1106 REFERATER Cøliaki i almen praksis BMJ 2007; 334: 704-5. Leder. Cøliaki er almindelig, underdiagnosticeret og kan vise sig ved ikkespecifikke symptomer. Cøliaki rammer ca. 1% af befolkningen, men er i de fleste tilfælde ikke diagnosticeret, og diagnosen forsinkes ofte i betydelig grad. Det er overraskende i forhold til, hvor almindelig sygdommen er, og hvor alvorlig effekt sygdommen kan have. Der er flere grunde til forsinkelsen af diagnosen. Den vigtigste er, at de fleste patienter med sygdommen ikke har typiske symptomer på malabsorption, og selv når der er symptomer, kan de være så uspecifikke, at de ikke giver anledning til mistanke om cøliaki. Atypiske tilfælde ses især hos ældre, og selv fede patienter kan have sygdommen. Cøliaki er karakteriseret ved livslang intolerance for gluten. Kronisk inflammation i den proksimale tyndtarmsmukosa er associeret med nedsat absorption af føde og øget sekretion af vand og partikler pga. abnorm tarmpermeabilitet. Guldstandarden for diagnosen cøliaki er biopsi fra duodenum, men test for antigliadin og endomysieantistof har også ganske god sensitivitet og specificitet. I samme nummer af BMJ har Hopper og medarbejdere undersøgt diagnostiske metoder for sygdommen (BMJ 200; 334: 729 32). Personer med positiv transglutaminaseantistof og»low risk«-symptomer såvel som dem med»high risk«-symptomer som diaré, vægttab og anæmi blev undersøgt med biopsi fra duodenum (guldstandarden), mens personer med negativ antistoftest og low risk-symptomer ikke fik biopsi. Man fandt, at en del høj risiko-patienter med positiv serologi, men uden tegn på cøliaki ved biopsi, bør genoverveje behovet for livslang glutenfri diæt. Sygdommen klassificeres i fire fænotyper. Ved klassisk cøliaki har patienterne intestinal malabsorption og gastrointestinale symptomer. Ved den atypiske form, som er den mest almindelige, er der andre problemer som jernmangelanæmi, osteoporose, kort vækst, infertilitet og problemer under graviditet. Ved tavs cøliaki har asymptomatiske patienter gluteninduceret villøs atrofi, og ved latent sygdom kan patienterne have normal mucosa eller villøs atrofi, som bedres på glutenfri kost. Cøliaki er mere almindelig hos personer med sygdommen i den nærmeste familie. Desuden hos patienter med jernmangelanæmi, lavt knoglemineral og andre autoimmune sygdomme som type 1-diabetes og autoimmune thyroidea- og leversygdomme. I en engelsk undersøgelse af patienter med irritabel tyktarm fandtes en hyppighed af cøliaki på 0,7% svarende til befolkningen i almindelighed. Cøliaki er associeret med øget dødelighed og øget forekomst af non-hodgkinlymfom og andre cancerformer. Glutenfri diæt beskytter mod non- Hodgkin-lymfom, fjerner anæmi og genopretter næringsmæssig og biokemisk status. Livskvaliteten forbedres især, hvis der har været gastrointestinale symptomer. Referentens kommentar: Hvad er det vigtigste for almen praksis? Patienter med ufor- 8598.indd 1106 24-09-2007 10:32:01
REFERATER 1107 klaret diaré, anæmi, vægttab, infertilitet, gentagne aborter, børn med lav fødselsvægt og lavt knoglemineral har øget risiko for cøliaki og bør undersøges med antistoftest. Alle patienter med positiv antistoftest bør have diagnosen bekræftet ved biopsi fra duodenum. NH-N Falsk hyperkaliæmi BMJ 2007; 334: 693-5 Selv om svær hyperkaliæmi er livstruende, forekommer falsk hyperkaliæmi ofte ved blodprøver, som tages i almen praksis pga. problemer ved blodprøvetagningen, opbevaring og forsendelse af blodprøver. Tænk på følgende forhold: Hyperkaliæmi forekommer sjældent ved normal nyrefunktion. Besværlig venepunktur, opbevaring i kulde og uhensigtsmæssig håndtering af blodprøver kan øge kaliumkoncentrationen, og for varm opbevaring kan nedsætte kaliumkoncentrationen. Trombocytose kan øge serumkalium. Svær leukocytose kan enten hæve eller sænke serumkalium afhængig af temperaturen. Er man i tvivl, må man gentage blodprøven. Undersøgelse af det røde blodbillede er nyttig til at afsløre falsk hyperkaliæmi ved bloddyskrasier og abnorme røde blodlegemer. NH-N Komplikationer ved koloskopi Ann Intern Med 2006; 145: 880 6 Fem ud af 1.000 patienter, som får lavet elektiv koloskopi, får alvorlige komplikationer til undersøgelsen. Der er en forøget risiko for komplikationer, hvis der laves biopsi eller polypektomi, konkluderer Levin og kollegaer efter at have gennemgået journaler på 16.318 medlemmer af Kaiser Permanente sygeforsikringsordningen i det nordlige Californien. Alle inkluderede var over 40 år og havde fået foretaget koloskopi i perioden fra 1994 til medio 2002. Alle koloskopirelaterede komplikationer, som medførte hospitalisering af patienten, blev defineret som alvorlig. Forfattergruppen fandt, at 5 af 1.000 patienter, som fik lavet en koloskopi, efterfølgende fik alvorlige komplikationer, oftest blødning, men også perforation, der sås hos 0,9 per 1.000 koloskoperede. Langt de fleste koloskoperede patienter i denne undersøgelse fik foretaget koloskopi som opfølgning på sigmoideoskopipositiv-undersøgelse for blod i fæces eller på grund af familiær disposition til kolorektal cancer. PS 8598.indd 1107 24-09-2007 10:32:10
1108 BOGANMELDELSER Stresshåndtering Det er dagligdag for de fleste praktiserende læger. Både egen stress, og hos de patienter, der kommer og er syge af stress. Stress er det ord, man i øjeblikket bruger om tilstande, hvor individet ikke synes at kunne hamle op med egne forventninger og omgivelsernes krav. Der findes dem, der mener, at stress ikke hører hjemme på lægens bord, men på arbejdspladserne, hos politikerne og i samfundet som sådan. Men det hører også hjemme på lægens bord, fordi mennesker bliver syge af stress, og fordi det er lægen, det er pålagt at udfylde relevante erklæringer, når mennesker på grund af stress ikke kan opfylde deres forpligtelser på arbejdsmarkedet. Stress har ofte også en sammenhæng med personlige, fysiske eller sociale faktorer hos patienten, som den praktiserende læge er bekendt med i forvejen. Årsager til stress er velbeskrevet og dokumenteret igennem de sidste årtiers massive stressforskning. Individets reaktioner på stress har også været genstand for intens forskning igennem flere årtier, måske mest i forhold til specifikke og ekstraordinære belastninger, og ikke så meget i relation til det almindelige livs daglige udfordringer. Men behandlingen af stress, almindelig stress, i modsætning til stress hos mennesker med svære belastninger som svær sygdom, ulykker, tab osv. har ikke været så systematisk udbredt og velbeskrevet indtil nu, men det råder Bo Netterstrøm bod på i sine ny bog»stresshåndtering«. Årsager og konsekvenser af stress gennemgås i bogen, hvoraf de fleste nok er velkendte for mange, men en kort opsummering kan være god at have på rede hånd, når man sammen med en patient med stresssymptomer skal forsøge at afklare årsagerne til, at netop denne patient, har fået stresssymptomer.»stress er ikke en sygdom, men individets reaktion på en belastning«. Dette er udgangspunktet i den psykologiske definition af stress, og i bogen gennemgås kort forskellige aspekter, der påvirker en persons reaktion på en belastning f.eks. belastningens intensitet i forhold til personens samlede ressourcer, hans/hendes personlighed, den enkeltes mestringskompetencer og graden af personlig kontrol i forhold til de stillede krav. Patienter med stress har mange forskellige fysiske symptomer, og det er jo ofte på grund af disse, at de opsøger deres 8598.indd 1108 24-09-2007 10:32:11
BOGANMELDELSER 1109 læge. Stressens fysiologi gennemgås kort, og velkendte stressorer er her nævnt. Der er både de oplagte stressorer som f.eks. katastrofer og dødsfald, men af større betydning for stress udløst af almindeligt hverdagsliv er f.eks. skifteholdsarbejde og rollekonflikter på arbejdspladsen. Det er veldokumenteret, at lang arbejdstid, tidspres og natarbejde øger risikoen for iskæmisk hjertesygdom, og skifteholdsarbejde øger risikoen for mavesår, derimod er det ikke dokumenteret, at stress øger risikoen for kræft. Mange kroniske sygdomme forværres eller blusser op ved stress, og udbrændthed og depression er velkendte følger af langvarig stress. I bogen oplistes mange både fysiske, psykiske og adfærdsmæssige symptomer på stress, og som det formuleres, er der en glidende overgang fra at have stresssymptomer til at være egentlig syg. Den praktiserende læges udfordring er jo blandt andet her at hjælpe med at klarlægge symptomernes årsag og vejlede patienten, således at en egentlig stresssygdom måske ikke udvikles. Da mange af symptomerne lige så godt kan have en alvorlig somatisk baggrund, er lægens kendskab til den enkelte patient helt afgørende i denne situation. Denne bog om stresshåndtering giver nogle klare anvisninger til, hvordan man kan hjælpe sin patient med stresssymptomer eller stressudløst sygdom. Udbredelsen af stress i befolkningen angives til at være mellem 8 14% med klar overhyppighed hos de 25 44-årige. Behandlingen, der foreslås, er gennemprøvet på Stressklinikken ved Nordsjællands Sygehus i Hillerød, der ledes af Bo Netterstrøm. Man har på stressklinikken udviklet en flerstrenget strategi, der både tilstræber at nedsætte den stressforvoldende belastning hos patienten og samtidig støtte patienten i at udvikle relevante mestringsstrategier. Den vigtigste information til patienten er, at stress er en tilstand med en god prognose, men at det kan tage mange måneder at opnå sit oprindelige funktionsniveau. Behandlingen strækker sig over fire måneder, efter at man indledende afklarer, om patienten har behov for psykiatrisk eller somatisk behandling i stedet for. Patientens stressniveau scores, og der testes også for eventuel depression, hvilket fandtes hos 62% af patienterne. Det næste vigtige punkt er at identificere de stressorer, der er relevante for den enkelte patient. I de fleste tilfælde viste det sig, at der var belastende faktorer både i arbejdslivet og i privatlivet. Overraskende nok er det, at rollekonflikt på arbejdspladsen var den dominerende stressor hos 43%, men lang arbejdstid kun var det hos 23%. Patienterne udarbejdede en handlingsplan for de næste måneder med henblik på strukturering af arbejdsopgaver og fritid. Samtidig blev patientens symptomer i form af depression, søvnbesvær, smerter etc. sufficient behandlet. Gennem samtaler fik patienterne en viden og forståelse om belastninger og stresshåndtering herunder bl.a. en afslapnings-cd til daglig brug. Et centralt element i behandlingen er tilskyndelsen til motion mindst to gange ugentligt. Patienten fik desuden hjælp til at få orden på forholdet til diverse instanser og myndigheder, der hyppigt afkræver den stressede sygemeldte forskellige erklæringer og attester, som kan virke uoverskuelige og vedligeholde patientens stresssymptomer. Opgørelsen af to års 8598.indd 1109 24-09-2007 10:32:11
1110 BOGANMELDELSER arbejde på Stressklinikken med denne behandling har vist, at det er muligt at hæve hyppigheden af tilbagevenden til arbejdet, og det er muligt at nedsætte niveauet af stresssymptomer, men effekten indtræder gradvist og tager mange måneder. De metoder, der anvendes her, er mulige at anvende i praksis i mange tilfælde, men stresshåndteringssamtaler kræver, at lægen har en viden om kognitive teknikker og mestringsprocesser. Bogen her giver nogle tiltrængte teknikker og redskaber til behandlingen af stresspatienter, nogle centrale facts, der er vigtige at dele med patienten, og en konkret anbefaling om at så vidt muligt fastholde patienten på arbejdsmarkedet med en deltidssygemelding. Den tredje part i stresshåndtering er arbejdsgiveren, som ofte har en afgørende rolle med hensyn til patientens udvikling af stress og efterfølgende tilbagevenden til arbejdet. Nogle steder er arbejdsgiveren forstående over for problematikken og hjælper til i processen, i andre tilfælde er kulturen på arbejdspladsen, eller inden for et bestemt erhverv sådan, at hvis man ikke kan klare mosten, er man ikke egnet til posten. Samarbejdet med arbejdsgiveren berøres kort i bogen, og det nævnes, at et møde med arbejdsgiveren kan være nødvendigt. Dette vil ofte ligge uden for den praktiserende læges muligheder i dagligdagen, men vi er som læger nødt til at gøre opmærksom på, når der foreligger urimelige arbejdsforhold eller forventninger som årsag til stresssymptomer. Arbejdspladsen bør også tage sin del af ansvaret for stressproblematikkens opståen, så det ikke kun er patienten, der er den»syge«. Bo Netterstrøms bog kan klart anbefales i almen praksis som basisviden og til daglig brug i klinikken i det konkrete arbejde med patienterne. Der er inspiration at hente i de mange cases og svar på spørgsmål, som bogen også indeholder. Som bilag i bogen er der Arbejdsmiljøinstituttets stressbarometer, der kan anvendes til at vurdere niveauet af stress hos den enkelte, desuden WHO s depressionstest, forslag til afslapningsøvelser og mentaltræning og nogle gode råd i hverdagen til at modvirke stress opståen. Alt i alt en meget inspirerende og oplysende bog. Anette Graungaard Netterstrøm B. Stresshåndtering erfaringer fra en stressklinik. Hans Reitzels Forlag, 2007. 168 sider. Pris: 225 kr. ISBN: 978-87-412-5013-7 8598.indd 1110 24-09-2007 10:32:12
BOGANMELDELSER 1111 Sygdom og samfund Foreningen for Medicinsk Antropologisk Forum har udgivet det sjette nummer af Tidsskrift for Forskning i Sygdom og Samfund. Tidsskriftet har til formål at fremme og udvikle den forskning, der ligger i grænsefeltet mellem sundhedsvidenskab, samfundsvidenskab og humaniora. Tidsskriftet beskrives som tværvidenskabeligt og tager udgangspunkt i medicinsk antropologi. Det aktuelle nummer har temaet: Søgen efter helbredelse om alternative tilgange. Denne søgen giver sig udtryk i 7 artikler, der kredser om temaer og problematikker inden for forskning i alternativ behandling. I det følgende vil der blive givet korte resumeer over artiklernes indhold. Ola Ekholm & Mette Kjøller beskriver udbredelsen og udviklingen i brugen af alternative behandlinger de seneste 20 år. Der fremlægges, hvilke gener og symptomer der typisk søges behandling for, og hvilke behandlingsformer der er mest benyttet. 22,5% af voksenbefolkningen brugte i 2005 alternativ behandling, i 1987 var tallet 10%. Finn Collin redegør for grundidéerne bag den alternative behandling, som har rødder i østlig religion og filosofi, men som også rummer elementer fra vestlig tankegang. Den østlige sygdomsopfattelse er spiritualistisk, medens den vestlige medicin er materialistisk, også når det handler om psykiatrien. Collin mener, at den alternative behandlings popularitet beror på, at den er blevet tilført visse individualistiske, næsten eksistentialistiske synspunkter med rod i vestlig tænkemåde. Kirsten Hansen, Asbjørn Hròbjartsson og Stig Brorson beskriver en række af de problematikker, der opstår i forbindelse med det randomiserede kliniske forsøgsdesign i forhold til alternativ behandling. Forfatterne tager udgangspunkt i undersøgelse af den homøopatiske behandling, og de konkluderer, at der bør stilles store krav til effektundersøgelserne. De finder, at der er gode grunde til at forske i alternative behandlinger, dels fordi en betydelig befolkningsgruppe gør brug af disse behandlingsformer, dels for at kunne give 8598.indd 1111 24-09-2007 10:32:12
1112 BOGANMELDELSER brugerne mulighed for at træffe beslutning om behandlingernes virkning ud fra et informeret grundlag. Om behandlingerne er effektive, ineffektive eller skadelige, ved vi ikke meget om i dag. Helle Johannessen søger en forståelse af, hvad helbredelse omfatter og betyder for den syge og dennes familie. Den helsesøgende proces omfatter langt mere end kurering af patologiske tilstande. Med udgangspunkt i en case når forfatteren frem til, at helbredelse er en proces, der involverer både fysiske, emotionelle, sociale og åndelige aspekter. Casen og andre empiriske fund giver grundlag for refleksioner over helbredelsesprocessen. Forfatteren foreslår udvikling af nye anskuelsesformer og dialogformer, hvor man tænker ud over, hvad de enkelte videnskabers begrænsende indsigt kan bidrage med. Hvordan spiller det biologiske, det eksistentielle, det sociale sammen, og hvordan påvirkes disse af konteksten? Laila Launsø og Niels Haahr peger på, at især de kronisk syge har brug for behandlere, der har fokus på den hele person. Mange af disse patienter søger alternativ behandling, men et egentligt samarbejde mellem de etablerede og de alternative behandlere er sjældent. Der beskrives et forsøgsprojekt, hvis formål det er at udvikle og afprøve en model for samarbejde, og om det kan forbedre behandlingsresultaterne for multipel sklerose-patienter. Niels Christian Hvidt undersøger forholdet mellem tro og helbred og påpeger en stigende anerkendelse af troens betydning i forbindelse med sygdomsepisoder. Der ses en betydelig stigning i litteratur på området. Der argumenteres for, at man tilgodeser»hele patientens«behov både fysiske, psykiske og åndelige. Ann Osterfeld-Rosenthal skriver om den spirituelle healings virkemåde. Ritualerne påvirker erkendelse, mening, ønsker og følelser, men også kroppen skal inddrages, for ritualerne involverer hele kroppen. Forfatteren forstår spirituel healing og måske endda helbredelse generelt som en proces, hvor der sker en inddragelse af det fysiske, psykiske, sociale, kulturelle og det spirituelle. I forhold til almen praksis finder jeg artiklernes fokus på helbredelse interessant, og de beskrevne problematikker opleves ikke fremmed for en praktiserende læge. De alternative behandlingsformer vælges af vore patienter og foregår ikke længere som noget, der skal holdes skjult for lægen. Det brede perspektiv, de mange dimensioner og dermed den store kompleksitet er forhold, som melder sig flere gange daglig i praksis. Den europæiske forening af praktiserende læger, Wonca, siger i 2002, at almen praksis i omgangen med patienterne skal tænke og arbejde ud fra et syn, der inddrager de: bio-psyko-sociale-kulturelle-eksistentielle dimensioner i sandhed et fag, der er præget af bindestreger. Flere artikler peger på den store kompleksitet, der opstår i mødet med patienten, og jeg finder, at den antropologiske tilgang giver anskuelige og indsigtsfulde beskrivelser, som også for almenpraktikere kan lette forståelsen af uoverskuelige sammenhænge. Herudover gives der i tidsskriftet bud på, hvordan vi i almen praksis kan blive bedre til at håndtere fagets mange bindestreger. Artiklerne bekræfter (igen), at løsningen ligger i en tværvidenskabelig tilgang. Derfor er dette 8598.indd 1112 24-09-2007 10:32:13
BOGANMELDELSER 1113 Hvad er støtte? Som praktiserende læge er man i samtatidsskrift et nyt vigtigt tidsskrift også for almen praktiserende læger. Det ser ud til, at vi her kan finde samarbejdspartnere, som vil indgå i dialog, og derigennem kunne vi få mulighed for andre faglige tilgange i vore forsøg på at takle fagets kompleksitet. Næste nummer kommer i efteråret. Husker du, så glemmer jeg... Hans Lynge Jensen Fhv. praktiserende læge, cand.mag. i idéhistorie, forsker ved Forskningsenheden for Almen Praksis i København Alle mennesker og patienter har ønske og forventning om at blive hørt/forstået i samværssituationer. Det gælder også mennesker med demens. Kirsten Amstrup siger: Mennesker med demens er personer, der stadig ønsker at leve deres liv sammen med familie og venner og i kontakt med det omgivende samfund. Mennesker med demens har brug for andre menneskers støtte for at kunne forblive i livets strøm. 8598.indd 1113 24-09-2007 10:32:13
1114 BOGANMELDELSER len med en patient optaget af at høre/ forstå udsagn, der kan lede hen mod diagnose eller afdække behov/støtte, som den pågældende har brug for. Et af vores instrumenter ved demens er MMSEtesten. I bogen diskuteres denne med fokus på ikke alene at være optaget af selve resultatet (scoren), men i testsituationen være opmærksom på patientens udsagn om livskvalitet. Der er blandt mange en opfattelse af, at demente med en score på under 15 ikke kan afgive brugbare svar på spørgsmål om egen livskvalitet. Det er imidlertid ofte tilfældet helt ned til 3. Denne opfattelse risikerer i mange tilfælde at blokere for megen viden om den demente i testsituationen. Der er ofte en klar divergens mellem den dementes og omsorgsgiverens opfattelse af god livskvalitet. Gennemlæsning af bogen giver en praktiserende læge mange gode ideer til samtaler med den demente. Eksempelvis i afdækning af behov/støtte ved flytning fra eget hjem eller ved afklaring af evt. brug af demensmedicin. Hvad er faglighed? I den praktiserende læges dagligdag oplever man ofte, at afklaring af selve diagnosen ikke altid giver redskaber til»det patienten skal bruge i sit videre liv med diagnosen«. Bogen giver mange virkelighedsnære eksempler, deltagerportrætter og billeder af muligheder for at klarificere den dementes støttebehov i livet med diagnosen demens. I bogen siger Kirsten Amstrup:»Jeg har ofte hørt sige, at mennesker med demens ikke har en fornemmelse for den situation, de befinder sig i, og at de ikke lægger mærke til, hvad der foregår omkring dem. Det er simpelthen ikke sandt«. Dette præger i stor udstrækning den offentlige debat, men bør være et historisk udsagn for faglige personers vedkommende. Samarbejdet med patient, pårørende og plejepersonale Bogens første del beskæftiger sig med det kliniske billede, årsager og viden om demens, måske ikke meget nyt for de fleste praktiserende læger. Men forfatteren former videre i bogen et billede af, hvordan denne viden måske kunne bruges på en anderledes måde, end det i øjeblikket er tilfældet for mange. Der tales om livsytringer for velvære: Udtryk for selvindsigt, situationsindsigt, socialt potentiale, egne behov, stillingtagen til omgivelser, behov for andres nærvær. Såvel praktiserende læger som plejepersonale har stort behov for i samtaler med og om den demente ikke kun at være fokuseret på sygdommen, men at være opmærksomme på de nævnte ting og dermed fokusere på den demente. Det forbedrer mulighederne for samlet at give den demente og de pårørende den støtte, der er brug for. Bogen er en god læsning for dig som praktiserende læge og dit personale. Det plejepersonale, du samarbejder med, har forhåbentlig læst bogen, ellers anbefal den. Jens M. Rubak Amstrup K. Husker du, så glemmer jeg... 128 sider. Pris: 179 kr. ISBN: 87-412-2429-9 8598.indd 1114 24-09-2007 10:32:14
Cialis (tadalafil) Lægemiddelform: Filmovertrukne tabletter. Farmakodynamiske egenskaber: CIALIS er en selektiv, reversibel PDE5-inhibitor.Indikation: Behandling af erektil dysfunktion. Seksuel stimulation er nødvendig for, at CIALIS kan virke. CIALIS er ikke indiceret til anvendelse hos kvinder. Dosering: Den anbefalede dosis af CIALIS er 10 mg, som tages før forventet seksuel aktivitet og uden hensyntagen til måltider. Hos de patienter, hvor 10 mg ikke giver tilstrækkelig effekt, kan 20 mg forsøges. Det er ikke nødvendigt at justere dosis hos ældre patienter. Tabletten kan tages mindst 30 minutter før seksuel aktivitet. Effekten kan vare i op til 36 timer efter administration. Den anbefalede maksimale doseringshyppighed er en gang dagligt. Tadalafil 10 mg og 20 mg er tiltænkt brug før forventet seksuel aktivitet og anbefales ikke til vedvarende dagligt brug. Afsnitttet er omskrevet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé. Anvendelse ved nedsat nyrefunktion: Dosisjustering er ikke påkrævet for patienter med let til moderat nedsat nyrefunktion. Den maksimale anbefalede dosis for patienter med stærkt nedsat nyrefunktion er 10 mg. Anvendelse ved nedsat leverfunktion: 10 mg. Der er ingen data om administration af doser højere end 10 mg. Anvendelse til børn og unge: CIALIS bør ikke anvendes til personer under 18 år. Kontraindikationer: CIALIS er kontraindiceret til patienter, som bruger enhver form for organisk nitrat. Hjertesygdom hvor seksuel aktivitet ud fra et lægeligt skøn ikke er tilrådeligt. Således er brug af CIALIS kontraindiceret hos a) patienter med myokardieinfarkt inden for de seneste 90 dage, b) patienter med ustabil angina, eller angina forekommende under samleje, c) patienter med hjerteinsufficiens, New York Heart Association klasse 2 eller højere, inden for de seneste 6 måneder, d) patienter med ukontrollerede arytmier, hypotension (< 90/50 mm Hg) eller ukontrolleret hypertension, e) patienter med et slagtilfælde inden for de seneste 6 måneder. CIALIS er kontraindiceret til patienter, som på grund af non-arteritis anterior iskæmisk opticusneuropati (NAION), har nedsættelse af synet på det ene øje. Kontraindikationen gælder uanset om synsnedsættelsen opstod i forbindelse med brug af PDE-5 hæmmere eller ej. CIALIS bør ikke anvendes til patienter med overfølsomhed over for tadalafil eller et eller flere af hjælpestofferne. Afsnitttet er forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Anamnese og objektiv undersøgelse bør foretages før iværksættelse af behandling. CIALIS har vasodilaterende egenskaber, som medfører milde og forbigående blodtryksfald. Alvorlige kardiovaskulære hændelser, inklusiv myokardieinfarkt, ustabil angina pectoris, ventrikulær arytmi, slagtilfælde og forbigående iskæmiske anfald er observeret. Endvidere blev hypertension og hypotension (inklusiv postural hypotension) observeret i sjældne tilfælde. Svær leverinsufficiens (Child-Pugh klasse C). Hvis CIALIS ordineres, bør en omhyggelig individuel benefit/ risk-vurdering foretages af den ordinerende læge. Der er rapporteret om synsdefekter og tilfælde af nonarteritis anterior iskæmisk opticusneuropati (NAION) i forbindelse med indtagelse af CIALIS og andre PDE-5 hæmmere. Patienten skal informeres om, at han skal stoppe med at tage CIALIS og omgående konsultere læge, hvis der pludselig opstår synsdefekter. CIALIS bør anvendes med forsigtighed hos patienter, som kan være disponerede for priapisme (seglcelleanæmi, myelomatose eller leukæmi), eller med anatomisk deformation af penis (vinkling, kavernøs fibrose eller Peyronies sygdom). Det vides ikke, hvorvidt CIALIS er effektiv hos patienter med læsioner på rygmarven og hos patienter, som har gennemgået kirurgi i bækkenet eller radikal ikke-nervebevarende prostatektomi. CIALIS bør ikke administreres til patienter med arvelig galactose-intolerans, Lapp laktasemangel eller glucose-galactose malabsorption. Bør ikke anvendes i kombination med andre præparater til behandling af erektil dysfunktion. Interaktioner: Metaboliseres primært af CYP3A4. Kombination af alfa1-blokkere og tadalafil anbefales ikke på grund af mulig reduktion i blodtrykket. Graviditet og amning: Må ikke anvendes. Trafikfarlighed: Ingen eller ubetydelig indflydelse på evnen til at føre bil eller betjene maskiner. Bivirkninger: Ofte forbigående og generelt milde eller moderate. De mest almindelige bivirkninger er hovedpine, dyspepsi, svimmelhed, rødmen, tilstoppet næse, rygsmerter og myalgi. Efter markedsføring er meget sjældent rapporteret non-arteritis anterior iskæmisk opticusneuropati (NAION), sløret syn, synsdefekt og tillukning af blodårer i nethinden. Afsnitttet er omskrevet og forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé. Pakninger og priser (inkl. moms) pr. 10. september 2007 (AUP inkl. recepturgebyr): Varenummer/Styrke/Pakning/Pris pr. pakke (012273/10 mg/4/kr. 485,20) (008927/20 mg/4/kr. 485,20) (008950/20 mg/8/kr. 960,40) For dagsaktuel pris henvises til medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: B. Registreringsindehaver: Eli Lilly Danmark A/S. Tilskudsregler: Ikke generelt tilskud. Der kan søges om individuelt tilskud hos Lægemiddelstyrelsen. Produktresumeet er omskrevet og forkortet i henhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé. Det fuldstændige produktresumé kan vederlagsfrit rekvireres hos Eli Lilly Danmark A/S, Nybrovej 110, DK-2800 Lyngby. Telefon: 45 26 60 00, fax: 45 26 60 01. C-25-09.07 8598.indd 1115 24-09-2007 10:32:14
1116 MODTAGEDE BØGER Gerontologi Livet som gammel Swane C, Amstrup K, Blaakilde L. 2. udgave. Danmark: Munksgaard 328 sider. Pris: 318 kr. ISBN: 978-87-628-0654-2 Assessment- & interventionsguide Nissen P. Virum: Dansk Psykologisk Forlag 100 sider. Pris: 168 kr. ISBN: 978-87-7706-297-1 Produktinformation: Migard (frovatriptan 2,5 mg) filmovertrukne tabletter Præparatbeskrivelse: De med (*) markerede afsnit er omskrevne og/ eller forkortede i forhold til Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra Berlin-Chemie ApS, Sdr. Jernbanevej 4C, 2, 3400 Hillerød. Tlf.: 4821 7110. Fax: 4821 7120. Terapeutiske indikationer: Akut behandling af hovedpinefasen af migræne med eller uden aura. (*) Dosering og indgivelsesmåde: Migard bør tages så hurtigt som muligt, efter at migræneanfaldet er begyndt, men produktet er også effektivt, hvis det tages på et senere stadium af anfaldet. Migard bør ikke anvendes profylaktisk. Tabletterne skal synkes hele sammen med vand. Hvis patienten ikke opnår lindring efter den første dosis Migard, bør der ikke tages endnu en dosis for samme anfald, da der ikke er konstateret nogen gavnlig effekt heraf. Migard kan anvendes til efterfølgende migræneanfald. Voksne (18-65 år): Den anbefalede dosis Migard er 2,5 mg. Hvis hovedpinen vender tilbage efter initial lindring, kan der tages endnu en tablet, dog tidligst 2 timer efter den første dosis. Den totale døgndosis bør ikke overstige 5 mg. Anvendelse af Migard til børn og unge under 18 år samt til patienter over 65 år kan ikke anbefales. Dosisjustering er ikke nødvendig hos patienter med nyreinsufficiens eller hos patienter med let til moderat leverinsufficiens. Migard er kontraindikeret til patienter med svær leverinsufficiens. (*)Kontraindikationer: Overfølsomhed over for frovatriptan eller et eller flere af hjælpestofferne. Patienter med myokardieinfarkt, iskæmisk hjertesygdom, koronar vasospasme (f. eks. Prinzmetals angina) eller perifer karsygdom i anamnesen, patienter med symptomer eller tegn på iskæmisk hjertesygdom.svær eller moderat svær hypertension, ubehandlet let hypertension. Tidligere cerebrovaskulært attak (CVA) eller transitorisk iskæmisk attak (TIA). Svær leverinsufficiens (Child- Pugh C). Samtidig anvendelse af Migard og ergotamin eller andre 5- hydroxytryptamin (5-HT1)-receptoragonister. (*) Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Migard bør kun anvendes, når der foreligger en klar diagnose for migræne. Migard er ikke indikeret ved hemiplegisk, basilaris eller oftalmoplegisk migræne. Potentielt alvorlige neurologiske tilstande skal udelukkes før behandling af hovedpine hos patienter, som ikke tidligere har fået diagnosticeret migræne, eller migrænepatienter med atypiske symptomer. Migrænikere har øget risiko for visse cerebrovaskulære hændelser (f. eks. CVA eller TIA). Sikkerheden og effekten af Migard indgivet i aurafasen af et anfald, før hovedpinen begynder, er ikke fastlagt. I lighed med andre 5-HT1-receptoragonister må Migard ikke uden forudgående kardiovaskulær vurdering administreres til patienter med risiko for hjertearteriesygdom (CAD), herunder storrygere eller patienter i nikotinsubstitutionsbehandling. Særlig opmærksomhed bør udvises over for postmenopausale kvinder og mænd over 40 år med disse risikofaktorer. Forbigående symptomer, herunder brystsmerter og trykken for brystet, som kan være kraftige og eventuelt stråle op mod halsen, kan have forbindelse med indtagelse af Migard. Såfremt symptomerne tyder på iskæmisk hjertesygdom, må der ikke indgives flere doser Migard, og supplerende undersøgelser bør foretages. Ved alt for hyppig anvendelse (gentagen dosering flere dage i træk, svarende til misbrug af midlet) kan det aktive stof akkumuleres, hvorved antallet af bivirkninger kan øges. Desuden kan overdreven brug af et migrænemiddel medføre daglig, kronisk hovedpine, som kræver midlertidig indstilling af behandlingen. Den anbefalede dosering af Migard må ikke overskrides. Midlet bør ikke anvendes til patienter med sjældne, medfødte lidelser, såsom galaktoseintolerans, total laktasemangel eller glukose- galaktose-malabsorption. (*) Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Samtidig anvendelse kontraindikeret: Ergotamin og andre 5 HT1-agonister. Det anbefales at vente mindst 24 timer efter administration af produkter af ergotamintypen, før der gives Migard. Omvendt anbefales det at vente 24 timer efter administration af Migard, før der gives produkter af ergotamintypen. Samtidig anvendelse ikke anbefalet: Monoaminooxidasehæmmere, Hypericum perforatum (Prikbladet perikum) (oral anvendelse). Samtidig anvendelse, der kræver forsigtighed: Selektive serotoninoptagelseshæmmere (citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin), methylergometrin, fluvoxamin, orale antikonceptionsmidler, Prikbladet perikum (Hypericum perforatum) (peroralt). (*) Graviditet og amning: Bør ikke anvendes under graviditet og ved amning, med mindre det er absolut nødvendigt. I givet fald bør amning undgås i 24 timer efter indtagelse. (*) Trafikfarlighed: Migræne eller behandling med Migard kan forårsage døsighed. Patienterne bør rådes til at vurdere deres evne til at udføre komplicerede opgaver, som f. eks. at føre bil, under migræneanfald og efter indtagelse af Migard. (*) Bivirkninger: Almindelige bivirkninger (> 1/100, < 1/10): Svimmelhed, paræstesier, hovedpine, døsighed, dysæstesi, hypæstesi, kvalme, mundtørhed, dyspepsi, mavesmerter, træthed, fornemmelse af unormal kropstemperatur, brystsmerter, rødmen, tranghedsfornemmelse i svælget, skeletsmerter, synsforstyrrelser, øget svedafsondring, palpitationer. (*) Overdosering: Der foreligger ikke direkte kliniske erfaringer med overdosering af Migard. Lægemiddelform: Migard 2,5 mg, filmovertrukne tabletter. Pakninger og priser (september 2007): 2 tab, kr. 92,75; 6 tab, kr. 277,25 (ekskl. recepturgebyr). Udlevering: B. Tilskudsstatus: Der er generelt tilskud. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Menarini International Operations Luxembourg, S.A.; 1, Avenue de la Gare, L-1611 Luxembourg. 8598.indd 1116 24-09-2007 10:32:14