Program 10:00-10:15 Velkommen Hans Christian Knudsen 10:15 10:40 Hvad ved vi om flygtninge og traumer? Mette Blauenfeldt 10:40-11:00 Hvordan tilrettelægges en indsats der virker? Marianne Badstue 11:00-11:15 Pause 11:15-12:15 Traumer i et neuropsykologisk perspektiv Jesper Birck 12:15-13:00 Frokost
Program 13:00-13:45 Traumatiserede børn - sårene kan heles Edith Montgomery 13:45 14:30 Workshops 14:30 14:45 Pause 14:45 15:30 Opsamling og perspektiver Özlem Cekic 15:30 15:45 Musikalsk tjek ud Elena Casque Medina
Formål med konferencen Kendskab til symptomer og behandling er en nødvendig kompetence for alle, der møder flygtninge i deres daglige arbejde. Gennem keynotes og workshops får i et overblik og indblik i aktuelle tendenser og virkningsfulde metoder i arbejdet med flygtninge og traumer.
Situationen Det vurderes, at 30 45 % af flygtninge i Danmark lider af traumer Der går i gennemsnit 14 år før flygtninge med traumer kommer i behandling
Vores indsatser Beskæftigelsesrettede indsatser for nyankomne flygtninge Jobrettet rehabilitering af sårbare og traumatiserede flygtninge Socialøkonomiske virksomheder Bosteder for uledsagede mindreårige flygtninge Traumebehandling Børnefaglige undersøgelser Familiekonsulent
SP1 18 2015 Flygtninge med traumer i Danmark
Alle flygtninge er rystede over den omvæltning, deres liv har taget
Flygtninge i Danmark siden 1950`erne UNHCR udnævner 1960 til Verdens Flygtningeår med ca. 1,5 millioner flygtninge på verdensplan I 1978 fødtes ordningen med genbosætning af flygtninge til europæiske lande Danmark gik foran med modtagelse af familier med særlige behov 500 personer om året. 1979 russisk invasion i Afghanistan og revolution i Iran og derefter krigen mellem Iran og Irak Danmark modtager store grupper i 80`erne og 90`erne 1990`erne modtager Danmark godt 20.000 flygtninge fra konflikten på Balkan starter på en 2 årig midlertidig tilladelse, de forventes at rejse hjem igen hurtigt
Anerkendte flygtninge Har været udsat for eller risikerer forfølgelse pga. race, nationalitet, religion, politisk overbevisning eller tilhørsforhold til særlig social gruppe (får konventionsstatus) Har været udsat for eller risikerer dødsstraf, tortur, umenneskelig eller nedværdigende behandling (får beskyttelsesstatus) Kommer fra krig og konflikt (får midlertidig beskyttelsesstatus)
Den globale udfordring 60 mio. flygtninge og fordrevne
Hospitalet i Aleppo før
Hospitalet i Aleppo - efter
Homs (The guardian 2014)
Libanon Flygtningebolig
Kurser Uddannelse IT
Engelsk kur
Kiosken i flygtninge- lejren
Eksilvilkår har afgørende betydning for traumatiserede flygtninges mulighed for heling
Flygtninge med traumer i Danmark KZ-syndrom og granatchok I 1980`er både fysisk og psykiske mèn af indespærring, mishandling, krig og tortur 1982: RCT i København PTSD. Derefter CEPAR og OASIS. Private behandlingssteder med begrænset offentlig støtte egenbetaling. Primært fokus på behandling individuel 1990`erne: Arbejdsidentitet også for flygtninge 2005: De første centre under sygehusloven. I dag har alle regioner rehabiliteringscentre for flygtninge med traumer. Bio-psyko-social tilgang familie- og gruppebehandling. Inddragelse af frivillige.
Eksilfaktorer der påvirker livskvaliteten og det psykiske helbred Permanent eksistentiel usikkerhed Dårlige socioøkonomiske omstændigheder Manglende sociale relationer Dårlig kontakt med det etablerede sundhedssystem Manglende behandling af traumer Almindelige stressfaktorer som skilsmisse, sygdom mv.
De retslige rammer for opholdet i DK Midlertidig opholds- Permanent opholds- Statsborgerskab - ny tilladelse - alle! Tilladelse. Nye aftale 15.10.15 regler pr. 10. 12.15 (kan søges efter 6 år) (kan søges efter 8 år)
At leve i eksil Oplevet ekstreme forhold Fundamentalt ændret livssituation Tab og afsavn Kulturelle forskelle Minoritet Klient
Modtagelsen af sårbare flygtninge Det vurderes, at 30 45 % af flygtninge i Danmark lider af traumer (Traumeundersøgelsen af LG-Insight 2013) Helbredsscreening fra 1. juli 2013 afskaffet 1. juli 2016 Gratis behandling for PTSD via sundhedsloven. Henvisning via egen læge. 17 tværfaglige behandlingscentre i Danmark. Der går i gennemsnit 14 år før flygtning med traumer kommer i behandling
Også traumatiserede flygtninge har brug for en meningsfuld hverdag Forskningsregistrant fra efteråret 2008 med 24 udvalgte forskningspublikationer og evalueringsrapporter fra 2000 til 2008 Arbejdets betydning for flygtninge med traumer: 1. Der er en positiv sammenhæng mellem det at være i arbejde og have et bedre psykisk helbred 2. Arbejdet skal være meningsfyldt 3. Levevilkårene i eksil er ofte vigtigere for flygtningene end traumet i sig selv 4. Der er en sammenhæng mellem psykisk helbred og omfanget af netværk og social støtte
Traumer som en del af det samlede billede Traumer Eksil stress Socioøkonomisk stress
Flygtninge med traumer er almindelige mennesker, der har oplevet noget meget ualmindeligt
Tak for ordet Mette.blauenfeldt@drc.dk
Hvordan tilrettelægges en indsats, der virker?
Integrationsnet har kontorer og indsatser landet over
Erfaringsgrundlag Samarbejder i øjeblikket med landets kommuner i ca. 150 forskellige opgaver Indsamling af data til Børnefaglige undersøgelser Interaktionsvurderinger Forældrekompetence undersøgelser Praktisk pædagogisk støtte og familiekonsulentopgaver Individuelle behandlingsforløb for børn og voksne Familiebehandling Flerfamiliebehandling og gruppeforløb
Skræddersyede løsninger forskellige kompetencer Pædagoger Psykologer Socialrådgivere Psykoterapeuter Musikterapeuter Psykomotoriske terapeuter Desuden har vi medarbejdere med tosproglige og tokulturelle kompetencer Medarbejdere der har erfaring og uddannelse i at indgå i samspil med andre og især med traumatiserede flygtninge
Opgaver med komplekse problemstillinger Problemstillinger der giver anledning til bekymring og der kan være en sammenblanding af reaktioner og symptomer Problemstillinger der kan forårsage misforståelser og betyder at indsatsen ikke starter det rigtige sted Familier hvor en eller flere kan være enten primært eller sekundært traumatiserede Indsatser skal starte ved nærmeste udviklingszone, skabe mening og have størst mulig virkning
Fundamentet for indsatserne er: Helhedssyn Tværfaglighed
Faglig platform En neuro - sekventiel ramme Kognitive Sanse motoriske/krop Emotionelle Narrativ tilgang Nysgerrighed Fortællinger At skabe mening
Musikterapi Søvnbehandling Theraplay T.R.E. Kropsterapi
En case historien om en 13 årig pige Hun ankommer til Danmark sammen med sin søster og faderens nye kone og et nyt fælles barn De to søstre har ikke set deres far i mange år, men er vokset op hos faderens familie. Forældrene er skilt pigerne skal bo hos faderen Der opstår strid i den sammenbragte familie Pigerne anbringes i en dansk familie de mistrives også her Der er stor bekymring for især den yngste af pigerne, som er 13 år mistanke om dårlig begavelse tourettes syndrom Der indledes et kombineret støttende og musikterapeutisk forløb
Vores erfaring med det, der virker: Nysgerrighed i mødet med familierne Fleksibel og tværfaglig tilgang til opgaverne Medarbejdere med den rette erfaring og uddannelse Viden om traumer, eksiltraumer og traumereaktioner Viden om normal udvikling og fejludvikling Systematik, kendskab til metoder og lovgivning Samarbejde kræver forventningsafstemning, åbenhed og tilgængelighed Gå til opgaverne med et helhedssyn og stærkt teamsamarbejde Kunne mødes med forskellige forudsætninger og skabe smukt samspil
Balancen er det centrale! Teori Selvagens Metode
Hjernens udvikling og funktion
Abstrakt og refleksiv kognition Cortex Konkret kognition Tilhørsforhold Belønning tilknytning" Limbisk Plasticitet Stress aktivering Sexuel adfærd Emotionel Reaktivitet Motorisk Regulering Mellem hjernen "Arousal" Appetit/mæthed Hjernestamme DA NE SER Søvn Blodtryk Puls Kropstemperatur ANS - body All rights reserved 2007-2014 Bruce D. Perry
De 6 principper - For neuroudvikling og neurobiologi 1. Hjernen er hierarkisk organiseret; sanseinput entrerer i den lavere del af hjernen 2. Plasticitet. Neuroner og neurale systemer er designet til at ændre sig på en brugsafhængig måde 3. Hjernen udvikles på en sekventiel måde 4. Hjernen ændres hurtigst tidligt i livet 5. Neurale systemer kan ændres, men nogle systemer er lettere at ændre end andre 6. Den msk hjerne er designet til en anden verden
Hjernen udvikles på en sekventiel måde Kliniske implikationer: start nedefra
Traumer
TRAUMER HVAD? Belastning ê Stress ê PTSD ê Kompleks traumatisering ê Udviklingstraumer (tilknytningstraumer?)
At arbejde traume informeret Et traume opstår i relationen mellem mennesket, omgivelser og begivenheder. Aldrig i mennesket i sig selv, men det bliver en del af mennesket. Traumer får gennemgribende betydning for individets forståelse og håndtering af sig selv og sin omverden Bruce D. Perry
At arbejde traumeinformeret Følelsesmæssige erindringer har karakter af ikke at være narrativt strukturerede I modsætning til rationelt lagrede erfaringer bliver følelsesmæssige erfaringer ikke tilsvarende erindret som en del af konkrete historier, forankret i tid og sted, men i løsrevet form og ofte i form af sansemæssige, kropsligt funderede minder Nedsat adgang til cortex logikker, erfaring og regler Adfærd kan giver mening set i lyset af individets historie og selvbeskyttelsesstrategier
Traumatisk oplevelse Forlænget Alarm Reaktion Ændrede Neurale Systemer
Når traumer besøger skal det være trygt, doceret, kontrolleret og i relationelt trygt miljø. Helst i et somatosensorisk regulerende miljø Sensibilisering og Tolerance All rights reserved 2006-2012 Bruce D. Perry and The ChildTrauma Academy
Sensibilisering All rights reserved 2006-2012 Bruce D. Perry and The ChildTrauma Academy
Tolerance All rights reserved 2006-2012 Bruce D. Perry and The ChildTrauma Academy
Betydning af traumer Cortical Modulation Ratio Top down vs. Borttom up
Cortical modulation ratio (CMR) Psykolog Jesper Birck 2014
Her kan vi starte Og forvente at kunne regulere via informationer og tanker Psykolog Jesper Birck 2014 All rights reserved 2007-2014 Bruce D. Perry
Forøgelse af alarmberedskab
CMR
Skala for passende tilpasning
Skala for passende tilpasning Primær og sekundære regulerende hjerneområder NEO- CORTEX cortex CORTEX Limbiske system LIMBISKE SYSTEM Mellemhjernen MELLEM- HJERNEN Hjerne Stammen HJERNE- STAMMEN Autonome system Indre tilstand ROLIG OPMÆRKSOM SCANNING ALARM FRYGT PANIK/ RÆDSEL Tids fornemmelse Udvidet Fremtid Dage Timer Timer Minutter Minutter Sekunder Tab af tids fornemmelse Kognitiv stil logik Abstrakt Refleksion Konkret problemløsning Emotionel Relationel Reaktiv instinkt Reflektorisk Refleks All rights reserved 2007-2014 Bruce D. Perry
2 systemer der klarer situationen Hyperarousal skala Hvile Opmærksom Vagtsomhed Modstand Gråd Udfordrer Raseri Trods Aggression Dissociativ Skala Hvile Undgåelse Forebyggelse Føjelighed Underkastels e Dissociation Rokkebevægelser Besvimelse Belønning Værdier Holdninger Det rigtige Relation(er) Sød, fed, salt mad/drikke, sex, misbrug, selvskade Frigørelse fra stressor Lindring Rokke Selvstimuli All rights reserved 2007-2014 Bruce D. Perry
Co-regulation Rædsel Til stede, parallel, tålmodig, vedholdende Skaber multisensorisk, multi-domain, gentagende aktivitet Frygt Barn Rytme & kontakt = Regulering Alarm Opmærk -som Voksen Rolig Tid
Co-dysregulation Reaktivt barn og overvældet voksen Rædsel Barn Frygt Alarm Opmærk -som Rolig Voksen Til stede, overvældet, frustreret, vred = eskalering = forøgede hændelser/begrænsninger, straf Tid
Regulering
Sekventiel interaktion Reflektere Relatere Regulere Synkronisere Opmærksomhed All rights reserved 2007-2014 Bruce D. Perry
System: Cortex Identitet Bottom up & Top Down: Primær kommunikation: Sprog, ord, rationaler, refleksion Limbisk Relationer Diencephalon Kroppen Gestik, følelser, kropsholdning, gestik prosodi, øjenkontakt, musik, stemninger Krop, berøring, aktivitetsniveauer, Hjernestamme Organismen Sansninger, rytmer All rights reserved 2007-2014 Bruce D. Perry
Traumatiserede børn - sårene kan heles Edith Montgomery Psykolog og seniorforsker Konference om flygtninge og traumer Integrationsnet, Århus, 1. september 2016 www.dignityinstitute.dk
Flygtningeoplevelsen Krise Flugt Over grænser Asylsøgnings procedurer Varig løsning www.dignityinstitute.dk
Børn og unge med flygtningebaggrund Belastes af: Egne traumatiske oplevelser (krig, fængsling, forfølgelse, flugt) Traumatiske livsomstændigheder (manglende skolegang, underernæring, manglende lægehjælp) Tab og separationer Ændring i forældrenes kontakt- og omsorgsevner www.dignityinstitute.dk 3
www.dignityinstitute.dk
Voksnes reaktioner på tortur og traumer Angst, søvnforstyrrelser, mareridt Overdreven vagtsomhed (vrede, tab af kontrol) Fremmedgjorthed (selvoplevelse) Overlever skyld (dødsskyld) Hukommelsesbesvær Koncentrationsbesvær Udmattelse Depression (nedtrykthed) Mistro Alvorlige tab www.dignityinstitute.dk
Hvad er børnene vokset op med? Forældre/søskende/klassekammerat som er blevet slået ihjel, skudt eller sprængt i luften Overværet voldtægt/tortur af familie Ophold i flygtningelejre uden adgang til skole m.m. Separation fra familie uden at vide, om man vil se dem igen Forældre der er psykisk fraværende og mangler overskud Forældre som skriger om natten, besvimer og har ondt i kroppen tilsyneladende uden at fejle noget fysisk Opvækst i et spændingsfelt mellem to kulturer Rolletab og rolleforandringer Skiftende skoler og opholdssteder www.dignityinstitute.dk 6
Traumer og forældreevne Forældreevnen undermineres når forældrene er traumatiseret Forældrene oplever selv, at de mister evnen til at udøve omsorg for deres børn Deres evne til at håndtere problemer bliver dårligere Traumatiserede forældre kan udøve vold i familien Traumerne videregives til børn født her i landet www.dignityinstitute.dk 7
Traumevandring Reaktioner og måder at tackle oplevelserne på, præger familien i generationer Nogle familier taler for meget om deres oplevelser Nogle familier taler slet ikke Frygt og angst smitter af på børnene Børn efterligner forældre i deres måde at reagere på www.dignityinstitute.dk 8
Psykiske symptomer hos børn Desorganiseret og urolig adfærd Angst, frygt Mareridt, søvnproblemer Gråd, nedtrykthed Mindsket tillid til sig selv og andre Tab af allerede opnåede udviklingsmæssige færdigheder Hukommelses og koncentrations problemer Indlæringsproblemer Urolig adfærd, impulsivitet, manglende reguleringsevne Lav frustrationstærskel www.dignityinstitute.dk
Salva 17 år gammel med palæstinensisk baggrund Bor med sine forældre og fem søskende Begge forældre er på bistandsjælp Faderen og ældre broder er voldelige mod moderen og Salwa Faderens familie forkastede Salwas moder i deres hjemland, anklagede hende for prostitution Symptomer: trist, irriteret, få venner, træt, selvmordstanker, søvnproblemer, nervøs, ingen appetit, koncentrationsbesvær Har oversat for sin moder i psykoterapi og i lægekonsultation www.dignityinstitute.dk
Hvordan ser man om en familie er traumatiseret? Forældre der er psykisk fraværende, føler sig forfulgte, manglende udvikling Forældre uden overskud, trætte, udmattede Forældre der overreagerer, eller som bliver fraværende under samtaler Forældre som er lyd- og lysfølsomme Forældre som isolerer sig også i egen familie Forældre der ikke kan huske og ikke kan finde rundt Forældre som har mistet færdigheder Mange fysiske klager, hyppig kontakt til læge www.dignityinstitute.dk
Risikofaktorer for psykiske problemer Traumatiske oplevelser Forældres traumatiske oplevelser Forældres psykiske sygdom Belastende livsomstændigheder Oplevelse af diskrimination Mange skoleflytninger www.dignityinstitute.dk 12
Kan man komme sig over traumer? I en opfølgningsundersøgelse af 131 flygtningebørn havde en fjerdedel stadig væsentlige psykiske problemer 9 år efter ankomst til Danmark mens godt halvdelen havde problemer ved ankomsten, men ikke 9 år senere. De der ikke havde problemer efter 9 år havde levet et mindre belastet liv i Danmark, men havde ikke haft færre traumatiske oplevelser inden de ankom www.dignityinstitute.dk 13
Resiliens - modstandsdygtighed Resiliens er en proces karakteriseret af positive udvikling på trods af dårlige livsvilkår Dårlige og traumatiske livsvilkår har ikke nødvendigvis en dyb eller langvarig effekt på et menneskes adfærd, livskvalitet eller psykiske sundhed Psykiske problemer opstår når modstanden er stor og de beskyttende faktorer få www.dignityinstitute.dk 14
Faktorer, der fremmer god udvikling på trods af en traumatisk baggrund Et stabilt og støttende opvækst miljø Tætte relationer og støttende voksne Effektive skoler Socio-økonomisk fordel Forældres uddannelse www.dignityinstitute.dk 15
Resiliens og risiko Børn der fungerede godt inden de traumatiske oplevelser og som har gode støttende ressourcer tilgængelige under og efter oplevelserne er i stand til at overkomme selv alvorlige oplevelser, MEN Der findes en dosis-respons sammenhæng for børn, som for voksne de fortsatte traumatiske oplevelser kan blive for overvældende og bryde igennem barnets naturlige tilpasningskapacitet www.dignityinstitute.dk 16
Mahmoud Palæstinenser født og opvokset i flygtningelejr, far soldat i PLO Ankom til Danmark som 9 årig Har i hjemlandet oplevet krig, vold, far fængslet Har i Danmark oplevet overfald, vidne til overfald, udsat for en ulykke, mistet en nær ven, forældres skilsmisse Har haft svært ved at lære sproget, er blevet mobbet, har haft svært ved at finde venner og har aldrig fundet sin plads i skolesystemet Fik som 16-årig en dom for vold, oplever dommen uretfærdig www.dignityinstitute.dk 17
Aram Forældrene stammer fra Irak, men flygtede til Iran, før Aram blev født 18 år gammel Bor med sine forældre og en søskende Begge forældre er på bistandshjælp Er lige begyndt på universitetet Ingen mentale symptomer Gode støttende familieforhold www.dignityinstitute.dk 18
Interventionsmodel III. Intervention, når skaden er sket Målrettet terapeutisk intervention Barnet udviser akutte symptomer f.eks. PTSD, depression. II. Intervention for at undgå, at problemerne udvikler sig. Tilrettelægge kompensatorisk støtte Genoprette beskyttelsesfaktorer Barnet er i højrisiko på grund af traumatiske oplevelser og dårlige sociale forhold i den nære kontekst I. Forebyggelse Barnet er i risiko på grund af Støtte til eksisterende traumatiske oplevelser beskyttende kræfter www.dignityinstitute.dk
Intervention Fokus på barnet Ændringer i barnets adfærd ændrer forældrenes reaktioner Fokus på forældrene Ændret opfattelse af barnet Ændrer adfærd overfor barnet Fokus på konteksten Eliminere risikofaktorer, fremme beskyttelse www.dignityinstitute.dk 20
Fem råd til at tackle traumer i klasselokalet eller daginstitutionen Børn fremfor flygtninge Smid dine ideer om kultur i skraldespanden Vaner er vigtige Vær åben for at tale om traumet Brug aldrig barnet som tolk Folkeskolen.dk, 23.10.2015 www.dignityinstitute.dk
Tryghed, forudsigelighed, stabilitet Undgå store forandringer i barnets liv Skoleflytninger bør undgås Kontinuitet i kontakten til de nære voksne er essentiel www.dignityinstitute.dk
Forældre/familien Undgå at træffe beslutningen hen over hovedet på familien. Forældrene bør altid inkluderes i indsatsen Vær ressourceorienteret, og ikke entydig problemorienteret Forsøg at indtage familiens perspektiv Vær handlingsorienteret Vurder den enkelte families situation www.dignityinstitute.dk
At skabe mening Kommunikation om familiens fortidige oplevelser skal foregå på en omsorgsfuld måde tilpasset barnets alder og behov Vær opmærksom på, hvordan barnet opfatter det, som bliver sagt Indtag barnets perspektiv, og forsøg at forstå, hvad der er vigtigt for det enkelte barn Det er ikke nødvendigvis traume- og flygtningerelaterede problemstillinger, som fylder mest i deres hverdag, men ofte de aldersvarende udfordringer, som har betydning for dem i deres aktuelle livssituation www.dignityinstitute.dk
Afslutning En helhedsorienteret psykosocial intervention, der medtænker alle vigtige dele af barnets liv er afgørende Den bør bygges på en fælles indsats, hvor alle relevante fagpersoner inddrages i samarbejdet med familien www.dignityinstitute.dk
Mit Kompas Dignitys Indsats til Nyankommne Flygtninge er netop åben for henvisning Hvem kan henvises? Alle flygtninge i alderen 18-65 år, som har været i Danmark i max 3 år (fra ankomsttidspunkt) Henvisning via egen læge Hvad tilbyder vi: Tværfaglig For yderligere Screening, information Vurdering kontakt og Rehabilitering Psykolog Nina Stagis 36 93 86 42 ell Intervention Socialrådgiver 1, Udredning Kate Hansen samt 39938679. kort forebyggende gruppeforløb Intervention 2, Grupperehabilitering a 4 måneders varighed Yderligere information kontakt Psykolog Nina Stagis 36938642 (ns@dignityinstitute.dk) eller Socialrådgiver Kate Hansen 36938679 www.dignityinstitute.dk
Litteratur: Edith Montgomery & Sidsel Linnet: Børn og unge med flygtningebaggrund. Hans Reitzels Forlag, 2012 Henvisning til behandling: www.dignityinstitute.dk Kontakt: em@dignityinstitute.dk www.dignityinstitute.dk