Træningsenheden Aalborg Kommune Retningslinje Rotatorcuffruptur

Træningsenheden Aalborg Kommune Retningslinje Rotatorcuffruptur Retningsansvarlig terapeut Camilla Abel Lindholm Specialeansvarlig leder Lisbet Pagter Fagområde Ergoterapi og fysioterapi Målgruppe Ergoterapeuter og fysioterapeuter ved Træningsenheden Aalborg Kommune Revideret 23. august 2013 Bilag Forløbsbeskrivelse

Formålet med retningslinjen Retningslinjen har til formål at beskrive den ergo- og fysioterapeutiske intervention til borgere, der er henvist til genoptræning, i forbindelse med rotatorcuffrupturer i skulderen, med henblik på: At sikre, at borgeren oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i genoptræningsforløbet. At sikre kvalitet i de ergo- og fysioterapeutiske ydelser. At sikre implementering af tilgængelig evidens i træning og behandling. At sikre, at alle ergo- og fysioterapeuter i ortopædkirurgisk team i Træningsenheden Aalborg Kommune har kendskab til fremgangsmåden for, og indholdet af, den typiske genoptræning af denne specifikke borgergruppe. Teoretisk baggrund Rotatorcuffruptur er en bristning af senevæv i rotatorcuffen. Det ses langt hyppigst i m. supraspinatus, dernæst m. infraspinatus, og sjældent i m. subscapularis og m. teres minor. Senerupturen kan inddeles efter udbredning. En komplet ruptur omfatter hele den pågældende sene i bredden, og bristningen går igennem hele senens tykkelse. En ikke-komplet (partiel) ruptur kan ske enten igennem hele senens tykkelse, men kun i en del af senens bredde eller kun igennem en del af senens tykkelse. Rupturer, der går igennem hele senens tykkelse, kaldes også gennemgående, men behøver ikke at omfatte hele senen i bredden. Ved den komplette ruptur kan senen trække sig tilbage, fordi musklen fortsat er aktiv, og der kan opstå muskelsvind svarende til den pågældende muskel. Rupturer opstår oftest på basis af degenerative forandringer i senens strukturer. Det vil sige opstået uden nogen særlig fysisk påvirkning af en sene, som på forhånd er svækket. Et eksempel kan være et træk i armen. Nogle rupturer har både et traumatisk og et degenerativt aspekt. Rupturer er sjældnere rent traumatiske, det vil sige opstået i en sund sene efter en større enkeltstående påvirkning som for eksempel et fald. Rotatorcuffrupturer, kalkudfældning i rotatorcuffsener og subacromialbursit skal ses som forskellige stadier af den samme impingementproblematik. Rotatorcuffrupturer beskrives af Neer (1993) som sidste stadie af en ekstern impingementproblematik. Der vil være tale om en strukturel formindskelse af det subacromielle rum på grund af en abnorm acromiel morfologi samt kompression af rotatorcuffsener mellem caput humeri og den forreste del af acromion, ligamentum coracoacromiale, processus coracoideus eller det acromioclaviculære led. Acromions krumning har betydning for impingementsymtomerne, og dermed risikoen for rotatorcuffdegeneration og/eller rotatorcuffruptur. Bigliani et al 1991 beskriver 3 typer acromion. Type 1 flad, type 2 kurvet og type 3 kroget. Bigliani fandt i en undersøgelse på kadavere total rotatorcuffruptur på 70 % af de undersøgte, der havde en type 3 acromion, kun 3 % af kadaverne med rotatorcuffruptur havde en type 1 acromion. Impingementsymptomer og skader på rotatorcuffsenerne kan også forekomme inde i leddet (intern impingement) som såkaldt posterior/undersurface impingement. Her skades undersiden af rotatorcuffsenerne. 2

Rotatorcuffrupturer kan ligeledes opstå som følge af sekundær impingement. Her er årsagen en forsnævring af det subacromiale rum, og altså ikke strukturelle forandringer. Dette antages at skyldes insufficiens af scapulas stabiliserende muskulatur (Ellenbecker 2012), men kan også skyldes insufficiens af muskulatur omkring glenohumeralleddet. Dette medfører funktionelle problemer, hvorved scapula roteres, og det subacromiale rum formindskes (Cools 2008). Det er diskuteret, hvorvidt skaden på senen er sket eksternt (ekstraartikulært under acromion) eller internt. Flere studier på kadavere har vist, at der ved mindre begyndende skader oftest findes almindelige forhold under acromion. Derimod er der ved større skader på rotatorcuffen fundet patalogiske knogleforandringer på acromion. Det kan derfor antages, at skaden starter på den interne artikulære side af rotatorcuffen, og at de eksterne forandringer forekommer sekundært (Ozaki et al 1998). Dette kan måske forklares på baggrund af Schydlowsky et al (2003). De har fundet, at degenerative strukturelle forandringer af de ossøse strukturer med osteofytdannelse omkring tuberculum majus, acromions underkant og ligamentum coracoacromiale kan komme på grund af funktionelle forhold. Dette kan for eksempel være gentagende kollision mellem rotatorcuff og caput humeri på grund af en svækket rotatorcuff, der ikke har formået at holde caput humeri centreret. Rotatorcuffrupturer skal behandles ud fra den tilgrundliggende impingementpatologi. Den degenerative rotatorcuffruptur skal derfor ses som endestadiet af en impingementtilstand, hvor m. supraspinatus er gnavet i stykker. Det kan være vanskeligt at konkludere, om de sekundære funktionelle eller de primære strukturelle problematikker kom først (Schydlowsky et al 2003). Rotatorcuffens funktion er at bidrage til glenohumeral stabilitet, blandt andet gennem kompression af caput humeri ind mod cavitas glenoidale på scapula (Ingwersen 2012). Det må derfor antages, at den glenohumerale stabilitet forringes med en ruptur af rotatorcuffens senevæv. Symptomer Symptomerne kan ligne impingementsymptomer med smerter, som føles kraftigt på ydersiden af overarmen ned til albuen, og udløses især ved abduktion eventuelt i kombination med rotation. Smerterne er også typisk til stede i hvile om natten. Ved en komplet ruptur er der ophævet/nedsat kraft i den pågældende muskel (m. supraspinatus: abduktion, m. infraspinatus: lateralrotation, m. subscapularis; medialrotation, m. teres minor: lateralrotation med armen i vandret). Nedsat bevægelse/kraft (især i abduktion) kan dog skyldes smerter, og ses tillige ved impingementsyndrom/rotatorcuffsyndrom (sst.dk 2011). Rotatorcuffrupturer giver ikke nødvendigvis symptomer. Det er uafklaret, hvorfor rotatorcuffrupturer medfører alt fra asymptomatisk brug af skulderen hos nogle til konstante smerter og svær bevægeindskrænkning hos andre (Schydlowsky 2003). 50 % af de rotatorcuffrupturer, der er asymptomatiske, kan ifølge studier af Yamaguchi (2001) forventes at blive symptomatiske indenfor 5 år. Et 2-årigt kohortestudie over det naturlige forløb af personer med asymptomatisk rotatorcuffrupturer viste, at i gruppen af patienter, der udviklede smerte og forringet skulderfunktion, var der hos 23 % en væsentlig forværring af deres rotatorcuffruptur. Således blev der hos 18 % fundet forøgelse af bredden på den gennemgående ruptur, og 40 % af de partielle (ikke gennemgående rupturer) var progredieret til 3

gennemgående rupturer. I gruppen uden symptomer blev der kun forværring af 4 % af de gennemgående rupturer og ingen forværring af de partielle rupturer (Mall 2010). Differential diagnoser: Intern eller ekstern impingement/tendinopati. Proksimal humerusfraktur og skulderluksation efter traume. AC-leds problematik. Frossen skulder ligner i tidlig fase impingement, der er ofte ikke udstrålende smerter. Polymyalgia rheumatic. Neoplasmer inkl. metastaser, stærke smerter uden udstråling. Artrose, atralgi og artrit. Sygdomme i nakke for eksempel degenerative eller rodtryk. Smerter udløst fra andre organsystemer typisk hjerte, lunge/bindevævet mellem lungerne, mave eller lever (SST 2011). Behandling Behandlingen varierer i forhold til skadens omfang, om senen er retraheret, alder, aktivitetsniveau samt om skaden er traumatisk eller degenerativt betinget. Rotatorcuffsuturering Det anbefales at behandle rotatorcuffrupturer operativt ved ikke idrætsaktive (Ingwersen et al 2012). Nyere rotatorcuffrupturer opereres som hovedregel med rotatorcuffsuturering (pri.rn.dk). Suturering af rotatorcuffsenerne kan udføres med forskellige teknikker. Fiksering med suturankre eller osteosuturer er reglen. Operationen kan udføres med både artroskopisk og åben teknik. Operationen suppleres ofte med en pladsskabende operation (dekompression/asd), som teoretisk set aflaster suturerne i senen. Operationen kan kombineres med tenotomi eller tenodese i tilfælde med skader på den lange bicepssene. Det grundlæggende princip ved rotatorcuffruptur er suturering af senen til caput humeri så tæt på senens oprindelige insertion som muligt. De mekaniske forhold i den rupturerede rotatorcuffmuskel er ofte præget af en tilbagetrækning af senen, som skal mobiliseres (frigøres), før den kan trækkes frem over skulderhøjden. Det er ifølge Sundhedsstyrelsens visitationsretningslinjer acceptabelt at udføre senesuturering, såfremt scanningsundersøgelser har kunnet demonstrere sundt senevæv, som ikke er tilbagetrukket mere end omkring 3 centimeter. Samtidig finder de i litteraturen, at der er bedre effekt ved kirurgisk behandling frem for ikke kirurgisk behandling (SST 2011). Rotatorcuffruptur med retraktion I tilfælde med rotatorcuffrupturer med retraktion over 3 centimeter, kan senen ikke trækkes på plads. Operativt udføres dekompression af cirka 8mm af anteriore acromion. Operationen kombineres ofte med tenotomi eller tenodese i tilfælde med skader på den lange bicepssene. Operationen har til formål at lave bedre plads i skulderen, for dermed at undgå smerter. I tilfælde med svær beskadigelse af to eller flere af rotatorcuffsenerne kan sutur være umulig. I nogle tilfælde, hvor MR-scanning har påvist atrofi eller fedtinfiltration af muskulaturen, kan suturering tilmed 4

være uhensigtsmæssig. I sådanne tilfælde kan operation med muskeltransposition eller revers protese være indiceret (SST 2011). Rotatorcuffruptur konservativt behandlet Det anbefales kortvarigt at afprøve non-operativ rehabilitering før operation på den aldrende atlet (Ingwersen et al 2012). Ingwersen et al 2012 henviser til et retrospektivt kohortestudie af Leroux fra 1993, hvor der fandtes signifikant og klinisk relevant effekt af rehabilitering med fokus på øget funktion af m. deltoideus, m. pectoralis major og m. latissimus dorsi sammenlignet med ingen rehabilitering. Rupturer i rotatorcuffsenerne vil sjældent hele fuldstændigt på grund af vedvarende spænding i senen, hvormed seneenderne vil trække sig væk fra hinanden. Vævet i den distale ende af rupturen revaskuleres modsat den proksimale ende, der bliver avaskulær, og dermed ikke kan deltage i helingen. Samtidig er der teorier om, at senen heler dårligt, da den er badet i ledvæske, som hæmmer den naturlige helingsproces (Schydlowsky 2003). Borgergruppen Det anslås, at 4 % af befolkningen under 40 år og 50 % over 60 år har en asymptomatisk eller symptomatisk rotatorcuffruptur. Ved patienter under 40 år bør der, ifølge Aalborg Universitetshospital, tænkes på andre årsager til smerten end rotatorcuffruptur. Fra 50 år er rotatorcuffruptur en mere sandsynlig diagnose (Jensen 2009). Incidensen af totale supraspinatussenerupturer stiger med alderen (Ozaki 1998). Hos sportsaktive ses partielle rupturer af den artikulære del af supraspinatussenen ofte hos atleter, der udfører gentagne overhåndskast, mens komplette læsioner i højere grad ses hos atleter udsat for highimpact skader (Ingwersen 2012). Særlige forhold og regimer for borgergruppen Rotatorcuffsuturering Liberalt regime: hvis senen let kan trækkes frem til sin insertion følges dette regime: 0-6 uger: collar n cuff samt passive øvelser 2 x 10 minutter 3 gange dagligt med maximum 90 o lateralrotation og 90 o elevation. 6 uger: kontrolrøntgen og påbegyndelse af fysioterapi med ubelastede aktive øvelser. 12 uger: ingen restriktioner (Bonderup 2012). Restriktivt regime: hvis det har været svært at trække senen frem, og der er større risiko for, at den ikke holder: 0-6 uger: abduktionsbandage. Øvelser for albue og hånd samt venepumpeøvelser så ofte som muligt. 6 uger: kontrolrøntgen og start på fysioterapi med ubelastede aktive øvelser. 12 uge: ingen restriktioner (Bonderup 2012). 5

Rotatorcuffruptur med retraktion opereret med dekompression Der er intet egentligt regime for patienter opereret med artroskopisk subacromiel dekompression (ASD). Borgeren må bevæge skulderen indenfor smertegrænsen. Collar n cuff kan bruge som aflastning de første dage. Kontorarbejde opstartes i løbet af 1-2 uger. Hårdt fysisk arbejde kræver længere tids sygemelding (Bonderup 2012). Rotatorcuffruptur konservativt behandlet Træningen påbegyndes hurtigst muligt ved modtagelse af genoptræningsplanen. Træningen anbefales at følge programmet for irreparabel rotatorcuffruptur fra Aalborg Universitetshospital, hvor der er fokus på optræning af deltoideusfunktion i fleksion og udadrotation med løbende progrediering fra liggende til stående øvelser (Region Nordjylland). Der er dog ikke enighed om hvor vidt, der skal trænes efter programmet irreversibel cuff hvis der kun mangler en rotatorcuffsene. En undersøgelse af effekten af denne træning er under udarbejdelse i et samarbejde mellem Aalborg Universitetshospital og Sygehus Himmerland i Farsø. Overordnet fremgangsmåde Gældende administrative praksis følges. Borgere uden regime Konservativt behandlede, og borgere opereret uden restriktioner kontaktes hurtigst muligt af fysioterapeuten med henblik på start af genoptræningen. Borger med regime efter rotatorcuffsuturering Borgere med rotatorcuffsuturering, kontaktes telefonisk af ergoterapeuten med henblik på opfølgning af de udleverede hjemmeøvelser fra sygehuset. Hjemmebesøg af ergoterapeuten aftales i uge 2 3 postoperativt, hvis det vurderes relevant i forhold til øvelser, hvilestillinger, smerter og lignende. Såfremt det ikke vurderes nødvendigt med et hjemmebesøg i forhold til ovennævnte, kan startundersøgelsen ved fysioterapeuten foregå på center, når bandageringsperioden/regimet er afsluttet efter 6 uger. Generelt Fysioterapeuten udarbejder på baggrund af sin startundersøgelse et individuelt træningsprogram til borgeren. Borgeren skal udføre øvelser 3 gange dagligt, og der foretages jævnligt opfølgning ved terapeuten. Besøgene hos fysioterapeuten foregår hyppigst i starten med henblik på progression af bevægeligheden og siden hen muskelstyrken. Der tilbydes som udgangspunkt individuel undersøgelse og genoptræning. Undersøgelsesfundene sammenholdes med fund fra sygehusets undersøgelse. Fysioterapeuten udarbejder på baggrund heraf en plan for genoptræningen. Der tages udgangspunkt i programmet, der er udleveret fra sygehuset. I de fleste tilfælde vil det være relevant med et individuelt tilpasset træningsprogram. Øvelserne udføres dagligt og borgeren ses efter behov af fysioterapeuten. Det vurderes, om genoptræningen skal suppleres med holdtræning. Ved bevægelighedsproblematikker eller smerte i vægtbærende øvelser, der besværliggør træning på landjorden, kan borgeren tilbydes træning på skulderhold i bassin. 6

Undersøgelse og intervention Dokumentation af funktionsniveau ved start og slut Oxford Shoulder Score bruges som dokumentation af træningseffekten. Spørgeskemaet anvendes, når den aktive træning iværksættes. Dette er typiske 2-7 dage efter det passive regime er ophævet. Den danske oversættelse af Oxford Shoulder Score (Elkjær et al 2009) er inddelt i 12 spørgsmål med hver 5 svarkategorier. Ved hvert spørgsmål kan patienten score fra 0 til 4 points. Dermed er det muligt at score mellem 0 og 48 points, hvor 48 er den besvarelse, der giver en fuldstændig rask skulder, og 0 points er den score, som giver den mest patologiske skulder. Fire spørgsmål er smerterelaterede og otte spørgsmål omhandler på ADL. Borgeren vejledes i udfyldelsen af spørgeskemaet, således at der svares på alle spørgsmål. Hvis, der i spørgeskemaet er nævnt opgaver, som borgeren ikke normalt udfører, skal der svares hypotetisk altså i hvilket omfang borgeren ville kunne udføre opgaven (Dawson et al 2009). Ved afslutning af genoptræningsforløbet udfyldes skemaet på ny. Dawson et al anbefaler, at der ved 1 2 manglende svar udregnes et gennemsnit for de øvrige svar. Dette tal indsættes ved de manglende svar og resultatet udregnes. Hvis der mangler 3 eller flere svar anbefales det, at spørgeskemaet kasseres (Dawson et al 2009). Ingwersen et al 2012 foreslår at anvende den specifikke skulderscore Western Ontario Rotatorcuff Index. I et studie af Wessel et al fra 2005 finder de ikke evidens for at anvende de specifikke skulderscorer frem for andre generelle skulderscorer som for eksempel Oxford Shoulder Score. Ergoterapeutisk undersøgelse Før uge 6 efter rotatorcuffsuturering Indledningsvis tager ergoterapeuten telefonisk kontakt til borgeren. Der laves en kort anamnese, og der aftales tid for et hjemmebesøg hos borgeren 2 3 uger postoperativt, hvis der er behov herfor. Indledende undersøgelse Indhold af telefonisk kontakt: Borgers aktuelle situation. Smerter/medicin (VAS score). Søvn/hvile. Hjemmeøvelser udleveret fra sygehuset. Regime. Slynge/abduktionsbandage. ADL. Vurdering af hvorvidt borger har behov for et hjemmebesøg. Notat i Care om telefonisk kontakt. Indhold af hjemmebesøg: Optagelse af anamnese med henblik på udarbejdelse af startstatus i Care. Undersøgelse af skulderens aktuelle funktionsniveau ud fra det gældende regime. Gennemgang af det udleverede øvelsesprogram fra sygehuset. o Råd og vejledning samt praktisk afprøvning i forhold til lejringer ved søvn og hvile. 7

Smerter og medicin. o VAS score. Ødemprofylakse. Brug af slynge/abduktionsbandage i forhold til regimet. Interview om borgernes aktivitetsproblematikker (ADL) ud fra COPM. Observation af udførelse af daglige aktiviteter. Vurdering af hvorvidt borger har behov for yderligere hjemmebesøg. Ergoterapeutens hjemmebesøg afsluttes ved: Udarbejdelse af startstatus i Care. Tilrettelæggelse af borgerens videre træningsforløb ud fra følgende 2 muligheder: o Aftale om start hos fysioterapeut på center (efter uge 6 når regimet ophører), og bestilling af kørsel ved behov. o Træningen efter uge 6 postoperativt fortsætter i eget hjem i de tilfælde, hvor borgeren ikke er i stand til at træne uden for hjemmet og/eller hvor det vurderes mest hensigtsmæssigt, at træningen tager sit udgangspunkt i de daglige gøremål i hjemmet, eller i de tilfælde, hvor det i øvrigt vurderes mest hensigtsmæssigt. Mål for ergoterapeutisk genoptræningen Der konkluderes på den ergoterapeutiske undersøgelse, og med baggrund heri tilpasses den ergoterapeutiske intervention i samarbejde med borgeren. Ergo- og/eller fysioterapeuten og borger formulerer sammen et mål for træningsperioden. Konklusionen på undersøgelserne dokumenteres i Care som startstatus. Målene for genoptræningen sættes ud fra: Bevilling/genoptræningsplan. Den faglige undersøgelse. Borgerens mål for genoptræningen og det tidligere funktionsniveau. ICF. Der konkluderes løbende på undersøgelserne ud fra funktionsniveau og motivation. Genoptræningsforløbet tilpasses med baggrund heri. Efter 6 uger justeres det fastsatte genoptræningsmål med den trænende ergo- og/eller fysioterapeut. Ergoterapeutisk intervention 6 uger efter rotatorcuffsuturering Den ergoterapeutiske undersøgelse og intervention udarbejdes i forbindelse med: At borgeren træner videre på et skulderhold, som ergoterapeuten varetager i samarbejde med fysioterapeuten. At borgeren træner videre i eget hjem ved ergoterapeuten. Indhold: Anamnese, eventuelle tilføjelser i Care skrives ved behov. 8

Undersøgelse af skulderens aktuelle funktionsniveau ud fra Funktionsprøven for OE (Dekkers 1995) ud fra gældende regime efter 6 uger. (http://books.google.dk/books?id=8w2f- RRbqpkC&pg=PA129&lpg=PA129&dq=funktionspr%C3%B8ve+oe&source=bl&ots=8kzz4Ma7Cj&sig =JxrU9JnKzHoEORkbjyZO4SWyqNs&hl=da&sa=X&ei=_CbVUbfmFIjPtAas3YCYBQ&ved=0CDkQ6AEw Aw#v=onepage&q=funktionspr%C3%B8ve%20oe&f=false) Interview om borgernes aktivitetsproblematikker (ADL) ud fra COPM. Observation af udførelse af daglige aktiviteter. Test: måle bevægeudslag ved goniometer. Smerter/medicin. Søvn/hvile. Opfølgning på øvelser ud fra det udleverede program fra sygehuset. Forud for genoptræningen er det ergoterapeutens opgave at vurdere borgeren med henblik på at tilpasse den ergoterapeutiske intervention til den enkelte. Den ergoterapeutiske undersøgelse søger at afdække borgerens aktivitets og deltagelsesproblematikker. Efter ophørt regime Formålet med den ergoterapeutiske intervention er, at borgeren opnår bedst muligt aktivitets og deltagelsesniveau som før aktuelle skade indenfor egen omsorg, arbejde og fritid. Indhold På baggrund af undersøgelser og analyser vurderes, hvilke af følgende interventioner, der er behov for i forhold til den enkelte borger: Vejledning. Træning af konkrete aktivitets- og deltagelsesproblematikker. Tiltag ved permanent funktionsnedsættelse. Vejledning Vejledning med baggrund i den enkelte borgers konkrete situation med det formål at give information om de daglige aktiviteters betydning for genoptræning, herunder: Bevidstgøre og normalisere bevægemønstre i aktiviteter ud fra en tilpasset pædagogisk tilgang. Opmærksomhed på uhensigtsmæssig kompensation og manglende inddragelse af afficerede kropsdele. Smerter og pausers betydning. Træning af konkrete aktivitets og deltagelsesproblematikker Bevidstgøre og forankre hensigtsmæssige bevægemønstre i daglige aktiviteter således, at den ergoog fysioterapeutiske træning implementeres, og borgeren aktivt begynder at inddrage den afficerede arm i daglige gøremål som for eksempel i forbindelse med madlavning, påklædning, personlig hygiejne, rengøring, havearbejde, fritidsinteresser og lignende. Hensigtsmæssige kompensationsteknikker. 9

Tiltag ved permanent funktionsnedsættelse Information om og afprøvning af hensigtsmæssige arbejdsstillinger/teknikker. Eventuelt videreformidling af hjælpemiddelansøgning. Fysioterapeutisk undersøgelse Formålet med undersøgelsen forud for genoptræning er, at vurdere borgeren med henblik på at tilpasse den fysioterapeutiske intervention til den enkeltes problematik. Her vurderes borgerens helbredstilstand specielt med henblik på bevægelighed, smerter, holdning samt muskelfunktion. Samtidig observeres om der er tegn på fear avoidance. Formålet er endvidere at vurdere borgerens ressourcer og samarbejdsevner. Det er samtidigt vigtigt, at vurdere den stillede diagnose med henblik på differentialdiagnoser for bedst muligt at kunne iværksætte relevant fysioterapeutisk behandling. Der tages udgangspunkt i Den Fysioterapeutiske Undersøgelse (Hingebjerg et al). Indledende undersøgelse Anamnese: Hvilken genoptræning/ behandling er der eventuelt givet tidligere, og hvilken effekt har den haft. Smerter: hvor, hvordan, intensitet og døgnrytme, smertens karakter, døgnrytme, aflastende faktorer, provokerende/mest smertefulde bevægelse. Spørg til smerter både før og efter operationen. Eventuelle symptomer fra cervikalcolumna, eller tidligere nakkeproblematikker. Borgerens forventninger til genoptræningen og mål med genoptræningen. Erhvervssituation. Andre diagnoser. Funktionsundersøgelser: Observation af borgerens spontane bevægemønstre herunder af og påklædning. Håndtryk. Lejring af skulderen i hvile. Hånd til modsatte skulder, til baghovedet, over hovedet, til lænden og til hoftekammen. Inspektion i stående stilling: Borgerens (asymmetri, thoracal kyfosering, albuernes placering). Scapulas og caput humeris stilling i hvile og under bevægelser. Muskelatrofi i skulder- og nakkeområdet. Delundersøgelser Ledbevægelighed - aktiv og passiv: Aktiv ROM i skulderleddet sammenlignet med den raske side. Normal bevægelighed flex og abduction 180 o (scapula (60 o )), extension 50 o (scapula(5-10 o) ), add 45 o, udad og indadrotation 70 o -90 o. Hvilestilling 45 o abduktion og 30 o fleksion. 10

Ved nedsat aktiv ROM suppleres med passiv bevægelighedsundersøgelse og endfeel vurderes. Følger bevægelighedsdeficittet et kapsulært mønster, det vil sige, mest nedsat i lateralrotation, hernæst abduktion og til sidst medialrotation. Eventuelt GIRD test. Aktiv bevægelse af armene med fokus på scapulas bevægelser (upward/downward rotation anterior/posterior tilt external (lateral)/internal (medial) rotation). Den Scapulohumerale rytme. Aktiv og passiv ROM i columna; fleksion, ekstension, lateralfleksion og rotation. Udelukke nakkeproblematik, hvis der er fuld smertefri bevægelighed. Øget thoracal kyfosering eller skulderprotraktion nedsætter det subacromiale område med op til 3 milimeter (Solemn-Bertoft et al). Lewis (2008) har i et mindre studier fundet at tapening af thoracalcolumna vil bidrage med informationer om en problematik i cervikalcolumna er en vedligeholdende faktor i forhold til skuldersmerter Muskelfunktion: Grov muskelstyrketest omkring skulderen, herunder smertesvar. Eventuelt specifik muskelstyrketest omkring skulderen herunder test af de enkelte dele af rotatorcuffen. Palpation og vævsundersøgelse: M. pectoralis minor et major, m. deltoideus, mm. scalenii, m. levator scapula, m. trapezius superior, m. infraspinatus, m. supraspinatus, m. teres major et minor, m. latissimus dorsi, m. coracobrachialis, m. biceps brachialis, m. triceps brachialis og ligamentum coracoclaviculare med særligt fokus på kontrakt væv og aktive triggerpunkter. Specifikke tests: Specifikke test er relevante i diagnosticeringen. De første test har fokus på at afklare dysfunktioner. De resterende tests forsøger at afgrænse hvilken patologi, der er årsagen til symptomerne. Dysfunktionstest: 11

Kiblers test for scapula dysfunktion laves i 3 udgangsstillinger som klassifikation til at kategorisere scapulær dysfunktion (Kibler et al 2002). Armene ned langs siden: ved glenohumeral instabilitet ses her winging af hele margo medialis (downward rotation af scapula). Hænderne på hoften med tommelfingeren pegende bagud: ved impingement af primær ekstern karakter/rotatorcuffimpingement vil der oftest ses angulus inferior winging (anterior tilt og downward rotation af scapula). Aktiv fleksion: ved svaghed af rotatorcuffen og ubalance i force couples vil der ses for tidlig og øget scapulaelevation. Scapula Assistant Test og Scapula Retraction Test Ved ændret scapulær bevægelse eller positiv empty can test suppleres med disse test for at vurdere, om den manglende scapulastabilitet er årsagen til impingementsymptomerne (sekundær impingement). The Shoulder Modification Procedure Ved ændret positionering af caput humeri afprøves korrektion af leddet (Lewis 2008). Øget bevægeudslag eller færre smerter ved ændring af caput humeris position under bevægelse indikerer, at caput humeris position er medvirkende årsag til impingementsymptomer. Lignende fremgangsmåde benyttes ad modum Mulligan. Test til diagnostisering af supra /infraspinatusruptur: Ingwersen et al 2012 anbefaler på baggrund af litteraturgennemgang at bruge følgende test: Supraspinatus (Jobe's Test): tester rotatorcuffens evne til at holde armen i 30 o flekteret og 45 o abduceret udgangsstilling. Full can test: Skulderleddet abduceres aktivt til 90 o i scapulas plan. Herefter udføres lateralrotation (tommelfingeren peger opad). Fysioterapeuten lægger pres på armen ned mod gulvet, og det gælder for patienten om at holde imod, så armen ikke bevæges. Resisted abduction test. Drop arm sign: Tester rotatorcuffens evne til at holde skulderen abduceret i 90 o fleksion i scapulas plan med tommefingeren pegende nedad. External rotation lag sign: Der testes for supra og infraspinatus evne til at holde armen i 90 o albuefleksion og 20 o elevation i scapulas plan. Test for impingement: Minimum 3 ud af 5 positive tests er indikation for subacromial impingementsyndrom (Michener et al 2009, Cool et al 2008) Hawkins test: Der foretages en passiv fleksion til 90 o i skulder og albueled samt medialrotation i skulderleddet. Et smertesvar indikerer impingement af de strukturer, der ligger imellem caput humeri og acromion og/eller et eventuelt fortykket akromioclavikulærled. Ved testen surfes armen passivt i forskellige grader af adduction. Neers test: Armen flekteres maximalt passivt. Scapula fikseres for at undgå rotation. Denne test bør undgås, såfremt Hawkins tests er positive. Empty can/full can test: Skulderleddet abduceres aktivt til 90 o i scapulas plan. Herefter udføres medialrotation (tommelfingeren peger nedad). Fysioterapeuten lægger pres på armen ned mod 12

gulvet, og det gælder for patienten om at holde imod, så armen ikke bevæges. Ved Full can test udføres i stedet lateralrotation i skulderleddet (tommelfingeren i stedet peger opad). Painfull arc (smertebue): Beskriver smerter i et område af bevægebanen ved aktiv elevation. Ved positiv test vil patienten rapportere om smerter i et område af bevægebanen, almindeligvis mellem 70 o og 150 o elevation, med smertefri elevation både under og over smertebuen. Lateralrotation med modstand: Positiv ved smertesvar. Vær opmærksom på wingning af scapula (Flip sign). Yderlige impingementtest: Internal rotation resistance strength test: Tester styrkeforholdet mellem lateralrotation og medialrotation med armen eleveret 90 i scapulas plan. Ved medialrotation skubbes caput humeri frem mod labrum og sætter pres på bicepssenen. Ved nedsat kraft i medialrotation i forhold til lateralrotation kan der være tale om intraartikulære skader i leddet. Lateralrotationen vil oftest være svagest i de tilfælde, hvor der er tale om ekstern impingement ( Zaslow 2001). Apprehension position for undersurface/posterior impingement: Passiv lateralrotation og abduktion til 90, hvormed m. supra og infraspinatus roterer posteriort, og underfladen af senerne glider under den posteriore/superiore glenohumerale ledlæbe. Smerte fortil i leddet indikerer subacromiel impingement. Smerte bagtil i leddet indikerer posteriorsuperior impingement (Cools 2008). Instabilitet Apprehension: Passiv maksimal lateralrotation i abduceret stilling. Smerte fortil i leddet indikerer subacromiel impingement. Smerte bagtil i leddet indikerer posteriorsuperior impingement. Speer 1993 har fundet, at smertesvar alene ikke er indikation for instabilitet, men man bør derimod se på apprehension. Med relocation test udføres der manuelt i samme udgangsstilling et posteriort glide af glenohumeralleddet. Ved sekundær impingement vil smerten/relocation mindskes. Ved primær impingement vil testsvaret ikke ændres af et posteriort glide af leddet (Cools 2008). Load and shift: Benyttes til at vurdere løshed i glenohumeralleddet. Sulcus sign: Caudal traktion af armen. Tester for inferior løshed (Cools 2008). Positivt fund kan indikere multidirektionel instabilitet (Zaslow 2001). Biceps patologi og SLAP læsion (Cools 2008) O Brien: Pres nedad på 90 flekteret og 10 adduceret skulder. Testen er positiv for SLAP læsion, hvis smerten mindskes på lateralroteret skulder frem for medialroteret. 13

Speeds test: Pres nedad på 90 flekteret skulder og supineret arm. Positivt smertesvar i bicepsregionen indikerer biceps og/eller labrumpatologi. Biceps load test: Modstand mod albuefleksion med skulderen abduceret 120 og albuen flekteret 90. Positiv hvis smerte ved albuefleksion mod modstand. GIRD: Vurdering af den glenohumerale medialrotation sammenlignet med modsatte side. Mål for fysioterapeutisk genoptræningen Der konkluderes på den fysioterapeutiske undersøgelse, og med baggrund heri vurderes behovet for den fysioterapeutiske intervention og dennes tilrettelæggelse. Konklusionen /mål for genoptræningen dokumenteres i Care som startstatus. Der konkluderes løbende på undersøgelserne med fokus på borgerens funktionsniveau og motivation. Genoptræningsforløbet tilpasses med baggrund heri. Målene for genoptræningen sættes ud fra: Bevilling/genoptræningsplan. Den faglige undersøgelse. Borgerens mål og tidligere funktionsniveau. ICF. Væsentlige mål i forhold til borgere med en rotatorcuffproblematik er: At borgeren opnår en målbar reduktion i smerterne (VAS scala nat og dag). At borgeren opnår en markant forbedring i Oxford Shoulder Score. At borgeren har 3 ud af 5 positive test for subacromial impingement (Hawkins, Neers, Empty can, painfull arc og lateralrotation med modstand) (Micheener et al 2009). At borgeren er vejledt omkring skulderens funktion og videre træning og aktivitet i forhold til den aktuelle skulderproblematik, således at tidligere aktivitetsniveau kan genoptages. Fysioterapeutisk intervention Formålet med den fysioterapeutiske intervention er, at borgeren opnår bedst mulig krops, aktivitets og deltagelsesniveau som før den aktuelle skade indenfor egen omsorg, arbejde og fritid. Samtidig skal borgeren være vejledt i forhold til skulderens funktion således, at der trænes forebyggende i forhold til fremtidige skulderskader. 14

Information Informationen har til formål at give borgeren viden om, og forståelse for, baggrunden for genoptræningen, samt at motivere borgeren til at tage ansvar for selvtræning. Fysioterapeuten informerer borgeren om: Formålet med genoptræningen. Forløb og indholdet i genoptræningen. Forventeligt niveau efter genoptræning. Øvelsesterapi Ifølge Ingwersen et al er der meget sparsom evidens i forhold til den fysioterapeutiske intervention til denne borgergruppe. Det er væsentligt at behandle borgeren med baggrund i undersøgelsesfundene. Sundhedsstyrelsen beskriver i de faglige visitationsretningslinjer, at træningen til ikke akutte tilstande af impingementsyndrom/rotatorcuffsyndrom skal bestå af superviseret og individualiseret træning kombineret med hjemmeøvelser, eller skriftlig vejledning om træning. Træning er vist at have effekt på smerte og funktion i skulderen. Træningen kan give smerte i starten af forløbet, og der skal gives information om at dette er forventeligt. Smerterne må ikke øges fra dag til dag. Sker dette, bør modstand eller bevægeudslag reduceres/modificeres, indtil træningsintensiteten igen kan øges. Der skal trænes flere gange ugentligt i 3 6 måneder med egne øvelser tilpasset funktionsniveauet. Der skal være neutral stilling af overkrop og scapula i alle tre planer under træning. Træningen skal indeholde følgende elementer, ofte i tidsmæssig rækkefølge: Vævsudspænding, holdningskorrektion og let aktiv bevægelighed eventuelt med manuel behandling og ledmobilisering og/eller udspænding og selvmobilisering. Muskelkontrol af scapula, og overkropsekstension eventuelt med manuel ledmobilisering af nedre cervikal og øvre thoracalcolumna, og med instruktion i hjemmeøvelser af disse. Stabiliserende og styrkede øvelser for glenohumeralleddet hvilket omhandler træning af rotatorcuffmuskulaturen med gradvist stigende bevægeudslag. Desuden stigende krav til udholdenhed og styrke af såvel skulder, som truncusmuskulatur. Øvelsesterapi vil i Træningsenheden variere afhængig af undersøgelsesfund, udtrætning og smertesvar. Når borgeren kan mærke reduktion af smerterne, progredieres træningen i forhold til antal gentagelser og belastningsniveau. Træningen vil foregå som hjemmetræning, der løbende justeres af fysioterapeuten. Der kan samtidig med fordel anvendes træning i Træningsenheden redskaber, hvor passiv og ledet aktiv bevægelighedstræning kan foregå i for eksempel Redcord eller MTT udstyr. Træningen kan suppleres med bassintræning i de tilfælde, hvor træning på landjorden ikke kan udføres optimalt grundet smerter eller i tilfælde, hvor der er udtalt bevægelighedsproblematik. Skulderholdtræning bruges i tilfælde, hvor borgeren har svært ved at motivere sig til træning på egen hånd, træner for meget eller for hårdt på egen hånd eller udfører øvelser med dårlig kvalitet. Skulderholdtræning foregår efter individuelt tilrettelagt program indenfor faste rammer. Ergo og fysioterapeuten vil være til stede under træningen. 15

Træningen, vil i tilfælde med total rotatorcuffruptur, der ikke kan opereres følge Aalborg Universitetshospitals program til irreparabel rotatorcuffruptur. Se: http://www.aalborgsygehus.rn.dk/nr/rdonlyres/1b71ce32-d643-40cf-bdf8- DFEAC361B796/0/Træningtilpatientermedoverrevetstabiliseringsseneiskulderenderikkekansyes.pdf Manuel behandling Manuel behandling har til formål at medvirke til normaliseringen af de glenohumerale bevægelser samt den scapulohumerale rytme. Fysioterapeuten udspænder kontrakt muskulatur og øger mobiliteten af rotatorcuffmuskulatur. Den manuelle behandling vil også kunne indeholde glenohumeral ledmobilisering for eksempel traktionsbehandling, caudalt og posteriort glide samt scapula og thorax mobilisering. Behandlingen kan være som beskrevet ad modum Mulligan (Mobilisation With Movement) eller som beskrevet af Lewis 2008 som The shoulder symptom modification procedure. Passiv ledmobilisering: behandling til at øge ledbevægeligheden ved at positionere leddet og påføre oscilatoriske bevægelser i forskellige mulige bevægeudslag. Ændring af doseringen kan være varighed, intensitet eller positioneringen af leddet under mobiliseringen (Maitland 1991). Evidens for genoptræning: Litteraturgennemgang fra; http://www.sportsfysioterapi.dk/upload/faggr/sportsfysioterapi/pdf/fagligt_katalog/supraspinatus_laesi on_ffi.pdf systematisk review fandt lav evidens på de non-operative interventioner. systematisk review fandt samlet en moderat evidens for styrke og udstrækningsøvelser, men der angives ingen øvelser, omfang, intensitet, repetitioner eller varighed. retrospetivt kohortestudie finder statistisk signifikant effekt af rehabilitering med fokus på øget funktion af m. deltoideus, m. pectoralis major og m. lattisimus dorsi. Evidens for genoptræning (postoperativt): RCT-studie fandt ingen forskel i effekt af progressiv specifik rotatorcufftræning og tidlig belastning af rotatorcuffen versus immobilisering i 6 uger og efterfølgende passiv bevægelse. RCT-studie fandt ingen forskel i effekt mellem CPM (Kinetec-maskine) versus fysioterapi/manuelle passive mobiliseringsøvelser. RCT-studie fandt ingen forskel i effekt mellem fysioterapi versus standard hjemmeprogram. RCT-studie fandt ingen forskel i effekt mellem øvelsesinstruktion fra video versus fra fysioterapeut. RCT-studie fandt i et 7 ugers accelereret behandlingsforløb med holdningskorrektion, kapseludspænding og let styrketræning hurtigere aftagende smerter nat og dag end et 18 22 ugers forløb. Der er divergerende evidens for effekten af tidlig genoptræning og færre restriktioner sammenlignet med fuldstændig mobilisering Anden evidens: Et mindre kohortestudie af Brady et al 2008 viser, at implementeringen af et kombineret bassin og landbaseret træningsprogram er et effektivt alternativt til landjordstræning alene. 16

Relevant tværfagligt samarbejde Ved behov samarbejdes med ergo- og fysioterapeut fra Træningsenheden Aalborg Kommune og desuden andre relevante samarbejdspartnere som for eksempel pårørende, egen læge, sygehuspersonale samt internt i kommunen. Ønsker samarbejdspartnere som for eksempel socialrådgivere og jobkonsulenter en udvidet status, er dette med beregning. Afslutning af træningsforløbet Når borgeren har nået det fastsatte mål for genoptræningen, afsluttes genoptræningsforløbet. I de tilfælde, hvor skaden er mere kompleks, og der er tale om meget langstrakte forløb, kan borgeren afsluttes med instrukser, der danner grundlag for, at borgeren over tid selv kan nå målet. Oxford Shoulder Score udfyldes på ny. Der udarbejdes en slutstatus, som dokumenteres i Care, og der fastsættes ved behov en fortsat plan sammen med borgeren med henblik på at fastholde eller forbedre det opnåede niveau. Forventet resultat Bigliani et al 1992 viser i et studie på 61 personer (gennemsnitlig 62 år), at der efter operation med suturering af massiv rotatorcuffruptur, er 85 % af de opererede, der opnåede tilfredsstillende resultater af funktionsniveauet på langt sigt (et gennemsnitligt 7 års follow up). Af dem opnåede 52 % excellent og 33 % good. 15 % opnåede utilfredsstillende resultater (7 % opnåede fair og 8 % opnåede poor ). 92 % opnåede tilfredsstillende smertelettelse. Den gennemsnitlige forbedring af fleksionen var 76 % og den aktive lateralrotation var forbedret med 30 grader. 2 personer oplevede ruptur af senen efter nyt traume. 17

Kildehenvisning Bigliani LU, Ticker JB, Flatow EL; the relationship of acromial architecture to rotator cuff disease, clin sports Med 10: 823, 1991 Bigliani, U; Cordasco, F; Mcllveen, S.J; Musso, ES. Operative repair of massive rotator cuff tears: Long-term results. Jour of Shoulder and Elbow Surgery. Volume 1, Issue 3, May June 1992, Pages 120 130 Brady, B; Redfern, J; Macdougal, G; William, J; The addition of aquatic therapy to rehabilitation following surgical rotator cuff repair: a feasibility study. Physiotherapy research international volume 13, issue 3, pages 151-161. September 2008 Brukner P, Khan K; Clinical sports medicine. Revised 2. edition ed. Sydney: McGraw-Hill; 2007 Bonderup, HK; Rotatorcuffruptur. Retningslinjer Aalborg Sygehus. 2012.www.pri.dk? Cool, AM, Cambier, D, Witvrouw, E.E; Screening the athletes shoulder for impingement symptoms: a clinical reasoning algorithm for early detection of shoulder pathology. Br. J. Sports Med. 2008; 42; 628-635 Dawson J, Rogers K, Fitzpatrick R, Carr A. The Oxford shoulder score revisited. Arch.Orthop.Trauma.Surg. 2009 Jan;129(1):119-123. Dekkers, Merete; Ergoterapeutisk undersøgelse. Undersøgelse af somatiske patienter. Foreningen af Danske lægestuderendes Forlag. 1 udgace 1995 Ellenbecker Todd S.; Etiology and evaluation of Rotator Cuff Pathologic conditions and Rehabilitation I Donatelli, Robert A; Physical therapy of the shoulder. 5 th. ed 2012 Elkjær P, Busch HE og Fryd N; Et Validitets- og Reliabilitetsstudie af den danske oversættelse af Oxford Shoulder Score - sammenhængen mellem dansk Oxford Shoulder Score og Constant Shoulder Score. University college Lillebælt 2009 Hingebjerg, Pia, Pallesen, Hanne, Riis Bodil; Den fysioterapeutiske undersøgelser. Holstebro skolen. På www.viauc.dk/fysioterapeut/holstebro/fag/documents/den%20fysioterapeutiske%20unders%c3%b8gelse. pdf Ingwersen, Kim Gordon; Christensen, Birgit Juul; Supraspinatus læsion. Fagforum for idrætsfysioterapi 2012 http://www.sportsfysioterapi.dk/upload/faggr/sportsfysioterapi/pdf/fagligt_katalog/supraspinatus_laesi on_ffi.pdf Jensen, Steen Lund; Subacromiale smerter, klassifikation, udredning. Retningslinjer Aalborg sygehus. 2009.www.pri.dk 18

Johansson, Kajsa M, Adolfsen, Lars E, Foldevi, Mats OM; Effects of Acupuncture Versus Ultrasound in Patients With Impingement Syndrome: Randomized Clinical Trial. Physical Therapy June 2005 vol. 85 no. 6 490-501 Kibler WB, Uhl TL, Maddux JWQ et al; Qualitative clinical evaluation of scapular dysfunction: a reliabiliy study, J Shoulder Elbow surg 11:550-556, 2002 Kibler WB; Clin Sports Med 22 (2003) 837 847Rehabilitation of rotator cuff tendinopathy Kristensen, birgit Juul et al;, Impingementsyndrom/rotator cuff syndrom og traumatisk rotatocuff- rupturdel 2: faglige visitationsretningslinjer. Sundhedsstyrelsen 2011 Løvschall C, Witt F, Svendsen SW, Hartvigsen J, Johannsen HV, Beck SS, Kjølby MJ; medicinsk teknologivurdering af kirurgisk behandling af patienter med udvalgte og hyppige skulderlidelser Lewis JS; Rotator cuff tendinopathy/subacromial impingement syndrome; is it time for a new method of assessment? MAITLAND gd (1991)Peripheral Mobilisation McClatchie L, Laprede J, martin S, jaglal SB, Richardson d, Agur A 2009; Mobilisation of the asymptomatic cervical spine can reduce signs of shoulder dysfunction in adults. Man ther 14:369-74 Mall, Nathan A; Kim, Mike; Keener, Jay D; Steger-May, Karen; Teefey, Sharlene A, Middleton, William D, Stobbs, G; Yamaguchi, K; Symptomatic Progression of Asymptomatic Rotator Cuff Tears: A Prospective Study of Clinical and Sonographic Variables. The Journal of Bone & Joint Surgery, Volume 92, Issue 16 Neer CS: impingement lesions, clin Orthop Relat Res 173: 70 1983 Ozaki J, Fujimoto S, Toahiyuko N; Tears of the rotatorcuff of the shoulder associated with pathological changes in the acromion. J Bone joint surg Am 70:1224, 1998 Region Nordjylland. Ergo- og fysioterapiafdelingen, Information fra Ergo- og Fysioterapiafdelingen. http://www.aalborgsygehus.rn.dk/nr/rdonlyres/1b71ce32-d643-40cf-bdf8- DFEAC361B796/0/Træningtilpatientermedoverrevetstabiliseringsseneiskulderenderikkekansyes.pdf Reliability and diagnostic accuracy of 5 physical examination tests and combination of tests for subacromial impingement. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation[2009, 90(11):1898-1903] Sundhedsstyrelsen, Sygehusbehandling og Beredskab Impingementsyndrom/rotator cuff-syndrom og traumatisk rotator cuff-ruptur Del 2: Faglige visitationsretningslinjer København: Sundhedsstyrelsen, Sygehusbehandling og Beredskab; 2011 19

Schydlowsky, Pierre og Gam, Arne Nyholm; Rotatorcuff-syndromer. Dansk sportsmedicin Nr. 2. 7 årg., maj 2003 Speer KP, Hannafin JA, Altchek DW, Warren RF. An evaluation ofthe shoulder relocation test. Am J Sports Med 1994;22:177-83. Søndergaard, Camilla; Falster, Anne Agir; Andersen, Bente; Falster, Otto; Langbjerg, Henning; Smertefuld ekscentrisk træning kan forbedre funktionen hos patienter med kronisk tendinopati i supraspinatus-senen. http://fysio.dk/fafo/nyheder/studerende-opfinder-traningsredskab-og-vinder-pris/ Todd S Ellenbecker og Ann Cools ; Rehabilitation of shoulder impingement syndrome and rotator cuff injuries: an evidence-based review. Br J Sports Med2010;44:319-327 doi:10.1136/bjsm.2009.058875 Yamaguchi, KN; Tetro, Mark; Blam, Oren; Evanoff, Bradley A, Teefey, Sharlene A; Middleton, William D; Natural history of asymptomatic rotator cuff tears: A longitudinal analysis of asymptomatic tears detected sonographically. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. Volume 10, Issue 3, May 2001, Pages 199 203 Yiasemides R, halaki M, cathes I, gin K (2011). Does passive mobilization of shoulder region joints provide additional benefit oer advice and exercise alone for people who have shoulder pain and minimal movement restriction. A randomized controlled trial. Phy ther, 91 (2): 1-11 Zaslav, Kenneth R Og Va, Richmond; Internal rotation resistance strength test: A new diagnostic test to differentiate intra-articular pathology from outlet (Neer) impingement syndrome in the shoulder. J Shoulder Elbow surg jan/feb 2001 Wessel, J; Razmjou, H; Mewa, Y; holtby, R; The factor validity of the Western Ontario Rotator Cuff Index. BMC Musculoskelet Disord. 2005; 6: 22 20