nogen problemer her i Danmark Det er jo ikke mit hjemland 35 årig kurdisk ryg patient

Hvis det skal være på den måde Så må sygehuset selv passe min sygdom jeg har andet at gøre

Jeg har ikke adgang til autentiske følelser, så nu checker jeg ud af systemet Information 15.9 2016

Funktionel umyndiggørelse Beslutningstræthed Holder op med at løse problemer

Lægeligt hovmod: Har man set én somalisk patient med astma har man set dem alle Fyns Stiftstidende 7. April 2014

Generaliseringens magt Generaliseringer opleves af den enkelte som en umyndiggørelse og umenneskeliggørelse Sprogbeherskelse er vigtigt for den enkeltes mulighed for at tale op imod/nuancere den oplevede generalisering Hvis patienten ikke magter at tale sig ud af generaliseringen føler borgeren afmagt og demotiveres Annette Sonne Nielsen, Norsk tidsskrift for migrasjons forskning, nr. 2, 2006, 48-62

Prioritering= værdier + vilkår + risiko Ja nej Danmark - Irak Strategi ad hoc Sygdom sundhed Pakke ud pakke ind Identitet anonymitet Fortid nutid fremtid Kommunikation tavshed 0 sprog 1 sprog 2 sprog Egenomsorg familieomsorg Familie kommune sygehus Beslutningsivrig beslutningstræt Bryde rutiner angst for rutinebrud Morten Sodemann 2016

Prioritering= værdier + vilkår + risiko Resultatet kan vi se (og undres over) Ja nej Danmark - Irak Strategi ad hoc Her er vi fuldstændig blanke Sygdom sundhed Pakke ud pakke ind Identitet anonymitet Fortid nutid fremtid Kommunikation tavshed 0 sprog 1 sprog 2 sprog Egenomsorg familieomsorg Familie kommune sygehus Beslutningsivrig beslutningstræt Bryde rutiner angst for rutinebrud Morten Sodemann 2016

Drift Plejer Plejer Plejer Plejer Patient Patient Patient Patient Patient

Officiel etik lærer vi under uddannelsen - men den er besværlig og drilsk i hverdagen For at overleve opfinder vi Hverdags etik, der er praktisk situationsorienteret men den ruster og skrider Wicked ethics: Compliance work and the practice of ethics in HIV research http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/s0277953612008271 The Corrosion of Ethics in Higher Education https://www.insidehighered.com/views/2005/07/05/derussy

Mærkværdiggørelse fritager os men tvinger patienter til at gøre sig fortjent til vores opmærksomhed

Kunsten at lave en besværlig patient Let Patienter kan flytte sig Likeable competent Likeable incompetent Unlikeable competent Unlikeable incompetent Opmærksomhed, bonus info, tilgivelse, patient taletid, Inviteres til deltagelse ekstra follow-up, flere beh muligheder Uforudsigelig Kvalitet og tilbud afhænger af interpersonel relation & interaktion Svær Mindre information, mere skæld ud, Inviteres ikke til dialog, Mindre follow-up, færre Beh options Morten Sodemann

Jo mindre jeg ved om patienten Jo lettere kan jeg være hård Sygeplejerske om en svær patient

Patienter fra middelklassen er mere aktive i konsultationen end patienter fra arbejderklassen. De er mere aktive både i præsentationen af deres egne ideer og i at efterspørge yderligere forklaringer Boul ton M, Tuckett V, Olson C, and Williams A. Social class and the general practice consultation. Sociology of Health and Illness 1986; 8(4):325-50.

Pt. fra lavere socialklasser modtager færre følelsesmæssigt anerkendende ytringer + en mere styrende og mindre involverende konsultationsstil fra lægen Samtalen kendetegnet ved væsentlig mindre information, mindre rådgivning og færre partnerskabsbyggende ytringer Willems S, De Maesschalck S, Deveugele M, Derese A, and De Maeseneer J. Socioeconomic s tatus of the patient and doctor-patient communication: does it make a difference? Patient.Educ.Couns. 2005; 56(2):139-46.

No man is an island heller ikke patienter Patienterne ændrer den måde de taler med lægen på når de ikke får tid eller lov at bruge tolk. De tilpasser og prioriterer det der giver lidt hjælp i stedet for ingen hjælp og ydmygelse undgår man gerne Morten Sodemann 2013

Sårbarhed på sygehus Hastighed Mening Uklar rollefordeling De uskrevne regler Synlige & usynlige patienter Patienternes stress punkter Sårbarheds synergi Djævelen ligger i (de mange små-) detaljer

Patienter der oplever usikkerhed eller tvivl i den kliniske beslutningsproces Fortryder meget oftere det de har aftalt med lægen

Symptomer forhandles på plads og forstås i sociale sammenhænge

Kender du den der fornemmelse..

Sårbare patienter? Rodede, besværlige, mærkværdige, multisyge, socialt belastede, støjende, stille, usynlige, forstyrrende, urene

Alle vil gerne have rene patienter Fejler én sygdom Ved selv hvad de fejler Fejler ikke andet Alle andre sygdomme er ryddet op Der er ryddet op i det sociale Kan udtrykke sig i klare termer Tilpasnings /omstillingsparate Her bliver de sårbare til evige kastebolde og karrusel patienter Vi kan ikke starte beh før det psykiatriske er afklaret Vi kan ikke beh hjertesygdom før lungemed er færdige Der er for mange sociale problemstillinger Som må løses før vi overvejer behandling

Sårbares problemer bliver forældreløse Hvis jeg ikke kan løse problemet så er det ikke mit problem

Sårbarhed har ikke CPR nr Der skal 2 til at skabe sårbarhed 30 cm kan være livsfarligt

Problemerne fra fortiden holder hånd med problemer fra nutiden Det er vist ikke så godt

Opholdsgrundlag Forsørgelsesgrundlag PTSD Sprog Familien Kommune stress Ensomhed Ægteskabet Stigma Grundlæggende usikkerhed

Opholdsgrundlag Forsørgelsesgrundlag SYGDOM Sprog Familien PTSD Kommune stress Ensomhed Ægteskabet Stigma Grundlæggende usikkerhed

Sygdom = problem nr. 117

Opholdsgrundlaget: den skjulte modspiller Egenomsorg, forældre evne, sygdomskontrol, livslyst & tryghed

Hvorfor skal jeg tage din medicin når den ikke hjælper løser mine problemer?

Den avancerede ulighed Lavt uddannede og fattige har svært ved at: - planlægge overskue sammenhænge, - kombinere informationer - tage strategiske beslutninger Mani, A., et al., Poverty Impedes Cognitive Function. Science, 2013. 341(6149): p. 976-980.

Angsten for at skulle sige jeg

Den fremmede er ufrivilligt blind Kan ikke se dit analyse apparat Kan ikke gætte hvordan du analyserer & fortolker Inviteres ikke med i analysen Den fremmede kan ikke ændre på samtalens præmisser, analyse apparat eller resultatet Den manglende inddragelse og fælles analyse fører til to uafhængige og meget forskellige resultater.

Min mor kan ikke synke Den professionelle og organisatoriske diskvalificering

Livskvalitet Stabil situation Sprog kommer Sprog forsvinder 1 3 6 7 Kompliceret fysisk og Psykisk sygdom År

Livskvalitet Stabil situation Sprog kommer 1 3 6 7 komplex fysisk og mental sygdom År i Denmark

Quality of life Years

Case Faida Henvisning: diffuse smerter, angstanfald, ringer 112 flere gange, uro i familien men vil ikke snakke om det, tingene er kørt fast og hun er sygemeldt fra VUC. Jeg har behov for Hjælp til at håndtere de mange problemer. Vil I se hende mhp på det psykiske og smerterne?

Datter stærkt overvægtig Søgt hjælp kommune Og e.l. uden held Diffuse smerter, men mest ve. arm Hæmaturi, blod urin Urin inkontinens Faldet flere gange, slået armen x 2 Bliver let oprevet og får angstanfald Bange for at have alvorlig sygdom Bange for pludselig at dø og efterlade datter alene i Danmark Social underretning da barnets tarv opfattedes som truet intet sket Udtalt høretab pga. granat nedslag Forfølges af ex-mand, verbale trusler om mord og vold. Tør ikke anmelde da hun er familiesammenført Kaotisk elendig økonomi ex-mand spillet penge op Polycystisk ovariesygdom og fibrom i uterus Stofskifteproblemer efter fjernelse af knude i thyreoidea Taler dansk, men føler folk griner ad hende og gør nar ad hende VUC, men vil stoppe, kan ikke følge med, koncentrationsbesvær

Patienter.lidt patientologi Tør ikke fortælle lægen at de er bange eller hvorfor Siger ja, men mener nej Ved ikke, hvilken afdeling de er henvist til på sygehuset, Ved ikke at der er forskellige typer af læger med særlig viden Ved ikke hvad lægens plan er, Regner ikke med, at få hjælp, Regner ikke med, at lægen er i stand til at forstå patientens behov går ud fra, at lægen ikke har forstået patientens behov, Forventer ikke, at hjælpen virker, går ud fra at al information flyder frit Er på forhånd uambitiøse i forhold til at undersøgelse og behandling og sjældent forventer succes

Lighed i objektiv undersøgelse

Jeg har været så træt de seneste måneder

Mange smerter mange sygdomme mange timer Universel smertetilstand uden forklaring, etnisk? Sri Lanka: startede arbejdskarriere som 6 årig Arbejdet siden ankomst til DK 5 forskellige smerter: ører, hals, nakke, ryg, led. Rheumatoid arthrit Autoimmun thyreoiditis Kronisk allergisk sinuitis Kronisk inflammatorisk (autoimmun) sialoadenitis Alopeci taber alt håret, deforme negle Astma bronchiale

Træd et skridt frem og vær lidt nysgerrig

Præmatur meningsdannelse filtrerer samtalens indhold I samtalen beslutter man sig meget hurtigt for hvad det er den anden er i gang med at forklare..længe før sætningen er færdig Hans Jörg Schmid: An outline of the role of context in comprehension, 2003 Anglistentag 2002 Bayreuth. Proceedings. Trier: wwt

Dekompensering Des-integration Truende kollaps af handlekraft, overblik, coping strategier, moral, motivation, livsnerve Opleves af de fleste flygtninge, men kun få dekompenserer helt Overvældes af virkelighedens (små) krav Tanke/handle/ vakuum udfyldes med gamle problemer der uhæmmet får nyt liv Føler sig splittet ad mellem eksilets valgmuligheder og store miljøskifte Spirende nær-psykostiske oplevelser, stemmehøring, total vegetativ isolation Tab af arbejde, kuldsejlede sprogskoleforløb, skilsmisse, kommunestress Opbrudte familiestrukturer med nye kommandoveje og uvante generations problemer Misbrug, amputerede selvmordstanker, absolut ligegyldighed

TRAUMA Pathways of exile The whole world is a dangerous place Chronic functional refugee Hazardous Western living conditions Exile Loss of language Get a western style chronic illness Social torture Integrate or perish Shift in locus of control Demoralisation Loss of identity Low self esteem Nobody can help me Cultural bereavement Destructive nonfunctional Social networks Disintegration Decompensation Vegetative exile state Morten Sodemann 2013

Det er ikke min spidskompetence at forstå traumatiserede flygtninge det må andre gøre Socialrådgiver, Københavns området

Tolk? det ka du selv være!

Vores organisation, teknologi og viden er kompleks & ændres konstant Patienterne ændrer sig ikke så meget, men vi kommunikerer på stenalderniveau & det bliver sværere i takt med lægevidenskabelig udvikling & høj specialisering Morten Sodemann

Patient konflikter mellem afdelinger Handler ofte om hvorvidt det er patienten eller retningslinjer der er i centrum

De fleste fejl vi ser er resultatet af at man accepterer lavere kvalitet ( smutveje ) for at sikre afdelingens/klinikkens normale flow

Model Patienten har (skjulte) sårbarheder Lægen har præferencer og fordomme Læge tid og vilkår Patient Læge Læge kompetencer Patienten går til læge med en følelse og en bekymring Patientens sundheds kompeten cer Lægen definerer rammerne for samtalen Afdelings kultur & holdning til patienter

Model Patienten har (skjulte) sårbarheder Ortopæd Organ kir Neurolog Gyn Obs Lægen har præferencer og fordomme Læge tid og vilkår Hver afdeling har også (skjulte) sårbarheder Patient Læge Læge kompetencer Patienten går til læge med en følelse og en bekymring Patientens sundheds kompeten cer Lægen definerer rammerne for samtalen Afdelings kultur & holdning til patienter

Den velopdragne patient Passer med lægens idé om en patient Patienten udtrykker tilfredshed Lægen forventer høj compliance på forhånd Lægen føler at patienten er god til at kommunikere Får mere information Mere avanceret beh. Ring endelig til mig Hurtigere og hyppigere opfølgning

Den professionelle diskvalificering Vi har kun de problemer vi selv skaber

Morten Sodemann 2016 Patient sårbarhed Familie / netværks sårbarhed Kommunal sårbarhed Relationel sårbarhed Organisations / Sundhedsvæsenets sårbarhed Læge / sygepleje sårbarhed Ledelsesmæssig sårbarhed

Èn-to-mange sårbarheder Sårbare = mange afdelinger, mange specialer, mange sektorer = ingen chef

Hallooooo, er der nogen?

Ledighed og fiktive sygdomme er roden..

Forhandler kompetencer ikke ligeligt fordelt

Man skal forstå hvordan det er ikke at blive forstået for at forstå det 43 årig afrikansk flygtning

Boofis? Dårlig luft i Danmark

- Nogen gange sender jeg kun kroppen til hospitaler men ikke mig selv Morten Sodemann

Man kan godt være ensom i en stor familie

Når jeg går glemmer jeg at tage det næste skridt

Du forstår det alligevel ikke..så jeg vil ikke tale om det

Respekt om sproget som eneste redskab til at skabe mening

Vi bliver medlemmer af et fællesskab gennem sproget, der gør verden forståelig og meningsfuld. Den verden vi lever i bliver virkelig gennem sproget. Vi bliver selv synlige og meningsfulde. D. Spender, Man Made Language, 2 nd ed., (Routledge & Keegan Paul, London, 1985), p.3.

Når man ikke taler dansk Bliver man behandlet som et barn 42-årig mor til 6 børn og ægtefælle med PTSD

Hvis det er noget jeg skal huske eller noget med følelser.. så vil jeg altså gerne have en tolk

Modersmålet er nøglen & målestokken til at læse og forstå verden

Hjernen gør det den er bedst til på modersmålet

Uden tolk starter patienten ikke på de lange (vigtige) forklaringer Læge og patient samskaber en lettere (pseudo-) fortælling

Den to-sprogede hjerne har strøm til 20 minutter så bliver den træt

Eksotisering Generalisering Gætteri

Dårlig compliance, dårlig kultur eller dårlig genetik? Kulturel compliancesvigt gir blodpropper

Kultur shock er en sygdom med meget høj dødelighed

Slår kultur-kortet alt? Alt hvad vi gør som aber ikke gør

I lægevidenskab er kultur en generende defekt der giver lægen irriterende problemer i klinikken kultur er ikke noget lægen har, det er noget patienten kommer med Kutalek, Ruth. "Diversity competence in medicine: equity, culture and practice." Wiener klinische Wochenschrift 124.3 (2012): 3-9.

Kultur? Det ville din slagter have hvis han var kirurg

Hvis vi ikke forstår det så må det være kultur

Kvalitet.og professionalisme Meningsfuld undersøgelse af analfabeter o.l. er ganske enkelt ikke mulig også som følge af ukendt og uberegnelig kulturel inkompatibilitet

Information er ikke bare information Cipramil Mod kolesterol Cipramil Mod depression og stress I patientens optik: Det er lægens sygdom og tager jeg pillen er lægen glad I patientens optik: Det virker ikke men lægen siger det virker og sagsbehandleren siger jeg skal Morten Sodemann

Jeg mangler en patient manual

Jeg mangler kodemanual

Man skal have et godt helbred for at være syg (2) Endokrinologisk afd: det er fordi patienten ikke vil stikke sig selv men spørger ikke pt. Patienten selv: stoppede pga. feber, tror feber skyldes insulin Patienten selv: når man er syg (diabetes) så skal sørge for at spise godt så man kan klare sygdommen (3 glas mælk, fed ost, ris stegt i olie, fedtrigt kød)

Vi kan ikke efterkomme patientens krav om en kvindelig gynækolog Egen læge og mandlig gynækolog: uregelmæssig menstruation Hos kvindelig gynækolog: ønsker barn nr. 3 men prøvet 7 år - sparsom seksuel aktivitet Sygeplejerske i Indvandrermedicinsk: ingen seksuel aktivitet i 7 år. Kan man blive gravid uden?

Indvandrerpatienter og andre sårbare havner ofte i et gråzone område hvor der skal forhandles og besluttes udenfor afdelingens vante rammer (afbrydelser, forsinkelser, tvivl, navigationsproblemer) I mangel på en guideline overlades de sværeste beslutninger ofte til sekretæren, forvagten etc.

Kan du være lidt mere præcis?

Etniske psykoser eller professionelle hallucinationer? Varm luft der klemmes ud gennem siden af halsen ligesom knive. Der er nogen der kommer og kvæler mig om natten = astma Der bølger strøm op fra benene gennem maven til brystet og bagefter kommer der varme dampe i venstre side der gør mig kraftesløs = obstipation

Tillid er ligesom papir Er det først blevet krøllet bliver det aldrig helt glat igen

Lægens spørgsmål Hjælper mig slet ikke Morten Sodemann

Eksilets klip i kørekortet livs strategien blev væk under flugten Selvagtelsen udfordres det sociale sikkerhedsnet undermineres stress styringen kompromitteres Ingen systemkompetencer Kode manualen er en Monty Python parlør

Jeg Patientens identitet & lægens værktøj Familien / landsbyen som mindste enhed Andenrangs borger Minoritet Gruppe forfølgelse Tortur (fysisk og psykisk) Gruppe stigma / fordomme Sygdom M.Sodemann 2015

Jeg Patientens identitet & lægens værktøj Familien / landsbyen som mindste enhed Andenrangs borger Minoritet Gruppe forfølgelse Tortur (fysisk og psykisk) Ophæver jeg Udvisker kropsgrænser Kropssymptomer = angst Psykisk sammenbrud Gruppe stigma / fordomme Sygdom M.Sodemann 2015

I sygdom & sundhed Skal man være enige om værdier & mening: Sygdom, lidelse, smerte, sorg, angst, bekymring, lindring og helbredelse

Nervesystem Sanseorganer Specialiseret sygehus Blodlegemer Muskler Blodkar Kønsorganer Hjerte Knogler Led Nyrer Tyndtarm Tyk tarm

Specialiseret social- og sundhedsforvaltning Uddannelse Sprog Arbejde Økonomi Famili e Skole Integration Handicap Børn og unge Sundhe d

Den Indvandrermedicinske patient Sjældne sygdomme Misforståede symptomer Dem der faktisk er patienter Oversete/ignorerede symptomer Multisyge, kuldsejlede, for komplicerede Vil ikke være syge: stigma, ikke muligt, personlighed Dem der måske er patienter Dem der formentlig ikke er patienter Mener selv de er syge Lægen mener de er syge Familien mener de er syge Raket videnskab Samfundet mener de er syge

Livshistorien Den røde tråd Familietræet Problemlisten Det vi kan løse Det der ikke er forstået Det vi gerne vil forsøge at løse Det der må leves med

Never quit before you know what you are quitting Leonard Cohen

Indvandrerens fornemmelse for kroppen Svært ved at tolke deres egen krops signaler i en dansk kontekst Samme symptomer forskellig betydning i dansk og i hjemlandets sammenhæng Svært ved at læse kroppen normalt i Danmark, pga. skjulte koder, angst, vage handlemuligheder, grundlæggende usikkerhed etc. Mange rejser hjem for at få styr på kroppen og vender styrkede tilbage

Jamen hun har tørklæde på

Symptomer forhandles på plads og forstås i sociale sammenhænge

Indvandrerens fornemmelse for kroppen Svært ved at tolke deres egne krops signaler i en dansk kontekst (flyt mindset!) Samme symptomer forskellig betydning i dansk og i hjemlandets sammenhæng (hvis du var i dit hjemland?) Svært ved at læse kroppen normalt i Danmark, pga. skjulte koder, angst, vage handlemuligheder, grundlæggende usikkerhed etc. (vær nysgerrig, spørg-ikke gætte, hvad er du bange for?)

Der skal ryddes op før vi kan være professionelle - Ikke omvendt

Den bedste lægesamtaler starter hos socialrådgiveren Og omvendt!

Lægens spørgsmål Hjælper mig slet ikke Morten Sodemann

Familiens eneste netværk i DK er dem der bliver betalt for det Socialrådgiver, Københavns kommune

Kender du den der fornemmelse..

Indvandrerpatienter er ofte 1. Sparsomt udredte 2. Over udredte på et vildspor 3. Usikkert/upræcist informerede

Vi mangler et normalitetsbegreb for den fremmede patient: For at se det usædvanlige skal man have usædvanligt gode data om det sædvanlige Hvis det normale er velbeskrevet så står det unormale tydeligere frem Margeret Chan, WHO, om Ebola og universal health coverage

Sproget ér det bedste redskab og den værste modspiller

SPROGBARRIERER MEDFØRER Begge parter bliver passive Der stilles færre spørgsmål Grundlæggende tvivlsspørgsmål stilles ikke Det faglige indhold bliver mindre Sproget bliver stift, formelt og unuanceret Humoren og dens kropssprog forsvinder De sproglige nuancer, der skaber personer forsvinder Historier udelades Der bruges flere sætninger til at forklare det samme Thøgersen, J.J., Olle; Londén, Monica; Salö. Linus, Engelsk som undervisningssprog på nordiske universiteter hvordan gør man? 2013, Netværket for Parallelsproglige mål på Nordens Internationaliserede Universiteter.

Du bedømmes lynhurtigt på to områder af patienter: 1. Kan jeg stole på denne person (varme-empati) 2. Kan jeg få respekt for denne person? (kompetencer) Amy Cuddy: Connect, then l ead, Harva rd Business Review. July, 2013: https://hbr.org/2013/07/connect-then-lead/ar/1 Amy Cuddy TED talk: https://www.ted.com/talks/amy_cuddy_your_body_language_shapes_who_you_are

Ofte er vi ikke klar over at vi anvender sproget forskelligt i forskellige kulturer En tolk er ikke bare en tolk tolke er en del af det kliniske team http://www.fountainmagazine.com/issue/detail/cross-cultural-communication-a-foreign-language-perspective

Den professionelle diskvalificering og de blinde vinkler i sundhedsvæsenet

Lige adgang, men til hvad?

Sårbare patienter ender altid i gråzone områder hvor der skal forhandles og besluttes udenfor afdelingens vante rammer (afbrydelser, forsinkelser, tvivl, navigationsproblemer)

Hvad sker der egentlig i den sorte boks? AMI undersøgelse/behandling Sjældnere statinbehandling Galdestens operation Højere BS Lavere Hb Starter ikke/stopper for tidligt med antidepressionsbehandling Indløser sjældnere recepter Flere og alvorligere komplikationer/bivirkninger/medicin fejl Sjældnere informeret samtykke Mindre adgang til og udbytte af rehabilitering MEN: Lever længere..

Migræne

Halsribben, medfødt skulder deformitet Tandbylder Kronisk sinuitis Nakkemyoser Discus prolaps i nakken Migræne Granat splint Tinnitus maskinhals øresusen PTSD Angst Elendig udsigtsløs økonomi Magtesløshed: familien i hjemland presser for hjælp Usikkert opholdsgrundlag i Danmark

Lændesmerter

Spinalstenose Discus prolaps Granat splinter Myelomatose Svær D-vitamin mangel Lændesmerter Knude i bi-skjoldbruskkirtlen Knogle tumor Medfødt ryglidelse PTSD Angst Elendig udsigtsløs økonomi Magtesløshed: familien i hjemland presser for hjælp

3 x dobbelt op

Tid til tillid.og information Informationsmængde Etnisk dansk Anden etnisk dansk talende Anden etnisk tolkebehov 100 % 80 % succeskriterie 80 % af alle samtaler i det offentlige Anden etnisk analfabet tolkebehov 10 20 40 60 Tid, minutter Sodemann, 2011

Min krop er træt af mig

Det går altid galt når 1) Der er lægelig uenighed (ryg operation) 2) Pt. Selv skal gøre noget afhængigt af hvad en anden læge siger, gør eller finder 3) der er flere sygehuse involveret 4) Pt. Selv skal henvende sig (uvist hvor) ved forværring (upræcist for pt)

Indvandrerpatienten Stoler ikke på lægen men er afhængig Respekt men ingen tillid Ikke vant til at lægge krop (liv) i fremmeds hænder Patient inddragelse = usikkerhed Sygdom = lægens problem Det rituelle lægebesøg = forventer ikke noget Lægens spørgsmål hjælper mig ikke Problem Tsunami Grundvilkår ikke i spil

Mange sygdomme kompliceres af sociale og økonomiske problemer og misforståelser skabt af sprogbarrierer

Kunsten at lære regler man ikke kender eksistensen af Tørre tøj i Sudan og Søndersø Kunsten at afkode kummefrysere og andre djævelskaber i forklædning Kan el tælle? Doktor: hvordan ved jeg at jeg skal føde i Danmark? De sir jeg skal bestille tid på nettet hvor ligger det? Tager de mine nyrer?

Brief tolken Tal samme sprog Du skal ville patienten Puds den kulturelle radar Adressér og respekter pt. angst, bekymring Skab tryghed Opbyg tillid & brug tid Lad være med at gætte Fokuser på tydelighed - afklar Bekymrings & forventningsafstemning Bekræft pt forståelse Noget du ikke har fortalt? Tænk på det almindelige først

Mål Reducér stress Undgå konflikter Opbyg tillid Bedre informeret patient Mere tilfreds patient Drop berøringsangst

Buschauffør med ondt i ryg, sjæl Og enden.. Hvem styrer bussen?

Den rigtige historie kommer baglæns..efter 2 år 2 år hos psykiater, 10 samtaler hos psykolog, 2 år i Indvandrermedicinsk klinik, kun talt om danske problemer

Store compliance problemer???????????

MUSKELSMERTER Compliance problemer Spiserørs brok KRIGSTRAUMER - PTSD Ægtefællen svært PTSD plaget Iskæmisk hjertesygdom HJERNETUMOR Dårligt reguleret hypertension EPILEPSI ANFALD Granat splinter i ryg og lår Neuropati smerter Dårligt reguleret sukkersyge Elendig økonomi BØRN SENGEVÆDERE madrasser, tøj, socialt COMPLIANCE PROBLEMER: andre problemer DÅRLIG INTEGRATION MANGLENDE KOMMUNAL KOORDINATION Søvnbesvær EGEN LÆGE MAGTESLØS SYGEHUSAFD. UVIDENDE

I Denmark lærte jeg at mennesker har værdi - helt ærligt så vidste jeg det ikke før jeg kom til Danmark

Indvandrerens fornemmelse for kroppen Svært ved at tolke deres egen krops signaler i en dansk kontekst Samme symptomer forskellig betydning i dansk og i hjemlandets sammenhæng Svært ved at læse kroppen normalt i Danmark, pga. skjulte koder, angst, vage handlemuligheder, grundlæggende usikkerhed etc. Mange rejser hjem for at få styr på kroppen og vender styrkede tilbage

Man kan ikke forhandle sine oplevelser på plads i en utryg social kontekst Man kan ikke forhandle betydningen af symptomerne med familie eller i en større bekendtskabs kreds

Lighed i objektiv undersøgelse

Jamen hun har tørklæde på

Jeg har været så træt de seneste måneder

3 x dobbelt op

Dansker dosis

Gonsalves, Carlos J. "Psychological stages of the refugee process: A model for therapeutic interventions." Professional Psychology: Research and Practice 23.5 (1992): 382.

De sårbare Stresser os Udstiller vores handlingslammelse Rammer organisationens mest ømme tæer Efterlader uløste konflikter og mistillid Bliver til vrede sure patienter

Re-integration /re-kompensering Tager udgangspunkt i livshistorien og en fuldstændig problemliste

IMK - Arbejdsmetoder Problemlisten Livshistorien

IMK - Arbejdsmetoder Sygdomsindsigt Viden og handlekraft (health literacy) Familie struktur blotlagt Alt vendes og færdig undersøges Netværks analyse Hvor er der støtte at hente Hvor kan styrke opbygges Social navigations evne Misforståelse og manglende viden Konfliktløsning Tackling af ensomhed / svage social netværk Problemlisten & Livshistorien Selvindsigt og handlemuligheder Realistiske undersøgelser og tilpassset behandling på patientens præmisser og et informeret grundlag i dialog System kompetencer Hensigtsmæssig strategi for søgning af hjælp

Jeg opdeler ikke mine problemer i store eller små problemer..(peger mod gulvet i hjørnet) de ligger bare der alle sammen i en stor rodebunke

Selvom du gav mig alt papir i verden var det ikke nok til at fortælle min historie så du kan forstå den

Livshistorien Eva-Lotta Jansson/IRIN

Etniske minoritetssmerter gør ondt 32 årig kvinde med føleforstyrrelser i venstre ben gennem 6 år og smerter i ryggen Kramper i benene 3 år, primært venstre ben Konventionel røntgen ia Først feb 2012 MR scannes pt: neurinom i medulla med varige skader på medulla Ikke orienteret om patientklage Halter, har smerter Fyret fra sit job som handicaphjælper for sin handicappede lillesøster Patienten taler perfekt dansk

Etablering af rammen for samtalen Kunsten At høre de usynlige prøveballoner

De fleste mennesker lytter ikke for at forstå Men venter kun på at få lov til at svare Stephen R Covey

Stressede patienter tager stressede beslutninger Harvard Business Review October 2015 https://hbr.org/2015/10/when-the-customer-is-stressed

Patientens temperatur Stressede patienter tager stressede beslutninger

Patienter har stærke følelser Sjældne events: Manglende tryghed ved hvad der foregår hastige beslutninger med følger (Begravelse.) Manglende kontrol over kvaliteten af hvad der foregår (din bil skal have ny gearkasse) Manglende konsekvens hvis noget går galt (juridisk rådgivning v skilsmisse afgørende for økonomi, forældremyndighed) Høj kompleksitet får forløbet til at foregå i en sort boks og fornemmelse af magtesløshed (Computeren er død) Hvert step = ny stress ovenpå eksisterende stress (Serielle nye fund ved blodprøver, scanning) Langvarige forløb med serielle hændelser, undersøgelser, resultater og behandlinger (Bryllup)

Tilgang til Find pts følelsesmæssige triggere Tidlig intervention mod voldsomme følelser Forbered hele tiden på næste skridt og forventninger Monitorer løbende stærke følelser Ryd ud i aldrig eller ikke på min vagt begreber og holdninger blandt ansatte Undgå at skabe skøre patienter gennem uhensigtsmæssighed, manglende information eller manglende håndtering af skræk, angst og usikkerhed Lav tydelige aftaler om det der er vigtigst for a) patient og b) sygehus Harvard Business Review October 2015 https://hbr.org/2015/10/when-the-customer-is-stressed Don t get cancer over the holidays. Diana Burgess. Yale Journal of Humanities in medicine. 2009

Corporate blindness kollektiv blindhed For en mand med en hammer ligner alt et søm

No man is an island heller ikke patienter Patienterne ændrer den måde de taler med lægen på når de ikke får tid eller lov at bruge tolk. De tilpasser og prioriterer det der giver lidt hjælp i stedet for ingen hjælp og ydmygelse undgår man gerne Morten Sodemann 2013

I samtalen beslutter man sig meget hurtigt for hvad det er den anden er i gang med at forklare..længe før sætningen er færdig Hans Jörg Schmid: An outline of the role of context in comprehension, 2003 Anglistentag 2002 Bayreuth. Proceedings. Trier: wwt

Respekten om sproget

SPROGBARRIERER MEDFØRER Begge parter bliver passive Der stilles færre spørgsmål Grundlæggende tvivlsspørgsmål stilles ikke Det faglige indhold bliver mindre Sproget bliver stift, formelt og unuanceret Humoren og dens kropssprog forsvinder De sproglige nuancer, der skaber personer forsvinder Historier udelades Der bruges flere sætninger til at forklare det samme Thøgersen, J.J., Olle; Londén, Monica; Salö. Linus, Engelsk som undervisningssprog på nordiske universiteter hvordan gør man? 2013, Netværket for Parallelsproglige mål på Nordens Internationaliserede Universiteter.

Èt sprog-to sprog-ét sprog-ingen sprog Andet sproget forsvinder efter integrationsperioden Første sproget holdes ikke ved lige Pludselig er man ikke-sproget

Børn taler post- migrations sprog Voksne patienter/tolke gør ikke Morten Sodemann

Sprog kundskaber ændrer familie strukturer Børn overtager forældre roller Børn griner af forældre der ikke kan tale dansk Børn taber respekt når forældre mister dansk sprog Hvem kan læse koder Hvem integreres hurtigst

Bussprog og kropssprog

Plantesprog 1982 til 2009 Jeg er dansk statsborger, men det her er første gang jeg har kunnet tale om mine følelser

Multisprogstasking Kommune sprog: Sygdom: Arbejde: arabisk fransk dansk

Jeg har brug for tolk selvom jeg taler dansk. Jeg kan ikke koncentrere mig om at fortælle om mine grimme oplevelser når jeg hele tiden skal lede efter ordene. Jeg bliver så træt, så går tankerne i stykker og mine ord bliver væk. Så får jeg hverken tænkt eller sagt noget. Derfor skal jeg have tolk Fransktalende marokkansk politisk flygtning, boet i DK i 30 år

Når man ikke taler dansk Bliver man behandlet som et barn 42-årig mor til 6 børn og ægtefælle med PTSD

Hvis jeg har smerter kan jeg kun tale mit eget sprog 51 årig patient med leddegigt

Det i hjertet kræver altid tolk!

Hvis du vil have jeg skal huske det du siger, så vil jeg gerne have en tolk (28 år gammel 2. generations indvandrer, student fra dansk gymnasium) Morten Sodemann

Skal jeg tale om følelser? Så vil jeg gerne have en tolk (38 årig somalisk kvinde, tale flydende dansk, fuldtidsarbejde) Morten Sodemann

Jeg har aldrig talt om følelser før i Danmark 38 årig tyrkisk kvinde, opvokset i Danmark, hvor der ved en fejl var bestilt tolk, men patienten opdagede ikke at der var tolk før langt inde i samtalen Morten Sodemann

Hvis man ikke kan forstå hvad der bliver sagt eller hvad der sker, så prøver man at skabe mening i alt andet: mimik, attitude - men gennem et filter af mistro og utryghed. Det er ikke optimal kommunikation

Tid til tillid.og information Informationsmængde Etnisk dansk Anden etnisk dansk talende Anden etnisk tolkebehov 100 % 80 % succeskriterie 80 % af alle samtaler i det offentlige Anden etnisk analfabet tolkebehov 10 20 40 60 Tid, minutter Sodemann, 2011

1. Det i hjertet kræver altid tolk

Gråzone sprog: Bajer og citronmåne

50 % egenomsorg Patientens side Lægens side

Alt jeg ønsker mig til jul er et pas

Pandoras æske familie 33 årig kvinde med svær tarmsygdom, korttarms syndrom, biologisk behandling, 15-20 aff dagligt, nyfødt barn, mange akutte indlæggelser 52 årig mand, svær PTSD, strøm tortur og falanga, halter/gangbesvær, igen hukommelse, hvileløs om natten, holder familien vågen Hele familien tortureret i Græsk flygtningelejr (børn brændt, brækkede arme, adskilt fra forældre) Midlertidigt ophold i DK i 13 år (politi hvert halve år) MEDcoi oplysninger midt dec 2013: ægtefællens medicin findes i hjemlandet (ved import), privat hospital kan behandle Brev om hjemsendelse ugen før jul 14 dage til at svare.

Pandoras æske familie Ny lægeerklæring til justitsministeriet: forlænget humanitært ophold, umiddelbart efter permanent ophold = ro og overblik: Patienten selv viser sig at have discusprolaps på 2 niveauer + spinal stenose (krykstok) symptomer gennem 3 år, skader uoprettelige Ved rygscanning: mange ondartede nyrecyster MEN: Børnene viser sig oversete men svært prægede: koncentrationsbesvær, indlæringsvanskeligheder, mareridt og forfølgelsesfornemmelser