Område: Administrationen Afdeling: Planlægning Journal nr.: Dato: 8. februar 2016 Udarbejdet af: Lone Lander Stie E-mail: lls@rsyd.dk Telefon: 99444905 Referat Møde i Psykiatrisk Samordningsforum Lillebælt Tidspunkt: 8. februar 2016 kl. 9.00-12.00 Sted: Psykiatrien i Region Syddanmark, Teglgårdsparken 26, 5500 Middelfart, lok. 201 Deltagere: Vejle Kommune Birthe Vorsum, social- og psykiatrichef (kommunal medformand) Middelfart Kommune Helle Mikkelsen, voksen og borgerchef Assens Kommune Signe Lunn Walls, sundhedschef Region Syddanmark Ole Ryttov, sygeplejefaglig direktør (regional medformand) Charlotte R. Josefsen, administrerende sygehusdirektør Peter Fristed, ledende overlæge Psykiatrisk Afdeling Middelfart Peter Jezek, oversygeplejerske, Psykiatrisk Afdeling Kolding-Vejle Jan Nielsen, praksiskoordinator for psykiatri Fælles sekretariat: Søren Holst Jensen, Vejle Birgitte Munk Grunnet, sundhedsplanlægger, Kolding Lone Lander Stie, ac-konsulent, Psykiatriadministrationen Afbud: Rolf Dalsgaard Johansen, voksenservicechef, Fredericia Kommune Kirsten Møller Nielsen, vicedirektør socialområdet, Kolding Kommune Christina Askholm Nissen, afdelingsleder for Psykiatri, Nordfyns Kommune Susanne Bissenbacher, oversygeplejerske Børne- og Ungdomspsykiatri Aabenraa Agnethe Bak Jensen, praksiskonsulent i psykiatrien Maria Frank, udviklingskonsulent, Fredericia Kommune (sekretariatsgruppen) 1) Godkendelse af beslutningsreferat fra møde den 25. november 2015 Referatet blev godkendt. For at styrke at patienten er i centrum indledte forløbskoordinator Marianne Sørensen, fra Lokalpsykiatri Vejle, mødet med en patientcase om samarbejdet vedr. en borger med psykisk lidelse og samtidig misbrug.
2) Tema: Opsøgende sygeplejersketeam i Vejle kommune Vejle kommune har etableret et tilbud med et opsøgende sygeplejersketeam der giver samtaler til psykisk syge borgere og misbrugere, og screener og finder kroniske sygdomme hos målgruppen. Teamets arbejde giver ofte anledning til at der gøres noget ved borgerens problematikker. Leder af teamet Essi Christensen fortæller om tilbuddet. Essi Christensen præsenterede Vejle Kommunes tilbud om opsøgende sygeplejersketeam, der startede op i marts 2015. Målgruppen er sårbare borgere bl.a. borgere med en psykiatrilignende profil og borgere med dobbeltdiagnoser. Teamet arbejder med resciliens (modstandsdygtighed), innovation, samskabelse, rehabilitering, sundhed og forebyggelse og tillid til at borgeren kan og vil. Formålet er, at borgeren opnår et længere og bedre liv samt reducere uhensigtsmæssige gen/indlæggelser. Teamet tilbyder sundhedssamtaler med borgeren, som bl.a. er en systematisk screening af borgerens helbred. Samtalen munder ud i en skriftlig konklusion, der beskriver borgerens og sundhedspersonens konklusioner, som borgeren kan medbringe til møde med andre sundhedspersoner fx tandlæge, egen læge. Teamet havde 312 sundhedssamtaler i 2015. Målet er at alle borgere skal tilbydes en sundhedssamtale. 39 % af sundhedssamtalerne afholdes som hjemmebesøg. Flertallet af borgerne kommer dog gerne ind på centret til samtalen. Kendte diagnoser spørges der ind til i samtalen med borgeren. Der spørges bl.a. også ind til rygning, inaktivitet, misbrug, medicingennemgang, trivsel ved medicin, blodprøver, tandstatus, BMI, puls og blodtryk, blodsukker, følges folkeundersøgelser, hvor er borgeren henvist videre til. Langt de fleste sundhedssamtaler har varet 45-60 minutter. Efterregistrering tager ca. 15 min. Sygeplejersken bruger efterfølgende tid på opfølgning på aftaler med borgeren. I 2016 arbejder teamet videre med sundhedssamtaler i center dag/døgn og misbrugscenteret. Men teamet vil også arbejde målrettet på at forebygge genindllæggelser ved bl.a. at udarbejde folder, gennemgå epikrise og medicinliste, give borgeren et actioncard og udfylde et habitualskema, der skal træne borgeren i at være opmærksom på, hvornår de bør tage kontakt til praktiserende læge. I 2016 startes også op på sundhedssamtaler på socialpsykiatriske institutioner. Teamet arbejder også med at forebygge genindlæggelser til afrusning. Teamet har talt med 10 borgere og forskellige aktører i Vejle. Flere borgere får ikke gennemført deres afrusning. Det der kan konstateres er, at de eksisterende tilbud ikke dækker de mest belastede borgeres behov. Teamet vil derfor gå ind i relationel brobygning ved en koordinator, der skal besøge borgeren på AVA, som kan motivere borgeren til at fortsætte i ambulant afrusning efterfølgende. Tilbuddet skal samskabes med eksisterende tilbud. I 2015 har teamet bl.a. arbejdet med stofmisbrugere. I samarbejde med misbrugscenteret starter en sundhedsklinik op for målgruppen. Der arbejdes tæt med gadesygeplejersken og fokus er bl.a. på akut opstået sygdom, sår og skader mv. Det er en kerneting at der følges op på borgeren, når borgeren får forskellige medicinpræparater. Teamet har fået undervisning af psykiatrisk medicinrådgivningsteam i Odense og det har gavnet borgeren. Side 2 af 5
Vedlagt er plancher fra oplægget. Psykiatrisk Samordningsforum Lillebælt vil gerne bede om en opfølgning om et år, for at høre mere om projektets opnåede erfaringer og resultater. 3) Implementering af sundhedsaftalen 2015-2018 De lokale samordningsfora er det primære implementeringsorgan, og har ansvaret for løbende at monitorere og afrapportere målopfyldelse jf. implementeringsplanen, og skal sikre og justere initiativer og indsatser for at sikre, at politiske og administrative mål kan nås. Der ligger en opgave i at prioritere opgaver/aftaler under PSOF Lillebælt. Til at understøtte det lokale samordningsforum med at implementere opgaverne i sundhedsaftalen lægges op til etablering af implementeringsgrupper under det enkelte PSOF, som forventes at implementere beslutninger truffet i DAK, via de fire følgegrupper (Forebyggelse, Behandling og pleje, Genoptræning og rehabilitering, Velfærdsteknologi og telemedicin). Vedlagt er en beskrivelse af modeller for den fremtidige organisering under PSOF, udkast til et kommissorium for implementeringsgrupper/fællessekretariat samt en opgaveoversigt. Til at understøtte implementeringen vedlægges udkastet til et IPG statusværktøj og et implementeringsværktøj til brug i PSOF. Der er fokus på, at sikre tæt samarbejde mellem psykiatri og somatik. På et fælles formandskabsmøde mellem PSOF Lillebælt og SOF Lillebælt er det aftalt, at der afholdes ét årligt møde på tværs af de to fora, der kan holdes som en temadag. Mødet berammes til september/efteråret 2016. Indstilling: Det indstilles at psykiatrisk samordningsforum drøfter og beslutter a) godkendelse af IPG statusværktøj og implementeringsværktøj b) model for fremtidige implementeringsgrupper under PSOF Lillebælt Afhængig af valg af model skal følgende drøftes og besluttes: c) kommissorium for implementeringsgrupper/fællessekretariat d) udpegning af en formand til hver implementeringsgruppe e) frist for udpegning af deltagere til implementeringsgrupper under PSOF den 1. marts 2016 f) placering og prioritering af opgaver for implementeringsgrupperne ud fra opgaveoversigten Resultatet af drøftelser om organisering på forrige møder er, at der nu sidder færre deltagere i PSOF og der er etableret et fællessekretariat omkring PSOF, der det næste års tid deltager på PSOF møderne Ole Ryttov orienterede om, at medformandskaberne i PSOF Lillebælt, Vestjylland og Fyn har holdt møde den 29. januar 2016, for at sikre en vis ensartethed på tværs men med samtidig plads til nuanceforskelle. Der var et ønske om, at stramme op omkring, at sikre administrativ assistance til beslutninger, der træffes i PSOF. Fordele og ulemper ved tre modeller for organisering under PSOF blev drøftet. Der var enighed om valg af model 3, hvor PSOF bliver det besluttende led, mens fællessekretariatet koordinerer og får sat gang i de prioriterede opgaver, som PSOF beslutter. PSOF skal tage stilling til ved hver enkelt opgave, hvordan opgaven løses. Om der nedsættes adhoc grupper eller fællessekretariatet kan følge ledelsesstrengen, således man i egen kommune og i psykiatrien er ansvarlig for at implementere opgaverne. Tydelighed omkring, hvad er fælles ved implementeringsopgaven er vigtig, for at undgå bilaterale møder. Hvilke initiativer PSOF gør sig for at formidle ud om eksisterende aftaler, er også vigtig. Side 3 af 5
Kommissorium for fællessekretariatet blev godkendt. Det besluttes, at målgruppeforaene nedlægges. Til næste møde skal fællessekretariatet komme med indstilling på et årshjul indeholdende, hvad PSOF kan forvente at blive mødt med af opgaver, når der fokuseres på DAK og følgegruppernes opgaver og forventning til, hvornår opgaverne kommer i pipeline. Principper for det arbejde PSOF sætter i gang er, at det skal holdes op imod de prioriteringer, der gøres i følgegrupperne og DAK. Der blev gjort opmærksom på, at der er nedsat en ny følgegruppe for kvalitet, økonomi og effekt, som skal trække data til PSOF. Der vil også komme en følgegruppe for børn og unge. For at have fælleshed er det vigtigt, at opgaveoversigten er mest retvisende på det givne tidspunkt for mødet. Fællessekretariatet skal til næste møde komme med en indstilling på prioritering af opgaverne i PSOF, herunder yderligere kvalificering af opgaverne i oversigten. Det besluttes, at ledelserne i kommunen og psykiatrien begynder at overveje, hvem der skal sættes i spil på opgaverne. Organisationsdiagram fra regionens hjemmeside sendes ud med referatet. 4) Orientering fra kommunerne Intet til orientering. 5) Orientering fra psykiatrisygehuset Charlotte Josefsen orienterede om, at regionen på nuværende tidspunkt har et omstillingskatalog ude i høring, bl.a. i kommunerne. Psykiatrisygehuset skal bidrage med 25 mio. kr. der skal findes ved servicejusteringer, strukturtilpasninger og besparelser vedr. administration. Psykiatrien har derfor bl.a. peget på, at der ikke skal etableres så mange senge som planlagt i Vejle, ud fra det forbrug, der har været. Psykiatri- og socialstaben lukkes ned og fordeles ud i regionens organisation. Psykiatrisygehuset forventer ikke, at det får betydning for samarbejdet med kommunerne. Peter Jezek orienterede om, at Psykiatrisk Afdeling Kolding-Vejle har kigget på den mobile skadestue. Data viser tilbuddet rammer skævt, og det er de lette cases, der kommer ind og folk, der ikke er kendt i psykiatrien. Det har givet anledning til at se på, hvordan tilbuddet kan justeres. Afdelingen er i dialog med Sundhedsstyrelsen om, at justere målgruppen for den mobile skadestue, så målgruppen bliver bredere. Afdelingen vil gerne koordinere med Vejle kommune. 6) Emner til kommende møder Til næste møde ønskes emne om opgaverne i PSOF, for at komme godt fra start og få overblikket. Herunder hvordan arbejder PSOF med opgaverne før det sendes ud i organisationerne, hvordan får PSOF grebet det an, så det skaber interesse ude. Der ønskes ikke afsæt i en patientcase på næste møde. Side 4 af 5
Emner til fremtidige møder blev drøftet. Vejle Kommune ønsker inspiration til, hvordan griber kommunerne opgaverne an. Hvilke indsatser sætter kommunerne i gang for at løse opgaverne fx Vejle kommunes opsøgende sygeplejersketeam, peer-to-peer projekt. Psykiatrisygehuset er optaget af reduktion af tvang. Hvad er der gjort hidtil, og hvordan kan vi samarbejde om det. Emne om KRAM screening. Hvad stiller psykiatrien op til, når psykiatrien KRAM screener og ser det i forhold til kommunernes indsatser, for at undgå parallelle indsatser. 7) Eventuelt Kolding kommune orienterede om at Birgitte Munk Grunnet foruden at være med i sekretariatsgruppen også vil deltage på PSOF-møderne, indtil en ny sundhedschef indtræder. Side 5 af 5