Surveyrapport Sektor: Kommune Org.: Horsens Kommune, Sundhed og Omsorg, Sygepleje Type: Ekstern survey Startdato: 05.11.2012 Slutdato: 08.11.2012 Akkrediteringsstatus: Akkrediteret med bemærkninger Begrundelse: Horsens Kommune, Sundhed og Omsorg, Sygepleje opfylder ikke alle standarderne i DDKM, og den manglende opfyldelse anses for at være væsentlig. Følgende standarder er ikke opfyldt: 1.1.4 Bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter 1.2.6 Klager 2.5.1 Forebyggende og sundhedsfremmende indsatser 3.2.1 Rehabilitering 3.3.1 Forebyggelse af kroniske sår 3.3.2 Behandling af kroniske sår Disse standarder forventes i al væsentlighed at kunne blive opfyldt ved indsendelse af dokumentation inden for 3 måneder efter akkrediteringsnævnets afgørelse. For en nærmere beskrivelse af opfølgningen se under den enkelte standard. Standard/Indikator Trin Vurdering Begrundelse Opfølgning Opfølgningsdeadline Kommunens politikker og øvrige grundlæggende 1.1.1 dokumenter 1 Politikker 1 2 Grundlæggende dokumenter 1 3Implementering og anvendelse 2 4Implementering og anvendelse 2 5 Audit efterlevelse 3 6 Kvalitetsforbedring 4 1.1.2 Planlægning og drift 1 Aktivitets- og kvalitetsmål 1 2 Ledelsesinformationssystem 1 3 Krav til eksterne leverandører 1 4 Feedbacksystemer 1 5Implementering og anvendelse 2 Side 1 af 12
6Implementering og anvendelse 2 7 Evaluering 3 ledelsesinformationssystem 8 Kvalitetsforbedring 4 1.1.3 Datasikkerhed og -fortrolighed 1 datasikkerhedsarbejde 2 Dataplaner 1 3Implementering og anvendelse 2 4 Overvågning systemnedbrud 3 5 Kvalitetsforbedring 4 1.1.4 1.2.1 Bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter 1 Drifts-, forsynings- og vedligeholdelsesplaner Der er mangler i indikator 1, 2, 3, 4 og 5. Disse mangler vurderes som væsentlige for Ikke opfyldt 1 Delvist opfyldt Det retningsgivende dokument under punktet Sikkerhedsforanstaltninger for borger, ledere, medarbejdere, bygninger, udstyr og inventar lever ikke op til dot 3, 6 og 7. Under punktet og rengøring af bygninger, inventar og udendørsarealer mangler der beskrivelse af rengøring af bygninger. Manglerne har betydning for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 2Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt Jf. indikator 1. 3Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt Jf. indikator 1. 4 Evaluering implementering 3 Ikke opfyldt Den årlige evaluering er ikke gennemført. Manglerne har betydning for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 5 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Jf. indikator 4. Organisering af kvalitets- og risikostyring 1 Kvalitetsudvalg 1 2 Plan kvalitets- og risikostyring 1 Manglerne vurderes ved indsendelse af dokumentation. 3 mdr. Side 2 af 12
3Implementering og anvendelse 2 4Implementering og anvendelse 2 5 Dokumentation kvalitetsudvalg 3 6 Kvalitetsforbedring 4 1.2.2 Kvalitetsstyring kvalitetsstyring 1 3 Evaluering kvalitetsstyring 3 1.2.3 Risikostyring risikostyring 1 3 Audit risikovurdering 3 1.2.4 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser utilsigtede 1 hændelser 3 Dokumentation utilsigtede 3 hændelser 4 Audit utilsigtede hændelser 3 5 Kvalitetsforbedring 4 1.2.5 Kvalitetsforbedring 1 Planer kvalitetsbrist 1 3Implementering og anvendelse 2 4 Evaluering 3 kvalitetsforbedringstiltag 5 Handleplaner kvalitetsforbedringstiltag 4 Side 3 af 12
1.2.6 Klager Ikke opfyldt 1 Informationsmateriale klage- og erstatningsmuligheder 2 Retningslinjer klager fra borgere, pårørende og andre interessenter Der er mangler i indikator 1 og 3. Disse mangler vurderes som væsentlige for 1 Ikke opfyldt Der foreligger ikke skriftligt informationsmateriale, der beskriver borgeres, pårørendes og andre interessenters klager og erstatningsmuligheder. Manglen har væsentlig betydning for opfyldelsen af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 1 3Implementering og anvendelse 2 Ikke opfyldt Jf. indikator 1. 4Implementering og anvendelse 2 5 Audit mundtlige og skriftlige 3 klager 6 Kvalitetsforbedring 4 Manglerne vurderes ved indsendelse af dokumentation. 3 mdr. 1.3.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningsgivende dokumenter 1 Retningsgivende dokumenter 1 2 Planer implementering 1 3Implementering og anvendelse 2 4Implementering og anvendelse 2 1.3.2 Dokumenthåndtering 1 System retningsgivende 1 dokumenter 2 Oversigt retningsgivende 1 dokumenter 3Implementering og anvendelse 2 4 Overvågning retningsgivende 3 dokumenter 5 Kvalitetsforbedring 4 Side 4 af 12
1.4.1 Ansættelse og introduktion ansættelse og 1 introduktion 3 Overvågning jobanalyser og 3 ansættelser 4 Overvågning 3 introduktionsprogram 5 Kvalitetsforbedring 4 1.4.2 Kompetenceudvikling 1 Planer kompetenceudvikling 1 3Implementering og anvendelse 2 4 Evaluering 3 kompetenceudviklingsplaner 5 Kvalitetsforbedring 4 2.1.1 Informeret samtykke informeret 1 samtykke 3 Journalaudit informeret samtykke 3 2.1.2 Inddragelse af borger og eventuelt pårørende borgernes 1 inddragelse 2 Retningslinjer pårørendes 1 inddragelse 3Implementering og anvendelse 2 4 Overvågning inddragelse 3 5 Kvalitetsforbedring 4 2.2.1 Borgerdata borgerdata 1 3 Journalaudit journalen 3 Side 5 af 12
2.2.2 2.3.1 2.3.2 Skriftlig og elektronisk information skriftlig og 1 elektronisk 2 Retningslinjer formidling skriftlig 1 og elektronisk informationsmateriale 3Implementering og anvendelse 2 4Implementering og anvendelse 2 5 Overvågning skriftlig og 3 elektronisk 6 Overvågning skriftlig og 3 elektronisk 7 Kvalitetsforbedring 4 Koordination mellem sektorer, aktører eller kommuner koordinering 1 3 Overvågning kontinuitet 3 Samarbejde om sundhedsydelser leveret af kommunen samarbejde om 1 sundhedsydelser 3 Overvågning kontinuitet 3 2.4.1 Sikring og håndtering af apparatur sikring og håndtering af apparatur 1 Side 6 af 12
2.5.1 3 Audit utilsigtede hændelser 3 Forebyggende og sundhedsfremmende indsatser forebyggende og sundhedsfremmende indsatser Der er mangler i indikator 1, 2, 3 og 4. Disse mangler vurderes som væsentlige for Ikke opfyldt 1 Ikke opfyldt Der er mangler i retningslinjerne i dot 1, 2 og 3. Manglerne har betydning for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 2Implementering og anvendelse 2 Ikke opfyldt Jf. indikator 1. 3 Evaluering indsatser 3 Ikke opfyldt Der er ikke foretaget evaluering af, om mål og succeskriterier for indsatserne i indikator 1 er opfyldt, og der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 4 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Jf. indikator 3. Manglerne vurderes ved indsendelse af dokumentation. 3 mdr. 2.6.1 Infektionshygiejne infektionshygiejne 1 3 Audit infektionshygiejne 3 2.6.2 Håndhygiejne håndhygiejne 1 3 Overvågning håndhygiejne 3 2.7.1 Dokumentation for lægemiddelordination dokumentation 1 for lægemiddelordination 3 Journalaudit medicinoptegnelser/lægemiddeljournaler 3 Side 7 af 12
5 Kvalitetsforbedring 4 2.7.2 Lægemiddeldispensering 1 lægemiddeldispensering 3 Audit lægemiddeldispensering 3 2.7.3 Lægemiddeladministration 1 lægemiddeladministration 3 Audit lægemiddeladministration 3 2.7.4 Modtagelse, transport og opbevaring af lægemidler modtagelse, 1 transport og opbevaring 3 Overvågning modtagelse 3 4 Overvågning opbevaring 3 5 Kvalitetsforbedring 4 2.8.1 Almen genoptræningsplan Ikke relevant opfølgning på 1 Ikke relevant genoptræningsplaner 2Implementering og anvendelse 2 Ikke relevant 3 Evaluering opfølgning 3 Ikke relevant 4 Kvalitetsforbedring 4 Ikke relevant 2.8.2 Genoptræningsforløb Ikke relevant 1 Ikke relevant genoptræningsforløb 2Implementering og anvendelse 2 Ikke relevant 3 Journalaudit dokumentation 3 Ikke relevant 4 Journalaudit dokumentation 3 Ikke relevant 5 Journalaudit dokumentation 3 Ikke relevant Side 8 af 12
6 Evaluering genoptræningsplan 3 Ikke relevant 7 Kvalitetsforbedring 4 Ikke relevant 2.8.3 Genoptræningsydelser Ikke relevant 1 Ikke relevant genoptræningsydelser 2Implementering og anvendelse 2 Ikke relevant 3 Revidering information 3 Ikke relevant 4 Audit mønstre og tendenser 3 Ikke relevant 5 Kvalitetsforbedring 4 Ikke relevant 2.9.2 Ernæringsscreening 1 ernæringsscreening 3 Journalaudit ernæringsscreening 3 2.9.3 Ernæringsplan ernæringsplan 1 3 Audit ernæringsplaner 3 2.10.1 Samarbejde om de palliative indsatser palliative indsatser 1 3 Evaluering samarbejde 3 2.10.2 Livskvalitet livskvalitet 1 2 Tilrettelæggelsen og udførelsen 1 af palliative indsatser 3Implementering og anvendelse 2 4 Overvågning livskvalitet 3 5 Kvalitetsforbedring 4 Side 9 af 12
2.10.3 Symptomlindring symptomlindring 1 3 Journalaudit symptomlindring 3 2.11.1 3.1.1 3.1.2 Respekt for den afdøde borger og dennes pårørende håndtering 1 3 Evaluering efterlevelse 3 Indsatser til borgere med tidlige symptomer på demens indsatser 1 3 Overvågning tilrettelæggelse og 3 implementering Indsatser til borgere med diagnosticeret demens forebyggende og 1 sundhedsfremmende indsatser 3 Overvågning tilrettelæggelse og 3 implementering Side 10 af 12
3.2.1 Rehabilitering Ikke opfyldt rehabiliteringsindsatser 2 Retningslinjer koordinering af rehabiliteringsindsatser Der er mangler i indikator 1, 2, 3, 4, 5 og 6. Disse mangler vurderes som væsentlige for 1 Ikke opfyldt Der er mangler i retningslinjerne i forhold til dot 3, 5 og 6. Manglerne har væsentlig betydning for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 1 Ikke opfyldt Der er mangler i retningslinjerne i forhold til dot 1, 2 og 3. Manglerne har betydning for 3Implementering og anvendelse 2 Ikke opfyldt Jf. indikator 1 og 2. 4 Evaluering rehabiliteringsindsatser 5 Overvågning rehabiliteringsindsatser 3 Ikke opfyldt Der er ikke gennemført årlig evaluering af, om mål og succeskriterier for rehabiliteringsindsatser er opfyldt. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 3 Ikke opfyldt Der er ikke gennemført en årlig overvågning. Der er udarbejdet spørgeskema til gennemførelse af brugerundersøgelse i oktober 2013. 6 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Jf. indikator 4 og 5. 3.3.1 Forebyggelse af kroniske sår Ikke opfyldt Der er mangler i indikator 1, 2, 3, 4 og 5. Disse mangler vurderes som væsentlige for vurdering 1 Ikke opfyldt Der foreligger ikke retningslinjer. Manglerne har betydning for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 2 Retningslinjer forebyggelse af kroniske sår 1 Delvist opfyldt Der er mangler i retningslinjerne i forhold til dot 1 og 4. Manglerne har betydning for 3Implementering og anvendelse 2 Ikke opfyldt Jf. indikator 1 og 2. 4 Audit forebyggelse af kroniske så 3 Delvist opfyldt Der er gennemført 4 ud af 8 planlagte audits. 5 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Der er udarbejdet handleplaner. Manglerne vurderes ved indsendelse af dokumentation. Manglerne vurderes ved indsendelse af dokumentation. 3 mdr. 3 mdr. Side 11 af 12
3.3.2 Behandling af kroniske sår Ikke opfyldt behandling kroniske sår Der er mangler i indikator 1, 2, 3, 4 og 5. Disse mangler vurderes som væsentlige for 1 Delvist opfyldt Der er mangler i retningslinjerne i forhold til dot 2. Manglerne har væsentlig betydning for 2Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt Jf. indikator 1. 3 Evaluering lægelig udredning 3 Ikke opfyldt Der er ikke foretaget årlig evaluering. Manglerne har betydning for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 4 Overvågning sårbehandling 3 Delvist opfyldt Der er gennemført 4 ud af 8 planlagte audits. 5 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Der er udarbejdet handleplaner. Manglerne vurderes ved indsendelse af dokumentation. 3 mdr. 3.6.3 Tværfaglig samarbejde omkring forebyggende tandpleje tværfagligt 1 samarbejde 3 Evaluering tværfagligt 3 samarbejde Akkrediteret 1 mdr. Akkrediteret med bemærkninger Delvist opfyldt 3 mdr. Side 12 af 12