Aleris-Hamlet Hospitaler Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 22-08-2013 Akkrediteringsstatus: Midlertidig akkreditering 100,00% 97,25% 98,18% 96,97% Begrundelse for akkrediteringsstatus: Der er fundet mangler i en patientsikkerhedskritisk indikator på trin 2, der er vurderet NO. Ud fra en konkret vurdering finder akkrediteringsnævnet imidlertid ikke, at denne mangel udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden. Der kan derfor tildeles midlertidig akkreditering, indtil der kan ske fornyet vurdering ved fokuseret genbesøg inden for 6 måneder efter akkrediteringsnævnets afgørelse. Surveyteamets sammenfattende konklusion: Aleris-Hamlet Hospitaler har et virksomhedsgrundlag med værdier og holdninger, der efterleves, og er velintegreret i hele organisationen. Der er en synlig og engageret ledelse, med fokus på kvalitetsarbejdet og tæt opfølgning af handleplaner. Surveyteamet mødte en professionel medarbejderstab, der med stolthed, glæde og imødekommenhed deltog som en aktiv del af surveyet. Patienterne blev mødt med venlighed og respekt, i gode og sikre omgivelser. Hospitalet bør fortsat have fokus på patientjournalen, lægemiddelordination og medicingennemgang. Ligeledes bør arbejdet med at sikre databasekompletheden til Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram overvåges. Hospitalet er ikke i mål med patientforløbsbeskrivelser, men arbejdet er godt i gang. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 1 af 58
1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 7 Ikke relevant: Side 2 af 58
Indikator 8 Ikke relevant: Indikator 9 Ikke relevant: Indikator 10 Ikke relevant: 1.1.5 Datasikkerhed (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 3 af 58
1.2.1 Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 4 af 58
Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Arbejdsgangen er implementeret Opfølgning: konsistent, men der er fundet enkeltstående afvigelser i form af mangelfuld indberettelse til RKKP. Indikator 7 Ikke relevant: Indikator 8 Ikke relevant: Indikator 9 Ikke relevant: 1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 5 af 58
Indikator 7 Ikke relevant: 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 6 af 58
Indikator 7 Ikke relevant: Indikator 8 Ikke relevant: Indikator 9 Ikke relevant: 1.2.7 Patientidentifikation (5/8) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 7 af 58
1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 8 af 58
Indikator 7 Ikke relevant: Indikator 8 Ikke relevant: 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.3.1 Dokumentstyring (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 9 af 58
Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Der er fundet enkeltstående Opfølgning: afvigelser på alle enheder i form af udprintet materiale. Retningslinjen foreskriver, at udprintet materiale ikke er gyldigt. 1.3.2 Patientjournalen (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad opfyldt Der er fundet svag praksis i forhold Opfølgning: til scanning af journalmateriale (medicinskema) på 1 enhed ud af 5 undersøgte. Medicinskema journaliseres således ikke. Fokuseret genbesøg Side 10 af 58
Indikator 7 Ikke relevant: Indikator 8 Ikke relevant: 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad opfyldt Der er fundet svag implementering Opfølgning: på 1 enhed ud af 5 undersøgte. Der er forevist 6 eksempler i form af anæstesiskemaer og medicinark. I 3 af disse er der fundet afvigelser i form af manglende udfyldelse af CAVE feltet. Fokuseret genbesøg Side 11 af 58
1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Konsistent implementering på mere Opfølgning: end halvdelen af de enheder, hvor indikatoren er vurderet, men svag implementering på 1 ud af 5 matrikler. Papirbaseret journalarkiv er placeret i kopirum med åbenstående dør. Der forefindes papirbaserede journaler i personalekontor med åbentstående dør, der er ikke personale til stede i kontoret. 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 12 af 58
1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 13 af 58
1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 14 af 58
1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, ta Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 15 af 58
1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 16 af 58
Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt Opfølgning: venekateter Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Yder ikke respirationsbehandling. Opfølgning: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Manglerne vedrører delelementer i Opfølgning: arbejdsgangen. Der hvor der ikke foreligger patientforløbsbeskrivelser, findes ikke nedskrevet antibiotikastrategi. Indikator 8 Ikke relevant: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift/udfører ikke procedurer, der indebærer risiko for, at patienter pådrager sig infektioner. Opfølgning: Indikator 10 Ikke relevant: 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 17 af 58
1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 18 af 58
1.5.6 Rengøring (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål opfyldt Rengøring har levet op til fastsatte mål og har løbende været overvåget. Opfølgning: 1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: Side 19 af 58
Indgår ikke i den regionale Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: beredskabsplan. Indikator 7 Ikke relevant: Indgår ikke i den regionale Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: beredskabsplan. Indikator 8 Ikke relevant: Indgår ikke i den regionale Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: beredskabsplan. 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 20 af 58
Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der har ikke været interne Opfølgning: hændelser. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der har ikke været interne Opfølgning: hændelser. 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 21 af 58
Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål opfyldt Relevante personer har røntgenkørekort. Opfølgning: 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 22 af 58
1.7.4 Forsyning af utensilier (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 23 af 58
Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Manglerne vedrører delelement i Opfølgning: arbejdsgangen, idet der ikke kan beskrives risikovurdering. Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Manglerne vedrører delelement i Opfølgning: arbejdsgangen, idet der ikke kan beskrives risikovurdering. Der er desuden fundet 1 enkeltstående afvigelse ud af 4 undersøgte enheder i forhold til adgangsforhold for uvedkommende. Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Manglerne vedrører delelement i Opfølgning: arbejdsgangen, idet der ikke kan beskrives risikovurdering. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Manglerne vedrører et delelement i Opfølgning: arbejdsgangen, idet der ikke kan beskrives risikovurdering. I 1 ud af 4 steder var fyldte iltbomber frit tilgængelige for uvedkommende. Side 24 af 58
Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad opfyldt Manglerne vedrører et delelement i Opfølgning: arbejdsgangen, idet der ikke kan beskrives risikovurdering. I 1 ud af 4 undersøgte enheder er brandslukningsudstyr og flugtveje vanskeligt tilgængeligt, da det blokerer/delvist blokerer f.eks. transportvogne, akutvogn (opvågningen) og gangarealer. Fokuseret genbesøg Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Manglerne vedrører delelement i Opfølgning: arbejdsgangen idet der ikke kan beskrives risikovurdering. 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret Opfølgning: 1.8.3 Håndtering af affald (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 25 af 58
1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Der er mangler i indholdet. Opfølgning: Manglerne vedrører, at sygehuset ikke kan beskrive overvejelser i forhold til risokovurdering. Side 26 af 58
Indikator 7 Ikke relevant: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret Opfølgning: 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/ Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 27 af 58
2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 7 Ikke relevant: Indikator 8 Ikke relevant: 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 28 af 58
Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret Opfølgning: 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 29 af 58
2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret Opfølgning: 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 30 af 58
Indikator 7 Ikke relevant: 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 31 af 58
2.4.1 Henvisninger (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret Opfølgning: 2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 32 af 58
Har ikke psykiatriske patienter. Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: Har ikke psykiatriske patienter. Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: Har ikke psykiatriske patienter. Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: Har ikke psykiatriske patienter. Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: Har ikke psykiatriske patienter. Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: 2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der har ikke været et selvmord. Opfølgning: Side 33 af 58
Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der har ikke været et selvmord. Opfølgning: 2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 34 af 58
Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Modtager kun egne akutte Opfølgning: patienter. Afklaret med IKAS. Indikator 7 Ikke relevant: Indikator 8 Ikke relevant: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret Opfølgning: 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 35 af 58
Indikator 7 Ikke relevant: Indikator 8 Ikke relevant: Indikator 9 Ikke relevant: Indikator 10 Ikke relevant: Indikator 11 Ikke relevant: Indikator 12 Ikke relevant: Side 36 af 58
2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 37 af 58
Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret Opfølgning: 2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 38 af 58
Indikator 7 Ikke relevant: Indikator 8 Ikke relevant: 2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Konsistent implementering på alle Opfølgning: enheder, hvor indikatoren er vurderet, men der er fundet enkeltstående afvigelser på halvdelen af enhederne. Fokuseret genbesøg Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad opfyldt Arbejdsgangene er undersøgt i 4 enheder og fundet svage i 2 enheder i forhold til ordination af patienternes vanlige medicin. Der er fundet svag implementering på 2 enheder i forhold til angivelse af styrke og dosering. Opfølgning: Fokuseret genbesøg Side 39 af 58
2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der udføres ikke vanskelige Opfølgning: dosisberegninger. 2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 40 af 58
Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Konsistent implementering på alle Opfølgning: enheder, hvor indikatoren er vurderet, men der er fundet enkeltstående afvigelser på halvdelen af enhederne (2 ud af 4 afdelinger). Der er forevist 5 eksempler i form af medicinskemaer og journaler. I 2 ud af 5 af disse er der fundet afvigelser i form af manglende signatur for medicindispensering og givning. Fokuseret genbesøg 2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Konsistent implementering på alle Opfølgning: enheder, hvor indikatoren er vurderet, men der er fundet enkeltstående afvigelser på mere end halvdelen af enhederne. Side 41 af 58
Indikator 7 Ikke relevant: 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 2.9.7 Medicingennemgang (6/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 42 af 58
Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad opfyldt Der er fundet svag implementering Opfølgning: på 2 enheder ud af 3 undersøgte i forhold til angivelse af styrke og dosering af patientens egen medicin. Fokuseret genbesøg Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret Opfølgning: 2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 43 af 58
2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Forholdene er undersøgt på 1 Opfølgning: afdeling, der udfører sedation uden anæstesipersonale, og implementeringen er fundet svag i form af manglende ASA vurdering, som retningslinjen foreskriver. Side 44 af 58
Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret Opfølgning: 2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 45 af 58
2.11.5 Sikker kirurgi (3/4) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 46 af 58
2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Der er ikke patienter, der har fået Opfølgning: blodtransfusion under surveyet. Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Se indikator 4 Opfølgning: Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad opfyldt Sygehuset har ikke sat specifikke Opfølgning: mål for kvaliteten af infusion med blodkomponenter. Fokuseret genbesøg Side 47 af 58
Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Der er ikke defineret mål. Opfølgning: Fokuseret genbesøg 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Opfølgning: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Opfølgning: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Opfølgning: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Opfølgning: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Opfølgning: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Opfølgning: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Opfølgning: 2.13.1 Hjertestopbehandling (1/1) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 48 af 58
Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Der er set dokumentation for, at Opfølgning: hjertestopundervisningen i høj grad er implementeret for det fastansatte personale, mens der er mangler på mellem 2% - 53% af de timelønnede fordelt på de 5 matrikler. Fokuseret genbesøg 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 49 af 58
Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret Opfølgning: 2.15.1 Rehabilitering (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 2.15.2 Genoptræningsplaner (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 50 af 58
2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 51 af 58
Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret Opfølgning: 2.17.2 Epikrise (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 52 af 58
Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret Opfølgning: 2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret Opfølgning: 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3 Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 53 af 58
Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret Opfølgning: 2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårøren Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: Side 54 af 58
Behandler ikke patienter med Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: behov for palliativ indsats. 2.19.2 Værdig omgang med afdøde (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patien Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 55 af 58
Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Der er mangler i indholdet. Opfølgning: Manglerne består i, at forløbsbeskrivelserne lægefagligt henviser til de nationale anbefalinger og der ikke foreligger retningslinjer med lokale beslutninger på det lægefaglige område. Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Tiltag er gennemført, og der er Opfølgning: foretaget vurdering af effekten for alle relevante databaser fraset en database. For de resterende er der ikke iværksat tiltag i forhold til mangler. 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Har ikke intensiv terapi. Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: Side 56 af 58
Har ikke intensiv terapi. Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: Har ikke intensiv terapi. Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: Har ikke intensiv terapi. Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: Har ikke intensiv terapi. Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: Har ikke intensiv terapi. Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: Indikator 7 Ikke relevant: Har ikke intensiv terapi. Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: Indikator 8 Ikke relevant: Har ikke intensiv terapi. Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: Indikator 9 Ikke relevant: Har ikke intensiv terapi. Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: Indikator 10 Ikke relevant: Har ikke intensiv terapi. Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: Indikator 11 Ikke relevant: Har ikke intensiv terapi. Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: Side 57 af 58
Indikator 12 Ikke relevant: Har ikke intensiv terapi. Patientsikkerhedskritisk: Opfølgning: 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Opfølgning: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Opfølgning: Indikator 7 Ikke relevant: Side 58 af 58