Regionshuset Viborg Sundhedsplanlægning Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Hvor mange borgere skal i medicinsk behandling for ADHD? - Baggrundsnotat om ADHD til Temamøde for Regionsrådet februar 2016 Udgifterne til lægemidler til behandling af ADHD har i de senere år været stigende. Samtidig ligger udgiftsniveauet noget højere i Region Midtjylland end i de øvrige regioner. I 2014 havde Region Midtjylland udgifter for 96 mio kr til ADHD medicin. Hvis udgiftsniveauet havde svaret til landsgennemsnittet havde det været 65 mio kr. Årsagen til at Region Midtjylland har et højere udgiftsniveau er især, at der sættes flere borgere i behandling end i de øvrige regioner. Især hos yngre voksne/voksne. Dato 02-02-2015 1-01-72-19-11 Side 1 Men sættes for mange borgere i behandling? Dette notat har til formål at komme nærmere ind på ovenstående spørgsmål samt give et overblik over øvrige relevante emner indenfor lægemiddelbehandling af ADHD herunder: 1. Hvad siger den internationale litteratur om, hvor mange patienter der har ADHD og kan sættes i medicinsk behandling (prævalens) hvor mange bliver der rent faktisk sat i behandling i Region Midtjylland. Der sammenlignes med hele landet (Danmark) og de øvrige skandinaviske lande 2. Effekt af behandlingen herunder forskningsundersøgelser af faldende ungdomskriminalitet mv 3. misbrugspotentiale og bivirkninger. 4. Forventninger til økonomien på kort og lang sigt 5. Initiativer på området
1. Prævalens: Har Region Midtjylland sat for mange patienter i behandling? 1.a.hvad siger litteraturen om, hvor mange der kan/bør sættes i behandling og hvor mange sættes rent faktisk i behandling i Region Midtjylland, landet og de øvrige skandinaviske lande. Der foregår internationalt en faglig diskussion om hvorvidt der foregår over eller under diagnosticering af ADHD, og der er ikke enighed. Sundhedsstyrelsen har udarbejdet Kliniske retningslinjer, hvor der refereres til internationale studier om prævalens. Der gives her et kort resumé af de vigtigste konklusioner: En metaanalyse af 102 prævalensstudier fandt, at det bedste prævalensestimat for ADHD blandt børn og unge under 18 år på verdensplan var 5,29 % (95 % konfidensinterval = 5,01-5,56), højest blandt børn (7 %) og lavere blandt unge (3 %). Studiet sammenlignede de metodemæssigt bedste og mest robuste epidemiologiske studier fra USA og Europa, og fandt den samme prævalens af ADHD i de europæiske lande som i USA. Der er i 2015 udkommet en ny meta-analyse, som inkluderer yderligere 83 studier, som er publiceret efter ovennævnte meta-analyse og her finder man en prævalence på 7,1 % blandt børn og unge. I Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinjer for voksne refereres til internationale studier, hvor befolkningsprævalensen af ADHD hos voksne diagnosticeret ud fra DSM-IV er på mellem 3,4 % og 4,4 % på verdensplan. Antallet af voksne, der er i farmakologisk behandling, er vurderet til at være væsentligt lavere end den reelle prævalens af ADHD. I en guideline fra British Association for Psychopharmacology fra 2014 konkluderes det, at andelen af befolkningen i England og i øvrige vesteuropæiske lande, der er i behandling mod ADHD, stadigt er lavere end den andel, der er estimeret med sygdom. Som det fremgår af ovenstående, findes der internationale studier der estimerer hvor mange der har ADHD godt 3-7% hos børn og unge og 3,4-4,4% hos voksne. Ingen af undersøgelserne angiver dog estimat for, hvor stor en andel der bør behandles med medicin. Arbejdsgrupper af psykiatere i Region Midtjylland har tidligere estimeret, hvor mange der har diagnosen og som skal behandles med medicin. Heraf blev skønnet, at 3-5 % af børn og unge havde ADHD, mens 2-4 % voksne havde ADHD. Heraf skønnedes, at 50-75 % havde behov for medicinsk behandling. Ud fra disse skøn vil behovet for børn og unge med behov for medicinsk behandling ligge indenfor et interval på 1,5%-3,75%, mens det for voksengruppen skulle ligge indenfor et interval på 1-3 %. Det skal hertil understreges, at det er meget vanskeligt at komme med præcise tal. Tal omkring prævalens og behov for medicinsk behandling er forbundet med betydelig usikkerhed. Side 2
1.b Det faktiske antal patienter i behandling: Prævalens i Region Midtjylland sammenlignet med landet og fordelt på alder: Nedenstående opgørelser viser, hvor stor en andel af befolkningen, der har været i medicinsk behandling i perioden 2009-2014. Tabel 1 er en opgørelse for Region Midtjylland, tabel 2 er en opgørelse for hele landet. Tabel 1: Procentandel af patienter, der er i medikamentel behandling* med ADHD medicin (N06BA) fordelt på aldersgrupper 2009-2014 Region Midtjylland Alder/år 2009 2010 2011 2012 2013 2014 0-4 år 0,01% 0,01% 0,00% 0,01% 0,00% 0,00% 5-9 år 0.95% 0,98% 0,95% 0,95% 0,96% 0,95% 10-14 år 1,82% 2,15% 2,34% 2,38% 2,39% 2,43% 15-19år 1,84% 2,26% 2,48% 2,67% 2,72% 2,95% 20-39 år 0,85% 1,15% 1,35% 1,48% 1,48% 1,52% 40-64 år 0,31% 0,39% 0,47% 0,51% 0,52% 0,54% 65-79 år 0,09% 0,10% 0,10% 0,09% 0,09% 0,11% 80+ 0,04% 0,05% 0,05% 0,04% 0,03% 0,05% Alle 0,6% 0,8% 0,9% 0,9% 0,9% 1,0% Kilde: Statens Seruminstitut (data er endnu ikke opdateret for 2015) * Har indløst min 1 recept i løbet af et år Tabel 2: Procentandel af patienter, der er i medikamentel behandling* med ADHD medicin (N06BA) fordelt på aldersgrupper 2009-2014 landet Alder/år 2009 2010 2011 2012 2013 2014 0-4 år 0,03% 0,02% 0,01% 0,01% 0,01% 0,00% 5-9 år 1,05% 1,17% 1,10% 1,01% 0,9% 0,83% 10-14 år 1,7% 2,06% 2,22% 2,29% 2,2% 2,26% 15-19 år 1,3% 1,68% 1,90% 2,07% 2,08% 2,09% 20-39 år 0,54% 0,75% 0,89% 1,00% 1,05% 1,08% 40-64 år 0,21% 0,26% 0,31% 0,34% 0,36% 0,39% 65-79 år 0,10% 0,10% 0,10% 0,10% 0,11% 0,10% 80+ 0,06% 0,07% 0,06% 0,06% 0,06% 0,06% Alle 0,5% 0,6% 0,7% 0,7% 0,7% 0,7% Kilde: Statens Seruminstitut (data er endnu ikke opdateret for 2015) * Har indløst min 1 recept i løbet af et år Opgørelserne viser, at den største målgruppe for medicinsk behandling er børn og unge mellem 10 til 19 år i alle regioner. Andelen af befolkningen i medicinsk behandling er faldende jo ældre patienterne er. Hvis man ser på forskelle imellem Region Midtjylland og landet ses det, at det især er er i målgruppen 15-39 årige, hvor Region Midtjylland har en højere andel af befolkningen i medicinsk behandling end landsgennemsnittet. Side 3
1C: Faktisk antal patienter sat i behandling med lægemidler til behandling af ADHD i Danmark sammenlignet med de øvrige skandinaviske lande Ser man på det samlede antal patienter i behandling for både børn og voksne med ADHD sammenlignet med de øvrige skandinaviske lande ses det, at der er stor vækst i antallet af patienter der sættes i medicinsk behandling. Mens Danmark for år tilbage havde et lavere niveau end de øvrige skandinaviske lande, er Danmark nu på niveau med de øvrige skandinaviske lande. Da Region Midtjylland ligger højere end landsgennemsnittet,ligger andelen af patienter i medicinsk behandling højere i Region Midtjylland, end de øvrige skandinaviske lande. Fig 1: Side 4
Konklusion om prævalens: Den internationale litteratur der findes på området omkring prævalens viser, at mellem 5-7% af børn har ADHD, mens 3,3%-4,4 % af voksne har diagnosen. Der er dog ikke er noget præcist svar i den internationale litteratur på, hvor stor en andel af de patienter der har ADHD, der bør være i medicinsk behandling. Med afsæt i de internationale skøn for prævalens, kombineret med Region Midtjyllands arbejdsgruppes skøn for, hvor stor en andel der bør sættes i medicinsk behandling, vil intervallerne for medicinsk behandling 1,5-3,75 % for børn og 1-3% for voksne. Som det fremgår er estimaterne ikke meget præcise, men angives i intervaller. Det er ikke muligt at angive meget præcise tal. Det er et faktum, at Region Midtjylland har flere især unge og voksne patienter i medicinsk behandling end landsgennemsnittet. Det kan dog ikke, baseret på de internationale og regionale estimater for prævalens med sikkerhed konkluderes, at niveauet er for højt, da den faktiske andel af befolkningen, der er i medicinsk behandling, ligger under de skønnede maksimal niveauer. For den ældre gruppe af befolkningen er kun en meget lille del i behandling med lægemidler til behandling af ADHD. Behovet for medikamentel behandling falder generelt med stigende alder, idet en del "vokser sig ud af symptomerne" og dermed ikke har et fortsat behandlingsbehov. Der findes ikke noget international litteratur på området, men specialistgruppen under Den regionale Lægemiddelkomité skønner, at 50-80% af alle patienter med ADHD vil have behov for varig behandling. Fig 2: Faktisk prævalens sammenlignet med estimater for prævalens Region Midtjylland og landsgennemsnittet 2014 Side 5
2. Effekt af behandlingen: Danske og svenske undersøgelser baseret på nationale registre (Psykiatrisk Centralregister, Lægemiddelregister, Kriminalitetsregister, Ulykkesregister, Dødsårsagsregister m.fl.) viser entydigt, at mennesker med ADHD har øget risiko for: - at begå kriminalitet (forskellige former for kriminalitet, herunder især vold) - udvikling af misbrug (såvel alkohol som stoffer) - for tidlig død (primært forårsaget af ulykker) - udvikle andre psykiske sygdomme (især depression og personlighedsforstyrrelser) - at have brug for indlæggelser på somatiske afdeling (primært pga. ulykker) Den øgede risiko gælder begge køn. Medicin indgår som en del af den samlede behandling ved ADHD. Da medicin er det eneste som med sikkerhed kan registreres pålideligt, er der kun på registerniveau undersøgt selve medicinens effekt på den ovenfor beskrevne øgede risiko. Man kan således ikke klart vurdere, hvilken effekt der kan tilskrives anden behandling (social indsats, pædagogisk indsats m.v.). Enkelte studier viser at behandling (med medicin) nedsætter risikoen for kriminalitet. En svensk undersøgelse viser at kriminelle med ADHD i perioder, hvor de modtager medicinsk behandling, har en stærkt reduceret kriminalitetshyppighed. Tilsvarende har man i dansk og svensk sammenhæng fundet, at behandlingen med medicin nedsætter risikoen for udvikling af misbrug. En dansk undersøgelse viser, at behandlingen med ADHD i barndommen nedsætter risikoen for tidlig død. Rockwoolfonden har i en nylig rapport påvist, at ADHD har såvel samfundsmæssig som personlige økonomiske konsekvenser. Samfundsmæssigt skønnes ADHD at koste flere milliarder kroner (grundet høj hyppighed af overførselsindkomster, løs tilknytning til arbejdsmarkedet, manglende uddannelse m.v.). Også på det personlige plan estimeres ADHD at have økonomiske konsekvenser i form af nedsat personlig indkomst (når man sammenligner med ADHD-patienternes søskende). 3. Misbrugspotentiale og bivirkninger: Medicin af typen methylphenidat indebærer en potentiel misbrugsrisiko. Omfanget af et sådant misbrug er ukendt. Enkelte undersøgelser blandt stofmisbrugere beskriver methylphenidat som et lidet attraktivt stof i misbrugsøjemed, men det er omvendt relativt billigt og tilgængeligt. For at opnå misbrugseffekt ved indtag gennem munden, skal sædvanligvis anvendes betydeligt højere doser end sædvanlige. Stofferne kan dog misbruges ved sniffing eller indsprøjtning. Man kan dog ved almindelig dosis opnå en præstationsfremmende effekt (bedre koncentration mm), hvilket også kan misbruges. I behandlingen og tilrettelæggelsen af denne skal man således være opmærksom på potentiel misbrugsrisiko hos patienten selv eller i patientens miljø. Side 6
4. Hvad kan vi forvente af den økonomiske udvikling i de kommende år: - Prognoser baseret på estimater om prævalens Som det fremgår af ovenstående findes der ikke præcise oplysninger om, hvor mange patienter der bør være i medicinsk behandling. Der findes nogle skønsmæssige antagelser. Med denne usikkerhed in mente vil et eventuelt vækstpotentiale dog være større for den ældre patientkategori end for den yngre, om end det er usikkert, hvor stort behandlingsbehov der er for ældregruppen. Nedenfor er illustreret den forventede stigning i antal patienter i behandling (målt som andele af befolkningen) i de kommende år for patienter i henholdsvis alderskategorien 10-19 år, 20-39 år og 40-64 år 1, hvis det forudsættes, at udviklingen ophører, når 3,5% af børn er sat i medicinsk behandling og 2 % af de voksne. For de voksne vil max niveau være mere, hvis det f.eks. var forudsat at 3% af befolkningen kom i medicinsk behandling. Som det fremgår af figur 3 vil 3,5% af de 10-19 årige i Region Midtjylland med den nuværende aktivitetsstigning være i medicinsk behandling senest i 2017. For voksne imellem 20-39 år nås 2% i 2022. For gruppen 40-65 år vil i 2033. Fig 3: Prognose over andel af befolkning i medicinsk behandling i Region Midtjylland. Forventet udvikling i udgifter forudsat den estimerede udvikling i faktisk prævalens. Det gennemsnitlige tilskud pr patient pr år var i 2014 på 8.500 kr. Med den forventede stigning i antal patienter i behandling, som ovenfor beskrevet vil det svare til at yderligere knap 8.000 patienter sættes i behandling i 2033 sammenlignet med 2015. Det svarer til at udgifterne vil stige med ca 3,5 mio kr pr. år over de næste 18 år. 1 (små børn (0-9 år) og den ældste del af befolkningen (65 og opefter) er udeladt, da behandlingsomfanget er beskedent) Side 7
Det skal understreges at forudsætningerne er baseret på betydelige usikkerheder: stigning i antal patienter i behandling er især baseret på, at andelen af voksne på 40-64 år vil vokse til ca. 2%. Denne forudsætning er ret usikker jfr beskrivelse af tidligere estimater. Den ældste gruppe af borgere (0/64 år) er ikke medtaget i ovenstående eksempel (kun meget få patienter i behandling i dag) Gennemsnitsprisen på 8.500 kr i 2014 er baseret på det nuværende prisniveau og den nuværende præparatsammensætning. Denne gennemsnitsprispris kan let ændre sig afgørende. For nuværende falder prisen på det mest anvendte lægemiddel Methylphenidat (fordelingen i anvendelse af dyre vs billige lægemidler afviger ikke væsentligt imellem regioner) Udvikling i antal patienter i behandling kan svinge meget fra år til år, f.eks. må påregnes en stigning højere end det normale i forbindelse med implementering af ny lovgivning f.eks. udrednings- og behandlingsretten. Konklusion om økonomi: Forventninger til økonomien i de kommende år er baseret på meget usikre forudsætninger. Væsentligst er dog, at de fleste patienter der i dag er i behandling, er børn og unge mennesker. I takt med at disse patienter bliver ældre (forudsat at de fortsætter den medicinske behandling), og der fortsat sættes børn og unge i behandling, vil udgifterne stige. I de kommende to årtier må derfor forventes demografisk betingede udgiftsstigninger. Dette vil gøre sig gældende i hele landet 5: Initiativer Nedenfor beskrives tiltag der for nylig er gennemført/forventes gennemført fremadrettet vedrørende behandling af ADHD: a) planer for vedligeholdelsesbehandlingen: Medicinsk behandling af ADHD patienter påbegyndes af speciallæger i psykiatri, men det er de praktiserende læger der varetager vedligeholdelsesbehandlingen for voksne patienter. Da flere og flere patienter sættes i medicinsk behandling er gruppen af patienter i vedligeholdelsesbehandling i almen praksis stigende. I henhold til Vejledning om afhængighedsskabende lægemidler fra 2013 fremgår at Den praktiserende læge kan overtage den fortsatte medikamentelle behandling, vedligeholdelsesbehandlingen, hvis dette sker efter konkret aftale og i samarbejde med speciallægen og speciallægen har opstillet en plan for behandlingen. Side 8
Planerne for vedligeholdelsesbehandlingen er således et vigtigt bindeled imellem speciallæge i psykiatri og de praktiserende læger i forhold til at sikre kvalitet i behandling af ADHD, herunder at vurdere det fremtidige behandlingsbehov. I juni 2015 skrev Nære Sundhedstilbud i nyhedsbrevet Medicinnyt følgende ud til de praktiserende læger: Almen praksis kan have en berettiget forventning om at modtage en behandlingsplan fra en speciallæge i psykiatri, når patienterne overgår til almen praksis. Hvis almen praksis accepterer behandlingsplanen, kan behandlingen overtages af almen praksis. Ligeledes blev de praktiserende læger i samme nyhedsbrev orienteret om de nye kliniske retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen. b) Pakkeforløb: På møde 15. januar 2016 i Danske Regioners Psykiatridirektørkreds blev vedtaget behandlingspakker for ADHD både for børn og voksne. Et pakkeforløb er et standardforløb for behandlingen af en specifik sygdom. Formålet med pakkeforløb i psykiatrien er, at tilbyde ensartede behandlingsforløb til patienter med samme psykiske sygdom og behandlingsbehov, uanset hvor i landet behandlingen modtages. Pakkeforløbene er baseret på foreliggende nationale kliniske retningslinjer, referenceprogrammer m.m., som beskriver et højt og ensartet kvalitetsniveau i behandlingen. Det forventes, at pakkeforløb i psykiatrien vil bidrage til at harmonisere behandlingen på tværs af landet. c) Nye retningslinjer fra RADS vedr ADHD Der udkommer snarest nye retningslinjer fra RADS. Retningslinjer fra RADS har et særligt fokus på ensartet lægemiddelbehandling på tværs af regioner. Den regionale lægemiddelkomite vil sikre implementering af disse. Side 9
Side 10
Bilag med supplerende datamateriale Tabel 1: Udgifter til lægemidler til behandling af ADHD sammenlignet med de øvrige regioner Region Udgifter til tilskud 2014 / mio kr Indbyggertal 1. jan 2014 Udgifter pr 1000 indbyggere Region Midtjylland 96,0 1.277.538 75,1 Region Syddanmark 39,5 1.202.509 32,8 Region Nordjylland 33,8 581.057 58,1 Region Hovedstaden 61,2 1.749.405 34,9 Region Sjælland 51,3 816.726 62,8 Landet 281,8 5.527.235 50,9 Tabel 2: Andel 10-19 årige 2014 i behandling med lægemidler ADHD i Region Midtjylland fordelt på kommuner Kommune antal patienter i behandling antal indbyggere 10-19 år andel af befolkning i behandling Total 4.283 163477 2,6% Favrskov Kommune 195 6973 2,8% Hedensted Kommune 165 6522 2,5% Herning Kommune 283 11778 2,4% Holstebro Kommune 163 7578 2,2% Horsens Kommune 301 10469 2,9% Ikast-Brande Kommune 151 5624 2,7% Lemvig Kommune 53 2992 1,8% Norddjurs Kommune 142 4885 2,9% Odder Kommune 97 3042 3,2% Randers Kommune 347 12263 2,8% Ringkøbing-Skjern Kommune 141 8161 1,7% Samsø Kommune 7 389 1,8% Silkeborg Kommune 331 12460 2,7% Skanderborg Kommune 250 8638 2,9% Skive Kommune 186 6148 3,0% Struer Kommune 94 2945 3,2% Syddjurs Kommune 136 5475 2,5% Viborg Kommune 463 12581 3,7% Århus Kommune 864 34554 2,5% Side 11
Tabel 3: Andel 20-39 årige 2014 i behandling med lægemidler ADHD i Region Midtjylland fordelt på kommuner Sikret Region Kommune Antal patienter i behandling antal indbyggere 20-39 år andel af befolkning i behandling Total 4.698 321196 1,5% Favrskov Kommune 125 9239 1,4% Hedensted Kommune 141 8877 1,6% Herning Kommune 402 20654 1,9% Holstebro Kommune 217 13257 1,6% Horsens Kommune 384 22082 1,7% Ikast-Brande Kommune 151 8763 1,7% Lemvig Kommune 55 3578 1,5% Norddjurs Kommune 167 7417 2,3% Odder Kommune 95 3919 2,4% Randers Kommune 419 22569 1,9% Ringkøbing-Skjern Kommune 165 11138 1,5% Samsø Kommune 2 476 0,4% Silkeborg Kommune 368 19129 1,9% Skanderborg Kommune 188 10849 1,7% Skive Kommune 186 9560 1,9% Struer Kommune 118 3858 3,1% Syddjurs Kommune 98 7236 1,4% Viborg Kommune 459 20767 2,2% Århus Kommune 1.146 117828 1,0% Side 12
Oversigt over retningslinjer og vejledninger relevante for behandling af ADHD 14. juni 2013 (revision): Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler 23.maj 2014: National Klinisk Retningslinje for udredning og behandling af ADHD hos børn og unge 2. februar 2015: NKR Udredning og behandling af ADHD hos voksne 2016 (på vej): Vejledning fra RADS om behandling af ADHD Side 13