Årsberetning 2007 ApS KARLSLUNDE RØDOVRE FOKUS Status for den klinisk kontrollerede undersøgelse - indlæg fra professor, dr.med. Steen Stender
INDHOLDSFORTEGNELSE FORORD Forord Side 3 Behandlingsprincipper Side 4-9 Vedr. handicappede og muskellidende patienter Karakteristika for den Øfeldtske rygbehandling Side 10 Dokumentation Side 11 Funktionsundersøgelser, videooptagelser, klinisk database Den klinisk kontrollerede undersøgelse Side 12-13 Af professor, dr.med. Steen Stender Ydelsesoversigt Side 14 Diagnosefordeling Side 15 Tidligere forsøgte behandlingsformer Side 16 Projekter Side 16-17 Forskning, manualer, henvisningsblanket, hjemmetræning, foredrags-/oplysningsvirksomhed, besøg af 12-mandsforeninger Denne årsberetning nr. 12 informerer om Øfeldt Centrets baggrund, udvikling og aktiviteter i 2007. Siden 1976 har Øfeldt Centret behandlet lægehenviste patienter med sygesikringstilskud. I dag behandler Øfeldt Centret patienter fra hele landet og udgør med sin nuværende kapacitet på mere end 35.000 årlige behandlingstimer en væsentlig bestanddel af det danske sundhedsvæsen. Patienterne henvises ofte som en sidste mulighed, efter at traditionel behandling er forsøgt. Derfor er Øfeldt Centrets patienter generelt tunge fysiurgiske patienter. Centrets særdeles positive resultater har imidlertid medført, at lægerne ofte henviser navnlig rygpatienter tidligere i sygdomsforløbet. Mere end 1.000 læger/lægehuse samarbejder med Øfeldt Centret. Herudover henvises også patienter fra hospitaler. Alle amter, bortset fra Nordjyllands- og Ringkøbing Amter, har valgt at yde tilskud til behandlingen på Øfeldt Centret. Øfeldt Centret havde i 2007 i alt 37 medarbejdere og behandlede i gennemsnit 441 patienter om måneden. Pr. 31. december 2007 har Øfeldt Centret behandlet i alt 5.447 muskellidende patienter og 1.997 handicappede patienter. Den ulønnede bestyrelse består af professor, dr.med. Jens F. Rehfeld (formand); professor, dr.med. Steen Stender; advokat Kjeld Thørup samt Alex, Dorthe, Vera og Teddy Øfeldt. Konsulentaftaler med virksomheder Side 17 Om behandlerne Side 18-20 Træningsterapeutuddannelsen Undervisning i makroskopisk anatomi Side 20 Af lægerne Søren Junge Nielsen, Christian Axel Bang, Jens Peter Gøtze og Jonas Peter Eiberg Regnskab Side 21 Øfeldt Centrets historie Side 22 Jens F. Rehfeld Bestyrelsesformand Teddy Øfeldt Centerleder 3
BEHANDLINGSPRINCIPPER BEHANDLINGSPRINCIPPER Øfeldt Centrets behandling er intensiv og målrettet. Det sikres bl.a. ved, at hver behandler kun behandler én patient ad gangen. Vedrørende handicappede patienter Handicappede patienters nedsatte eller manglende funktion kan have flere årsager, jf. fig. 1 (Årsager til bevægelseshindringer). De fleste handicappede patienter har imidlertid det fælles problem, at nogle muskelgrupper fungerer væsentligt dårligere end deres antagonister (modparter). Et sådant indbyrdes forskelligt styrkeforhold eksisterer også hos raske, som følge af musklernes forskellige funktion i dagligdagen, men hos raske sørger hjernens styring for, at musklernes indbyrdes spændingsforhold (tonus) afpasses, så leddet indtager en hensigtsmæssig (hvile-) stilling. Ved skader i centralnervesystemet kan denne harmoni ødelægges, så de potentielt dominante muskelgrupper vinder over deres fra naturens side svagere modparter således, at leddene indtager fejlstillinger, som senere kan udvikle sig til kontrakturer. Denne udvikling vil medføre, at patientens funktion i reglen bliver mere indskrænket, ligesom gangfunktionen kan mistes. Det vil igen medføre, at vigtige muskelgrupper ikke længere aktiveres, med risiko for inaktivitetsbetinget atrofi. Samtidig kommer de pågældende led til at opholde sig unaturligt længe i uhensigtsmæssige stillinger, og grundlaget for nye fejlstillinger er skabt, idet en muskel med tiden indtager en længde, som svarer til leddets normale opholdsstilling. Denne forskudte muskelbalance bevirker, at de handicappede, såfremt de under øvelsesbehandling udfører bevægelserne alene (er også tilfældet ved handicapidræt), primært vil bruge de muskelgrupper, som fungerer bedst, ligesom bevægelserne vil blive præget af de ofte udbredte fejlstillinger, hvorved muskelbalancen kan forrykkes yderligere, hvilket kan give nye fejlstillinger. Behandlingen af patienterne bør derfor iværksættes hurtigt og indeholde effektive udstrækningsøvelser af dels de potentielt stærke muskelgrupper og dels de muskelgrupper, der i kraft af indskrænket bevægelighed og unaturlige opholdsstillinger, får mulighed for at blive for korte. fig. 1 Årsager til bevægelseshindringer: 1. Manglende forstand, forståelse eller vilje. 2. Sygdom i hjernen (f.eks. blødning, iltmangel, gulsot). 3. Beskadigelse af rygmarven. 4. Skade på rygmarvsceller (f.eks. polio). 5. Sygdom i nerver (f.eks. nervebetændelse). 6. Sygdom i musklen (f.eks. muskelsvind). 7. Skade på led eller knogler. Fejlstillinger. Kilde: Spastikeren, Styrketræning ved cerebral parese Preben Plum 1984 2. Hjerne 1. Vilje Derudover skal de svage muskelgrupper trænes med henblik på at øge styrken - navnlig hvis disses antagonister udviser tegn på forkortelse eller erfaringsmæssigt vil forkorte sig således, at fejlstillinger modvirkes. Behandlingen bør tilrettelægges således, at der indledes med udstrækningsøvelser for de for korte muskler for derved at skabe optimale arbejdsforhold for den efterfølgende træning af den muskulatur, som er forlænget (antagonisten). Denne muskulatur vil da kunne opnå en større sammentrækning under træningen end ellers. Behandlingen på Øfeldt Centret er baseret på bodybuildingens ældgamle princip, idet dette princip udgør den mest effektive og målrettede form for styrketræning. Allerede i 1920 erne beskrev en svensk læge J. Arvedson, hvordan man ved hjælp af denne type træning kunne påvirke den enkelte muskels hvilelængde. Arvedson uddybede dette med, at en muskel naturligt vil forkorte sig, hvis denne over længere tid arbejder i kort stilling, det vil sige fra delvist kontraheret (sammentrukket) stilling og til fuldt kontraheret stilling. Omvendt beskrev Arvedson, at muskelarbejde i udstrakt stilling, det vil sige fra udstrakt stilling og til kun delvis kontraheret stilling, ville virke forlængende for muskulaturen. Som eksempler herpå nævnte han (de nu efterhånden uddøde erhverv): kuske og minearbejdere, som efter mange års virke ofte udviklede kuskehænder og fremadkrummet rygsøjle (henholdsvis forkortede underarmsbøjemuskler og forlængede rygstrækkere). Derved er denne træningsform det mest effektive redskab til opnåelse af harmoni i musklernes indbyrdes styrke- og længdeforhold. Øfeldt Centret satser derimod meget lidt på gangtræning (i gangbarre) og koordineringsøvelser, idet træning af disse funktioner anses for at være af sekundær betydning, i forhold til den nødvendige og grundlæggende styrkelse af muskulaturen. Det skyldes, at handicappede kun får ringe udbytte af at træne alle de muskelgrupper, som ikke fungerer normalt under gang, samtidig. Derimod er der betydelig bedre chancer for at opnå effekt, såfremt den enkelte muskelgruppes styrke og muskelkontrol trænes isoleret, målrettet og med den nødvendige fiksering. Dette forhold er fremhævet af professor Preben Plum. 3. Rygmarv 5. 6. 4. 7. 4 5
BEHANDLINGSPRINCIPPER BEHANDLINGSPRINCIPPER Endvidere er kredsløbsbelastningen betydeligt større under gang (for den dårligt gående), end når de enkelte muskelgrupper trænes isoleret, ligesom hofter og knæ kan overbelastes, såfremt muskulaturen ikke er stærk nok til at beskytte leddene. Derudover har Øfeldt Centret erfaret, at koordineringsevnen påvirkes bedre ved intensiv og isoleret træning af hver af de involverede muskelgrupper, end ved ( kollektive ) koordinationsøvelser. Først når den ønskede styrke er opnået, bør der bruges tid på koordinationen imellem de enkelte muskelgrupper, idet der ved for tidlig satsning på koordinationstræning kan indøves fejlbevægelser, med deraf følgende øget risiko for udvikling af fejlstillinger. Generelt skal behandlingen rettes mod den muskulatur, som har mest behov for træning/udstrækning. Dette sikres ved, at hver behandler kun behandler én patient ad gangen, i modsætning til ved holdtræning, samt ved at øvelserne foregår på specifikt konstruerede redskaber, med mulighed for at fiksere patienten med remme således, at patienten udfører den ønskede bevægelse så optimalt som muligt. Samtidig er den handicappedes muskelkontrol og -styring i reglen betydelig dårligere, end tilfældet er for raske, hvorfor deres muskulatur kun kan styrkes ved intensiv træning. Rammerne for en sådan intensiv træning skabes ved, at behandleren assisterer og styrer patientens krop eller ekstremiteter under de mange tusinde gentagelser af øvelsen samtidig med, at patienten registrerer, hvilken muskelgruppe der trænes, og prøver at medvirke. Den mangelfulde muskelbevidsthed gør det imidlertid ofte svært for disse patienter at medvirke under øvelserne, idet det er vanskeligt for dem at sende signal fra hjernen til den rette muskulatur. Ved brug af vægtbelastning under øvelserne sker der et træk i de pågældende muskelfibre, som i mere eller mindre grad formidles videre til hjernen via de afferente (= indadgående) nervebaner. Med den ydre påvirkning og den deraf følgende afferente nerveimpuls får hjernen nemmere ved at pejle den muskulatur, som ønskes aktiveret. Eksempel på øvelse: Benløft i sideleje til optræning af hoftens udadførende muskler. Øvelsen er særlig vigtig for balancen og kan intensiveres med vægtbelastning. Apparat konstrueret til optræning af hoftens og knæets strækkemuskler. Modstanden forøges efterhånden, som muskelstyrken tiltager. Denne form for cerebral pejling gør det muligt for hjernen at lokalisere muskulaturen og retningsbestemme impulsen til denne. Specielt apoplexi-patienter mærker en virkning af vægtbelastning under øvelserne, idet de i starten af deres træningsforløb ofte kun er i stand til f.eks. at strække albuen aktivt, såfremt dette foregår imod en vægtbelastning. Det er derfor af afgørende betydning, at der generelt benyttes vægtbelastning under øvelserne. Princippet med vægtbelastning under øvelserne, som har til formål at lære hjernen, hvor impulsen skal sendes hen, kan forstærkes ved sideløbende at yde et let, men beslutsomt ryk i muskulaturen nær leddets yderstilling, det vil sige umiddelbart før muskelfibrene er helt udstrakte. Derudover kan behandleren udnytte, at lammede patienter ofte har lidt intakt muskelfunktion, hvis deres muskulatur blot får lov til at arbejde i udstrakt stilling. Det kan bl.a. lade sig gøre ved at ændre lejringen i Øfeldt Centrets hofte- og benstrækkemaskine således, at knæflexionen mindskes under bevægelsen, hvorved patienten kan bøje maximalt i hoften, med deraf følgende maximal udstrækning af hoftestrækkemuskulaturen. Denne øvelsesopstilling bevirker i reglen, at en eventuel beskeden muskelfunktion i hoftestrækkemuskulaturen kan udnyttes og efterhånden bedres, ligesom muskelaktiviteten med tiden ofte vil forplante sig til patientens knæstrækkemuskulatur, selvom der ikke umiddelbart kan registreres muskelfunktion i denne til at starte med. Endelig kan man, ved behandling af sådanne patienter, ofte med fordel benytte P-maskine (hjælpevægt), til at gøre kroppen eller benene næsten vægtløse, idet behandleren da får mulighed for at give en meget præcis hjælp. I den situation opdager nogle patienter til deres store overraskelse, at deres forsøg på at medvirke får en udslagsgivende effekt på bevægelsen. Bevidstheden om en sådan smule intakt muskelfunktion virker meget motiverende på patienten. I tilfælde hvor patienten er i stand til at deltage aktivt i bevægelsen, men blot ikke selv kan føle dette, kan behandleren med fordel benytte et spejl under øvelsen således, at 6 7
BEHANDLINGSPRINCIPPER BEHANDLINGSPRINCIPPER patienten kan se, hvordan tempoet (på bevægelsen) øges, hver gang han/hun forsøger at medvirke. Ved behandling af sådanne diagnoser, hvor muskelbevidstheden er nedsat, er det ekstra vigtigt, at behandleren er tilbageholdende med tempoet under øvelsen, idet patienten ellers ikke kan nå at registrere, om det er den rette muskulatur, som aktiveres under øvelsen, hvorved der opstår risiko for, at patienten indøver et forkert bevægelsesmønster. Man kan generelt sige om behandlingen af handicappede, at denne består af forskellige øvelser for muskelgrupper, der ikke fungerer normalt på grund af afkortning, nedsat kraft, manglende koordinering eller spasticitet. Den enkelte muskel trænes med størst mulig belastning i et nærmere defineret tidsrum for at opnå større styrke og udholdenhed samt bedre funktion. Fælles for øvelserne er, at patienten hele tiden støttes af behandleren med henblik på at sikre, at øvelsen udføres korrekt og i fuld udstrækning. Der er tale om hjernemuskeltræning, idet patientens gentagne forsøg på at sende impuls fra hjernen til den enkelte muskel, forbedrer forbindelsen (synapser) imellem hjernens celler (og andre nerveceller), hvorved det ofte med tiden bliver muligt at udføre korrekte bevægelser, fig. 2 (Bevægelseskurve for albuebøjning). Forudsætningen for denne indlæringsproces er imidlertid, at træningen sker over et langt tidsrum, og at den består af målrettede, repetitive og nøje styrede bevægelser. Dette skyldes, at hjernen affotograferer alle bevægelser, både de rigtige og de forkerte, så patienten kan risikere at indlære et uhensigtsmæssigt Spastic Hemiplegia 42 38 34 30 26 22 Nov. 83 bevægelsesmønster. Scoliose-patienter vænner sig eksempelvis ofte til deres skævhed, hvorved holdningskorrigerende øvelser i reglen føles forkerte. Patienter med komplet tværsnitslæsion af rygmarven, hvor der ikke registreres forbindelse fra centralnervesystemet, har det problem, at den perifere nervestump degenererer, fordi den ikke, som tilfældet er for den proximale stump, har forbindelse til cellelegemet. Nervetrådene i den proximale stump kan imidlertid gro ud og reinnervere deres område i periferien. Denne restitution kan blot tage lang tid, idet regenererende nervetråde kun vokser 1-2 mm pr. dag. Behandlingen af sådanne patienter svarer til den oven for beskrevne, idet disse nøje styrede og repetitive bevægelser anses for at være hensigtsmæssige til at stimulere væksten af nervetrådene. Behandlingsprincippet er således grundlæggende ens for de forskellige 18 sec. 34 30 26 22 18 14 10 sec. Sep. 84 fig. 2 60 cm 40 20 60 cm 40 20 Bevægelseskurve for albuebøjning med belastning: Underarmens bevægelse overføres fotoelektrisk til en skriver, som optegner kurven (fra højre til venstre). En patient med en erhvervet halvsidig lammelse frembragte i november 1983 med 3 1 /2 kg s belastning den øverste kurve. Efter 10 måneders intensiv træning var bøjemusklerne blevet stærkere og hurtigere, som det ses på den nederste kurve, udført med samme belastning. Kilde: Spastisk lammelse, Træning af muskler og hjerne Preben Plum 1986 diagnosegrupper. Det er imidlertid den indledende funktionsundersøgelse, der afgør, ud fra den enkelte patients symptomer, hvilken muskulatur der bør trænes/udstrækkes. Tilsvarende kan der under optagelsen af sygehistorien fremkomme oplysninger, som nødvendiggør en tilpasning af behandlingen. Uden en sådan grundig undersøgelse arbejdes der i blinde. Det er derfor ikke muligt at beskrive behandlingen for den enkelte handicappede patient specifikt, da denne bestemmes af de individuelle fund ved funktionsundersøgelsen. Der er imidlertid i reglen et klassisk symptomforløb knyttet til de enkelte diagnoser, herunder svækkelse/tab af særlige funktioner, hvorfor det er vigtigt, at behandlingen fra starten tager hensyn til disse, det vil sige allerede, inden symptomerne (erfaringsmæssigt) opstår. Eksempelvis kan nævnes cerebral parese (spastisk lammelse), som, ud over forstyrrelser i muskelbalancen i armene, medfører typiske fejlstillinger i hofte, knæ og fod, jf. fig. 3. Vedrørende muskellidende patienter Behandlingen består af øvelser rettet specifikt mod smertende muskelgrupper. Netop smertende muskulatur er ofte for svag til daglige opgaver. Princippet er at styrke muskulaturen for at opnå varig aflastning af knogler, led og ledbånd samt bedre blodgennemstrømning i muskulaturen. Mangel på balance mellem muskulaturen på kroppens for- og bagside samt dagligdagens ensidige brug af kroppen bevirker, at ryg- og sædemuskulaturen udtrættes og overbelastes. (Se afsnittet: Karakteristika for den Øfeldtske rygbehandling). Kontrakturer optræder sjældent, men f.eks. korte hoftebøjemuskler nødvendiggør udstrækningsøvelser. Endvidere er der hyppigt smerter ved instabilitet i sacroiliacaområdet (f.eks. efter bækkenløsning), hvorfor øvelser for hoftens udadroterende muskler også benyttes. Øvelserne for muskellidelser er også individualiserede og foregår på særligt konstruerede redskaber. Behandleren indtager ligeledes her en aktiv rolle under behandlingen. fig. 3 for kort for lang for lange muskler for korte muskler Fejlstillinger af hofte, knæ og fod: Nogle af de hos spastisk lammede almindeligt forekommende ændringer af musklernes længde omkring hofte, knæ og fod og de deraf fremkaldte fejlstillinger. Disse muskelog ledforandringer kan udvikles i løbet af de første få leveår. Kilde: Spastisk lammelse, Træning af muskler og hjerne Preben Plum 1986 for lang for kort 8 9
KARAKTERISTIKA FOR DEN ØFELDTSKE RYGBEHANDLING DOKUMENTATION Preben Plums og senere Jens F. Rehfelds anbefaling i Ugeskrift for Læger af Øfeldts behandling af rygsmerter mødte først betydelig modstand. Imidlertid gennemførte andre kontrollerede kliniske forsøg i slutningen af 1980'erne, som viste, at effekten af en modificeret Øfeldtbehandling var traditionel fysioterapi overlegen. Herefter ændredes den almindelige rygbehandling i retning af en mere aktiv behandling. Den Øfeldtske behandling adskiller sig imidlertid stadig fra den almindelige rygbehandling ved følgende kendetegn: 1) Træningen er alene rettet mod rygsidens (smertende) muskler, fordi hverdagens ensidige fremadbøjning af kroppen forlænger og udtrætter netop rygmusklerne, med deraf følgende fremadkrumning af rygsøjlen. Denne fremadkrumning bevirker, at indholdet af diskusskiverne (diskuskernen) presses bagud, hvilket øger risikoen for diskusprolaps hos disponerede individer (se skitse). Bug- og hoftebøjemuskulatur trænes derfor ikke, og udstrækning af ryg- og sædemuskulaturen undlades, da det kun forrykker muskelbalancen og derved fremmer den uheldige påvirkning af rygsøjlen. 2) Øvelserne indebærer fuld extension af rygsøjlen i den udstrækning, patienternes bevægelighed og smerter tillader det. Det vil sige, at patienterne bøjer ryggen forbi 180 0. Denne form for bagoverbøjning betegnes ofte som hyperextension, hvilket er forkert. Den fulde extension sikrer, at træningen, ud over at styrke rygog hoftestrækkemuskulaturen, også forkorter og opstrammer, så hverdagens uheldige påvirkning modvirkes. Samtidig sker der en hensigtsmæssig påvirkning af diskusskiverne, idet bagoverbøjningen medfører, at indholdet af diskusskiverne (diskuskernen) presses fremefter, samtidig med at den bagerste del af diskusskiven opnår en bedre ernæring, hvilket mindsker risikoen for diskusprolaps (se skitse). 3) Behandleren er aktiv og assisterer patienten under øvelserne ved at løfte den del af kropsvægten, som patienten ikke kan klare selv. Uden hjælp vil patienten ofte forsøge at svinge sig op, da der mangler kræfter i den sidste del af bagoverbøjningen. Da smerterne hænger sammen med en utilstrækkelig rygmuskulatur, vil øvelser uden hjælp fra behandleren resultere i overbelastning af patientens rygmuskulatur. 4) Behandlingen monitoreres med inklinometer ved behandlingens start og undervejs i behandlingsforløbet. Inklinometeret måler, hvor langt bagover patienten selv kan løfte kroppen og benene, og dermed i hvor høj grad patienten kan udnytte sin bevægelighed i rygsøjlen. Længden af patientens ryg- og hoftestrækkemuskulatur bestemmer denne udnyttelsesgrad, idet undersøgelser har vist, at muskulaturen kun kan kontraheres til 60% af normallængden. Øvelser med fuld extension af ryggen medfører en forkortelse af rygmuskulaturen. Inklinometeret giver således et objektivt mål for, hvor stor en stramning/forkortelse, der har fundet sted som følge af behandlingen. Denne stramning er en nødvendighed for at kunne modstå den moderne tilværelses fremadbøjende påvirkning af rygsøjlen. Tværsnit af rygsøjle set fra siden: Placering af nucleus pulposus (diskuskernen) i diskusskiven ved normal, foroverbøjet og bagoverbøjet position af rygsøjlen Normal Flexion (foroverbøjning) Extension (bagoverbøjning) Grafik: Backache and Sciatic Neuritis Lewin 1943 Inklinometeret, som blev udviklet i 1993, giver et objektivt mål for ændringen i bevægelsesudslaget under genoptræningsforløb af ryggen, idet apparatet automatisk registrerer, hvor stor vinklen er, når patienten enten bøjer ryggen tilbage i testen kropløft bagover eller løfter benene i benløft i bugleje. Før blev vinklen aflæst med det blotte øje. Funktionsundersøgelser Behandlingen af patienter begyndes efter grundig funktionsundersøgelse, hvor muskelstyrken i samtlige store muskelgrupper samt bevægeligheden i de fleste af kroppens led gennemgås. Muskelstyrken om hvert enkelt led afgør, hvilke øvelser der iværksættes for de handicappede patienter. Dog tages der hensyn til hverdagens belastning af patientens muskulatur, når behandlingsprogrammet udarbejdes. For patienter med muskellidelser baseres behandlingsprogrammet på smerternes lokalisation samt ovennævnte iagttagelser omkring funktionsundersøgelsen. Undervejs i behandlingsforløbet undersøges alle patienter med henblik på evaluering af behandlingsresultatet. Endvidere revideres behandlingsprogrammet, såfremt lægen vurderer, at behandlingen af patienten bør fortsættes. Videooptagelser Der foretages filmoptagelser af patienterne før, under og efter behandling for at dokumentere ændringer i patientens fysiske færdigheder. Klinisk database Øfeldt Centrets kliniske database, SPINA (= Strength Progress In New Aspects) har siden april 1994 omfattet alle muskellidende patienter med rygsmerter. De relevante undersøgelsesdata registreres ved hver undersøgelse i databasen, og patienterne modtager efterfølgende en ny og opdateret patientrapport, efter professor Steen Stenders princip. Ved udgangen af 2007 var der udskrevet i alt 4.808 patientrapporter. Patienterne angiver forud for hver undersøgelse deres smerte- og funktionsniveau på en skala fra 0 til 10 i spørgeskemaer. Ryg- og sædemuskelstyrken måles (som muskulaturens maksimale sammentrækningsevne) med et af Øfeldt Centret udviklet elektronisk inklinometer (se foto). Den kliniske database bruges endvidere til at følge behandlingens kvalitet. Blandt de 67%, som indtil nu er blevet undersøgt 2. gang, er rygmuskelstyrken (evnen til bugliggende at løfte kroppen bagover) forbedret med 12. Selvvurderede smerter og funktion er gennemsnitligt bedret med 1,5 point (0 til 10 skala), og 58% af patienterne har nedbragt/ ophørt deres forbrug af smertestillende medicin. Sammenfattende angiver 70% deres tilstand som bedre/meget bedre. Resultaterne er beskrevet nærmere på Øfeldt Centrets hjemmeside (www.ofeldt.dk). 10 11
DEN KLINISK KONTROLLEREDE UNDERSØGELSE DEN KLINISK KONTROLLEREDE UNDERSØGELSE Iårsberetningen for 2006 blev den sædvanlige proces vedrørende offentliggørelse af videnskabelige undersøgelser beskrevet i detaljer: 1. Præsentation som poster/foredrag ved nationale møder. 2. Præsentation som poster/foredrag ved internationale møder. 3. Indsendelse til et internationalt videnskabeligt tidsskrift. 4. Indsendelse til et andet internationalt tidsskrift, hvis det valgte tidsskrift ikke ønsker at publicere artiklen. 5. Gentagelse af punkt 4. 6. Efter antagelse i et internationalt tidsskrift kan artiklen i en dansk udgave publiceres samtidigt i Ugeskrift for Læger, hvis sidstnævnte tidsskrifts redaktion finder indholdet i artiklen relevant for en bred kreds af danske læger. I den skitserede offentliggørelsesproces er følgende sket for den klinisk kontrollerede undersøgelse: Undersøgelsen blev fremlagt ved en foredragskonkurrence ved møde i Dansk Reumatologisk Selskab på Nyborg Strand (11.4.2008). Foredraget vandt en 2. plads. Den klinisk kontrollerede undersøgelse er blevet forelagt ved et internationalt rygmøde i Geneve (27.5.2008) af 1. reservelæge Ninna Dufour (foto). Se abstraktet fra dette møde: Material and methods: In a single blinded CT 286 patients age 18-60 with CLBP lasting over 12 weeks were after fulfilling inclusion and exclusion criteria stratified and randomised. At baseline and at each follow-up at 3, 6, 12 and 24 months patients had a clinical examination and filled in questionnaires on pain (VAS), Roland-Morris disability questionnaire (RMDQ), SF-36 and at follow-ups a global perceived outcome score (GPO). One group received a group based MBPSR-program over a 12 week period with a total of 73 hours exposure to the therapists (approximately 12 hours per patient): 35 hours of hard physical exercise, 22 hours of light exercise/occupational therapy and 16 hours of class education. The other group received IITASE a program developed by Plum and Oefeldt. They received 1 hour of personal training twice a week for 12 weeks with a therapist exposure of 24 hours. Results: The patients in the 2 groups were compatible with regard to age, gender, pain, connection to the work force, BMI, pain radiating to the leg(s), social status and X-ray findings. In the IITASE group there were significant more smokers. Both groups achieved a statistic significant improvement of 20-30 % in VAS pain, a statistic significant improvement of 12-23 % in RMDQ and approximately 50 % improved their GPO. Most of the SF-36 parameters showed significant improvement at 3 months which for most parts lasted. Conclusion: Both groups showed lasting improvements without any statistic and especially clinically significant difference, but with a consisting tendency that the MBPSR group was slightly better than the IITASE group. Treatment of low back pain: A randomized trial comparing group-based multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation and intensive individual therapits-assisted spinal muscle strengthening exercises. Ninna Dufour 1, Gorm Thamsborg1, Alex Øfeldt 2, Charlotte Lundsgaard 1 and Steen Stender 3. 1) Department of Geriatric and Rheumatology, Glostrup University Hospital. 2) Øfeldt Centret, Karlslunde/Rødovre. 3) Department of Clinical Biochemistry, Gentofte University Hospital. Background: Meta analyses have shown significant effect of multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation (MBPSR) in the treatment of chronic low back pain (CLBP). Intensive individual therapist-assisted spinal muscle strengthening exercises (IITASE) have like traditional therapy been reported effective. Purpose: The aim was to compare the efficacy of these two active therapies for CLBP. Ninna Dufour Steen Stender Ninna Dufour er 1. reservelæge og snart speciallæge i intern medicin; reumatologi. Ninna Dufour har gennem de sidste 5 år udført et meget stort arbejde med at undersøge de 286 patienter, før behandlingen startede, efter de 3 måneders behandling og igen efter 6, 12 og 24 måneder fra forsøgets start uden at vide hvem, der havde fået Øfeldt-behandling, og hvem der havde fået Glostrupbehandling. Derudover har Ninna Dufour, støttet af de andre medforfattere, samlet og analyseret de mange tusinde observationer og til sidst sammenskrevet den færdige artikel. Derfor er Ninna Dufour 1. forfatter. Forfattergruppen planlægger en række yderligere publikationer på baggrund af de indsamlede data. F.eks. vil det være interessant at vide, om der er undergrupper blandt de behandlede, hvor behandlingen har en særlig gunstig effekt eller manglende effekt. Den første artikel er nu for første gang indsendt til et videnskabeligt tidsskrift (på Teddy Øfeldts 70 års fødselsdag den 15.8.2008). Steen Stender Professor, dr.med. 12 13
YDELSESOVERSIGT DIAGNOSEFORDELING Øfeldt Centret behandler 2 grupper tilskudsberettigede patienter: blandt patienter behandlet på Øfeldt Centret i 2007 Vederlagsfrie patienter 2007 2006 2005 2004 Ydelsestimer i alt 28.752 29.698 30.767 30.025,5 Antal patienter 381* 401 414 395 Ydelsestimer pr. patient** 75,5 74,1 74,3 76 *O = 48%, P = 52% Læsion af medulla spinalis (1%) (rygmarvsbeskadigelse) Cerebral parese (13%) (spastisk lammelse) Muskeldystrofi (3%) (muskelsvind) Contusio cerebri (1%) (hjernekvæstelse) Tilskudsberettigede muskellidende patienter 2007 2006 2005 2004 Apoplexi (14%) (slagtilfælde) Ydelsestimer i alt 7.527 5.876 4.846,5 4.857 Antal patienter 353* 301 286 284 Ydelsestimer pr. patient** 21,3 19,5 16,9 17,1 Diss. sclerose (6%) *O = 50%, P = 50% * * Ydelsestimer = behandlingstimer + undersøgelsestimer Muskellidelser 1) (51%) Hver behandling varer 1, 1 1 /2 eller 2 timer for handicappede patienter og 1 time for muskellidende patienter, men i nogle tilfælde henholdsvis 2 1 /2 og 1 1 /2 time. Hver undersøgelse varer 1 1 /2 og 1 time for henholdsvis handicappede og muskellidende patienter. Undersøgelserne af de handicappede- og muskellidende patienter finder normalt sted med intervaller af henholdsvis 4-6 og 2-3 måneder. 2007 henvist henholdsvis 25, 34, 41 og 28 patienter på grund af nakkeog rygsmerter, idet den henvisende læge har vurderet, at lidelsen var at betragte som varig eller som vidtgående fysisk handicap som følge af ulykkestilfælde. Dermed behandlede Øfeldt Centret i alt 381 patienter med muskellidelser i 2007. 1) Primært Rygsmerter, herunder bl.a. low back pain (lændesmerter) og diskusprolaps Nakkesmerter, herunder diskusprolaps og whiplash-læsion (piskesmæld) Andre handicap 2) (11%) 2) Blandt andet Encephalitis seqv. (følger efter hjernehindebetændelse) Polio seqv. (følger efter polio) Fra gruppen med handicappede patienter er i 2004, 2005, 2006 og Patienternes diagnosefordeling fremgår af følgende side. Tennisalbue Golfalbue Myelomeningocele seqv. (følger efter rygmarvsbrok) Kold skulder Knæproblemer Polyradiculitis seqv. (følger efter nerverodsbetændelse) Morbus Bechterew (gigtsygdom) Parkinsons sygdom (rystelammelse) Scolioser (skævhed af rygsøjlen) 14 15
TIDLIGERE FORSØGTE BEHANDLINGSFORMER PROJEKTER Figuren viser, hvilke behandlingsformer muskellidende patienter har forsøgt forud for behandling på Øfeldt Centret. Opgørelsen er baseret på samtlige muskellidende patienter, som var omfatttet af Øfeldt Centrets kliniske database - SPINA, fra marts 1996 til udgangen af 2007. blandt muskellidende patienter behandlet på Øfeldt Centret Procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Fysioterapi Kiropraktik PROJEKTER Forskning Øfeldt Centret har siden 1982 haft et nært samarbejde med Force Instituttet om udvikling af elektronisk måleudstyr, som bl.a. har omfattet udvikling af en muskelscanner i 1985 til at måle tværsnitsarealet i rygstrækkemuskulaturen i hvile og efter arbejde, og Øfeldt Centrets første elektroniske inklinometer i 1993 til måling af ryg- og sædemuskelstyrke. Blokade Akupunktur Zoneterapi (N=1.632) Sengeleje Træning I juni 1997 fik Øfeldt Centret leveret et nyt inklinometer, som kunne foretage mange og hurtige målinger, så løftemønstret for hele bevægelsen i de forskellige ryg- og sædemuskelstyrketests kunne kortlægges. Øfeldt Centret har siden foretaget en række målinger, med henblik på videreudvikling af softwaren i inklinometeret, og inklinometeret benyttes p.t. til målinger af patienterne i den klinisk kontrollerede undersøgelse. Ingen behandling Manualer I 1997 påbegyndtes udarbejdelse af præcise behandlings- og undersøgelsesmanualer for at sikre ensartet behandling og undersøgelse og for at forberede udbredelse af behandlingen til en bredere kreds af patienter. Disse manualer, som fra medio 1999 er indgået i undervisningen og videreuddannelsen af Øfeldt Centrets behandlere, optimeres løbende, bl.a. ved møder mellem undersøgerne (audit). Henvisningsblanket For at lette arbejdet for de henvisende læger blev det i samråd med Sygesikringens Forhandlingsudvalg besluttet at udvikle Øfeldt Centrets egen henvisningsblanket, som blev taget i brug januar 1998. Hjemmetræning I tilfælde, hvor det er muligt, anbefaler Øfeldt Centret, at patienterne varetager deres træning i hjemmet, med hjælp fra et familiemedlem. Forud for dette sker en grundig og intensiv oplæring, ofte understøttet af videooptagelser eller fotos, således at familiemedlemmet rustes fagligt til at behandle netop denne patient, ud fra det individuelle behandlingsprogram. Ved regelmæssige kontrolundersøgelser på Øfeldt Centret sikres, at behandlingsprogrammet hele tiden er tilpasset patientens aktuelle behov. På denne måde er patienten mere uafhængig og optager ikke behandlingskapacitet på Øfeldt Centret. KONSULENTAFTALER MED VIRKSOMHEDER Øfeldt Centrets behandling af rygsmerter har ikke blot vist sig at kunne fjerne/nedbringe smerter og bedre patienternes funktion, men har også, som en sekundær gevinst, formået at forebygge/udsætte rygsmerternes tilbagevenden. Foredrags-/oplysningsvirksomhed Øfeldt Centret besøges ofte af politikere, læger og andre repræsentanter inden for sundhedssektoren. Derudover modtager Øfeldt Centret praktikanter fra både folkeskoler og gymnasier. Endvidere afholder Øfeldt Centret på opfordring foredrag om behandling af handicappede og patienter med muskellidelser. Besøg af 12-mandsforeninger Centret besøges jævnligt af såkaldte 12-mandsforeninger, som ønsker at høre nærmere om Centrets behandlingsprincipper og resultater. Centret sætter stor pris på besøg fra disse grupper af praktiserende læger, idet Centret ved disse lejligheder får mulighed for at fremsætte ønske om henvisning af patienter med specielle diagnoser, som tegner til at respondere særdeles positivt på behandlingen, men hvor Centret kun har haft relativt få af disse patienter i behandling, eksempelvis patienter med periarthrosis humeroscapularis (frossen skulder). Derfor er der al mulig grund til at iværksætte en målrettet indsats med henblik på at forebygge rygsmerter, allerede inden disse for alvor sætter ind, eller i næstbedste fald så tilpas tidligt i forløbet at rygproblemerne endnu kun kommer til udtryk som lejlighedsvise hold i ryggen (hekseskud) eller som ømhed/træthed i løbet af arbejdsdagen. På denne baggrund tilbyder Øfeldt Centret samarbejde med virksomheder omkring nedbringelse af sygefravær som følge af bevægeapparatsskader, ved hjælp af screening af virksomhedens medarbejdere samt instruktion i forebyggende øvelser, herunder indretning af træningsrum samt løbende supervision og særlig indsats for de (få) medarbejdere, som erfaringsmæssigt har behov for en mere individualiseret hjælp (til selvhjælp). 16 17
OM BEHANDLERNE OM BEHANDLERNE Øfeldt Centret antager elever i alderen 18-27 år. Træningsterapeuterne udgør et team af dynamiske, ansvarsfulde og kompetente behandlere med en gennemsnitsalder på 32 år. Pr. 1.11.2008 var behandlernes gennemsnitlige anciennitet 8,5 år. De mange års anciennitet, kombineret med den betydelige fokus på praktiske og tekniske behandlingsfærdigheder, sætter behandlerne i stand til at takle de forskellige problemstillinger, som knytter sig til behandlingen af de tunge handicappede patienter samt de forpinte patienter med smerter i bevægeapparatet, herunder patienter med eksempelvis diskusprolaps, som ofte henvises til Øfeldt Centret som en sidste mulighed inden operation. Endvidere sikrer behandlernes gode fysik, at de er i stand til at løse de ofte fysisk krævende opgaver, som er forbundet med at assistere patienterne under de forskellige øvelser, netop fordi denne behandlingsform indebærer en betydelig mere aktiv rolle for behandleren, end man ser det andre steder inden for sundhedssektoren. Organisationen lægger stor vægt på at udvikle og motivere den enkelte medarbejder mest muligt i henhold til værdibaseret ledelse (HRM) såvel fagligt som menneskeligt. Trivslen på arbejdspladsen er vigtig - af samme grund er tilfredse medarbejdere en af virksomhedens 3 kærneværdier. For at sikre høj trivsel blandt de ansatte afholdes jævnligt MUS (MedarbejderUdviklingsSamtaler) samt APV-undersøgelser (ArbejdsPladsVurdering), som i samarbejde med talsmænd fra hver afdeling lægges til grund for nye tiltag/initiativer. Ved sidste APV-undersøgelse i marts 2008 vurderede 81% af de ansatte, at de generelt set var tilfredse/godt tilfredse med deres ansættelsesforhold. Træningsterapeutuddannelsen Siden 1976 har Øfeldt Centrets behandlere modtaget undervisning i anatomi, fysiologi og sygdomslære af en række læger, specielt Jan-Henrik Probst, som har bidraget væsentligt til at systematisere uddannelsen. Uddannelsen er udviklet yderligere bl.a. i samarbejde med professor, dr. med. Erik Andreasen og senest lægerne Jens Peter Gøtze og Jonas Eiberg. Formålet med uddannelsen er at give eleverne et teoretisk og praktisk kendskab til Øfeldt Centrets behandlingsprincipper, således at træningsterapeuten efter afsluttet undervisning kan modtage lægehenviste patienter til optræning/genoptræning i overensstemmelse med henvisende læges ønsker. Den 3-årige uddannelse er baseret på mere praktik end beslægtede uddannelser og giver i kraft af sin specialisering i intensiv styrketræning eleven et solidt grundlag for behandling. Den praktiske del foregår i behandlingssalen under vejledning af Centrets leder, respektive hans seniorassistenter. Da alle behandlinger foregår i ét stort lokale, har alle lejlighed til at følge med i de givne øvelser, og eleven lærer at tolke og forstå patienternes reaktioner. Eleven afprøver øvelser på læreren og på egen krop ved træning af egen muskulatur og oparbejder herudover indgående kendskab til Øfeldt Centrets mere end 450 øvelser. F.eks. når eleven bl.a. at udføre ca. 1/2 million gentagelser af de individuelt tilpassede rygøvelser, der benyttes på Øfeldt Centret. I starten sker dette ved behandling af handicappede patienter, som ikke har smerter og derfor er mindre følsomme over for nuancer i størrelse af bevægelsesudslag og belastning under behandlingen. Senere bliver eleven fortrolig med de præcise og rolige bevægelser, der er nødvendige under behandlingen af rygpatienter. Derudover lærer eleven præcist at afpasse hjælpens størrelse og kende tidspunktet for dennes iværksættelse, samt hvor stort bevægelsesudslaget skal være hos den enkelte patient. Eleverne lærer at bedømme de enkelte patienters behov, hvad angår arten af øvelser og disses sværhedsgrad samt effekten af behandlingen. Endvidere opøves elevens evne til at sætte sig ind i patienternes eventuelle psykologiske problemer, og en motivering af patienten og instruktion af dennes pårørende indgår på samme måde i uddannelsen. Der lægges vægt på at optimere tekniske og praktiske færdigheder i behandling af patienterne. Undervejs i forløbet cleares eleven til at behandle/deltage i behandling af mere og mere komplicerede bevægeapparatsproblemer, således at sværhedsgraden hele tiden øges under tæt supervision af seniorassistenter, der har indgående forståelse for og erfaring med Øfeldt Centrets behandlingsprincipper. Den teoretiske uddannelse består af 2 dele. Den ene del, der forestås af udvalgte medarbejdere på Øfeldt Centret, omfatter grundig undervisning i Øfeldt Centrets behandling af handicappede patienter og patienter med muskellidelser (smerter). Undervisningen omfatter regelmæssige prøver og afsluttes med eksamen. Den anden del forestås af læger og består af et selvstændigt kursus i bevægeapparatets anatomi, klinisk fysiologi og sygdomslære. Kurset afsluttes med lægeeksamineret eksamen. Derudover benyttes anden relevant undervisning foretaget af (eksterne) speciallæger, herunder bl.a. ortopædkirurger, neurologer og neurokirurger samt regelmæssige besøg på Panum Instituttet og Patologisk Institut. Efter uddannelsesforløbet fortsætter træningsterapeuten med at indvinde erfaring, idet forståelsen for patofysiologien og den funktionelle anatomi, i relation til behandlingsprincipperne, hænger uløseligt sammen med den omfattende praktiske erfaring. 18 19
OM BEHANDLERNE REGNSKAB Træningsterapeuten kan videreuddanne sig til seniorassistent, hvilket indebærer undersøgelse af patienter og dermed i praksis udarbejdelse af individuelle behandlingsplaner over, hvilke af Øfeldt Centrets øvelser den enkelte patient vil have gavn af. En præciseret undervisningsplan i Øfeldt Centrets undersøgermetode følges, således at træningsterapeuten bliver fagligt rustet til at varetage denne funktion. I praksis sikres dette ved, at seniorassistentens arbejdsområde udvides gradvist. Først til at varetage kontrolundersøgelser af handicappede patienter, siden kontrolundersøgelser af muskellidende patienter og endelig helt nye undersøgelser af disse kategorier. Det er nødvendigt, at seniorassistenten besidder myndighed og ansvarlighed i overensstemmelse med seniorassistentens funktioner, idet denne funktion bl.a. indebærer forpligtigelse til at tilse, at øvrige træningsterapeuter og elever behandler i overensstemmelse med Øfeldt Centrets behandlingsprincipper og de instruktioner, som er beskrevet i Centrets manualer. 2007 2006 2005 2004 Omsætning 17.351.531 16.742.522 16.358.506 15.930.435 Personaleudgifter -13.521.775-12.718.861-12.136.573-11.236.048 Øvrige udgifter -3.261.322-3.289.680-3.657.749-3.204.969 Afskrivninger -756.882-855.698-955.517-852.481 Resultat før renter -188.448-121.717-391.333 636.937 Renter netto -387.307-385.376-448.510-481.033 Resultat før ekstraordinære poster -575.755-507.093-839.843 155.904 Ekstraordinære poster 0 0 0 0 UNDERVISNING I MAKROSKOPISK ANATOMI Resultat før skat -575.755-507.093-839.843 155.904 Skatter 116.656 134.278 254.701-56.426 Under uddannelsen til træningsterapeut får eleverne et 3-årigt kursus i bevægeapparatets anatomi. Kurset afholdes af eksterne læger (Søren Junge Nielsen og Christian Axel Bang). Undervisningen er i al væsentlig grad baseret på lærebogen Bevægeapparatets Anatomi af F. Bojsen-Møller, således at den klassiske anatomi samt funktionel anatomi vægtes højt. Der er i undervisningen specielt fokus på de patientkategorier med særlig relation til Centret med hensyn til særlige anatomiske forhold, funktionel anatomisk forståelse og relevant sygdomsforståelse. Desuden gennemgås udvalgte medicinske og kirurgiske sygdomme. skriftlig og mundtlig eksamen, hvor tidligere undervisere (Jens Peter Gøtze og Jonas Peter Eiberg) fungerer som censorer. Der foreligger udførlig pensumbeskrivelse, og den endelige præstation vurderes efter 13- og 7-trinsskalaerne. Afdelingslæge, dr.med. Jens Peter Gøtze, censor RESULTAT -459.099-372.815-585.142 99.478 Kommentarer til regnskabet Bestyrelsen anser regnskabet for tilfredsstillende trods underskud, idet der har været betydelige afskrivninger i forbindelse med ombygning/renovering af Øfeldt Centrets Rødovre-afdeling. Undervisningen er tilrettelagt under hensynstagen til forskellige kompetencer, og kurset afsluttes med en Læge Søren Junge Nielsen, underviser Læge Christian Axel Bang, underviser 1. reservelæge, ph.d. Jonas Peter Eiberg, censor 20 21
ØFELDT CENTRETS HISTORIE Fra 1971 og 1975 begyndte Teddy Øfeldt og en medarbejder at behandle lægehenviste handicappede og muskellidende patienter, og et nært samarbejde blev i denne periode indledt med professor, dr.med. Preben Plum. Efter en forsøgsordning fra 1976 til 1981, hvor Øfeldt Centret behandlede handicappede med tilskud, indgik Sygesikringen og Teddy Øfeldt overenskomst, som i 1987 blev landsdækkende. I 1991 blev Øfeldt Centret tilskudsmæssigt sidestillet med fysioterapi. I 2002 åbnedes Øfeldt Centrets Rødovre-afdeling med henblik på nedbringelse af ventelisten og gennemførsel af en klinisk kontrolleret undersøgelse. Igennem årene har Øfeldt Centret modtaget afgørende støtte fra en række fremsynede personer, ikke mindst fra tidligere chef for Sikringsstyrelsen, departementschef Per Loft, medicinaldirektør Søren K. Sørensen og socialminister Eva Gredal, der alle som pensionister indtrådte i Øfeldt Centrets bestyrelse. Ligeledes har en stor skare patienter gjort en betydelig indsats for at bedre tilskuddet og kendskabet til behandlingen. 22 23
Layout og produktion: Frøken Jakobsens Art Direction ØFELDT CENTRET ApS V/ TEDDY ØFELDT BJÆLKEVANGEN 23 2690 KARLSLUNDE TELEFON: 4615 2428 FAX: 4615 5160 MOSE ALLÉ 8 2610 RØDOVRE TELEFON: 3670 6405 FAX: 3670 6406 WWW.OFELDT.DK