Forord Mange danskere rammes hvert år af Parkinsons sygdom, og der findes i Danmark ca. 6000-7000 personer, der lider af sygdommen. Når man får stillet diagnosen Parkinsons sygdom, melder der sig mange spørgsmål både for patienten og de pårørende. Pjecen En lille faktabog om Parkinsons sygdom, skrevet af Bo Johnels og Miriam Carlsson, er derfor et godt informationshæfte til de, der gerne vil vide mere om sygdommen og de behandlingsmuligheder, der findes i dag. Pjecen gennemgår meget grundigt symptomerne på Parkinsons sygdom, hvordan diagnosen stilles, og alle behandlingsmuligheder, både medicinske og kirurgiske. Derudover understreges vigtigheden af det tværfaglige samarbejde om Parkinson-patienten, som involverer læge, sygeplejerske, fysioterapi, talepædogog, diætist og socialrådgiver. Parkinsons sygdom kan endnu ikke heldbredes, men med de behandlingsmuligheder, der findes i dag kan symptomerne på sygdommen dæmpes således, at patienten får en optimal livskvalitet. Behandlingen af Parkinsons sygdom er et teamarbejde, hvor patienten er centrum. For et optimalt forløb er det vigtigt, at både patienten og de pårørende er velinformerede om sygdommen. Pjecen En lille faktabog om Parkinsons sygdom kan derfor på det varmeste anbefales til patienten og de pårørende. Endvidere kan de faggrupper der er involverede i behandlingen af Parkinsonpatienten have gavn af at læse pjecen. Helle Thagesen, overlæge, Roskilde Sygehus faktabog_tryk.indd 1 03-10-2008 13:12:59
Indhold Hvad er Parkinsons sygdom? 3 Hvad sker der i hjernen? 4 Hvor almindelig er Parkinsons sygdom? 6 Hvorfor får man Parkinsons sygdom? 6 Hvordan stilles diagnosen? Hvilke undersøgelser foretages der? 7 Hvad er SPECT og PET? 7 Hvilke symptomer kan der opstå? 9 Sygdommens udvikling 11 Hvad er aftagende effekt? 11 Hvordan kan jeg mærke aftagende effekt? 12 Betydningen af at informere sin læge 12 Medicinsk behandling 15 Lægemidler som indeholder levodopa 16 Nedbrydningshæmmere 17 Dopaminagonister 18 Hvordan kan en lægemiddelbehandling se ud? 20 Neurokirurgisk behandling 22 Ikke-medicinsk behandling 23 Fysioterapi 23 Ergoterapi 24 Diætist 25 Om kosten 26 Socialrådgiver 27 Talepædagog 27 Parkinsonsygeplejerske og parkinsonteam 28 Egenomsorg Hvad kan man gøre selv for at gøre hverdagen bedre? 29 Forskning og fremtid 31 faktabog_tryk.indd 2 03-10-2008 13:12:59
Hvad er Parkinsons sygdom? Parkinsons sygdom er måske ikke fuldt ud det, som vi i daglig tale mener med en sygdom, men måske snarere en samling tilstande, som ligner hinanden. Disse tilstande har det til fælles, at en række symptomer lige så stille sniger sig ind hos den der rammes. Det gælder hovedsageligt bevægelsesevnen. Man får problemer med at bevæge sig normalt, alt går langsomt og trægt og der kan forekomme rystelser i arme eller ben og sommetider smertefulde muskelkramper. Til at begynde med optræder disse tre forskellige symptomer normalt ikke sammen eller samtidigt, men med tiden kan de komme til at gøre det. Når lægen observerer de tre kardinalsymptomer (hypokinesi, rigiditet og tremor, dvs. hæmmet bevægelsesevne, stivhed og rystelser), kan diagnosen Pakinsons sygdom stilles. Indimellem siger lægen, at man er blevet ramt af parkinsonisme og mener dermed, at man i de første år ikke med sikkerhed kan skelne mellem de forskellige sygdomme, som kan ramme dopaminsystemet. Sommetider bliver det sværere at koncentrere sig samtidigt med, at man har de motoriske problemer. Man føler sig træt og uoplagt. Vi kalder disse sidstnævnte problemer for kognitive. Kognition betyder tænkning, og der kan opstå vanskeligheder med forskellige områder af tænkningen. Man kan også blive stadigt mere uinteresseret og mangle den naturlige livsglæde. Parkinsons sygdom rammer meget forskelligt. Der kan være store forskelle fra person til person med hensyn til, hvilke symptomer der dominerer, og hvor besværet man bliver af sygdommen. Af praktiske grunde holder man dog i praksis ofte fast ved at kalde tilstanden for Parkinsons sygdom. faktabog_tryk.indd 3 03-10-2008 13:12:59
Hvad sker der i hjernen? Parkinsons sygdom er en kronisk lidelse, der langsomt tiltager. Man mister flere og flere af de nerveceller i hjernen, som indeholder signalstoffet dopamin, og man får symptomer på dopaminmangel. Hvad er et signalstof? Man kan sige, at det er en kemisk budbringer, som overfører budskaber fra en nervecelle til den næste i de lange cellekæder, der udgør nervesystemet. Dopamin anvendes som signalstof mange steder i kroppen til regulering af forskellige funktioner. Ved Parkinsons sygdom mister man med årene langsomt nerveceller, der indeholder dopamin. Disse nerveceller har deres cellelegemer i hjernestammen lige under storhjernen og strækker deres udløbere (nerver) opad mod områder af nerveceller i hver hjernehalvdel, som benævnes basalganglierne. Når elektriske impulser i nerven når nerveenden, utømmes det signalstof, der er lagret dér. Signalstoffet (i basalganglierne: dopamin) vandrer derefter over synapsekløften og rammer dendritter ( følehorn ) på nerveceller i basalganglierne, hvorved disse Elektrisk overføring Kemisk overføring Nerveende og synapse Et signalstof fungerer som en kemisk budbringer, der overfører budskaber fra en nervecelle til den næste i de lange cellekæder, der udgør nervesystemet. faktabog_tryk.indd 4 03-10-2008 13:12:59
Frontallap Frontallob Striatum Ventralt tegmentumområde Ventralt tegmentumområde Substantia nigra Substantia nigra Nerveceller der indeholder dopamin har deres cellelegemer i hjernestammen lige under storhjernen og strækker deres udløbere (nerver) opad mod hver hjernehalvdels store dybtliggende øer af nerveceller (basalganglierne). aktiveres. Når dette sker, bliver vi friskere og kan lettere bevæge os. Hvis der ikke er noget dopamin, som kan overføre budskaber i basalganglierne, bliver vi siddende stille, uanset om vi vil det eller ej. Hvis dopaminmanglen bliver stor i andre dele af basalganglierne kan der forekomme yderligere problemer. Sommetider medfører det, at arme og ben begynder at ryste, så snart man ikke bevæger dem (tremor), der kan opstå smertefulde muskelkramper (dystoni) og det kan gå ud over den psykiske kraft og humøret, så alt bliver tungt og går én imod. Lægemidlerne, som anvendes til parkinsonpatienter, øger dopaminindholdet i hele kroppen. Nervecellerne får da lettere ved at overføre budskaber fra den ene til den anden og bevægeevnen forbedres og rystelserne og muskelkrampen forsvinder. Vi føler faktabog_tryk.indd 5 03-10-2008 13:12:59
os friskere og træffer lettere beslutninger. Vores daglige gøremål bliver lettere at udføre. Hvis mængden af dopamin i basalganglierne bliver for høj, får vi svært ved at holde os i ro. Musklerne begynder at trække sig ufrivilligt sammen, og arme, ben og krop bevæger sig uafbrudt. En tilstand af overbevægelighed svarende til den såkaldte chorea ( dansesyge ) er indtrådt. Overbevægeligheden forsvinder, når dopaminindholdet i hjernen falder og antager mere normale niveauer. Det er således vigtigt, at dopaminet i kroppen holdes på et relativt konstant og passende højt niveau. For lidt gør det svært at bevæge sig, for meget medfører ufrivillige bevægelser. Parkinsons sygdom er en dopaminmangelsygdom. Hvor almindelig er Parkinsons sygdom? Nyere forskning synes at vise, at Parkinsons sygdom er noget mere almindelig hos mænd end hos kvinder, og mænd bliver også syge noget tidligere. Det er kun voksne, der rammes, og de første tegn på dopaminmangel fremkommer oftest i 50-60 års alderen. Den kan dog begynde både tidligere og senere i livet. I Danmark er der 6000-7000 personer med Parkinsons sygdom og i runde tal 12 millioner over hele jorden. De forskellige menneskeracer og forskellige etniske grupper rammes lige ofte. Sygdommen er ikke kendt hos dyr, selv om man med kemiske midler kan fremkalde parkinsonlignende tilstande hos dem. Hvorfor får man Parkinsons sygdom? I de fleste tilfælde er årsagerne til tabet af dopaminceller ukendt. Der findes arvelige former, men disse er sjældne. Arvemassen lader dog til at spille en rolle. Problemet ligger sandsynligvis i det arvemateriale, som styrer nydannelse og overfaktabog_tryk.indd 6 03-10-2008 13:12:59
levelse i vores nerveceller. Måske er det tilfældigheder, der gør, at visse mennesker får en lille defekt i dopamincellens arvemasse, som sidenhen leder til øget tab af celler i voksenalderen. Indholdet af dopamin i basalganglierne falder da langsomt, og efterhånden begynder symptomerne at vise sig. Hånden ryster, eller der opstår en ejendommelig smerte i en arm eller et ben. Små bevægelser bliver sværere at udføre, først i enkelte tilfælde, senere mere regelmæssigt. Hvordan stilles diagnosen? Hvilke undersøgelser foretages der? Eftersom symptomerne kommer snigende og ikke altid ses ved lægeundersøgelsen, kan diagnosen være svær at stille i de første år med problemerne. Parkinsons sygdom er altid en sandsynlighedsdiagnose. Man taler om en mulig eller en sandsynlig Parkinsons sygdom. Den bedste indikator på om diagnosen er korrekt, er om symptomerne forsvinder ved behandling med lægemidlet levodopa. Levodopa i tabletform findes i de tre lægemidler, Stalevo, Madopar og Sinemet. Diagnosen kan styrkes af andre undersøgelser, hvoraf de fleste foretages for at udelukke andre sygdomme med lignende symptomer. Det kan for eksempel gælde undersøgelser af hjernen med røntgen (CT-scanning) eller med magnetkamera (MR-scanning) eller lumbalpunktur ( rygmarvsprøve ). Hvad er SPECT og PET? Ved undersøgelse med SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) indsprøjtes en lille mængde radioaktivt sporstof i en vene i armen. Sporstoffet sætter sig fast på dopamincellernes nerveender. Det udsender en svag stråling, som kan ses med et faktabog_tryk.indd 7 03-10-2008 13:12:59
såkaldt gammakamera. Man kan se lyse pletter inden for det kamerafelt, der kommer fra hjernen, og kan på denne måde vurdere antallet af dopaminnerver i basalganglierne. Billedet viser en PET-undersøgelse udført ved fire forskellige lejligheder i løbet af en periode på 46 måneder. Den radioaktive markør på nerveenderne i hjernen lyser up på billedet. I takt med at nervernes antal bliver mindre blegner billedet. Den svagere optagelse er på billedet i højre hjernehalvdel og svarer til en større dopaminmangel der. Dette medfører øgede symptomer fra venstre side af kroppen for denne person. faktabog_tryk.indd 8 03-10-2008 13:13:02
PET (Positron Emission Tomografi) er en lignende, men mere forfinet (og dyrere) teknik. PET-kameraer findes kun på de største hospitaler i Danmark. Begge teknikker kan bruges til at bekræfte diagnosen Parkinsons sygdom. Hvilke symptomer kan der opstå? Motoriske symptomer Hypokinesi: Parkinsons sygdom påvirker især bevægelsesevnen. Flere funktioner i kroppen påvirkes negativt. Det største problem forårsages af hypokinesi ( lille bevægelse eller bevægelseshæmning ). Til trods for at man har fuld kraft i musklerne, får man svært ved at bevæge sig. Kroppens naturlige bevægelser krymper, bliver mindre og langsommere. Disse problemer plejer at begynde i en hånd eller fod. Armen holder op med at svinge med, når man går, og trinnene bliver kortere. Typisk får man sværere ved at skrive. Skriften krymper, og hånden lader sig kun modvilligt styre til at forme bogstaverne. Frem- og tilbagegående bevægelser, som for eksempel ved tandbørstning, bliver trættende. Alle bevægelser bliver mere besværlige og kræver større mental anstrengelse, og alt går langsommere. Tremor: Ofte optræder der en dirrende eller rystende ufrivillig bevægelse i en hånd eller et ben, som efter nogle år har tendens til at brede sig til den anden side. Sommetider begynder det samtidigt i begge sider af kroppen. Rystelserne er ofte irriterende, men ofte mindskes eller forsvinder de, når man bevæger sig. Kaffekoppen kan løftes op til munden uden at spilde. Skriften bærer ikke spor af den rystende hånd. faktabog_tryk.indd 9 03-10-2008 13:13:02
Dystoni og rigiditet er to begreber, som begge beskriver en utilsigtet og vedvarende muskelkrampe. Man taler om dystoni, når krampen begrænses til en eller nogle få muskelgrupper, f.eks. skulderens muskler. Med rigiditet mener man normalt en mindre udtalt krampe, som er spredt på flere muskelområder, ofte i hele kroppen. Rigiditeten gør normalt ikke ondt, men medfører træthed og en forandring af kropsholdningen med bøjede ben, arme og ryg. Ikke-motoriske symptomer skjulte handicap Kognitive problemer: De motoriske symptomer er synlige for enhver. Men tit forekommer der også en række mere usynlige problemer. Visse af disse har at gøre med opmærksomhed, udholdenhed, psykisk energi og evne til at gennemføre et planlagt program i løbet af dagen. Man føler sig energifattig og uden evne til at gå i gang med dagens arbejde eller problemer på en god måde. Man kalder normalt dette for kognitive problemer (efter latin cogito, jeg tænker ). Hjernetræthed og asteno-emotionelle problemer er nærliggende betegnelser. Depression forekommer tit ved Parkinsons sygdom. Ofte er den ikke karakteriseret så meget ved nedstemthed og tunge tanker som ved energifattigdom og mangel på lyst. Man bliver siddende uden at foretage sig noget, mister spontanitet, og tankerne føles træge. Stemningslejet er normalt også afhængigt af medicineringen. For lidt medicin giver en følelse af nedstemthed, og for meget kan medføre en opskruet, overentusiastisk og overaktiv ( hypoman ) personlighed. Seksuel lyst og evne kan være nedsat ved Parkinsons sygdom og bliver unaturligt forøget ved for høje lægemiddeldoser. 10 faktabog_tryk.indd 10 03-10-2008 13:13:02
Sygdommens udvikling Parkinsons sygdom er en progressiv sygdom, det vil sige at symptomerne øges lige så stille med årene. Man mener, at sygdomssymptomerne ofte begynder mange år, inden man søger læge for dem. En typisk historie er den om det engelske fodboldidol Ray Kennedy. Da hans problemer med bevægelsesevnen medførte diagnosen, granskede man videoindspilninger fra hans karriere. Tegn på begyndende sygdom kunne spores ti år tilbage i tiden. Normalt skønner man, at begyndende symptomer kan have eksisteret 3-4 år før diagnosen bliver stillet. Sygdommen udvikler sig oftest meget langsomt over mange år og forringes aldrig pludseligt. Det kan være trygt at vide. Man kan planlægge fremtiden og til en vis grad selv påvirke forløbet. Hvad er aftagende effekt? Aftagende effekt er det danske udtryk for det engelske begreb wearing- off, som anvendes for den forringelse, der kan optræde periodevis i løbet af dagen. Pludselig kan medicinen miste sin virkning. Forklaringen er, at man ligesom en bil bliver kraftløs, hvis man løber tør for brændstof (her: dopamin). Tager man nu en ny dosis medicin, kan det tage op til en time, før effekten indfinder sig. Perioden mellem perioder med god effekt kaldes aftagende effekt. Til at begynde med er den aftagende effekt ikke så stor, men den bliver lige så stille større. Man taler om symptomfluktuationer. Med tiden vil disse perioder med aftagende effekt blive stadigt hyppigere. Har man haft sygdommen i 5-10 år, kan de komme meget pludseligt. 11 faktabog_tryk.indd 11 03-10-2008 13:13:02
Lige så pludseligt vender bevægeligheden tilbage lidt efter en ny dosis medicin. Forskellene i bevægelsesevne kan komme så pludseligt, at det ligner en strømafbrydereffekt problemet kaldes da on-off-fænomenet. Aftagende effekt er et af de store problemer ved behandling af Parkinsons sygdom. Den kræver ofte omlægning af medicineringen, skift til andre lægemidler, injektionsbehandling eller neurokirurgisk behandling. Hvordan kan jeg mærke aftagende effekt? Det er naturligvis let at indse, at lægemidlet har aftagende effekt, hvis det pludseligt bliver svært at gå, eller rystelserne tiltager. Tit er den forringede bevægelighed ledsaget af hjernetræthed i perioden med aftagende effekt. Den aftagende effekt optræder sommetider blot som perioder med hjernetræthed (manglende energi), uden at det påvirker bevægeligheden. For at hjælpe patienter og plejepersonale med at identificere den aftagende effekts periode og sværhedsgrad har en gruppe forskere under ledelse af Dr. Mark Stacy konstrueret et spørgeskema, som parkinsonpatienten skal udfylde. Hvis man gennemgår det udfyldte skema sammen med et medlem af behandlingsteamet, har det vist sig at kunne påvise aftagende effekt med stor sikkerhed. Betydningen af at informere sin læge Det er vigtigt at rapportere tegn på aftagende effekt (benyt gerne spørgeskemaet) til læge og teampersonale ved lægebesøget. Det sker tit, at man har færrest symptomer og besvær netop på tidspunktet for lægebesøget. Det er derfor almindeligt, at lægen ikke forstår, at problemer med aftagende effekt er under opsejling. 12 faktabog_tryk.indd 12 03-10-2008 13:13:02
VED PARKINSONS SYGDOM FØLG OP PÅ EFFEKTEN AF DIN MEDICIN DATO: PARKINSONMEDICIN: NAVN: FØDT: TELEFON: Udfyld og medbring det udfyldte spørgeskema, når du møder op hos din læge. På bagsiden kan du notere, om der er noget andet du vil diskutere. Kryds af i den første kolonne (oplever i løbet af dagen) for at angive de symptomer du oplever i løbet af en almindelig dag. I den anden kolonne krydser du af, hvis du oplever at symptomet forsvinder eller lindres, efter at du har taget din parkinsonmedicin. Hvis du ikke oplever nogen lindring, lader du det stå tomt. Symptom Rystelser Langsomme bevægelser Humørsvingninger Stivhed Smerter/ømhed Nedsat fingerfærdighed Svært ved at tænke klart Angst/uro/panikanfald Muskelkramper Oplever i løbet af dagen q q q q q q q q q Symptomet lindres oftest efter en medicindosis q q q q q q q q q Eksempel på et udfyldt spørgeskema. Patienten oplever rystelser i løbet af dagen, og disse lindres ofte efter en medicindosis. Det tyder på aftagende effekt. 13 faktabog_tryk.indd 13 03-10-2008 13:13:02
Problemerne kan vokse sig store med tiden, hvis der ikke gøres noget ved dem, og medføre vanskeligheder på arbejdet og i den daglige tilværelse. Aftagende effekt er lettere at afhjælpe tidligt end sent i forløbet. Det er lettere at komme op af en lav end af en dyb grøft. 14 faktabog_tryk.indd 14 03-10-2008 13:13:03
Medicinsk behandling Om levodopa og dopamin: Levodopa er betegnelsen på det aktive stof i lægemidlerne Stalevo, Madopar og Sinemet. Den kemiske betegnelse er l-dopa (egentlig l-dihydroxy-fenylalanin). Levodopa er naturens egen opfindelse, det forekommer normalt i rigelig mængde i kroppen, hvor det syntetiseres på basis af de proteiner, som vi får ind med føden. Levodopa omdannes normalt i nervecellen (og mange andre steder) til dopamin. Dopamin er et enkelt kemisk stof, som har egenskaber, så det kan påvirke føleceller (receptorer) det er et såkaldt signalstof. Når en nervecelles receptorer påvirkes, reagerer denne celle med at skabe en elektrisk impuls (aktionspotentiale), som derefter vandrer langs med nervecellens udløber (nerven). Når det kommer frem til nerveenden, frigøres der en lille mængde signalstof, som vandrer over den såkaldte synapsekløft (en vej på en titusindendel af en millimeter) til næste nervecelle, hvor det fæstner sig på en receptor. Denne anden nervecelle aktiveres da og sender en impuls afsted i sin nerve. På denne måde vandrer informationen fra celle til celle i nervesystemet, til den til sidst kommer til et andet organ, f.eks. en muskel, som da aktiveres til at udvikle kraft og igangsætte bevægelser. Professor og nobelprismodtager Arvid Carlsson opdagede, at nerveceller i hjernen taler med hinanden via signalstoffer. På hans tid troede man på direkte overførsel af elektriske impulser mellem cellerne. Carlsson foreslog, at Parkinsons sygdom skyldes mangel på dopamin i hjernen. Han viste i et enkelt dyreforsøg (kanin behandlet med reserpin, som udtømmer dopaminet fra kroppen), at dopaminmangel giver ubevægelighed, og at tilførsel af levodopa ophævede dopaminmanglen og gengav bevægeligheden et stykke tid. En behandlingsmetode var født! 15 faktabog_tryk.indd 15 03-10-2008 13:13:03
L-dopa L-dopa Blodkärl Blodkar Dopamincelle Lagrat dopamin Lagret dopamin D2 D1 D2 En lille mængde dopamin frigøres og vandrer over den såkaldte synapsekløft til næste nervecelle. D1 og D2 er dopaminreceptorer. Lægemidler der indeholder levodopa Lægemidlerne Stalevo, Madopar og Sinemet indeholder alle levodopa. For at forhindre at tilført levodopa nedbrydes til inaktive stoffer allerede i blodet, har man tilsat en såkaldt decarboxylasehæmmer i hvert af lægemidlerne. Levodopapræparatet bliver da mere effektivt og kan gives i lavere dosis. Stalevo indeholder desuden et stof (entakapon), som yderligere forhindrer nedbrydning og giver lægemidlet en forlænget og forstærket effekt. Duodopa er et præparat bestående af levodopa til infusion via lægemiddelpumpe direkte til tarmen via en lille knap på maven. Duodopa anvendes ved svær sygdom, hvis tabletbehandling ikke længere giver tilfredsstillende symptomfrihed om dagen. 16 faktabog_tryk.indd 16 03-10-2008 13:13:03
Nedbrydningshæmmere (COMT-hæmmere og MAO-B-hæmmere) Disse lægemidler indeholder stoffer, som hindrer en for hurtig nedbrydning af levodopa og dopamin. De giver således forlænget og øget effekt af levodopa mod symptomerne ved Parkinsons sygdom. De er naturlige supplementer til Madopar og Sinemet. COMT-hæmmere (Comtess, Tasmar): COMT er en forkortelse for katekol-o-metyltransferase, et såkaldt enzym i kroppen, som nedbryder levodopa og dopamin. I Stalevo har man indbagt en dosis af COMT-hæmmeren entakapon. Man slipper da for at tage to tabletter for at opnå den forstærkede effekt af tilsætningsstoffet. Entakapon findes også i en særskilt tablet kaldet Comtess. Denne skal altid tages sammen med hver enkelt dosis af Madopar eller Sinemet for at opnå den bedst mulige effekt. En anden COMT-hæmmer findes i lægemidlet Tasmar. Indtagelse af Tasmar medfører en øget risiko for alvorlige bivirkninger og må derfor kun anvendes af dem, der af en eller anden grund ikke kan tage Comtess. 17 MAO-B-hæmmere (Eldepryl, Selegilin og Azilect): MAO-B står for monoaminoxidase type B. Monoaminoxidase er yderligere et enzym, som nedbryder levodopa og dopamin til inaktive stoffer. Ved at give et stof, som hæmmer MAO, forlænger man levodopas virkningstid. Disse lægemidler forstærker også effekten af levodopa (Stalevo, Madopar og Sinemet ). Eldepryl og Selegilin indeholder begge nedbrydningshæmmeren selegilin. Azilect er et relativt nyt præparat, der indeholder det aktive stof rasagilin. Effekten af MAO-B-hæmmerne er i bedste fald sammenlignelig med effekten af COMT-hæmmere. De skal anvendes med forsigtigfaktabog_tryk.indd 17 03-10-2008 13:13:03
hed sammen med visse andre lægemidler, men kan kombineres med COMT-hæmmere. Læs omhyggeligt den beskrivelse (indlægsseddel), der følger med dine tabletter. 18 Dopaminagonister (apomorfin, Sifrol, Requip, Cabaser, Neupro): Har man en sygdom med mangel på dopamin, så spekulerer man måske over, hvorfor man ikke bare kan tilføre kroppen dopamin og ophæve mangelen. Forklaringen er, at der findes en spærring for transport af dopamin ind til nervesystemet, den såkaldte blodhjernebarriere. Dette er sandsynligvis en beskyttelsesfunktion, som skal forhindre os i at blive udsat for overdoser af et så kraftigt stof. Lægemiddelindustrien har gennem forskning udviklet flere stoffer, der ligner dopamin i effekt, og som kan passere barrieren. De har da en virkning i nervesystemet. Man kalder disse lægemidler dopaminagonister (omtrent = dopaminvenner, eller måske snarere dopaminefterligninger ). De kan til en vis grad kompensere for manglen på dopamin. Dopaminagonisterne udgør et supplement eller alternativ til levodopa. De kan gives som enkeltstående medicin ligesom levodopa. Effekten er dog generelt svagere, og der er flere bivirkninger end ved levodopa. Apomorfin er den ældste dopaminefterligning. Den blev fremstillet første gang i 1850 ved, at man hældte stærk syre på morfin. Derved dannedes et nyt molekyle apomorfin - som havde helt andre egenskaber end morfin. Apomorfin er den kraftigste dopaminefterligning. Desværre kan den ikke gives i tabletform, men skal injiceres. I dag har vi et registreret lægemiddel Apo-Go som dels findes i en engangssprøjte, dels i en lille lægemiddelpumpe. I begge tilfælde tilføres apomorfinet under huden (subkutant). Effekten af apomorfin sætter hurtigt ind (5-10 minutter), eftersom lægemidlet optages direkte i blodet uden at passere mavefaktabog_tryk.indd 18 03-10-2008 13:13:03
tarmkanalen. Ved at injicere en passende dosis under huden ved hjælp af en injektionspen kan man hurtigt ophæve en aftagende effekt. Er det nødvendigt at injicere mange gange pr. dag, kan det være en god idé i stedet at prøve en injektionspumpe. Fordelen her er en meget jævn lægemiddeleffekt og kraftigt mindsket nedsat effekt. Sifrol er en dopaminefterligning, som indeholder det aktive stof pramipexol. En tablet har effekt i 6-8 timer. Det normale dosisområde er 0,5-2 mg per dag, oftest opdelt på 3-6 doseringer. Requip indeholder stoffet ropinirol. Effekten og virkningstiden ligner meget Sifrol. Bivirkningerne minder om levodopas. Det gælder primært en diskret kvalme, men sommetider også træthed. Disse bivirkninger plejer at blive mindre med tiden kroppen vænner sig til midlet. Cabaser (indeholder kabergolin) og Parlodel (indeholder bromokriptin) har en anden kemisk kerne. Man plejer at sige at de er ergot-derivater, det vil sige i familie med ergotamin. De har samme bivirkninger som de ovenstående præparater, men i højere dosis er der desuden risiko for fibrosedannelse i lungerne og på hjerteklapperne. Disse præparater må ikke anvendes, hvis man har lunge- eller hjerteproblemer. Lægen bør også lytte på hjerte og lunger cirka en gang om året. Cabaser har meget lang virketid. Normalt dosisområde er 1-6 mg per dag for Cabaser og 10-20 mg per dag for Parlodel. Neupro er en middellangt virkende dopaminefterligning, men fordi den tilføres via et plaster på huden, får den langtidsvirkning. Effekten påvirkes sandsynligvis heller ikke så meget af måltider. Dette gør, at det kan prøves, hvis man har ujævn effekt af de forskellige typer lægemidler, f.eks. for de, der har svært ved at bevæge sig i sengen om natten. Vi har endnu ikke opnået så stor erfaring med dette lægemiddel. 19 faktabog_tryk.indd 19 03-10-2008 13:13:03
Hvordan kan en lægemiddelbehandling se ud? Det faktum at dopaminmanglen med årene tiltager, betyder at medicineringen skal ændres og efterhånden udbygges med tilskud af nye lægemidler. Ellers optræder der aftagende effekt, og symptomerne forværres. I en tidlig fase af sygdommen vælger man mellem levodopa og dopaminefterligninger. Begge behandlinger har specifikke fordele. Ved yngre alder og for de, der har relativt lettere besvær, kan man vælge at give en dopaminefterligning som førstevalgsmedicinering. Lindringen af symptomerne bliver ikke lige så effektiv, men man mindsker risikoen for, at der opstår ufrivillige bevægelser som følge af behandlingen. Normalt må man dog senere tilføje et præparat der indeholder levodopa, inden for et eller nogle få års behandling. I mange tilfælde begynder man direkte med levodopa, især hvis lægen ikke er helt sikker på diagnosen. Levodopa er mere effektivt og har færre bivirkninger. Der er håb om, at Stalevo takket være det tilsatte entakapon vil være mere fri for risiko for at udløse ufrivillige bevægelser. Det er vigtigt at gå forsigtigt frem med lave doser og øge medicindoserne langsomt, til man opnår den tilsigtede symptomlindring. Nogen har indført begrebet low and slow. Har man for travlt udløser man bivirkninger før den tilsigtede effekt indfinder sig. Normalt tager det 2-3 måneder før man er oppe i effektiv dosis, sommetider betydelig længere tid. En typisk start med Stalevo kan være 50 mg 3 gange om dagen i 2-4 uger. Hvis dette ikke udløser kvalme (hvilket det relativt sjældent gør), kan man derefter øge dosis til 100 mg tre gange pr. dag, hvis det er nødvendigt. Hvis man ved, at man let får kvalme eller har tendens til lavt blodtryk, skal takten i dosisforøgelsen være endnu mere langsom. Kroppen vænner sig da efterhånden til det, og kvalmen og svimmelheden forsvinder. 20 faktabog_tryk.indd 20 03-10-2008 13:13:03
Stalevo (levodopa/carbidopa/entakapon) Orion Pharma Sinemet (levodopa/carbidopa) Levodopapr æpar at 50/12,5/ 200 mg 100/25/ 200 mg 150/37,5/ 200 mg 200/50/ 200 mg MSD 50/12,5 mg 100/25 mg 250/25 mg Sinemet Depot (levodopa/carbidopa) MSD Sinemet Depot Mite (levodopa/carbidopa) MSD Madopar (levodopa/benserazid) 200/50 mg 100/25 mg 100/25 mg 200/50 mg Roche 50/12,5 mg 100/25 mg 200/50 mg Madopar Quick (levodopa/benserazid) Roche 50/12,5 mg 100/25 mg Madopar Depot (levodopa/benserazid) Roche Comtess (entakapon) Orion Pharma Tasmar (tolcapon) Valeant CoMt-HæMMere 100/25 mg 200 mg 100 mg Eldepryl (selegilin) Mao-B-HæMMere Orion Pharma 5 mg 10 mg Selegilin Merck NM (selegilin) Merck NM 5 mg 10 mg Azilect (rasagilin) Lundbeck Parlodel (bromocriptin) dopaminagonister 1 mg Meda 2,5 mg 5 mg 10 mg Cabaser (cabergolin) Pfizer 1 mg 2 mg 4 mg Requip (ropinirol) GlaxoSmithKline 0,25 mg 0,5 mg 1 mg 2 mg 5 mg Requip Depot (ropinirol) GlaxoSmithKline 2 mg 4 mg 8 mg Sifrol (pramipexol) Boehringer Ingelheim 0,088 mg 0,18 mg 0,35 mg 0,7 mg Mirapexin (pramipexol) Boehringer Ingelheim 0,18 mg 0,7 mg Pergolid (pergolid) Copyfarm 0,5 mg 1 mg APO-Go Pen (apomorphin) Britannia Pharmaceuticals Neupro Depotplaster (rotigotin) 10 mg/ml Schwarz Pharma 2 mg 4 mg 6 mg 8 mg Fordi der findes flere forskellige lægemidler til behandling af Parkinsons sygdom, kan man tilpasse behandlingen individuelt. 21 faktabog_tryk.indd 21 03-10-2008 13:13:04
Neurokirurgisk behandling Symptomerne ved Parkinsons sygdom kan også behandles med elektrisk stimulation direkte i basalganglierne. Neurokirurgen indopererer en eller to millimetertynde, trådlignende elektroder i de dybe basalgangliekerner og tilslutter via et tyndt kabel under huden disse til en pacemakerlignende impulsgiver. De elektriske impulser gives hele dagen, og de blokerer en vis impulstrafik i basalganglierne. Resultatet er en lindring af symptomerne, som minder om effekten af levodopa med forbedret bevægelighed og mindre tremor til følge. Fordelen ved denne behandling er, at effekten er mere jævn i dagens løb, og at man i vidt omfang slipper for aftagende effekt og overbevægelighed. (Illustration trykt med tilladelse fra Medtronic, Inc. 2002) Elektrisk dybdeelektrodestimulation i hjernen. Ved operativt at indføre to millimetertykke bløde elektroder til basalganglierne kan man påvirke impulstrafikken dér via signaler fra en eller to impulsgivere, som er placeret under huden neden for nøglebenet. Der kan indsættes en eller flere elektroder. 22 faktabog_tryk.indd 22 03-10-2008 13:13:05