Hovedrapport Ekstern Audit 2016 Regions Hovedstadens Psykiatriske Hospital Rengøring- og hygiejnekvalitet Efter standarderne DS INSTA 800 og DS 2451-10 Udarbejdet af Danish Consulting Service Banemarksvej nr. 50 2605 Brøndby Danish Consulting Service Side. 1
Indhold 1 Indledning... 3 2 Rammevilkår... 3 2.1 Periode for afvikling af audit... 3 2.2 Forudsætninger... 3 2.3 Omfang... 3 2.4 Auditører... 4 2.5 Afvikling af audit... 4 2.6 Udvælgelse af lokaler... 4 3 Kriterier for ekstern audit på de 15 psykiatriske centre... 4 3.1 Fremgangsmåde ved vurdering af rengøringskvalitet (DS/INSTA 800:2011)... 4 3.2 Fremgangsmåde anvendt ved vurdering af hygiejneniveau (DS-2451-10)... 5 3.3 Kvalitets- og /hygiejneniveauer... 5 3.4 Stikprøvestørrelser og fordeling... 6 3.5 Forhold vedrørende auditeringen... 7 3.6 Supplerende parametre... 7 4 Rapportering... 8 5 Resultater... 8 5.1 Resultat rengøringskvalitet (DS INSTA 800)... 9 5.2 Resultat hygiejnekvalitet (DS 2451-10)... 10 5.3 Godkendelsesprocent pr. lokaletyper pr. geografisk enhed:... 10 5.4 Udvikling af hygiejnekvalitet (DS 2451-10)... 11 6 Generelle forhold... 11 6.1 Rengøringskvalitet (DS INSTA 800)... 12 6.2 Hygiejnekvalitet (DS 2451-10)... 12 7 Fremtidige fokusområder... 12 8 Afslutning... 13 Danish Consulting Service Side. 2
1 Indledning Danish Consulting Service har afviklet audit på Region Hovedstadens psykiatriske hospital, i perioden 28. oktober til 6. december 2016. Audit er gennemført i henhold til standarderne DS INSTA 800, system til fastlæggelse og bedømmelse af rengøringskvalitet, samt standarden DS 2451-10, styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren del 10, krav til rengøring. Auditeringen er afviklet under følgende vilkår: Planlægning udført af Danish Consulting Service med orientering til Region Hovedstaden. Orientering til det enkelte psykiatriske center, 1 hverdag før afvikling af audit. Gennemførelse af audit i henhold til Region Hovedstadens krav. Udarbejdelse af rapport til det enkelte psykiatriske center. Udarbejdelse af hovedrapport for de samlede psykiatriske centre i Region Hovedstaden. 2 Rammevilkår 2.1 Periode for afvikling af audit Auditering er gennemført i perioden 28. oktober til 6. december 2016, på Region Hovedstadens psykiatriske centre. 2.2 Forudsætninger Der er auditeret det fastlagte antal lokaler på det enkelte psykiatriske center. De enkelte lokaler har været klarmeldt af enten den enkelte medarbejder der har gennemført rengøring, den enkelte serviceleder/kontaktperson, eller dennes repræsentant. Der er ved auditeringen ikke taget hensyn til eventuelle skærpelser af standarderne som det enkelte psykiatriske center eventuelt måtte have fastlagt. 2.3 Omfang Der er auditeret alle objekter i de enkelte lokaler med undtagelse af patienternes personlige genstande og der er således ikke taget hensyn til, hvem der har ansvaret for rengøring af de enkelte objekter. Danish Consulting Service Side. 3
2.4 Auditører Auditeringen er gennemført af Danish Consulting Service ved følgende auditører: Seniorkonsulent Britta Hansen Seniorkonsulent Henrik Hansen 2.5 Afvikling af audit Audit er gennemført med én hverdags varsel på de enkelte psykiatriske center. Der er på de fleste af Region Hovedstadens psykiatriske centre opnået en rutine med gennemførelse af audit og der er generelt et godt overblik over driftsafviklingen på de enkelte psykiatriske centre, således at afvikling af audit har kunnet gennemføres effektivt og med tilbagemelding til den enkelte medarbejder, dog undtaget i de områder hvor rengøring foretages om eftermiddag/aften. Alle lokaler er auditeret lige efter afsluttet rengøring eller inden lokalet er taget i anvendelse. Der er på ingen af Region Hovedstadens psykiatriske centre konstateret kritiske forhold omkring rengøring eller hygiejne. 2.6 Udvælgelse af lokaler Der er i auditten udvalgt et så bredt udsnit af lokaler som muligt, men der er enkelte psykiatriske centre hvor det af hensyn til patienterne ikke været muligt at gennemføre audit på hele stikprøven. Antal og lokalesammensætning fremgår af delrapporten på det enkelte center. 3 Kriterier for ekstern audit på de 15 psykiatriske centre Det er standarderne DS/INSTA 800 og DS 2451-10 som ligger til grund for den eksterne audit. Vilkårene for auditten er baseret på visuel kontrol og at kontrollen er foretaget umiddelbart efter rengøring eller inden det enkelte lokale er taget i brug. Alle auditerede lokaler er klarmeldt af den enkelte servicemedarbejder, kontaktpersonen, eller dennes repræsentant. 3.1 Fremgangsmåde ved vurdering af rengøringskvalitet (DS/INSTA 800:2011) Vurderingen af rengøringskvalitet foretages ved almindelig færdsel rundt i lokalet/inspektionsenheden med besigtigelse af alle overflader, der er omfattet af aftalegrundlaget. Danish Consulting Service Side. 4
Ved almindelig færdsel rundt i et lokale forstås, at man går rundt i de naturlige gangbaner for at vurdere lokalet. Det er tilladt at kigge lige eller skråt på de overflader, der kontrolleres. Det er tilladt at bøje sig ned for at se efter urenheder under inventar og trække stole ud. Ved vurdering af høje flader er det tilladt at anvende stige eller lignende. Det er ikke tilladt at bruge hjælpemidler såsom eks. Fingre, penne, klude, ekstra belysning og lignende i forbindelse med gennemførsel af kontrollen. Dog er det i tvivlstilfælde tilladt at bruge en egnet metode, fx finger, klud eller lignende for at vurdere, hvorvidt fastsiddende urenheder skyldes manglende bygningsmæssig vedligehold. Der er ikke i denne audit anvendt stiger eller lign. for at kontrollerer højtsiddende objekter. 3.2 Fremgangsmåde anvendt ved vurdering af hygiejneniveau (DS-2451-10) Vurdering af hygiejneniveauet sker efter samme fremgangsmetode som ved DS INSTA 800. Såfremt der ved rengøringskontrollen har været fundet urenheder i henhold til DS-2451-10 på standardens 10 kritiske styringspunkter er disse registeret i audit skema for pågældende lokale. Hvis der i felterne er afsat mere end en streg på et objekt, er dette udtryk for, at der er flere samlinger j.f. definition af samling i henhold til DS INSTA 800 af urenheden på det kritiske styringspunkt. 3.3 Kvalitets- og /hygiejneniveauer Følgende kvalitets- og hygiejneniveauer har ligget til grund for auditeringen. Lokaletype Kvalitetsniveau DS INSTA 800 Hygiejneniveau DS 2451-10 Spisestuer 4 4 Patientstuer 4 3 Toilet/bad 4 4 Venterum 3 2 Danish Consulting Service Side. 5
3.4 Stikprøvestørrelser og fordeling Følgende stikprøvestørrelse er anvendt på de respektive psykiatriske centre. Stikprøvestørrelse audit 2016 PC Hillerød 20 PC Hvidovre 19 PC København Bispebjerg Bakke 10 BUC Bispebjerg 10 PC Glostrup 20 BUC Glostrup 10 PC Sct. Hans 20 PC Frederiksberg 20 PC Helsingør 20 PC Ballerup 30 PC København Edel Sauntes Alle 20 PC Amager 20 PC Bornholm 10 PC København Niels Andersens Vej 10 PC Stolpegård 10 antal lokaler I forhold til den oprindelige plan er der auditeret 10 lokaler færre på henholdsvis Gentofte og Bispebjerg psykiatriske centre. Dette skyldes hensynet til den enkelte medarbejder, idet det tilstræbes at der på audit ikke gennemføres rengøringskontrol på mere end en medarbejder pr. lokalet. Danish Consulting Service Side. 6
3.5 Forhold vedrørende auditeringen Ved auditeringen er der foretaget kontrol på de objekter som var anført på objektlisten, fremsendt af Region Hovedstaden. I lokaler hvor patienten har personlige ejendele med på patientstuen er disse ikke medtaget i kontrollen (eksempelvis radioanlæg, computer, computer spillekonsoller, tv m.v.). Auditeringen er foretaget uden hensyn til følgende: Hvem der er ansvarlig for rengøringsopgaven (servicemedarbejder, plejepersonale, andre.) Hvilken frekvens, hvilken metode eller hvilket rengøringsprogram/system der anvendes. Hvilken organisation eller hvilket firma, der er ansvarlig for rengøringen. Alle audits er gennemført i samarbejde med enten rengøringsledelsen eller kontaktpersoner uden bemærkninger. 3.6 Supplerende parametre Følgende forhold er registreret, men ikke medtaget i kontrollen: o Iøjenfaldende mangler på bygningsvedligeholdelsen. Ved auditeringen er anvendt skema udarbejdet af Region Hovedstaden, som omfatter DS INSTA 800 og DS 2451-10 og ovennævnte parametre er registreret på auditskemaet under de kritiske styringspunkter. I skemaerne er det anført tydeligt hvilket objekt urenheder vedrører. Danish Consulting Service Side. 7
4 Rapportering Der er udarbejdet 15 delrapporter en for hver psykiatrisk geografisk enhed i Region Hovedstaden. Hver rapport indeholder: Stikprøvestørrelse og fordeling Resultat af rengøringskvalitet i henhold til DS INSTA 800 Afviste objektgrupper i henhold til DS INSTA 800 Resultat af hygiejnekvalitet i henhold til DS 2451-10 Afviste kritiske styringspunkter Årsager til afvisning i henhold til DS 2451-10 Forslag til fremadrettede aktiviteter Øvrige bemærkninger til bygningsstand/inventar Øvrige bemærkninger Afvikling af audit 5 Resultater Resultaterne af auditeringen er opdelt i forhold til de to standarder, hvor DS INSTA 800 omfatter hele lokalet og de objekter som i henhold til kriterier for audit er medtaget og som betegnes som rengøringskvaliteten. DS 2451-10 betegnes som hygiejnekvaliteten og omfatter alene de kritiskes styringspunkter som anført i standarden. Danish Consulting Service Side. 8
5.1 Resultat rengøringskvalitet (DS INSTA 800) Resultatet på rengøringskvaliteten fordeler sig i henhold til nedenstående tabel: Psykiatrisk Hospital/afd. antal lokaler godkendte godkendelsprocent PC Sct. Hans 18 16 89% PC Ballerup 22 22 100% PC Glostrup 20 20 100% PC Frederiksberg 20 20 100% PC Hvidovre 19 19 100% PC Hillerød 20 20 100% PC Helsingør 20 20 100% PC København afd Edel sauntes 20 19 95% PC København Bispebjerg 10 10 100% PC Amager 17 15 88% PC København Niels Andersen 10 10 100% PC Bornholm 8 8 100% Børne og unge Bispebjerg 10 10 100% Børne og unge Glostrup 10 10 100% Børne og unge Hillerød udgået, Stolpegård 10 10 100% i alt 234 229 98% Der er således kontrolleret 234 lokaler hvoraf 5 lokaler er afvist. Nedenstående figur viser godkendelsesprocenter på de enkelte psykiatriske centre 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% DS INSTA 800 Danish Consulting Service Side. 9
5.2 Resultat hygiejnekvalitet (DS 2451-10) Psykiatrisk Hospital/afd. Antal lokaler Godkendte Godkendelsesprocent PC Sct. Hans 18 18 100% PC Ballerup 22 22 100% PC Glostrup 20 20 100% PC Frederiksberg 20 20 100% PC Hvidovre 19 15 79% PC Hillerød 20 20 100% PC Helsingør 20 20 100% PC København afd Edel sauntes 20 20 100% PC København Bispebjerg 10 10 100% PC Amager 17 10 59% PC København Niels Andersen 10 10 100% PC Bornholm 8 8 100% Børne og unge Bispebjerg 10 10 100% Børne og unge Glostrup 10 10 100% Børne og unge Hillerød udgået Stolpegård 10 10 100% i alt 234 223 95% Der er auditeret 234 lokaler hvoraf 11 lokaler er afvist. 5.3 Godkendelsesprocent pr. lokaletyper pr. geografisk enhed: Psykiatrisk Hospital/afd. Spisestue Patientstue Toilet/bad Venterum PC Sct. Hans 100% 100% 100% 100% PC Ballerup 100% 100% 100% 100% PC Glostrup 100% 100% 100% 100% PC Frederiksberg 100% 100% 100% 100% PC Hvidovre 0% 100% 40% 100% PC Hillerød 100% 100% 100% 100% PC Helsingør 100% 100% 100% 100% PC København afd Edel sauntes 100% 100% 100% 100% PC København Bispebjerg 100% 100% 100% 100% PC Amager 55% 60% 100% PC København Niels Andersen 100% 100% 100% 100% PC Bornholm 100% 100% 100% 100% Børne og unge Bispebjerg 100% 100% 100% 100% Børne og unge Glostrup 100% 100% 100% 100% Børne og unge Hillerødv udgået Stolpegård 100% 100% 100% 100% Danish Consulting Service Side. 10
5.4 Udvikling af hygiejnekvalitet (DS 2451-10) Psykiatrisk Hospital/afd. 2013 2014 2015 2016 PC Sct. Hans 70% 60% 85% 100% PC Ballerup 83% 75% 92% 100% PC Glostrup 83% 95% 90% 100% PC Frederiksberg 90% 85% 95% 100% PC Hvidovre 60% 25% 63% 79% PC Hillerød 85% 95% 75% 100% PC Helsingør 95% 100% 100% 100% PC København Edel Sauntes Alle 55% 95% 89% (RH) 100% PC København Bispebjerg Bakke 90% 95% 100% 100% PC Amager 55% 35% 45% 59% PC Frederikssund 100% 100% PC Bornholm 100% 100% 100% 100% BUC Bispebjerg 70% 100% 100% 100% BUC Glostrup 90% 100% 90% 100% PC København Niels Andersens vej 90% 100% PC Stolpegård 100% 100% 100% 100% I alt 78% 80% 85,25% 95% Grafisk illustration af hygiejneudvikling pr. psykiatrisk center 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Hygiejne udvikling 2013 2014 2015 2016 6 Generelle forhold Både rengøringskvalitet og hygiejnekvalitet er generelt stigende. En stor del af de psykiatriske centre arbejder målrettet med uddannelse og træning i standarderne og anvender standarderne som et ledelsesmæssigt værktøj, hvilket er en medvirkende årsag til kvalitetsforbedringen. Danish Consulting Service Side. 11
6.1 Rengøringskvalitet (DS INSTA 800) Den leverede rengøringskvalitet har på de psykiatriske centre været stigende fra 97 % godkendte lokaler i 2015 til 98 % godkendte lokaler i 2016. Der er på størsteparten af de auditerede psykiatriske centre rutine og kendskab til standarderne og både medarbejdere og ledere arbejder systematisk med kvalitetsudvikling. 6.2 Hygiejnekvalitet (DS 2451-10) Der er også på hygiejnekvaliteten sket en stigning fra 85% godkendte lokaler i 2015 til 95% godkendte lokaler i 2016. Der er blandt medarbejdere mere fokus på de kritiske styringspunkter i forhold til tidligere år, men der er stadig store udfordringer for rengøringspersonalet for at opnå de fastlagte kvalitetsmål, på grund af patienternes mange personlige ejendele. 7 Fremtidige fokusområder Konkrete fokusområder for de enkelte psykiatriske centre er anført i delrapporterne men det er tydeligt at mange psykiatriske centre har opnået en kvalitetsforbedring både på rengøringskvalitet og hygiejnekvalitet. Generelle fokusområder for Region Hovedstadens psykiatriske centre Sikre en fortsat uddannelse af ledere og medarbejdere i standarderne. Skabe forståelse for forudsætninger for opnåelse af Region Hovedstadens krav blandt plejepersonalet og tilgængelig til lokaler. At tilrettelægge rengøringstidspunkterne så de passer i forhold til lokalernes tilgængelighed. Stille krav om ryddelighed og tilgængelighed. Anerkende at nedslidte overflader/beskadigede overflader påvirker indtrykket af rengøringsstandarden. Danish Consulting Service Side. 12
8 Afslutning Danish Consulting Service, har gennemført audit på Region Hovedstadens 16 psykiatriske geografiske enheder i henhold til de af Region Hovedstadens fastlagte mål. På de psykiatriske enheder hvor der er fremgang på både rengørings- og hygiejnekvaltiet, anvendes standarderne i udstrakt grad som et ledelsesmæssigt værktøj / til driftsmålsstyring. Danish Consulting Service Side. 13